LegalizeSUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
sea en terreno o en gabinetes de interacción interdisciplinaria.
Los centros de Interés serán, en materia médico prestacional:
• El control del Programa Médico Obligatorio
• Los demás Planes Médico Asistenciales
• El Programa de Garantía de Calidad
• La supervisión del libre ejercicio del derecho de opción.
• La atención del débito automático respecto a créditos del Hospital Público de Autogestión
En relación a los controles administrativo-financiero-contables, ellos incidirán sobre:
• La estructura presupuestaria y su ejecución
• Relaciones de gastos médicos y administrativos
• Equilibrio en las ecuaciones contractuales de servicios con los recursos del Agente del Seguro
• En las empresas de medicina privada, se deberán
efectuar los seguimientos sobre capitales mínimos, fondos de reserva y
otras reservas o encajes técnicos.
En suma, la sola concepción del Organismo como una
Superintendencia, determina el definido y prevalente carácter
controlador asignado, cumpliéndose la premisa sostenida por esta
gestión de la implantación de un solo Ente Regulador para la totalidad
del campo de acciones de salud sometido a su contralor.
En el nuevo Organismo de Superintendencia de
Servicios de Salud deberá elevarse el nivel o capacidad técnica del
personal de operación de los controles. Esto que de por si constituye
un cambio, inducirá a su vez un cambio impactante sobre los
beneficiarios del sistema, los directivos de las Obras Sociales y
empresas prepagas y sobre los usuarios. Por primera vez las empresas de
medicina prepaga, estarían sometidas a los controles arriba indicados,
de carácter prestacional en sus planes médicos y acreditación de
calidad, así como en materia administrativo-contable-financiera
Esto deberá traer aparejado una elevación de las
condiciones y calidad de los servicios y un mejoramiento de la atención
de la salud medida a través de los indicadores de calidad y eficiencia.
Los clientes y la sociedad son los directos agraciados por el
desenvolvimiento de estas acciones. Los directivos de las Obras
Sociales y de las empresas prepagas tendrán que aumentar sus
responsabilidades y por lo tanto corresponderá una sustitución
cualitativa del recurso humano que incorpore gerenciamientos técnicos
especializados.
3.2.3. Funciones de la Superintendencia de Servicios de Salud
La Superintendencia de Servicios de Salud asume
los objetivos, las funciones, las facultades, los derechos y
obligaciones de la Dirección Nacional de Obras Sociales (Dinos), del
Instituto Nacional de Obras sociales (Inos) y de la Administración
Nacional del Seguro de Salud (Anssal). Sus funciones son:
Promover, coordinar e integrar las actividades de
las obras sociales y actuar como organismo de control para los aspectos
administrativos, prestacionales y contables de las obras sociales.
Registrar, habilitar, supervisar, fiscalizar y
controlar a todos los agentes que integran el Sistema Nacional del
Seguro de Salud.
Autorizar y llevar el Registro Nacional de los
Agentes del Seguro, de las Obras Sociales, de los Prestadores, de las
Empresas de Medicina Prepaga, y de los Agentes de Salud Orientados a
atender a la clase pasiva.
Aprobar el Programa de Prestaciones Médicas y el Presupuesto de Gastos y Recursos para la ejecución del programa médico.
Registrar la Memoria General, el Balance y la copia legalizada de todos los contratos de Prestaciones.
Designar Sindicaturas Colegiadas en cada Agente
de Salud para el control de los actos de los agentes y funcionarios y
dictar las normas para fijar las atribuciones y funcionamiento de las
mismas.
Asegurar las prestaciones acordadas y el cumplimiento del Programa Médico Obligatorio, a través de los Agentes de Salud.
Establecer las modalidades operativas de
contratación y pago para las prestaciones de salud otorgadas por los
Agentes del Seguro.
Establecer las modalidades, los nomencladores y
los valores retributivos de referencia para la contratación de las
prestaciones.
Imponer sanciones y promover la intervención de
las entidades y asegurar la continuidad y normalización de las
prestaciones de salud.
Controlar el cumplimiento del sistema de
Hospital Público de Autogestión y de los agentes del seguro que tengan
efectores propios.
Fiscalizar el cumplimiento del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.
Supervisar el cumplimiento del ejercicio del derecho de opción de cambio.
Supervisar el cumplimiento de las obligaciones de los ingresos de recursos al Fondo Solidario de Redistribución.
