por el cual se adopta el Manual Unico para la Calificación de la Invalidez

El médico evaluador debe tener especialmente presente que en caso de detectarse algún tipo de enfermedad mental que reúna el requisito de ser permanente y en donde se demuestre objetivamente haberse agotado los recursos terapéuticos, y que pudiere clasificarse dentro de la categoría de trastornos funcionales no psicóticos, la lesión invalidante debe también reflejarse en la concordancia del resultado del examen físico practicado con los exámenes médicos obtenidos por la propia Comisión de evaluación y con el historial laboral proporcionado por la Administradora de Fondos de Pensiones, de Salud o Riesgos Profesionales respectiva. Cualquier duda respecto a la veracidad del trastorno, por mínima que esta sea, obliga al médico evaluadora no asignar ningún tipo de deficiencia por este concepto. En este punto se incluyen los Trastornos Ficticios y Simulación de especial relevancia en el estudio de pacientes que solicitan su evaluación para obtener pensión de invalidez.

Los trastornos funcionales no psicóticos se caracterizan por anormalidades mentales demostrables, sin cambios estructurales evidentes en el tejido cerebral, por ejemplo trastornos psicofisiológicos, neuróticos, de personalidad y otros trastornos no psicóticos.

Este tipo de trastornos se puede subdividir en las siguientes cuatro categorías:

12.7.1 Trastornos neuróticos

En estas patologías no hay grandes distorsiones de la realidad, tal como se observan en las psicosis en forma de alucinaciones y delirios. Las neurosis se caracterizan por reacciones derivadas de conflictos internos y se clasifican por los mecanismos de defensa que emplea el individuo para evitar la amenaza de la descompensación emocional, mecanismos de ansiedad, depresión, conversión obsesiva compulsiva o fóbica. Cuando la ansiedad o la depresión ocurren en relación a situaciones externas abrumadoras es decir como reacciones ante una situación, éstas están auto limitadas y los síntomas generalmente regresan al disminuir la situación de estrés.

12.7.2 Trastornos psicofisiológicos

Estos son trastornos autonómicos y viscerales como, por ejemplo, cardiovasculares, gastrointestinales, genitourinarios, músculo esquelético y respiratorios. En éstas condiciones la expresión fisiológica normal de las emociones es exagerada por tensiones emocionales crónicas, que llevarán finalmente a un rompimiento del sistema regulador autónomo y darán por resultado diferentes trastornos físicos. Si la condición persiste, puede llevar a cambios estructurales demostrables como úlcera gastroduodenal, asma bronquial, dermatitis, hipertensión arterial, etc.

Si el compromiso emocional o psicosomático resulta verdaderamente en una patología orgánica definida irreversible, la deficiencia debe ser clasificada según el capítulo correspondiente al órgano u órganos afectados.

12.7.3 Trastornos de la personalidad

Estos trastornos se caracterizan por esquemas de desadaptación de conducta, profundamente arraigados, generalmente de larga duración. A diferencia de los trastornos neuróticos, el conflicto no está principalmente dentro del individuo, sino entre él y su medio ambiente. En muchas de estas condiciones la persona puede experimentar poca ansiedad o ninguna sensación de angustia, excepto cuando la ansiedad y la angustia son consecuencia de una conducta desadaptada.

Se clasifican en:

12.7.3.1 Trastornos no psicopáticos de la personalidad

Este grupo incluye personas inestables, inadaptadas e inmaduras, que no son mentalmente deficientes, sociopáticas, psiconeuróticas, y que no sufren de daño orgánico cerebral. En realidad, las personas con desórdenes de personalidad son aquellas que no han logrado una personalidad madura, son pobremente inhibidas o abiertamente reactivas a los requerimientos sociales y ocupacionales; se concentran poco, o pueden ser inusualmente dependientes, petulantes o periódicamente agresivas. Pueden reaccionar pobremente a las demandas de nuevas situaciones o pueden tener inusuales, transitorias pero repetitivas alteraciones emocionales. Cambian de trabajo frecuentemente, enfrentan requerimientos importantes con negligencia, están insatisfechos o frustrados, demuestran cambios de ánimo o carecen de sostenida lealtad hacia sus seres queridos. Pueden tolerar pobremente los sufrimientos, sean de naturaleza psicológica o física.

Los individuos normales generalmente reaccionan momentáneamente con júbilo, depresión, agresión o pasividad. Los individuos con alteraciones de personalidad muestran desviaciones más o menos constantes y en mayor grado desde la niñez en adelante. Estos aspectos persisten a pesar del desarrollo a la edad adulta y continúan siendo inmaduros e infantiles en sus adaptaciones.

Los trastornos no psicopáticos de la personalidad son:

Trastornos paranoides

Trastornos afectivos

Trastornos esquizoides

Trastornos explosivos

Trastornos anancásticos

Trastornos histéricos

Trastornos asténicos

Deficiencia global: 0 10.0% (clase única).

Ejemplo: Un hombre de 34 años de edad era visitante de varios consultorios externos, donde repetidos exámenes con especialistas habían fallado para detectar cualquier base física para sus quejas de "no puedo trabajar", "yo hago daño" y "me siento mal". Su historia reveló que había tenido malas reacciones con su padre, que había sido expulsado del colegio a temprana edad, dado de baja de la armada por su incapacidad para adaptarse y que tuvo dos divorcios. No tenía registro de trabajo sostenido, debido a su ausentismo y a una inclinación por acumular reclamos laborales para indemnización. La adaptación al trabajo también estaba marcada por acusaciones infundadas hacia supervisores y dramáticos arrebatos de mal genio hacia sus compañeros de trabajo.

Su coeficiente intelectual registró 96 y estaba bien orientado. Pudo fácilmente alcanzar una clara idea en sus pensamientos, no mostraba distorsión de las realidades del diario vivir, no tenía antecedentes policiales y no mostraba evidencias de ansiedad, patología orgánica, ni cambios regresivos en sus tejidos u órganos.

Diagnóstico: Desorden de personalidad.

Deficiencia global: 0%

12.7.3.2 Trastornos psicopáticos de la personalidad (antisocial)

Debe tenerse claro que este término no es sinónimo de criminal. El rasgo esencial de este trastorno de la personalidad es que existe una historia de conducta antisocial continua y crónica en la que se violan los derechos de los demás. Esta pauta de conducta antisocial se presenta antes de los quince años, persiste en la edad adulta y se expresa por un fracaso en el mantenimiento de la actividad laboral durante un período de varios años (aunque esto puede no ser evidente en individuos que trabajan en forma independiente o que no están en situación de hacer patente este hecho; por ejemplo, estudiantes o amas de casa). La conducta antisocial no es provocada por retraso mental profundo, esquizofrenia o episodios maníacos.

Entre los signos típicos que se encuentran en la infancia se destacan las mentiras, los robos, las peleas, la vagancia y la resistencia a la autoridad. En la adolescencia, son frecuentes la conducta sexual agresiva o inusualmente temprana, el consumo de alcohol y el uso de drogas. En la edad adulta siguen presentes estos tipos de conducta, a los que se añaden la incapacidad para mantener un rendimiento laboral aceptable o para funcionar como un padre responsable, con negativas a aceptar las normas sociales que definen la conducta correcta. Después de los 30 años, los aspectos más graves pueden ir disminuyendo, sobre todo la promiscuidad sexual, las peleas, los actos delictivos y la vagancia.

• i. Sintomatalogía asociada. A pesar del estereotipo de esta alteración, existen con frecuencia síntomas de malestar personal entre los que pueden observarse quejas de tensión, de incapacidad para tolerar el aburrimiento y la depresión, y la convicción a menudo incorrecta, de que los otros son hostiles. Las dificultades interpersonales y la disforia tienden a persistir en la última etapa de la vida adulta, incluso cuando han disminuido los aspectos más graves de la conducta antisocial. Casi invariablemente, existe una marcada incapacidad para sostener relaciones duraderas íntimas, cálidas y responsables con la familia, los amigos o con las parejas sexuales.

• ii. Deficiencia. El trastorno es a menudo extremadamente incapacitante, dando lugar a un fracaso en la posibilidad de transformarse en adulto independiente y autosuficiente, ocasionando además muchos años de hospitalización, por lo general más confinamiento penal que médico. Sin embargo, para algunos individuos que tienen rasgos de esta alteración, es posible la obtención de éxitos económicos y políticos. Pero este tipo de gente, casi nunca presenta un cuadro completo del trastorno, sobre todo si este no se presentó al comienzo en la infancia. Por lo general interfiere en la necesaria formación del sujeto, haciéndole imposible acceder a la mayor parte de carreras públicas.

