Vyhláška Ministerstva zdravotnictví, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2002

Příloha č. 13 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Seznam lůžkových zdravotnických zařízení provádějících endovaskulární léčbu tepenných výdutí a disekcí, stenóz mozkových tepen, mozkových arteriovenózních zkratů a malformací

Příloha č. 14 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Seznam lůžkových zdravotnických zařízení - pracovišť pro operační léčbu stresové inkontinence

Příloha č. 15 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Výše a podmínky úhrady podle § 7 odstavce 1

• 1. Stanovení maximální úhrady za odbornost

Maximální úhrada za odbornost se určí po ukončení hodnoceného čtvrtletí jako součin počtu unikátních ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, kterým byla poskytnuta zdravotní péče v dané odbornosti ve zdravotnickém zařízení za hodnocené čtvrtletí roku 2002 a průměrné úhrady za výkony v dané odbornosti na jednoho pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti v příslušném čtvrtletí roku 2001 pro konkrétní zdravotnické zařízení.

Pokud průměrná úhrada v dané odbornosti pro konkrétní zdravotnické zařízení je nižší než celostátní průměrná úhrada v dané odbornosti příslušné zdravotní pojišťovny vynásobená koeficientem 1,08, použije se pro výpočet maximální úhrady za odbornost celostátní průměrná úhrada v dané odbornosti příslušné zdravotní pojišťovny vynásobená koeficientem 1,08.

Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec bez ohledu na to, kolikrát zdravotnické zařízení vykázalo na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči.

Za pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti se počítají pojištěnci jak ve vlastní péči, tak pojištěnci v péči vyžádané. Hodnotu celostátní průměrné úhrady na jednoho ošetřeného pojištěnce podle odborností za období 1. a 2. čtvrtletí 2001 oznámí každá zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení nejpozději do 31. ledna 2002.

V případě, že ambulantní zdravotnické zařízení neexistovalo v 1. nebo ve 2. čtvrtletí 2001, nebo ambulantní zdravotnické zařízení ošetřilo statisticky nevýznamný počet pojištěnců zdravotní pojišťovny, použije se pro stanovení průměrné úhrady za odbornost celostátní průměrná úhrada za odbornost.

• 1. Stanovení maximální úhrady

Maximální úhrada pro zdravotnické zařízení je součtem maximálních úhrad za všechny odbornosti nasmlouvané tímto zařízením se zdravotní pojišťovnou.

U zdravotnických zařízení, kde oproti referenčním obdobím roku 2001 došlo ke změně kapacity nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb, zdravotní pojišťovny výslednou výši úhrady zohlední.

• 1. Podmínky úhrady za předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči

• 3.1 Pokud celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky - kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem nad objem referenčního období - a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823 podle seznamu výkonů) převýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti, druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) a typu poskytované péče se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období, uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 30 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce za 1. a 2. čtvrtletí 2001 oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení podle § 17 odstavce 5 zákona do 31. ledna 2002, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě zdravotní pojišťovna použije průměr oznámený Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, jestliže tento existuje.

Tyto údaje budou projednány v průběhu měsíce ledna 2002 za účasti zástupců poskytovatelů, zdravotních pojišťoven a Ministerstva zdravotnictví. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient vyplývající ze zákona, tj. z limitu času nositele výkonů 12 hodin na kalendářní den.

• 3.2 Pokud celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky - kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem nad objem referenčního období - a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823 podle seznamu výkonů) bude nižší než celostátní průměr na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti, druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) a typu poskytované péče se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období, uhradí zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení bonifikaci ve výši 30 % dosažené úspory, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

• 1. Předběžná úhrada

Zdravotní pojišťovny mohou smluvním zdravotnickým zařízením namísto přímých úhrad s použitím ceny bodu podle § 7 odst. 2 stanovit pro příslušné 1. a 2. čtvrtletí roku 2002 předběžnou úhradu ve výši 106 % porovnávacího objemu úhrady, kterým je objem úhrady za příslušné 1. a 2. čtvrtletí 2001.