Emitir los certificados de deuda por los
aportes, contribuciones, recargos, por multas establecidas adeudadas al
Fondo Solidario de Redistribución y por las multas establecidas a los
Agentes de Salud.
Supervisar y fiscalizar el Nomenclador de
Prestaciones Básicas para personas con discapacidad, la puesta en
marcha e instrumentación del Registro Nacional de Prestadores del
Servicio de Atención a personas con discapacidad, y el Gerenciamiento
de las Obras Sociales de las prestaciones básicas para personas con
discapacidad (Anexo I y Art. 69 - Decreto 762/97 - 11/08/97).
Promover y accionar en procedimientos de
resolución de conflictos en los casos de accidentes del trabajo y otras
responsabilidades no incluidas específicamente en la incumbencia de la
Superintendencia.
Hacer cumplir los objetivos del seguro, y promocionar e integrar el desarrollo de las prestaciones de salud.
Supervisar los ingresos del sistema en correspondencia con el padrón de afiliados a los distintos Agentes de Salud.
3.2.4. Premisas básicas del Plan Estratégico
El plan de transformación del Organismo será realizado teniendo en cuenta las siguientes premisas:
Desarrollo de la transición en forma no traumática
• Máxima reutilización de los recursos existentes
• Inlnterrupcl6n de la gestión corriente
• Gerenciamiento profesionalizado orientado al cumplimiento de objetivos y resultados.
• Gestión de los recursos humanos orientada al cumplimiento de metas y al logro de resultados
• Desarrollo de las tareas en equipos de trabajo con apoyo externo
• Simplificación de Procedimientos
• Implantación de mecanismos que impidan el fraude y la corrupción
• Calidad de servicio orientada al cliente
• Plazo de la transformación no superior a 1 año
3.2.5. Descripción de la Organización a cinco años una vez aplicado el Plan Estratégico y Visión del Exito
Se habrá de continuar desarrollando el Plan
Estratégico, en un proceso de cambio permanente, adecuando la
Organización a las nuevas demandas del contexto y a las necesidades
cambiantes de las políticas públicas en la materia.
Se visualiza a la Organización con gran cantidad
de objetivos alcanzados, y alguna disconformidad con ciertos pasos
dados, lo que lleva a la necesidad de rever algunos aspectos.
Se habrán de percibir mejora de servicios en atención al usuario.
Será una Institución Instalada como referencia
obligada por aquellas organizaciones incluidas y por aquellas otras
que, aunque no estuvieren incorporadas al sistema formalmente, no
podrán dejar de referenciarse a las pautas que ésta establezca. Se la
observa con una gran capacidad de acción sobre el sistema. Ser el
centro de información del sistema, útil para la fijación de políticas.
Será líder en cuanto referencia informativa sobre el sector y en su
capacidad de difusión del mismo.
Institucionalización del Sistema de regulación y
control y en pleno funcionamiento, con un gran grado de avance sobre
los actuales controlados potenciales.
Gestión altamente eficiente. Desarrollo por parte
del Organismo de investigación y desarrollo de tecnologías de gestión
para nutrir al Organismo de un nivel de gestión, y una capacidad de sus
recursos humanos, acorde con los desafíos de cada momento, actualizado
en el estado del arte, y con permanente análisis comparativo con otras
instituciones similares.
Elevación del nivel de calidad de la salud, especialmente corrigiendo las desigualdades del sistema.
Ser el caso líder en América Latina en la materia.
3.2.6. Fortalezas y debilidades, oportunidades y
desafío, para encarar el plan de transformación de la Superintendencia
de Servicios de Salud
3.2.6.1. Fortalezas
Las principales fortalezas que se han identificado para afrontar la transformación son:
• Poseer memoria institucional y experiencia en el sector.
• Haber desarrollado mecanismos de control.
• Haber realizado auditorias a obras sociales (integrales, económico-financieras, legales, prestacionales).
• Experiencia en elaboración de normativa para el sector.
• Experiencia en fusión, liquidación, transferencia de afiliados, análisis de viabilidad de los agentes del seguro.
• Experiencia en el encuadramiento de obra social.
• Capacidad desarrollada en materia de evacuación de consultas por parte de usuarios individuales e institucionales.
• Desarrollo de Registros.
3.2.6.2. Debilidades
Las principales carencias que se han identificado para afrontar la transformación son:
• Falta de datos confiables sobre el universo de afiliados y beneficiarios
• Inadecuado despliegue territorial
• Cultura organizacional no orientada a la calidad del servicio al beneficiario.