• iii. Complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son el analfabetismo y el trastorno por uso de drogas.

• iv. Factores predisponentes. Los factores que predisponen son el trastorno por déficit de atención (de privación psicoafectiva) y de conducta durante la prepubertad. La ausencia de disciplina familiar parece que aumenta la posibilidad de que el trastorno de conducta desemboque en un trastorno antisocial de la personalidad. Otros factores de predisponentes pueden ser la pobreza extrema, la expulsión del hogar y el hecho de crecer sin figuras familiares de ambos sexos.

• v. Edad de comienzo. Por definición la alteración empieza antes de los 15 años. Por lo general en las mujeres los primeros síntomas empiezan en la pubertad, mientras que en los hombres ya son francamente obvios en la niñez temprana.

• vi. Incidencia en cada sexo. La alteración es mucho más frecuente entre los hombres que entre las mujeres.

• vii. Antecedentes familiares. El trastorno antisocial de la personalidades particularmente común en los padres de los sujetos que presentan la alteración. Los estudios que intentan separar las influencias genéticas de las ambientales dentro de la familia sugieren que ambas son importantes, puesto que parece existir una herencia de los padres biológicos separados de sus hijos tempranamente en la vida, y una influencia social de los padres adoptivos.

• viii. Diagnóstico diferencial. El trastorno de conducta está configurado por signos infantiles típicos del trastorno antisocial de la personalidad. Puesto que esta conducta puede terminar espontáneamente o desembocar en otras alteraciones, como por ejemplo la esquizofrenia, en los niños no debe efectuarse el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad, el cual debe ser reservado sólo para los adultos (18 años o más), que han tenido el tiempo suficiente para mostrar la cronología completa del trastorno.

La conducta antisocial adulta en la categoría de enfermedad no atribuible a trastornos mentales, debe tener en cuenta cuando se presenta una conducta antisocial agresiva o delictiva en individuos que no reúnen los criterios completos del trastorno antisocial de la personalidad y cuya conducta antisocial no puede ser atribuible a otros trastornos mentales.

Cuando el consumo de sustancias psicoactivas y la conducta antisocial en la infancia continúan en la vida adulta, debe diagnosticarse tanto el trastorno por consumo de sustancias psicoactivas, como el trastorno antisocial de la personalidad. Cuando la conducta antisocial en un adulto se encuentra asociada al trastorno por consumo de sustancias psicoactivas no debe diagnosticarse el trastorno antisocial de la personalidad, a no ser que los signos infantiles de trastorno antisocial se encuentren presentes y continúen sin remitir durante más de 5 años, entre los 15 años y la vida adulta.

El retraso mental profundo y la esquizofrenia impiden el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad debido a que actualmente no existe manera de determinar cuando la conducta antisocial de un individuo con retraso mental profundoo con esquizofrenia es debida a estas alteraciones más graves o a un trastorno antisocial de la personalidad.

Los episodios maniacos pueden asociarse con conducta antisocial. El diagnóstico diferencial se hace fácilmente por la ausencia de graves problemas de conducta en la infancia y por el cambio súbito en la conducta adulta.

Criterios para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad

• i. La edad mínima al momento de diagnóstico debe ser de por lo menos de 18 años.

• ii. Comienzo antes de los 15 años, confirmado por una historia de tres o más de los siguientes síntomas:

Vagancia, positivo si alcanza por lo menos 5 días al año, al menos durante 2 años, sin incluir el último de escuela;

Expulsión o suspensión de la escuela por mala conducta;

Delincuencia, arrestado o enviado a tribunales infantiles a causa de su conducta;

Escaparse del hogar durante la noche, por lo menos dos veces, mientras vivía en el hogar paterno o adoptivo;

Mentiras persistentes;

Relación sexual casuales;

Ingestión de alcohol o consumo de sustancias psicoactivas repetidamente.

Robos;

Vandalismo;

Rendimientos académicos marcadamente inferiores a los que deben esperarse en relación al cociente intelectual estimado o conocido, por ejemplo repetición de cursos;

Violaciones crónicas de las normas del hogar y la escuela.

• iii. Por lo menos, cuatro de las siguientes manifestaciones del trastorno desde la edad de 18 años:

Incapacidad para mantener una conducta laboral apropiada, indicada por alguno de los siguientes síntomas:

• Cambios de trabajo muy frecuentes, tres o más trabajos en 5 años, no explicables por la naturaleza del trabajo o por fluctuaciones económicas o estacionales.

• Desempleo significativo, por ejemplo: 6 meses o más en 5 años, cuando era esperable que trabajara.

• Ausentismo en el trabajo, por ejemplo: como promedio 3 días o más de llegadas tarde o de ausencia al mes.

• Abandono de diversos trabajos sin tener otros.

Falta de capacidad para ser progenitor responsable, puesta de manifiesto por uno o más de los siguientes síntomas:

• Desnutrición de los hijos.

• Enfermedad de los hijos debido a falta de cuidados higiénicos mínimos.

• Incapacidad de buscar atención médica para un niño gravemente enfermo.

• Dependencia de los hijos sobre los vecinos o parientes que no residen en el hogar.

• Despilfarro en objetos personales innecesarios del dinero para las necesidades del hogar.

Incapacidad para acatar las normas sociales y las leyes, indicada por alguno de los siguientes síntomas: robos repetidos, ocupación ilegal, proxenetismo, prostitución, venta de objetos robados, venta de sustancias psicoactivas, arrestos múltiples y condena penal.

Incapacidad para mantener una relación durable con una pareja sexual, indicada por dos o más divorcios, separaciones, o ambos, tanto si se está legalmente casado, como no, abandono de la esposa, promiscuidad.

Irritabilidad y agresividad, indicadas por peleas físicas repetidas o ataques, incluyendo el pegar a la esposa o a los hijos;

Irresponsabilidad en el cumplimiento de las obligaciones financieras, por fallas repetidas de pagos.

Incapacidad de planificar o improvisación, indicadas por viajes de un lugar a otro sin trabajo comprometido.

Desprecio por la verdad, indicado por mentiras, uso de nombres falsos y engaños a los demás en provecho personal.

Imprudencia. Ejemplo, el hecho de conducir en estado de embriaguez o de ir a velocidad inadecuada.

• iv. Pauta de conducta antisocial continuada, en la que los derechos de los demás son violados, sin que exista un período libre de síntomas por lo menos de 5 años entre los 15 y la edad actual.

La conducta antisocial descrita no puede derivarse de un retraso mental profundo, esquizofrenia o episodios maníacos.

Deficiencia global derivada de trastornos psicopáticos de la personalidad (antisocial)

• i. Clase I: Deficiencia global: 0 9.9%

Incluye personas con poco discernimiento, alguna diferencia de juicio y dificultad en el control del comportamiento personal, pero con habilidad para evitar serias perturbaciones en sus relaciones con la comunidad, o significativo daño personal.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 20.0%

Incluye personas que muestran considerable pérdida de autocontrol e incapacidad para aprender de la experiencia, al extremo de causar daño a la comunidad o así mismo en forma continua.

Ejemplo: Una mujer de 29 años fue examinada cuando su familia intentaba recluirla en un hospital psiquiátrico. Era la cuarta de 5 hermanos, egresó del colegio con excelentes notas, saludable en apariencia, bien vestida y muy encantadora. El padre había muerto y sus hermanos reclamaban que ella había chantajeado y en muchas ocasiones había amenazado a su madre de muerte. Había una historia de tres embarazos ilegítimos, dos de ellos de diferentes ex convictos y con uno sólo vivo. Frecuentemente no hablaba con su madre o hermanos durante semanas, excepto para pedir dinero. Otras veces, se presentaba ante su madre con regalos y una larga y dramática cuenta de su trabajo y afanes para ganar lo suficiente como para comprarlos. Después se supo que algunos de los artículos habían sido robados. Había hecho repetidas promesas de pagar préstamos, elegir mejores amistades y ayudar en los que haceres domésticos, pero nunca cumplió ninguna de las promesas. Daba una larga y racionalizada cuenta de su incapacidad para cumplir con sus obligaciones. A veces ella conseguía trabajo, generalmente como mesera o cajera de restaurante, pero pronto era despedida y no había más que repetidos robos. Con la ayuda de la familia había evadido varios arrestos o encarcelamiento.

Diagnóstico: Personalidad psicopática.

Deficiencia global: 20.0%

12.7.4 Otros trastornos funcionales no psicóticos

Se incluyen trastornos y desviaciones sexuales, dependencia al alcohol y otras sustancias psicoactivas, reacción aguda entre gran tensión, reacción de adaptación y síndromes especiales como el tartamudeo, tics, enuresis, encopresis, anorexia, etc.