Předběžné úhrady budou zdravotními pojišťovnami finančně vypořádány do 30 dnů po vyhodnocení regulace korekčním koeficientem vycházejícím z limitu času nositele výkonů.

Příloha č. 16 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Seznam ambulantních zdravotnických za řízení hemodialyzační péče

Příloha č. 17 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Podmínky úhrady podle § 8 odst. 1

• 1. Podmínky úhrady

• 1.1 Pokud celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky - kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem nad objem referenčního období - a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823 podle seznamu výkonů) převýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení (z hlediska spektra nasmlouvaných výkonů) se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za zdravotní výkony nebo za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky nebo za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823 podle seznamu výkonů), může zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení uplatnit regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny.

Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení podle § 17 odst. 5 zákona do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí, pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V opačném případě může zdravotní pojišťovna použít průměr oznámený Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, jestliže tento existuje. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient, vyplývající ze zákona, tj. z limitu času nositele výkonů 12 hodin na kalendářní den.

• 1.2. Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrnou úhradu na jednoho ošetřeného pojištěnce za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, kromě léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizními lékaři, v příslušném čtvrtletí roku 2002 o více než 10 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený v referenčním období roku 2001, může zdravotní pojišťovna, po projednání se zdravotnickým zařízením, uplatnit srážku ve výši odpovídající 25 % zvýšených výdajů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (nad 110 %), a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

Údaje o průměrné hodnotě vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce dosažené v referenčním období roku 2001 oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením pro období 1. čtvrtletí 2002 do 31. ledna 2002 a pro období 2. čtvrtletí 2002 nejpozději do 31. března 2002.

• 1.3 Regulační mechanismy podle bodu 1.1 a 1.2 se uplatňují nezávisle na sobě. Zdravotní pojišťovny nebudou uplatňovat regulaci podle bodu 1.2, pokud celkové náklady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v příslušném čtvrtletí roku 2002 nepřevýší plánované náklady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na příslušné čtvrtletí roku 2002 stanovené zdravotně pojistným plánem příslušné zdravotní pojišťovny.

• 1. Předběžná úhrada

Zdravotní pojišťovny mohou smluvním zdravotnickým zařízením namísto přímých úhrad s použitím ceny bodu podle § 8 odst. 2 stanovit pro příslušné 1. a 2. čtvrtletí roku 2002 předběžnou úhradu ve výši 106 % porovnávacího objemu úhrady, kterým je objem úhrady za příslušné 1. a 2. čtvrtletí 2001.

Předběžné úhrady budou zdravotními pojišťovnami finančně vypořádány do 30 dnů po vyhodnocení regulace korekčním koeficientem vycházejícím z limitu času nositele výkonů.

Příloha č. 18 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Postup stanovení paušální sazby, výše a podmínky úhrady podle § 10 odst. 1 písm. a) a b)

• A) Úhrada paušální sazbou

• 1. Postup stanovení paušální sazby

Paušální sazba pro příslušné 1. a 2. čtvrtletí 2002 se stanoví ve výši 106 % porovnávacího objemu úhrady (POÚ) za péči poskytnutou a uznanou zdravotními pojišťovnami v referenčním období, kterým je příslušné 1. a 2. čtvrtletí 2001.

U zdravotnických zařízení, která zajišťují péči v odbornosti 809 podle seznamu výkonů i v odbornostech podle § 10 odst. 1, se stanoví zvlášť paušální sazba pro odbornost 809 a zvlášť pro ostatní odbornosti.

• 1. Podmínky úhrady

Po vyhodnocení celkového objemu poskytnuté péče za 1. a 2. čtvrtletí 2002 bude jednotlivými zdravotními pojišťovnami provedena úprava paušální sazby podle následujících pravidel:

• 2.1 pokud zdravotnické zařízení vykáže a je mu zdravotní pojišťovnou uznán v 1. nebo 2. čtvrtletí 2002 počet bodů odpovídající rozpětí 97 - 103 % přepočteného referenčního počtu bodů (PRPB), výše paušální sazby se nemění.