• Cultura organizacional no orientada a resultados ni a competencias.
• Falta de un sistema de gestión de los recursos
humanos moderno y necesidad de capacitar al personal en función de los
perfiles requeridos por las distintas tareas a encarar por la
Superintendencia de Servicios de Salud.
• Excesiva complejidad en el tratamiento de expedientes y demás trámites operativos.
• Escaso soporte informático a la gestión operativa.
• Ausencia de un Sistema Informático de Control de Gestión.
• Inadecuada infraestructura de recursos edilicios y materiales en general.
3.2.6.3. Oportunidades que se le presentan a la Superintendencia de Servicios de Salud
• Nuevas Funciones. Adecuación de funciones
alineadas con las nuevas tendencias en materia de regulación y control,
en todo el territorio del país.
• Introducción de nuevos usuarios en el sistema
• Desarrollo de elementos de capacidad institucional para hacer operativas las estrategias definidas en 1 y 2
3.2.6.4. Implicancia estratégica de las oportunidades que se le presentan a la Superintendencia de Servicios de Salud
• Desarrollar el nuevo organismo y fortalecer su
marco jurídico. En dicho marco lograr la satisfacción del usuario y
colocarlo en el centro de atención del sistema manteniendo el
equilibrio del conjunto de los usuarios.
• Prepararse para extender la regulación y control a
nuevos usuarios: Prepagas, mutuales. cooperativas, Obras Sociales
-incluyendo adherentes y autónomos-, Obras sociales provinciales,
Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados,
Servicios Sociales de Pensiones no contributivas, otros actores fuera
del sistema y sus estructuras prestacionales.
• Desarrollo de la nueva normativa de regulación y control
Desarrollo de Auditorias Integrales: Auditorías
médicas, contables y legales, verificación de la calidad de las
prestaciones, la legalidad y la transparencia.
• Desarrollo de Nuevos Sistemas: Informatización
integral de los procesos y del manejo de información y expedientes del
organismo.
• Adecuación de los recursos humanos: Desarrollo de
Perfiles de competencias, directorios de competencias, carrera, sistema
de remuneraciones por objetivos y resultados, capacitación, convenio
colectivo adaptado a las necesidades del nuevo organismo.
• Análisis de escenarios Producción y análisis de Información sobre el Sector para la toma de decisiones.
3.2.6.5. Nuevos desafíos que se le plantean a la Superintendencia de Servicios de Salud.
Lanzamiento del nuevo organismo.
Imagen Pública.
Operar la transición de la DINOS, INOS, ANSSAL a la SSS.
Satisfacción de usuarios.
Asesoramiento a afiliados, agentes de salud, prestadores y a Obras Sociales.
Auditorias (médicas, contables y legales). Sindicaturas.
Padrón y Registro (Obras Sociales, Agentes de
Salud, Prestadores, Atención a Jubilados y Pensionados, Entidades de
Pre-Pagas para su incorporación ley 23.661, Tema Autoridades,
Estatutario, Padrón).
Información de los Agentes: Planes (contratos),
Estadística, Económico Financiera, Prestacional, Población,
Presupuestos (reordenamiento respecto de lo estratégicamente relevante
y proceder a su Procesamiento).
Transición del sistema, Empresas de Medicina Prepaga, Fusión y Liquidación de Agentes del Sistema.
Intervenciones y Normalizaciones.
Verificar y Compensar los servicios brindados
por el Hospital Público de Autogestión y los Agentes con efectores
propios, a los beneficiarios de las Obras Sociales del sistema.
Garantizar el ejercicio del derecho de Opción.
Presupuesto y Administración del Organismo.
Desarrollo de Personal.
Control de la Prestación Médica Obligatoria, Programas Especiales y Garantía de Calidad.
Despliegue territorial (todo el país).
3.2.6.6 Implicancia estratégica de los nuevos desafíos que se plantean a Superintendencia de Servicios de Salud.
Desarrollar el nuevo organismo, aplicando los nuevos procesos, sistemas y normas básicas.
Desarrollar los mensajes comunicacionales.
Monitorear adecuadamente el proceso de transformación y la implantación del plan estratégico durante 1.998.
Desarrollar sistemas de medición y garantizar la atención médica del beneficiario.
Dotarlo de alcance nacional. Prever consultas y respuestas en tiempo y forma.
Desarrollar los sistemas y contratar y formar los recursos humanos.
Desarrollar los registros, informatizarlos.
