LegalizeRozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 2 października 2014 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania
Treść rozporządzenia
Na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zarządza się, co następuje:
Rozdział 1. Przepisy ogólne
§ 1.
W podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej, zwanych dalej „podmiotami”, dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej i dzieli się na:
1) dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:
1) historia zdrowia i choroby;
2) historia choroby;
3) karta noworodka;
4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
6) karta wizyty patronażowej;
7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:
1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;
3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
4) karta przebiegu ciąży;
5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
6) informacja dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych lub środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym o okresie ich stosowania i dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, będąca podstawą kontynuowania leczenia farmakologicznego zastosowanego przez lekarza w poradni specjalistycznej.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu i treści dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.
§ 2.
Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu dotyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia żywego lub urodzenia martwego dziecka stosuje się kryteria oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
§ 3.
Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
Każdy wpis w dokumentacji opatruje się datą i oznaczeniem osoby dokonującej wpisu zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 3.
Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 3.
§ 4.
Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej strony wydruku są numerowane.
§ 5.
Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN” i podaje się przyczynę i okoliczności uniemożliwiające ustalenie tożsamości.
Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie dokumentacji przedstawionej przez pacjenta lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.
Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
§ 6.
Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta.
Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku gdy rozpoznanie ma trzyznakowe rozwinięcie, należy podać trzy znaki.
§ 7.
W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, w którym wskazuje on imię i nazwisko osoby bliskiej oraz dane umożliwiające kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, w którym wskazuje on imię i nazwisko osoby bliskiej, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”;
4) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na udostępnienie dokumentacji zakładowi ubezpieczeń, w przypadku gdy zakład ubezpieczeń wystąpi o tę dokumentację.
§ 8.
Osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.
Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1;
2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3) oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację;
4) inne informacje lub dane, w szczególności rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego lub wyniki badań diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania lub konsultacji;
5) datę wystawienia skierowania;
6) oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 3.
Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji.
§ 9.
Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu:
nazwę podmiotu,
kod identyfikacyjny, zwany dalej „kodem resortowym”, stanowiący część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej , zwanej dalej „ustawą o działalności leczniczej”,
nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu - w przypadku podmiotu leczniczego,
nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne;
2) oznaczenie pacjenta zgodnie z art. 25 pkt 1 ustawy;
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie:
nazwisko i imię,
tytuł zawodowy,
uzyskane specjalizacje,
numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,
podpis i pieczęć osoby wymienionej w lit. d;
4) datę dokonania wpisu;
5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:
opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży,
zalecenia,
informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich,
informacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub o wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach;
6) inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.
W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mowa w ust. 1 pkt 3 lit. a-d, oraz może zawierać podpis elektroniczny.
§ 10.
Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie podmiotu zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1, numer kolejny wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 3, datę dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznaczenia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.
Rozdział 2. Dokumentacja podmiotu leczniczego
§ 11.
Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;
2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:
księgi głównej przyjęć i wypisów,
księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć,
listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych,
księgi chorych oddziału,
księgi raportów lekarskich,
księgi raportów pielęgniarskich,
księgi zabiegów,
księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,
księgi bloku porodowego albo sali porodowej,
księgi noworodków,
księgi pracowni diagnostycznej;
3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla celów określonych w odrębnych przepisach;
4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach.
§ 12.
Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.
W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.
§ 13.
Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:
1) przyjęcia pacjenta do szpitala;
2) przebiegu hospitalizacji;
3) wypisania pacjenta ze szpitala.
§ 14.
Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu;
4) kartę gorączkową w sytuacji wynikającej ze stanu zdrowia;
5) kartę zleceń lekarskich;
6) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;
7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane;
8) kartę medycznych czynności ratunkowych w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego;
9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;
10) wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.
Każdy z dokumentów dodatkowych, o których mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię, nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Do historii choroby dołącza się oświadczenia pacjenta, o których mowa w § 7, jeżeli nie zostały zamieszczone wcześniej w historii choroby.
Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
1) dokumentację indywidualną zewnętrzną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego;
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego;
3) wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, udostępnione przez pacjenta, o ile są istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.
Oryginały dokumentów, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 3, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala.
§ 15.
Wzór karty obserwacji przebiegu porodu określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 16.
Historia choroby w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala zawiera dane określone w § 9 ust. 1 pkt 1-4 oraz dodatkowo:
1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do szpitala;
2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta;
3) tryb przyjęcia;
4) datę przyjęcia pacjenta do szpitala ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;
6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
7) oznaczenie lekarza przyjmującego zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 3.
W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania skierowanie dołącza się do historii choroby.
Niniejszy dokument nie zastępuje oficjalnej publikacji w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej. Nie ponosimy odpowiedzialności za ewentualne nieścisłości wynikające z transkrypcji oryginału do tego formatu.