Přepočteným referenčním počtem bodů se pro tyto účely rozumí počet vykázaných a uznaných bodů v příslušném 1. nebo 2. čtvrtletí 2001, přičemž tyto výkony se ocení podle seznamu výkonů platného v příslušném 1. nebo 2. čtvrtletí 2002.

• 2.2 pokud zdravotnické zařízení vykáže a je mu zdravotní pojišťovnou uznán v 1. nebo 2. čtvrtletí 2002 počet bodů mimo interval 97 - 103 % PRPB, upraví se výše paušální sazby vynásobením koeficientem změny výkonnosti, který se vypočte jako podíl vykázaného a uznaného počtu bodů v 1. nebo 2. čtvrtletí 2002 a PRPB.

Zdravotní pojišťovny oznámí zdravotnickým zařízením výši POÚ a RPB do 31. ledna 2002. Pokud v průběhu 1. pololetí 2002 vstoupí v platnost nový seznam výkonů, oznámí zdravotní pojišťovny nové přepočtené hodnoty PRPB do 30 dnů ode dne platnosti novely seznamu výkonů.

Vyhodnocení celkového objemu poskytnuté péče provedou zdravotní pojišťovny nejpozději do 60 dnů po ukončení hodnoceného čtvrtletí. Přepočtení na základě vyhodnocení objemu péče vykázané v opravných dávkách bude provedeno spolu s vyhodnocením následujícího čtvrtletí tj. do 150 dnů.

• B) Úhrada podle seznamu výkonů

• 1. Způsob úhrady podle § 10 odst. 1 písm. b) lze uplatnit u zdravotnických zařízení, kde v důsledku výrazně kolísavého objemu poskytované zdravotní péče, hrazené z veřejného zdravotního pojištění (tj. v případech, kdy zdravotnické zařízení poskytlo v referenčním nebo v hodnoceném období péči statisticky nevýznamnému počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, tj. méně než 100 unikátních ošetřených pojištěnců), není možné objektivně stanovit paušální sazbu.

Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec bez ohledu na to, kolikrát zdravotnické zařízení vykázalo na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči.

• 1. Při tomto způsobu úhrady mohou zdravotní pojišťovny uplatnit korekce na průměrné náklady na jednoho ošetřeného pojištěnce.

• 1. Zdravotní pojišťovny mohou smluvním zdravotnickým zařízením stanovit pro příslušné 1. a 2. čtvrtletí 2002 předběžnou úhradu ve výši 106 % porovnávacího objemu úhrady, kterým je objem úhrady za příslušné 1. a 2. čtvrtletí 2001. Předběžné úhrady budou zdravotními pojišťovnami vypořádány do 60 dnů po ukončení hodnoceného čtvrtletí.

Příloha č. 19 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Výše a podmínky úhrady podle § 11 odst. 1 písm. a)

• 1. Paušální sazba pro příslušné 1. a 2. čtvrtletí 2002 se stanoví jako 106 % úhrady za poskytnutou zdravotní péči v referenčním období, kterým je příslušné 1. a 2. čtvrtletí 2001.

• 1. Pokud zdravotnické zařízení vykáže méně než 100 % unikátních ošetřených pojištěnců referenčního období, potom bude paušální sazba vypočítána jako součin zálohové platby a indexu i, kde:

i=počet unikátních ošetřených pojištěnců za příslušné 1. nebo 2. čtvrtletí 2002počet unikátních ošetřených pojištěnců za příslušné 1. nebo 2. čtvrtletí 2001

Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec bez ohledu na to, kolikrát zdravotnické zařízení vykázalo na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči.

• 1. Zdravotní pojišťovny mohou smluvním zdravotnickým zařízením stanovit pro příslušné čtvrtletí předběžnou úhradu ve výši 106 % objemu úhrady v referenčním období.