Desarrollar los sistemas de recolección de
información y desarrollar su procesamiento informático útil, para los
procesos clave, para el tablero de comando y la toma de decisiones.
Establecer procedimientos y garantizar la cobertura de la población.
Normalizar institucionalmente al agente de salud y garantizar la cobertura de la población.
Garantizar el flujo normal de fondos y la transparencia.
Adecuar procedimientos y establecer pautas para los agentes y los beneficiarios.
Garantizar el financiamiento del plan de transformación y de todas las funciones.
Motivar, capacitar e incentivar al personal, desarrollar la cultura de trabajo en equipo.
Garantizar la cobertura de la población y cumplimiento de los programas nacionales de garantía de la atención médica.
Garantizar la cobertura de la población y la
regulación y control del sistema en todo el país, incluyendo a otros
actores del sector.
PLAN DE TRANSFORMACION DE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
4.1. Definición de procesos clave
Los procesos clave desagregados para la
Superintendencia de Servicios de Salud, en función de la misión
definida, son los siguientes:
◊ Acreditación, inscripción y registración
• Procesos de administración del sistema.
• Habilitación y acreditación.
• Autorización de planes y contratos.
• Proceso de Administración del Padrón de Beneficiarios.
• Proceso de Registro de Agentes del Seguro.
• Proceso de Registro de Efectores.
• Certificación y recertificación de prestadores y medios.
◊ Solvencia de actores
• Proceso de Auditoría Contable de Agentes del Seguro.
• Proceso de Control de Agentes del Seguro.
• Proceso de Liquidación y Fusión de Agentes del Seguro.
◊ Calidad de servicio médico
Referido a procesos de Auditoria Médica:
* Control de producto final y selectivo de procesos.
* Cumplimiento de la Pauta Razonable
de Prestación Médica (prpm) ante desvíos de estándares para el
cumplimiento de la Prestación Médica Obligatoria (PMO) y programas
especiales.
◊ Seguimiento y satisfacción de usuarios
• Proceso de quejas y reclamos.
• Procesos destinados a medir la satisfacción de los beneficiarios.
• Proceso de control de traspasos de beneficiarios entre agentes del seguro.
◊ Verificación y compensación
Para el Hospital Público de Autogestión y las Obras Sociales con efectores propios:
• Control de pertenencias de pago en función de las normas.
• Libramiento de orden de pago.
◊ Sistema de información
• Procesos de Estructuración de la red y soporte informático requerido por la Superintendencia de Servicios de Salud.
◊ Servicios Jurídicos
• Dictámenes internos.
• Tramitación de denuncias y sanciones.
• Respuesta en juicios que involucren al organismo.
◊ Gestión de Recursos humanos
• Gestión por metas y resultados.
• Desarrollo de carrera.
• Capacitación.
• Evaluación de desempeño.
◊ Administración de recursos físicos y financieros
• Proceso de formulación y ejecución presupuestaria.
• Proceso de Control de Recursos.
* Ingresos
* Egresos
*Presupuesto
Los cuatro aspectos clave en donde deberán
focalizarse los cambios en la ex Administración Nacional del Seguro de
Salud, para un eficiente cumplimiento de la Misión de la
Superintendencia de Servicios de Salud son:
De orientación a Funciones a Orientación a proceso
De orientación a subsidios a orientación a la regulación y el control
De procesos por expedientes a procesos informatizados.
De falta de sistemas de información para la toma de decisiones a sistemas de información gerencial.
4.2 Identificación de proyectos estratégicos para el desarrollo institucional de la Superintendencia de Servicios de Salud
Proyectos:
(i) Marco Normativo
(ii) Relaciones Interinstitucionales
(iii) Organización
(iv) Política de Recursos Humanos
(v) Calidad de Servicios
(vi) Etica y Transparencia
(vii) Sistema de información
(viii) Seguimiento del Plan Estratégico
4.2.1 Definición
MARCO NORMATIVO
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ANEXO IV
(Anexo derogado por art. 10 delDecreto N° 2710/2012B.O. 17/1/2013)
ANEXO V
CARGO
MODULOS FUNCIONALES
SUPERINTENDENTE
110
GERENTE GENERAL
100
GERENTE
84
SUB GERENTE
45
| CARGO | MODULOS FUNCIONALES |
|---|---|
| SUPERINTENDENTE | 110 |
| GERENTE GENERAL | 100 |
| GERENTE | 84 |
| SUB GERENTE | 45 |
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