Los aspectos de la reacción psiconeurótica son: ansiedad, depresión, fobia, psicofisiología obsesivo compulsiva y conversión.

Estos trastornos se clasifican en:

• i. Trastornos y desviaciones sexuales.

• ii. Síndrome de dependencia al alcohol.

• iii. Síndrome de dependencia de las drogas.

• iv. Consumo de sustancias psicoactivas sin dependencia.

• v. Alteración de funciones corporales originada por factores mentales.

• vi. Síndromes especiales.

• vii. Reacción aguda ante gran tensión.

• viii. Reacción de adaptación.

• ix. Trastornos mentales específicos no psicóticos, secundarios a lesión orgánica del encéfalo.

• x. Trastorno depresivo no clasificado en otra parte.

• xi. Perturbación de la conducta no clasificada en otra parte.

• xii. Perturbaciones emocionales de la niñez y la adolescencia.

• xiii. Síndrome hiperquinético de la niñez.

• xiv. Retardo selectivo de desarrollo.

• xv. Factores psíquicos asociados con enfermedades clasificadas en otra parte.

Deficiencia global de la persona derivada de trastornos neuróticos y psicofisiológicos

• i. Clase I: Deficiencia global: 0 4.9%

Las técnicas de ego protección son regresivas a un nivel psiconeurótico en la adaptación personal a las tensiones del diario vivir, pero no a un grado que resulta una pérdida sustancial de eficiencia personal o social. No ocurren períodos de regresión continua ni instancias de patologías estructuradas en los órganos o miembros. Una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas son posibles de demostrar:

Reacciones de ansiedad: Estas varían desde leves episodios de ansiedad que son predominantemente respuestas a situaciones de tensión, requieren poco o nada de tratamiento y rara vez están asociadas con sufrimientos subjetivos definidos. Por ejemplo: nerviosismo, hasta episodios moderados de ansiedad que son predominantemente el resultado de una situación de tensión y también pueden no requerir de tratamiento.

Reacciones depresivas: Las actividades usuales del diario vivir pueden ser efectuadas pero son asociadas en ocasiones con síntomas de carencia de ambición, energía y entusiasmo por la situación normal del día o semana. Puede haber desórdenes psicofisiológicos tales como leve anorexia y malestar.

Reacciones fóbicas: Estas pueden ser puramente subjetivas y no asociadas con ningún desorden demostrable a disturbios de modelos menores de adaptación bajo condiciones especiales. Por ejemplo: leve claustrofobia o miedo a las culebras.

Reacciones psicofisiológicas: Esto incluye reacciones autolimitantes a tensiones pasajeras. Por ejemplo, trastornos gastrointestinales. El tratamiento de síntomas o de otros componentes de la enfermedad es de corta duración. El período de tratamiento no está asociado con ninguna interferencia persistente con el modelo usual de adaptación personal y social y no hay patología irreversible de órganos y sistemas del cuerpo.

Reacciones obsesivas compulsivas: Estas pueden variar desde experiencias iterativas no asociadas con desórdenes demostrables de adaptación, hasta reacciones peculiares individualizadas de adaptación rígida, tales como trabajo excesivo, dogmático o excesivo descontento, lo que solamente desordena levemente la adaptación personal y social de la persona.

Conversión o reacciones histéricas: Estas se manifiestan por cortas o infrecuentes pérdidas episódicas de función fisiológica, tal vez una o dos veces al año. Por ejemplo: debilidad o ronquera, las que responden prontamente al tratamiento.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 9.9%

Hay demostración de una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas:

Reacciones de ansiedad: Se presenta aprehensión y ansiedad severa a moderada y puede requerir tratamiento extenso. Reacciones de sobresalto, presentimiento que lleva a la indecisión, miedo a la soledad e insomnio que también puede estar presente. Sin embargo, no se encuentran desórdenes asociados de pensamiento, concentración o memoria.

Reacciones depresivas: Estas reacciones duran varias semanas o aún más, con desórdenes en el ciclo de sueño y en los hábitos de comida, pérdida del interés en actividades sociales y personales usuales, y moderado retardo psicomotor o preocupación suicida, pero permanece una continua habilidad para preocuparse de la higiene personal y otras actividades del cuidado de sí mismo.

Reacciones fóbicas: La persona muestra comportamiento motivado por el miedo que interfiere en una leve y moderada forma con las actividades del diario vivir. Puede estar confinado en la casa parcialmente, rehusar el uso de ascensores o entrar en piezas cerradas, y ser incapaz de aceptar cambios en programas de trabajo y juego con otros. El comportamiento puede ser abiertamente modificado en respuesta a necesidades supersticiosas.

Reacciones psicofisiológicas: Son frecuentes y recurrentes las disfunciones que perturban el diario vivir y requieren tratamiento. Estas reacciones pueden incluir diarrea tensional, dolores funcionales de pecho, espasmos de los músculos vertebrales de tronco, miembros y cuello o hiperventilación. Las emociones no muestran estructuración de patologías, en órganos o miembros.

Reacciones obsesivas compulsivas: Debido a pensamientos y acciones rígidas las actividades personales y sociales están restringidas. Se demuestra egoísmo, dogmatismo, exigencias intolerables e inhabilidad para trabajar bien con otras personas. El individuo está colocado en su propio terreno y puede ser incapaz de aceptar cambios en programas en el trabajo.

Conversión o reacciones histéricas: Episodios de pérdida de función fisiológica. Por ejemplo: afonía, ceguera o debilidad de un miembro con una frecuencia de dos o más veces al año, durante varias semanas, y requieren de tratamiento.

Ejemplo de Clase II: Una mujer de 20 años, estudiante novata, se quejaba de tener necesidad de "tocar todo dos veces y en el mismo orden". Ella mostraba una considerable facilidad para esconder esta preocupación, no obstante esto limitaba sus contactos sociales. La historia mostró que ella había tomado pocos cursos a pesar de haber registrado un CI alto normal, y por ello estaba dos años bajo su nivel en el sistema escolar. Debido a su psiconeurosis, se retiró del colegio y regresó a un aislamiento parcial en un pequeño pueblo donde vive en un regresivo y menos maduro nivel de adaptación.

Diagnóstico: Psiconeurosis, tipo obsesivo compulsivo.

Deficiencia global: 9.9%

• iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 25.0%

Hay una demostración de una o más de las siguientes reacciones psiconeuróticas:

Reacciones de ansiedad: Se presentan severos estados de presentimiento, tensión y expectación. Hay interferencia con las funciones de memoria y concentración. Períodos recurrentes y persistencias de ansiedad causan desórdenes profundos en las relaciones interpersonales y la persona requiere de una continua reafirmación y apoyo de sus parientes.

Las crisis de angustia se definen por la aparición repentina de una aprehensión intensa, miedo o temor, a menudo asociados con sentimientos de catástrofe inminente. Los síntomas más comunes durante uno de estos ataques son disnea, palpitaciones, dolor o malestar precordial, apnea transitoria o sensaciones de ahogo, mareo, vértigo, inestabilidad, sentimientos de irrealidad, despersonalización, pérdida de la realidad, parestesias, oleadas de calor y de frío, sudoración, debilidad, temblor y estremecimiento, miedo de morir, de volverse loco o de hacer cualquier cosa descontrolada durante la crisis. Por lo general, las crisis duran minutos y más raramente horas.

Reacciones depresivas: Estas tienden a persistir y hay una marcada pérdida de interés en actividades del diario vivir, tales como alimentación y cuidado personal. Como resultado se presenta una pérdida de peso o apariencia desgreñada. Puede haber marcado retardo de actividad psicomotora con fantasías e intentos suicidas o agitación tanto como depresión.

Reacciones fóbicas: Ocurren modelos de adaptación fóbica tan severos que el comportamiento se transforma en bizarro y desadaptado. En los más severos grados de deficiencia, la mayoría de las actividades diarias son tan desordenadas que el paciente se encierra en su casa o incluso en su dormitorio. Sus extraños rituales pueden requerir aislamiento o bien protección.

Reacciones psicofisiológicas: Estas reacciones con modificaciones de los tejidos en uno o más de los sistemas u órganos del cuerpo, pueden no ser reversibles, tales comos los cambios en las paredes del intestino en colitis ulcerosa.

Reacciones obsesivo compulsivas: Estas reacciones son tan marcadas que las actividades personales y sociales del paciente están imposibilitadas debido a un pensamiento inflexible y comportamiento ritualista, por lo que hay necesidad de cuidado o asistencia supervisada. El paciente, si no es dirigido, puede demorarse horas en vestirse o comer.

Conversión o reacciones histéricas: Episodios de pérdida de función fisiológica ocurren frecuentemente y duran varias semanas, y una persistente evidencia de cambios fisiológicos después de cada episodio, o un prolongado episodio, 18 meses o más, de pérdida de función fisiológica está asociada con cambios fisiológicos regresivos avanzados en miembros y órganos, tales como atrofia de músculo de las piernas o debilidad generalizada.

Nota: La mayoría de los casos Clase III deben calificarse en los rangos menores (10.0%) y excepcionalmente en los mayores (25.0%), en regresivos neuróticos totalmente dependientes.

12.8 Retardo mental

El retardo o retraso mental es una enfermedad y representa la imposibilidad de una persona para desarrollar un nivel adecuado de capacidad intelectual desde su nacimiento o una temprana edad.

El nivel de deficiencia en el retardo mental es relativamente estable o permanente, y debería haber poca dificultad para su reconocimiento y clasificación y un poco más con la estimación de su clase y rango de porcentaje de deficiencia, dentro del cual se ubica el individuo en particular.

El grado de deficiencia varía desde un temprano nivel de pensamiento infantil a la capaciad pueril de un defecto limítrofe individual.

Denota una condición de por vida, caracterizada por capacidad intelectual bajo con relación al promedio, al medirlo con una prueba de inteligencia (CI) bien estandarizado o asociado a daño en una o más de las siguientes áreas: aprendizaje, madurez y ajuste social. Debería determinarse el grado del daño basándose principalmente en el nivel de inteligencia y el informe médico. Se deberá indagar cuidadosamente que los resultados obtenidos sean compatibles con las actividades y la conducta del individuo. Una prueba de inteligencia global y bien estandarizada como el Test de Wais debería ser aplicada e interpretada por un psicólogo o psiquiatra calificado, con capacitación y experiencia para efectuar dicha evaluación. En circunstancias especiales, otras medidas no verbales tales como las matrices progresivas de Raven o la Arthur Scale, pueden servir de sustituto.

Cuando se infiere más de un CI de la prueba aplicada, es decir, cuando se proporcionan CI verbal, manual y total, como es el Wais, se usa el más bajo.

En los casos en que el daño, dependiendo de su naturaleza, es tal que la prueba descrita anteriormente se excluye, se deberán obtener informes médicos que describan específicamente el nivel intelectual, social y la función física del individuo. Se consideraran como evidencia adicional los informes de instituciones educacionales, de bienestar y de otras fuentes objetivas y confiables.

12 8.1 Clase I: Deficiencia global: 0 9.9%

Retraso mental discreto o leve, CI entre 50 y 70. Hay un grado de deficiencia mental, pero hay habilidad para realizar muchas actividades de la vida diaria sin supervisión, tales como el cuidado propio, comunicación, posturas ante la vida normal, de ambulación, viajes y actividades manuales no especializadas.

12.8.2 Clase II: Deficiencia global: 10.0 24.9%

Retardo mental moderado, CI entre 35 y 49. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere alguna supervisión y dirección para realizar la mayoría de las actividades del diario vivir.

12.8.3 Clase III: Deficiencia global: 25.0 45.0%

Retardo mental grave, CI entre 20 y 34. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere supervisión y dirección en un ambiente de confinamiento, hogar u otro lugar, para llevar a cabo sus actividades del diario vivir.

12.8.4 Clase IV: Deficiencia global: > 45%

Retraso mental profundo, CI menor de 20%. Hay un grado de deficiencia mental tal que el paciente requiere asistencia continua en todas las actividades del diario vivir, incluso cuidado personal.

Tabla resumen

CAPITULO XIII.

Organos de los sentidos:

Visión, audición y equilibrio, habla, olfato, gusto

13.1 Sistema visual

13.1.1 Introducción

Estas normas proporcionan criterios para evaluar el grado de deficiencia producido por alteraciones en la visión. Las deficiencias de la visión ocurren por alteraciones de una o más funciones de los ojos. La detección o tamizaje de la deficiencia visual se basa en tres funciones:

• a) Agudeza visual;

• b) Visión periférica, y

• c) Motilidad ocular. Por tanto, las pruebas tamices para el estudio de la función visual deben incluir la evaluación de la agudeza visual lejana y cercana, con y sin corrección, campimetría visual y motilidad ocular. Se considerarán otras alteraciones, siermpre y cuando comprometan una o más de las funciones mencionadas anteriormente. No se consideran en estas nornas las deficiencias debidas a deformidades de la órbita y a defectos estéticos, ya que no alteran la función visual. Al final del capítulo hay un anexo donde se asignan las deficiencias por otras patologías oculares.

En este sistema cualquier valor de deficiencia del aparato visual equivale a la deficiencia global de la persona.

13.1.2 Daño ocular

Las enfermedades o lesiones de los ojos pueden producir pérdida de la visión central o periférica. El daño producido en la visión central se manifiesta en la incapacidad para distinguir detalles y realizar trabajos cuidadosos, como la dificultad parcial o total para leer. La pérdida de la visión periférica restringe la habilidad del individuo para moverse libremente, pues pierde la capacidad de ubicarse dentro del entorno.

La deficiencia determinada de conformidad con las presentes normas, ya sea por alteración de la agudeza o del campo visual, debe considerarse como deficiencia global.

La extensión del daño visual deberá determinarse mediante los exámenes oftalmológicos que se describen a continuación:

13.1.2.1 Agudeza visual central

La pérdida de la agudeza visual central puede manifestarse con alteraciones de la visión lejana, cercana o de ambas. En todos los casos es necesario evaluar la corrección obtenida con aparatos visuales especiales (ej: lentes de contacto).

La detección de trastornos de la agudeza visual, puede realizarse empleando el sistema inglés o el métrico, y debe comprender agudeza visual sin y con corrección adecuada. El oftalmólogo hará uso de los equipos y aditamentos biomédicos especializados para determinar el diagnóstico de las alteraciones detectadas, de acuerdo con el desarrollo tecnológico del país. Para una mayor comprensión de los informes oftalmológicos, en la Tabla No. 13.1 se muestran las equivalencias según el sistema empleado por el especialista.

TABLA No.13.1Cifras de agudeza visual central

En la Tabla No. 13.2 se muestra el porcentaje de deficiencia del aparato visual según la disminución de la agudeza visual.

TABLA No. 13.2Agudeza visual

(Deficiencia aparato visual %)

Explicación de la Tabla no. 13.2

• i. En caso de pérdida o disminución de la agudeza visual de un solo ojo, estando el otro sano, la deficiencia se determina según el porcentaje de la agudeza visual que figura en la primera línea horizontal del cuadro.

• ii. En los casos de pérdida o disminución bilateral de la agudeza visual, la deficiencia se determina en la intersección de la columna horizontal con la vertical de las visiones correspondientes al ojo derecho e izquierdo.

• iii. En caso de un ojo único, la deficiencia se determinará en la intersección de la vertical de los niveles de la agudeza visual de la primera línea del cuadro con la columna horizontal del ojo ciego.

• iv. Si existe enucleación de un ojo, el porcentaje de deficiencia se determinará en la intersección de la columna vertical con la horizontal que dice enucleación.

• v. En situaciones especiales, como la afaquia, la deficiencia está dada por un impedimento visual adicional, que se debe sumar a la pérdida de la agudeza visual central. Cuando la persona presenta una afaquia unilateral corregible con lentes, se deberá agregar un 5.0% al porcentaje obtenido por la disminución de la agudeza visual. Cuando la persona presenta una afaquia bilateral corregible con lentes, se agrega 12.5% al porcentaje que le corresponde por disminución de la agudeza visual.

Sin embargo, si la afaquia está corregida con lente intraocular, no se agrega deficiencia por ésta.

13.1.2.2 Campo visual

En el daño de la visión periférica se presenta reducción del campo visual. Se determinará la extensión del campo visual periférico remanente, usando los métodos perimétricos habituales, a una distancia de 33 cm. con una iluminación determinada (7 footcandles) o relación índice/intensidad de I/4 ó II/3 ó III/2 (que sumen 5).

Deberán obtenerse, por los menos, 2 campos visuales, con máxima corrección, que coincidan dentro de un límite de 15 grados en cada meridiano se representará gráficamente punteando, en un diagrama normal de campo visual, cada uno de los ocho meridianos principales de 45 grados cada uno, ver figura No.13.1.

La extensión mínima normal del campo visual, desde el punto de fijación, se indica en la Tabla No. 13.3, y en la figura No. 13.1, correspondiente al ojo derecho.

Las cifras de la Tabla No. 13.3 son algo inferiores al término medio normal, dejando margen para respuestas retardadas o pobres, o la presencia de una prominencia muy marcada de las cejas o la nariz.

El aumento de la mancha ciega y escotomas puede calcularse aproximadamente, reduciendo el campo visual.

TABLA No. 13.3 Extensión mínima normal del campo visual periferico desde el punto de fijación

Determinación de la pérdida del campo visual:

Para la determinación de la pérdida del campo visual se requiere un estudio que comprenda campimetría central y periférica, las cuales se deben realizar con una corrección óptima de la agudeza visual.

La decisión de valorar la deficiencia por la campimetría central o por la periférica dependerá del tipo de actividad que desarrolle la persona. Para definir el tipo de evaluación campimétrica, se deben tener en cuenta los requerimientos fisiológicos predominantes de la persona, de manera que donde predomine el uso de la visión cercana, debe calcularse la deficiencía con base en la información entregada por la campimetría central; y para quienes desarrollan labores que no requieren lo descrito anteriormente, debe utilizarse la perimetría.

• i. Campimetría periférica

La deficiencia por compromiso del campo visual, debe definirse por la perimetría o campimetría periférica (intensidad/índice I/4, II/3 ó III/2). Por este defecto, se producen accidentes, al no ver un escalón, o no ver el canto de una puerta, etc.

El porcentaje de eficiencia del campo visual se obtiene sumando el número de grados de los 8 meridianos principales del campo visual y luego dividiendo por 500. El diagrama del ojo izquierdo de la figura No.13.1, sirve como ejemplo. Se ilustra el campo contraído a 30 grados en el lado temporal, y a 20 en los meridianos restantes.

El campo visual del ejemplo es: (6 x 20 grados) + (2 x 30 grados) = 180 grados conservados. Se lleva ese valor a la Tabla No. 13.4, obteniéndose una deficiencia visual por concepto de pérdida del campo visual del ojo izquierdo de un 32.0%.

La más frecuente de las afecciones que compromete el campo visual es el glaucoma crónico simple, que en general produce un estrechamiento concéntrico del campo visual.

En la Tabla No. 13.4, se muestra el porcentaje de deficiencia por cada ojo. Para obtener el porcentaje de pérdida del campo visual de ambos ojos se debe aplicar la siguiente fórmula:

" % pérdida ojo peor x 0.25 + % pérdida ojo mejor x 0.75"

Es decir, la deficiencia mayor se multiplica por 0.25 y la menor por 0.75 y luego se suman, resultando así la deficiencia global de la persona por deterioro del campo visual bilateral. Con el objeto de simplificar el proceso de cálculo, en la Tabla No.13.5 se muestra el porcentaje de pérdida del campo visual de ambos ojos producto de la combinación de diferentes deficiencias del campo visual de cada ojo.

TABLA No. 13.4Deficiencia visual por pérdida del campo visual de un ojo

Ejemplo:

Persona con agudeza visual de 0.8 en ojo izquierdo y de 0.4 en ojo derecho por miopía, con máxima corrección y con maculopatía, por lo que el campo visual con índice I/4, es de 450 grados en el ojo izquierdo y 240 grados en el ojo derecho, conservados respectivamente. No presenta afaquia ni diplopía.

Cálculo:

Agudeza visual (Tabla No.13.2) 0.8 y 0.4 = 5.0% deficiencia.

Perimetría (Tabla No.13.4)

• 450° = 50° perdidos = 5.0%

• 240° = 260° perdidos = 26.0%

Utilizando la Tabla No. 13.5, 5.0% combinado con 26.0% determina una deficiencia de 10.25% del aparato visual por alteración de campo visual.

Luego en la tabla general de valores combinados tenemos que 10 y 21 significan un 29% de deficiencia total del aparato visual, lo que equivale a la deficiencia global de la persona.

Nota: En caso de visión monocular con agudeza visual normal, pero con campo disminuido en el ojo único, se combina la falta de un ojo (12.5%) con la pérdida perimétrica obtenida directamente de la tabla 4 multiplicada por 0.75. Finalmente, en la tabla de valores combinados se ponderan las deficiencias por agudeza visual y por campo visual, para obtener la deficiencia global de la persona.

• ii. Campimetría central

Se calcula la deficiencia por la campimetría central del siguiente modo:

Los ocho campos centrales fluctúan cada uno, entre 30° y 40°, sumando un total aproximado de 270°.

Se calcula la magnitud del campo medido. Por ejemplo: 3 campos de 25° = 75°; 2 campos de 40° = 80°; 3 campos de 0° (Hemianopsia inferior) = 0°; total del campo visual central = 75 + 80 + 0 = 155°.

La cifra anterior se debe multiplicar por 2, y luego se lleva a la Tabla No. 13.4. En el ejemplo, 155 x 2 = 310° conservados, o 190° perdidos, lo que da una deficiencia de visión de 19.0% del ojo afectado.

Nota 1: Cuando la campimetría central muestra pérdida de campos inferiores, se debe sumar aritméticamente un 5.0%; en el ejemplo, 19.0% + 5.0% = 24.0% de deficiencia.

Nota 2: Una visión tubular de 10 grados concéntrica, con intensidad/índice I/2, corresponde a simulación con frecuencia.

• iv. Aumento de la mancha ciega y escotomas (ver figura No. 13.3)

El aumento de la mancha ciega y los escotomas próximos a ésta, pueden quedar incluidos en una cuadrantopsia o hemianopsia, por lo que no requiere de un cálculo especial.

• v. Hemianopsias o cuadrantopsias

Cuando se detecte la existencia de alteraciones del campo visual por concepto de hemianopsias y cuadrantopsias, no es necesario realizar los cálculos señalados en las letras a y b anteriores, sino que la deficiencia del órgano de la visión, producto de la disminución del campo visual, es la siguiente:

Nota: Los campos visuales inferiores son más importantes que los superiores; así mismo, los campos temporales son más importantes que los nasales. Por lo tanto, el campo visual temporal e inferior es el que otorga el mayor porcentaje de deficiencia.

13.1.2.3 Función muscular

La parálisis del tercer nervio craneano produce ptosis palpebral, parálisis y dilatación de la pupila que puede causar daño visual importante. Cuando todos los músculos del ojo están paralizados, incluyendo el iris y el cuerpo ciliar, esto es, hay oftalmoplejía total, se considera esta condición como daño severo, siempre que sea bilateral.

El daño de la función muscular muy raramente es causa de disminución de la visión, excepto al mirar hacia abajo, a menos que haya diplopía en el límite de 30 grados a partir del campo de fijación.

Para determinar la pérdida de movilidad ocular en un ojo se debe seguir el siguiente procedimiento:

• i. Puntear gráficamente la separación de dos imágenes en un diagrama de campo visual.

• ii. Añadir el porcentaje aportado por la pérdida de motilidad causada por la diplopia, con la mirada en varias direcciones como se mide en la figura No. 13.2.

FIGURA NO.13.2Porcentaje de pérdida de motilidad ocular en un ojo con diplopía

Ejemplo 1: Diplopía en la visión central de 20 grados equivale a 100% de pérdida de motilidad ocular.

Ejemplo 2: Diplopía mirando a un lado de 20 a 30 grados equivale a un 20% de pérdida de motilidad ocular. Si es de 30 a 40 grados mirando al otro lado, equivale a un 10% de pérdida de la motilidad ocular. Total = 30% pérdida de motilidad ocular.

Si hay defecto por motilidad, se agrega la deficiencia por este concepto solamente del ojo con mayor pérdida por motilidad; esto se hace utilizando la tabla de valores combinados.

13.1.3 Deficiencia por lesiones no consuleradas en puntos anteriores

Deficiencia global de la persona (%)

Oftalmoplejía interna total, unilateral (acomodación) 5.0 7.5

Oftalmoplejía interna total, bilateral 7.5 15.0

Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales, unilateral 2.5

Midriasis y lesiones del iris, bilateral 5.0

Ptosis palpebral, pupila descubierta 2.5

Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila cubierta bilateral,

de acuerdo a agudeza visual en posición primaria (mirada de frente) 5.0 35.0

Deformaciones palpebrales, unilateral 2.5 7.5

Deformaciones palpebrales, bilateral 5.0 12.5

Epífora 2.5 7.5

Fístulas lagrimales 10.0 12.5

Estos porcentajes de deficiencia, deben sumarse en forma combinada con los demás hallados por conceptos de otras alteraciones.

13.2Oído

13.2.1 Introducción

Dentro de este sistema se consideran las funciones de audición y de equilibrio por separado.

Las deformaciones del pabellón y otras de estética que no alteran la función, al igual que el tinnitus, no se consideran como causa de deficiencia.

Glosario de signos y símbolos:

13.2.2 Capacidad de audición

La capacidad para la audición de una persona deberá ser evaluada de acuerdo con la comprensión del lenguaje oído y distinguir el habla.

Para las condiciones normales de vida diaria y conversación, basta con medir en cámara silente, la audición en las frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz.

En el trauma acústico por ruido se considera, además, la audición en las frecuencias de 4.000 y 6.000. Hz, porque son precisamente esas las frecuencias más afectadas por el ruido.

Es posible medir la capacidad de comprender el lenguaje oído con el uso de diferentes técnicas e instrumentos como la logoaudiometría y el audiómetro.

El mismo examinador deberá realizar tres audiometrías, una cada semana, utilizando el mismo equipo; especialmente en caso de que el examinado sea un simulador y se desee registrar una comparación.

Para la realización del examen se requiere de reposo auditivo de por lo menos 12 horas. El examen debe efectuarse en las primeras horas del día por médico o personal paramédico debidamente entrenado, o por fonoaudiólogo con supervisión médica que garantice la calidad técnica del procedimiento.

Las diferencias mayores de 10 dB en los promedios de un oído entre un examen y otro, deben analizarse cuidadosamente teniendo en cuenta que una diferencia significativa auditiva en cada audiometría puede estar enmascarando una Enfermedad de Meniére, un trauma acústico u ototoxicidad. Para ello, las audiometrías deben repetirse y adicionar las pruebas suficientes que permitan aclarar el diagnóstico.

Se determinarán los umbrales auditivos de ambos oídos a través de las vías aérea y ósea, medidos por audiometría de tonos puros y en cámara sono amortiguada. Las medidas se expresarán en decibeles (dB) con referencia al cero audiométrico definido por la norma ANSI S3, 6 1969 (American National Standards Institute).

La audición por vía ósea permite separar las lesiones definitivas del oído interno y neurológicas, de las del oído externo y medio, que tienen mejores posibilidades terapéuticas. El diagnóstico final y pronóstico debe determinarlo el otorrinolaringólogo interconsultor.

13.2.3 Evaluación audiométrica

La evaluación audiométrica puede efectuarse en diferentes formas, de acuerdo con el tipo de consecuencia que se desee evaluar y si el compromiso del daño es de uno o ambos oídos. Entonces se deben realizar los siguientes cálculos:

• i. El cálculo de la deficiencia monoaural a partir del SDU.

• ii. El cálculo de la deficiencia binaural con su fórmula.

13.2.3.1 Cálculo de la deficiencia a partir del SDU

El promedio de los umbrales de audición en 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz y 3.000 Hz debe ser calculado para cada oído. La deficiencia de cada oído se calcula multiplicando por 1.5% la cantidad por la cual el umbral promedio de audición excede los 25 dB, que es el límite bajo, hasta un máximo de 50% que se alcanza a los 92 dB, que es el límite alto.

Cuando no hay audición a una determinada frecuencia (Hz), se le asigna el máximo valor, es decir 92 dB.

Para determinar el efecto de la pérdida de la audición biaural en la deficiencia global de la persona, basta con sumar el promedio de dB de pérdida de audición obtenido en cada rango de las tres audiometrías (500 1.000 2.000 y 3.000 Hz), para cada oído. Luego se debe llevar esta suma a la Tabla No. 13.2.1, según el mejor y peor oído, el resultado obtenido del cruce de estos valores en la tabla indicará la deficiencia global.

Ejemplo No. 1:

Decibeles perdidos

Promedio de las tres audiometrías

(*) Por convención se ha denominado SDU, a la suma de los decibeles perdidos, o suma de decibeles umbral auditivo.

Por tanto, para determinar la deficiencia global de la persona por concepto de pérdida de la audición, se deben llevar los resultados obtenidos del SDU de las tres audiometrías a la Tabla No. 13.2.1. Para tal efecto, se considera mejor oído, aquel cuya suma de decibeles perdidos es más cercano a 100, valor que se busca en el eje horizontal de la tabla, luego se ubica el de punto de intersección con el valor del oído peor (SDU) situado en el eje vertical de dicha tabla, posteriormente la cifra así obtenida debe ser llevada al 50% para obtener la deficiencia global.

Para efectos del ejemplo No. 1, la pérdida auditiva genera 4.0% de deficiencia global.

Si se quiere conocer exclusivamente la deficiencia auditiva binaural, no relacionada con la persona global, debe usarse la Tabla No. 13.2.2 siguiendo el mismo procedimiento indicado precedentemente. En el ejemplo el deterioro auditivo binaural será de 7.9%.

Así mismo, si tenemos el porcentaje de deficiencia auditivo binaural, y queremos conocer la deficiencia global de la persona, deben encontrarse en la Tabla No. 13.2.2 los valores de los ejes asociados a ese porcentaje de deficiencia. Los valores de los ejes así determinados, se llevan a la Tabla No. 13.2.1 y obtenemos la deficiencia auditiva binaural correspondiente a la deficiencia global de la persona.

13.2.3.2 Cálculo para determinar el deterioro auditivo monoaural

Si bien para efectos del estudio de la deficiencia derivada de la pérdida de la audición basta con seguir el procedimiento ya indicado, a continuación se muestra el cálculo detallado que permite conocer la deficiencia que produce la hipoacusia de un oído.

Para tal efecto se suman los decibeles de audición umbral en las frecuencias 500 1.000 2.000 3.000 Hz.

Ejemplo No. 2:

Una persona puede oír las frecuencias de 500 1.000 2.000 y 3.000 Hz con menos de 25 dB de intensidad, por lo que la suma SDU será menor que 100, para aplicar las tablas debe llevarse a 100.

En el ejemplo No. 2, el oído examinado ha perdido 20 dB en 4 mediciones. Por tanto, el promedio perdido es de 5dB, lo que multiplicado por 1.5 corresponde a un 7.5% de pérdida auditiva.

Este cálculo ya está incluido en la Tabla No. 13.2.3.

La deficiencia por pérdida de la audición se determina multiplicando el porcentaje de deficiencia del oído mejor por 5 y sumándole luego el porcentaje de oído peor. Por último el resultado anterior se divide por 6, es decir:

La Tabla No. 13.2.2 muestra el deterioro auditivo binaural e incluyen los dos cálculos antes mencionados.

De tal modo, que basta con entrar en el eje de la X el SDU del oído mejor y en el eje de la Y el SDU del oído peor y se obtiene el % del deterioro de la audición.

Por ejemplo No. 3:

Recuerde que el oído mejor es aquel cuya SDU se acerca a

100.

Deterioro audición binaural = 26.2% (Por Tabla No. 13.2.2)

Una vez calculado el porcentaje de deficiencia auditivo, se multiplica por 0.5 (50 %) y resulta la deficiencia del individuo. Este cálculo está hecho en la Tabla No. 13.2.1.

Entonces el sordo total, SDU 368 bilateral, tiene un 100% de deterioro total de la audición, lo que corresponde a un 50% de persona global.

En conclusión basta con sumar los dB de 500 1.000 2.000 y 3.000 Hz de cada oído, y colocar esta suma en la Tabla No. 13.2.1, según mejor o peor oído, y el resultado expresado en la tabla, indica la deficiencia de la persona global (en el ejemplo No. 3 = 6.5%).

13.2.3. Situaciones especiales

• i. El sordo congénito o el que adquirió la sordera antes de los 7 años de edad, no adquirió el lenguaje, o lo perderá por no poderlo fijar en la mente, por lo tanto, su problema es mayor, por ello tiene 30% de deficiencia global.

• ii. El sordo casi total, que puede compensar su sordera con el uso de audífono en su mejor oído, configura una deficiencia global de 12.5%.

Este cálculo resulta de considerar el oído con audífono como una audición a 40 dB.

Por la Tabla No. 13.2.1 corresponde un 17.8% de deficiencia que llevada al 50% configuraríamos 8.9% de deficiencia global, más 3.5% por el uso de la prótesis = 12.5%.

TABLA No. 13.2.3Deficiencia auditiva monoaural

13.2.4 Equilibrio

En la evaluación de la deficiencia del sistema auditivo por alteraciones del equilibrio se consideran únicamente los problemas derivados de defectos del laberinto, del vestíbulo y de sus vias. No se incluyen en este capítulo los vértigos originados por alteraciones del sistema central, que son analizados en el capítulo correspondiente al Sistema Nervioso Central.

13.2.4.1 Pérdida completa de la función vestibular

Esta pérdida puede ser uni o bilateral. Cuando la pérdida es unilateral el equilibrio no se ha alterado permanentemente. Por lo tanto no se debe otorgar porcentaje de deficiencia por esta patología. Cuando la pérdida es bilateral puede esperarse cierto grado de compensación de los mecanismos quinestésicos y visuales. Dependiendo del grado de esta compensación, el porcentaje de deficiencia global del sistema será entre un 0 y 12.5%.

13.2.4.2 Vértigo presentado por alteraciones de la función del laberinto y vestíbulo

Estas alteraciones se manifiestan con vértigo periférico, debido a una irritación que no es de origen cerebral.

Si el vértigo está asociado a trastornos de la función laberinto vestibular, incluyendo la enfermedad de Meniere, los trastornos del equilibrio se caracterizan por una alucinación motora o pérdida de la posición y una sensación de vértigo que puede ser constante o paroxística. Con frecuencia se presentan náuseas, vómitos, ataxia y deficiencia para desempeñar las actividades, especialmente durante el ataque agudo.

La enfermedad de Meniere se caracteriza por ataques paroxísticos de vértigo, tinitus y pérdida fluctuante de la audición.

Las remisiones son irregulares e impredecibles pero pueden ser duraderas; en consecuencia, la severidad del daño existente se determina sólo después de una observación prolongada con exámenes seriados del trastorno vestibular, del VIII par, y de la audición.

El diagnóstico de un trastorno vestibular exige un examen neuro otorrinolaringológico completo, con descripción detallada de los episodios vertiginosos, incluyendo la frecuencia, la severidad y la duración de los ataques. La función vestibular se estudia con pruebas de posición y calor. Se exigirán además imágenes diagnósticas de cráneo, del hueso temporal y electronistagmografía.

Las personas con vértigo debido a una anormalidad en el laberinto se consideran temporalmente incapacitadas. Por tanto, se toma en cuenta el vértigo de origen vestibular.

13.2.4.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia global por vértigo vestibular

• i. Clase I: Deficiencia global: 0%

Existen síntomas de vértigo periférico,

Y se pueden llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ninguna clase de ayuda.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 0% 4.9%

Se presentan síntomas de vértigo periférico,

Y, se pueden llevar a cabo, sin ayuda, las actividades de la vida diaria, excepto las que encierren peligro personal o para otros, como conducir todo tipo de vehículos, trabajos en altura, trabajos con herramientas cuyo manejo es riesgoso, etc.

• iii. Clase III: Deficiencia global: 5.0 14.9%

Se presentan síntomas de vértigo periférico,

Y no se pueden llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda, excepto el cuidado personal, cuidado de la casa, desplazamiento en trechos cortos por la calle e ir en un vehículo conducido por otro.

• iv. Clase IV: Deficiencia global: 15.0 24.9%

Existen síntomas de vértigo periférico,

Y no puede llevar a cabo las actividades de la vida diaria, excepto el cuidar de sí mismo.

• v. Clase V: Deficiencia global: 25.0 35.0%

Existen síntomas de vértigo periférico,

No se pueden realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda, excepto las de cuidado personal y debe estar confinado en el hogar.

13.3 Olfato y gusto

En estas normas se da un valor único de 1.5% de deficiencia global de la persona cuando hay una pérdida completa de estos sentidos.

13.4 Habla

13.4.1 Introducción

Pérdida orgánica del habla.

La glosectomía, laringuectomía o estenosis cicatricial de la laringe dan por resultado una pérdida de la producción de la voz por sus medios normales. La evaluación de la pérdida orgánica del lenguaje incluye la deficiencia de producirlo por cualquier medio, incluso con rehabilitación foniátrica o dispositivos mecánicos o electrónicos. Si el trastorno se debe a lesiones neurológicas éste deberá ser evaluado con los criterios del capítulo correspondiente.

13.4.2 Evaluación de la deficiencia del habla

La deficiencia del habla debe llevarse a la Tabla No. 13.4.2.1 para obtener la deficiencia global de la persona.

13.4.2.1 Clase I: Deficiencia del lenguaje 0 7.4%

• i. Audibilidad. El paciente puede hacerse oír lo suficiente en la mayoría de los casos aunque a veces tenga que hacer un esfuerzo y a veces esto le falle.

• ii. Inteligibilidad. El paciente puede articular lo suficiente en la mayoría de los casos aunque a veces tenga que repetir e incluso a veces no pueda articular algunos sonidos.

• iii. Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular en la mayoría de los casos con una velocidad y facilidad adecuada, aunque dude o lo haga más despacio.

13.4.2.2 Clase II: Deficiencia del lenguaje: 7.50 17.4%

• i. Audibilidad. El paciente puede hacerse oír lo suficiente en muchas ocasiones; se le entiende en condiciones normales pero tiene dificultades en hacerse entender en autobuses, trenes, estaciones, restaurantes etc.

• ii. Inteligibilidad. El paciente puede articular lo suficiente en muchas ocasiones. Puede entenderle cualquiera al decir su nombre, dirección, etc., puede cometer muchos errores y a veces tener gran dificultad en articular la palabra.

• iii. Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular en muchas ocasiones con velocidad y facilidad adecuada, pero a veces da la impresión de encontrar dificultad y tiene interrupciones, dudas o lo hace despacio.

13.4.2.3 Clase III: Deficiencia del lenguaje: 17.5 29.9%

• i. Audibilidad. El paciente puede hacerse oír en algunas ocasiones hablando mano a mano con otra persona, sin embargo tiene dificultad en sitios ruidosos. La voz se le cansa rápidamente y es inaudible a los pocos segundos.

• ii. Inteligibilidad. El paciente puede articular en algunas ocasiones, conversar con la familia y amigos. Sin embargo, las personas que no lo tratan pueden encontrar mucha dificultad en entenderlo; tiene que repetir con frecuencia lo expresado.

• iii. Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular en algunas ocasiones con velocidad y facilidad adecuada pero a veces sólo puede sostener una conversación continua por breves períodos, dando la impresión de fatigarse rápidamente.

13.4.2.4 Clase IV: Deficiencia del lenguaje: 30.0 42.4%

• i. Audibilidad. El paciente puede hacerse oír en muy pocas ocasiones, apenas se le oye. No se le escucha por teléfono, puede susurrar pero no tiene voz.

• ii. Inteligibilidad. El paciente puede hacerse oír muy pocas ocasiones, apenas puede emitir algunas unidades fonéticas, puede balbucear algunos nombres que no se le entienden.

• iii. Eficiencia funcional. El paciente puede pronunciar y articular con velocidad adecuada en pocas ocasiones. Sólo frases cortas y palabras sueltas, pero no puede mantener una conversación. Le cuesta trabajo hablar y lo hace muy despacio.

13.4.2.5 Clase V: Deficiencia del lenguaje: 42.5 50.0%

• i. Audibilidad. No puede hacerse oír en absoluto.

• ii. Inteligibilidad. No puede articular palabra.

• iii. Eficiencia funcional. No puede pronunciar ni articular.

TABLA No. 13.4.2.1Deficiencia del habla relacionada con la deficiencia global de la persona

13.5 Sordomudez

Por pérdida binaural del 100% de la agudeza auditiva 25.0

Por pérdida del 100% de la capacidad del habla 17.5

Los valores combinados de lo anterior, determinan una deficiencia global de la persona de 33.7%. Este porcentaje puede disminuir, según si la pérdida auditiva no es total o si posee cierto lenguaje oral. Si la pérdida total de la audición fue antes de los 7 años de edad, la deficiencia global de la persona es 37%.

CAPITULO XIV .

Sistema hematopoyetico

14.SISTEMA HEMATOPOYETICO

14.1 Introducción

Estas normas contienen criterios para evaluar la incapacidad producida por alteraciones en el sistema hematopoyético, expresados en términos de deficiencia global.

El sistema hematopoyético se compone de numerosas células ubicadas en la médula ósea, tejido linfático y sistema reticuloendotelial, a los cuales debemos agregar las células circulantes en la sangre.

Las células hematopoyéticas generalmente son interdependientes, de tal manera que la alteración de un tipo celular puede estar asociado a alteraciones de otras células pertenecientes a este sistema o de otros sistemas del individuo.

No se puede determinar el grado de deficiencia existente mientras no se haya llevado a cabo el mejor tratamiento posible al alcance de la persona y mientras no haya transcurrido un tiempo suficiente que permita evaluar los resultados obtenidos.

Estas normas se refieren especialmente a la sintomatología invocada por la persona, siendo necesario comprobar su veracidad y las verdaderas limitaciones que en la vida diaria la enfermedad ocasiona.

Este capítulo se subdivide en:

• i. Anemia

• ii. Eritrocitosis

• iii. Alteraciones de los leucocitos

• iv. Alteraciones del sistema reticuloendotelial

• v. Desórdenes hemorrágicos o de la coagulación

• vi. Alteraciones de las plaquetas.

14.2 Anemia

Corresponde a la disminución por diferentes factores del número de eritrocitos y de los valores de hemoglobina, medidos por recuento de glóbulos rojos, cantidad de hemoglobina o del hematocrito.

El daño causado por anemia deberá ser evaluado de acuerdo con la capacidad del individuo para adaptarse a la reducida capacidad de transporte de oxígeno en la sangre. Una reducción gradual del volumen de células rojas, aún a valores muy bajos, a menudo es bien tolerado en individuos con un sistema cardiovascular sano, no así cuando esta pérdida se produce en forma brusca o aguda.

La cronicidad se indica por una persistencia de esta condición de por lo menos 3 meses y con un hematocrito por debajo de 30%.

14.2.1 Evaluación

Para valorar la deficiencia es importante, además de la anamnesis y el examen físico, disponer de ciertos exámenes, tales como:

• i. Hemograma y recuento de plaquetas que permitan apreciar el grado de alteración hematológica;

• ii. Mielograma o biopsia de médula ósea; en ciertos casos permite apreciar el grado de alteración en la producción de células sanguíneas en la médula ósea, y,

• iii. Pueden requerirse otros examenes complementarios, como un estudio de hierro sérico, electroforesis de hemoglobina, de hemólisis, que permitan apreciar el origen de la anemia y por ende definir la causa de la alteración hematológica y su grado de recuperabilidad.

Los informes de laboratorio deben coincidir con los valores obtenidos en más de un examen, efectuado durante un período de 3 meses anteriores a la evaluación.

En ciertas enfermedades hematológicas, la anemia puede no ser la única manifestación y estar asociada a otras alteraciones, por ejemplo leucopenia, trombocitopenia, o ambas, como sucede en la aplasia medular en cuyo caso deben combinarse las deficiencias producidas por cada una de ellas, para obtener la deficiencia global.

Otras enfermedades, como las linfoproliferativas (linfomas, leucemias) y las del colágeno (LES) producen destrucción periférica de todas las líneas celulares.

14.2.2 Ejemplos

A continuación se dan algunos ejemplos a modo de ilustración.

• i. Persona de 55 años con valores de Hb entre 9 y 9.5 g/100 ml de sangre que no requiere transfusiones. Asintomático en reposo y en labores sedentarias, nota disnea y taquicardia al subir dos pisos, o al efectuar pequeñas labores que requieren de esfuerzo.

Diagnóstico: Anemia.

Deficiencia: 4.9%.

Un cuadro semejante al descrito, pero que requiere una transfusión cada 6 semanas para mantener la Hb en un nivel de 9 a 9.5 g/100 ml de sangre sera evaluado con una deficiencia global de un 10.0%.

• ii. Mujer de 55 años discretamente obesa con enfisema pulmonar mínimo, que presenta una hemoglobina de 9 a 9.5g/100 ml de sangre sin transfusiones. Dado que el enfisema pulmonar impide el ajuste fisiológico ante un menor transporte de oxígeno, como resultado nota disnea y taquicardia al subir el tramo de escalera y ante ejercicios menores.

Diagnóstico: Anemia y enfisema pulmonar.

Se considera 4.9% de deficiencia por anemia y debe combinarse con la deficiencia que se otorgue al enfisema.

Si en un caso similar, la paciente requiere de por lo menos una transfusión cada 6 semanas para mantener la cantidad de hemoglobina, se considerará con un deficiencia global de 10.0%.

• 1. Mujer de 50 años que requiere un promedio de transfusión de una vez cada dos semanas para mantener un Hb de 7 a 7.5 g%/ 100 ml de sangre. Acusa sensación de astenia y adinamia que le impide desarrollar la mayoría de las labores habituales; presenta disnea de esfuerzo que no se intensifica en los días previos a la transfusión.

14.3 Eritrocitosis

El aumento en el número de eritrocitos puede ser relativo o absoluto. La policitemia relativa se debe a disminución del plasma sanguíneo. La policitemia absoluta refleja un aumento en el número de glóbulos rojos, el cual puede ser primario (policitemia vera) o secundaria.

Esta última resulta de causas múltiples, hipoxemia arterial por vivir en grandes alturas, enfermedades pulmonares o corto circuitos arterio venosos.

La policitemia secundaria, no debida a hipoxia, aparece en patologías del sistema nervioso y asociada a cierto tipo de tumores.

La Eritrocitosis secundaria cuya causa es la hipoxia no produce deficiencia por sí sola ya que más bien se trata de una compensación fisiológica; en todo caso la deficiencia estará dada por la causal de esta eritrocitosis.

La Eritrocitosis Primaria o Policitemia Rubra Vera es un aumento patológico y mantenido de las cifras de glóbulos rojos y de hemoglobina.

14.3.1 Criterios para la evaluación de deficiencia permanente relacionada con eritrocitosis

• i. Clase I: Deficiencia global: 0.0 9.9%

El nivel de hemoglobina es elevado, pero se mantiene a un nivel menor de 18 g/100 ml sangre a nivel del mar, con tratamiento infrecuente o inexistente.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 25.0%

Necesita un tratamiento frecuente para mantener el nivel de hemoglobina en sangre periférica a menos de 18 g/100 ml de sangre a nivel del mar.

• iii. Clase III: Deficiencia global: 25.0 45.0%

Se requiere de un intenso tratamiento para mantener el nivel de hemoglobina en sangre periférica a menos de 20 g/100 ml de sangre a nivel del mar.

Ejemplo: Paciente de 60 años con marcada Policitemia Rubra Vera que requiere de una intensa terapia mielosupresora, con sangrías o flebotomías cada dos semanas para mantener un nivel de hemoglobina de 20 g/100 ml. Se queja de marcada debilidad, dificultades visuales, cefaleas, dolor abdomiaal, frecuentes epistaxis y tromboflebitis recurrente en ambas piernas.

Diagnóstico: Policitemia Rubra Vera.

Deficiencia global: 40.0%

14.4 Alteraciones de los leucocitos

Una de las funciones más importante de estas células es reaccionar ante la invasiones de agentes extraños al organismo, protegiendo al individuo de ellos, por ejemplo su reacción ante una infección bacteriana. Los leucocitos reaccionan produciendo anticuerpos, fagocitosis de los elementos extraños o la expulsión de tejidos extraños al organismo.

La anormalidad de los leucocitos puede estar referida a una mayor o menor cantidad de éstos, denominándose la primera leucocitosis y la segunda leucopenia, estados que se producen por diferentes mecanismos. Por ejemplo, depresión medular por agentes químicos o drogas, o bien por falta de factores precursores esenciales como la vitamina B12.

La pérdida de la actividad de los leucocitos no siempre se presenta con una sintomatología precisa y característica, pero sí tiene como consecuencia dejar al paciente con sus defensas disminuidas pudiéndose presentar episodios febriles e infecciones recurrentes.

El examen físico ayuda a identificar el cuadro y el grado de actividad de los leucocitos, como en el caso de detectar la presencia de hepatomegalia, esplenomegalia y aumento de tamaño ganglionar.

Las alteraciones de los leucocitos se reflejan en la sangre periférica como alteraciones cualitativas y cuantitativas, no sólo en el recuento de glóbulos blancos sino también en otras células del sistema hematopoyético como los eritrocitos y las plaquetas, debiendo combinarse con la deficiencia producida por la anemia o la trombocitopenia respectivamente.

Para una mayor claridad en la exposición y para facilitar la búsqueda de los porcentajes de deficiencia no se incluyen en este capítulo las leucemias en sus diferentes tipos o variedades las cuales se encuentran descritas en el capítulo que corresponde a Enfermedad Neoplásica Maligna.

14.4.1 Criterios para la evaluación de deficiencia producida por alteraciones de los leucocitos

• i. Clase I: Deficiencia global: 0.0 4.9%

Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos;

No se necesita ningún tratamiento o sólo se necesita en forma esporádica;

Y, se pueden llevar a cabo todas o la mayoría de las actividades de la vida diaria.

• ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 14.9%

Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos, y

Aunque necesita de tratamiento continuo, puede continuar realizando la mayoría de las actividades de la vida diaria.

• iii. Clase III: Deficiencia global: 15.0 24.9%

Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos;

Necesita tratamiento continuo;

Y hay interferencia en la realización de las actividades de la vida diaria, requiriéndose ocasionalmente de la ayuda de otras personas.

• iv. Clase IV: Deficiencia global: 25.0 45.0%

Hay síntomas y signos de anormalidad en los leucocitos;

Necesita tratamiento continuo;

Y se experimentan dificultades en la realización de las tareas diarias, necesitándose ayuda continua de los demás.