Příloha č. 20 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Postup výpočtu navýšení úhrady podle § 14 odst. 1

NUZZ = [(P02/P01 - 1) x 0,9 x UZZ02] - (UZZ02 - UZZ01)

kde:

NUZZ = navýšení úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení za 1. pololetí 2002

P01 = skutečné příjmy z výběru pojistného celkem po přerozdělení za 1. pololetí 2001 z 6. přerozdělení po odečtení příjmů za pohledávky převzaté Konsolidační bankou Praha s.p.ú.

P02 = skutečné příjmy z výběru pojistného celkem po přerozdělení za 1. pololetí 2002 z 6. přerozdělení

UZZ01= úhrady konkrétního zdravotnického zařízení za 1. pololetí 2001 vykázané zdravotnickým zařízením a uznané zdravotní pojišťovnou do 30. září 2001.

UZZ02= úhrady konkrétního zdravotnického zařízení za 1. pololetí 2002 vykázané zdravotnickým zařízením a uznané zdravotní pojišťovnou do 30. září 2002.

Podmínky výpočtu:

• 1. v případě, že UZZ02 < UZZ01, pak za výraz (UZZ02 - UZZ01) dosadíme hodnotu 0

• 1. v případě, že NUZZ < 0, pak se navýšení úhrady pro konkrétní zdravotnické zařízení za 1. pololetí 2002 neprovádí

Vypočtené navýšení úhrady (NUZZ) je možno pro ambulantní péči, ústavní péči, dopravu a zdravotnickou záchrannou službu (řádek č. 1., 2., 5. a 6. tabulky ZPP 2002-12) diferencovat adekvátně podle zdravotně pojistného plánu s tím, že:

• tato diferenciace nezmění vypočtené navýšení úhrady více než o 5 %;

• celkové navýšení pro daný segment bude dodrženo.

V segmentu ambulantní péče a ústavní péče (řádek č. 1. a 2. tabulky ZPP 2002-12) je možno diferencovat vypočtené navýšení úhrady podle zdravotně pojistného plánu s tím, že:

• tato diferenciace nezmění vypočtené navýšení úhrady více než o 3 %;

• celkové navýšení pro daný segment bude dodrženo.

Příloha č. 21 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Seznam léčivých přípravků s obsahem účinné látky erytropoetin pro léčbu germinálních nádorů, ovariálních karcinomů, karcinomu plic, karcinomu prsu, karcinomu čípku, karcinomů v orofaciální oblasti, zhoubných nádorů placenty, mnohočetného myelomu a chronické lymfatické leukémie

Příloha č. 22 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Seznam vybraných lůžkových zařízení - center pro léčbu mnohočetného myelomu a chronické lymfatické leukémie

Příloha č. 23 k vyhlášce č. 458/2001 Sb.

Seznam vybraných lůžkových zařízení - center pro léčbu germinálních nádorů, ovariálních karcinomů, karcinomu plic, karcinomu prsu, karcinomu čípku, karcinomů v orofaciální oblasti a zhoubných nádorů placenty

^1) Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.

^2) Čl. II zákona č. 459/2000 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Příloha č. 1 bod B) 1. nařízení vlády č. 487/2000 Sb., kterým se stanoví hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 1. pololetí 2001.

^3) Čl. II zákona č. 459/2000 Sb. § 2 odst. 7 písm. e) nařízení vlády č. 487/2000 Sb.

^4) Čl. II zákona č. 459/2000 Sb. § 2 odst. 7 písm. i) nařízení vlády č. 487/2000 Sb.

^5) Čl. II zákona č. 459/2000 Sb. Příloha č. 2 bod B) 1. nařízení vlády č. 487/2000 Sb.

^6) Čl. II zákona č. 459/2000 Sb. § 4 odst. 2 nařízení vlády č. 487/2000 Sb.

^7) Čl. II zákona č. 459/2000 Sb. § 5 odst. 2 nařízení vlády č. 487/2000 Sb.

^8) § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb.

^9) Čl. II zákona č. 459/2000 Sb. § 6 písm. b) nařízení vlády č. 487/2000 Sb.

^10) § 17 odst. 11 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb.