Verordnung zur Durchführung des § 1 Abs. 1 und 3, des § 30 Abs. 1 und des § 35 Abs. 1 des Bundesversorgungsgesetzes

Die Höhe des GdS bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems richtet sich nach der Schwere der hämatologischen Veränderungen, nach den Organfunktionsstörungen, nach den Rückwirkungen auf andere Organe, nach der Auswirkung auf den Allgemeinzustand und der Häufigkeit von Infektionen.16.1 Verlust der Milzbei Verlust im frühen Kindesalter, dann bis zur Vollendung des 8. Lebensjahres20danach oder bei späterem Verlust1016.2 Hodgkin-Krankheitim Stadium I bis IIIAbei mehr als sechs Monate andauernder Therapie, bis zum Ende der Intensiv-Therapie je nach Auswirkung auf den Allgemeinzustand60-100nach Vollremission GdS für die Dauer von drei Jahren (Heilungsbewährung)50im Stadium IIIB und IVbis zum Ende der Intensiv-Therapie100nach Vollremission GdS für die Dauer von drei Jahren (Heilungsbewährung)6016.3 Non-Hodgkin-Lymphome16.3.1 Chronische lymphatische Leukämie und andere generalisierte niedrigmaligne Non-Hodgkin-Lymphomemit geringen Auswirkungen (keine wesentlichen Beschwerden, keine Allgemeinsymptome, keine Behandlungsbedürftigkeit, keine wesentliche Progredienz)30-40mit mäßigen Auswirkungen (Behandlungsbedürftigkeit)50-70mit starken Auswirkungen, starke Progredienz (z. B. schwere Anämie, ausgeprägte Thrombozytopenie, rezidivierende Infektionen, starke Milzvergrößerung)80-100Lokalisierte niedrigmaligne Non-Hodgkin-Lymphomenach Vollremission (Beseitigung des Tumors) für die Dauer von drei Jahren (Heilungsbewährung)5016.3.2 Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphomebis zum Ende der Intensiv-Therapie100nach Vollremission GdS für die Dauer von drei Jahren (Heilungsbewährung)8016.4 Plasmozytom (Myelom)mit geringen Auswirkungen (keine wesentliche Auswirkung auf den Allgemeinzustand, keine Behandlungsbedürftigkeit, ohne Beschwerden, keine wesentliche Progredienz)30-40mit mäßigen Auswirkungen (Behandlungsbedürftigkeit)50-70mit starken Auswirkungen (z. B. schwere Anämie, starke Schmerzen, Nierenfunktionseinschränkung)80-10016.5 Myeloproliferative und myelodysplastische/myeloproliferative NeoplasienAuswirkungen auf andere Organsysteme sind zusätzlich zu bewerten.16.5.1  Chronische myeloische Leukämie, BCR/ABL-positivIm Stadium der kompletten hämatologischen, kompletten zytogenetischen und molekularen Remission beträgt der GdS 10 – 20.Im Stadium der kompletten hämatologischen Remission je nach Ausmaß der zytogenetischen Remission beträgt der GdS 30 – 40.Im chronischen Stadium, auch bei Krankheitsbeginn (im ersten Jahr der Therapie), bei fehlender Remission oder bei Rezidiv je nach Organvergrößerung, Anämie, Thrombozytenzahl und in Abhängigkeit von der Intensität der Therapie beträgt der GdS 50 – 80.In der akzelerierten Phase oder in der Blastenkrise beträgt der GdS 100.16.5.2  Atypische chronische myeloische Leukämie, BCR/ABL-negativ; chronische Neutrophilen-Leukämie; chronische myelomonozytäre LeukämieIm Stadium der kompletten hämatologischen Remission beträgt der GdS 40.Im chronischen Stadium, auch bei Krankheitsbeginn (im ersten Jahr der Therapie), ist die Teilhabebeeinträchtigung insbesondere abhängig vom Ausmaß der Organvergrößerung und Anämie, der Thrombozytenzahl und der Intensität der Therapie. Der GdS beträgt 50 – 80.In der akzelerierten Phase oder in der Blastenkrise beträgt der GdS 100.16.5.3  Primäre Myelofibrose (Chronische idiopathische Myelofibrose)Bei geringen Auswirkungen (keine Behandlungsbedürftigkeit) beträgt der GdS 10 – 20.Bei mäßigen Auswirkungen (Behandlungsbedürftigkeit) beträgt der GdS 30 – 40.Bei stärkeren Auswirkungen (insbesondere mäßige Anämie, geringe Thrombozytopenie, ausgeprägte Organomegalie) beträgt der GdS 50 – 70.Bei starken Auswirkungen (insbesondere schwere Anämie, ausgeprägte Thrombozytopenie, exzessive Organomegalie) beträgt der GdS 80 – 100.16.5.4  Chronische Eosinophilen-Leukämie/Hypereosinophilie-SyndromDie Teilhabebeeinträchtigung ist insbesondere abhängig vom Ausmaß der Organomegalie, Hautbeteiligung, Blutbildveränderungen und Nebenwirkungen der Therapie. Der GdS beträgt mindestens 50.16.5.5  Polycythaemia veraBei Behandlungsbedürftigkeit –mit regelmäßigen Aderlässen. Der GdS beträgt 10.–mit zytoreduktiver Therapie ist die Teilhabebeeinträchtigung insbesondere abhängig vom Ausmaß der Nebenwirkungen der Therapie. Der GdS beträgt 30 – 40.Übergänge zu anderen myeloproliferativen Erkrankungen sind analog zu diesen zu bewerten.16.5.6  Essentielle ThrombozythämieBei Behandlungsbedürftigkeit –mit Thrombozytenaggregationshemmern. Der GdS beträgt 10.–mit zytoreduktiver Therapie ist die Teilhabebeeinträchtigung insbesondere abhängig vom Ausmaß der Nebenwirkungen der Therapie. Der GdS beträgt 30 – 40.Übergänge zu anderen myeloproliferativen Erkrankungen sind analog zu diesen zu bewerten.16.5.7  Die juvenile myelomonozytäre Leukämie ist analog zur akuten myeloischen Leukämie zu bewerten.16.6 Akute LeukämienIm ersten Jahr nach Diagnosestellung (Erstdiagnose oder Rezidiv; insbesondere während der Induktionstherapie, Konsolidierungstherapie, Erhaltungstherapie) beträgt der GdS 100. Nach dem ersten Jahr –bei unvollständiger klinischer Remission: Der GdS beträgt weiterhin 100,–bei kompletter klinischer Remission unabhängig von der durchgeführten Therapie: Der GdS beträgt 80 für die Dauer von drei Jahren (Heilungsbewährung).Danach ist der GdS nach den verbliebenen Auswirkungen (insbesondere chronische Müdigkeit, Sterilität, Neuropathien, Beeinträchtigung der Entwicklung und kognitiver Funktionen) zu bewerten.16.7 Myelodysplastische Syndromemit geringen Auswirkungen (ausgeglichen und ohne wesentliche Allgemeinstörungen)10-20mit mäßigen Auswirkungen (z. B. gelegentliche Transfusionen)30-40mit stärkeren Auswirkungen (z. B. andauernde Transfusionsbedürftigkeit, rezidivierende Infektionen)50-80mit starken Auswirkungen (z. B. andauernde Transfusionsbedürftigkeit, häufige Infektionen, Blutungsneigung, leukämische Transformation)100Aplastische Anämie (auch Panmyelopathie), AgranulozytoseDer GdS bei aplastischer Anämie oder Agranulozytose ist auch nach Therapie analog zu den myelodysplastischen Syndromen zu bewerten.16.8 Knochenmark- und StammzelltransplantationNach autologer Knochenmark- oder Blutstammzelltransplantation ist der GdS entsprechend der Grundkrankheit zu beurteilen.Nach allogener Knochenmarktransplantation für die Dauer von drei Jahren (Heilungsbewährung)100Danach ist der GdS nach den verbliebenen Auswirkungen und dem eventuellen Organschaden, jedoch nicht niedriger als 30, zu bewerten.16.9 AnämienSymptomatische Anämien (z. B. Eisenmangelanämie, vitaminabhängige Anämien) sind in der Regel gut behandelbar und nur vorübergehender Natur.Therapierefraktäre Anämien (z. B. bestimmte hämolytische Anämien, Thalassämie, Erythrozytenenzymdefekte)mit geringen Auswirkungen (ausgeglichen und ohne wesentliche Allgemeinstörungen)0-10mit mäßigen Auswirkungen (z. B. gelegentliche Transfusionen)20-40mit starken Auswirkungen (z. B. andauernde Transfusionsbedürftigkeit)50-7016.10 Hämophilie und entsprechende plasmatische Blutungskrankheiten (je nach Blutungsneigung)leichte Formmit Restaktivität von antihämophilem Globulin (AHG) über 5 %20mittelschwere Form - mit 1-5 % AHGmit seltenen Blutungen30-40mit häufigen (mehrfach jährlich) ausgeprägten Blutungen50-80schwere Form - mit weniger als 1 % AHG80-100Sonstige Blutungsleidenohne wesentliche Auswirkungen10mit mäßigen Auswirkungen20-40mit starken Auswirkungen (starke Blutungen bereits bei leichten Traumen)50-70mit ständiger klinisch manifester Blutungsneigung (Spontanblutungen, Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen)80-100Eine Behandlung mit Antikoagulantien ist bei der Grundkrankheit (z. B. bei Herzklappen- und Gefäßprothesen, Thrombophilie) berücksichtigt. Wenn die Grundkrankheit nicht mehr besteht bzw. keinen GdS mehr bedingt, aber eine Weiterbehandlung mit Antikoagulantien erforderlich ist, kann - analog den sonstigen Blutungsleiden - in der Regel ein GdS von 10 angenommen werden.16.11 ImmundefekteAngeborene Defekte der humoralen und zellulären Abwehr (z. B. Adenosindesaminase-Defekt, DiGeorge-Syndrom, permanente B-Zell-Defekte, septische Granulomatose)ohne klinische Symptomatik0trotz Therapie erhöhte Infektanfälligkeit, aber keine außergewöhnlichen Infektionen20-40trotz Therapie neben erhöhter Infektanfälligkeit auch außergewöhnliche Infektionen (ein bis zwei pro Jahr)50Bei schwereren Verlaufsformen kommt ein höherer GdS in Betracht.Erworbenes Immunmangelsyndrom (HIV-Infektion)HIV-Infektion ohne klinische Symptomatik10HIV-Infektion mit klinischer Symptomatikgeringe Leistungsbeeinträchtigung (z. B. bei Lymphadenopathie syndrom [LAS])30-40stärkere Leistungsbeeinträchtigung (z. B. bei AIDS-related complex [ARC])50-80schwere Leistungsbeeinträchtigung (AIDS-Vollbild)100

17. Haut

Bei der Beurteilung des GdS von Hautkrankheiten sind Art, Ausdehnung, Sitz, Auswirkungen auf den Allgemeinzustand, Begleiterscheinungen (wie Jucken, Nässen, Brennen, unangenehme und abstoßende Gerüche) und die Rezidivbereitschaft bzw. die Chronizität sowie die Notwendigkeit wiederholter stationärer Behandlung zu berücksichtigen. Bei Hautkrankheiten mit stark schwankendem Leidensverlauf kommt ein Durchschnitts-GdS in Betracht. Bei Kindern können sich Hautkrankheiten schwerer auswirken als bei Erwachsenen.Narben können durch Ausdehnung, Beschaffenheit (z. B. Verhärtung, Verdünnung, Narbenzüge), Sitz oder Einwirkung auf ihre Umgebung zu Störungen führen. Bei flächenhaften Narben nach Verbrennungen, Verätzungen und ähnlichem muss außerdem die Beeinträchtigung der Haut als Schutz-, Ausscheidungs- und Sinnesorgan berücksichtigt werden. Diese Störungen bestimmen die Höhe des GdS.Bei Entstellungen ist zu berücksichtigen, dass sich Schwierigkeiten im Erwerbsleben, Unannehmlichkeiten im Verkehr mit fremden Menschen sowie seelische Konflikte ergeben können.17.1 EkzemeKontaktekzeme (z. B. irritatives und allergisches Kontaktekzem)geringe Ausdehnung und bis zu zweimal im Jahr für wenigeWochen auftretend0-10Sonst20-30Atopisches Ekzem („Neurodermitis constitutionalis", „endogenes Ekzem")geringe, auf die Prädilektionsstellen begrenzte Ausdehnung bis zu zweimal im Jahr für wenige Wochen auftretend0-10bei länger dauerndem Bestehen20-30mit generalisierten Hauterscheinungen, insbesondere Gesichtsbefall40mit klinischer oder vergleichbar intensiver ambulanter Behandlungsnotwendigkeit mehrmals im Jahr50Seborrhoisches Ekzemgeringe Ausdehnung und Beschränkung auf die Prädilektionsstellen0-10sonst, je nach Ausdehnung20-3017.2 Chronisch rezidivierende Urtikaria/Quincke-Ödemselten, bis zu zweimal im Jahr auftretend, leicht vermeidbare Noxen oder Allergene0-10häufiger auftretende Schübe, schwer vermeidbare Noxen oder Allergene20-30schwerer chronischer, über Jahre sich hinziehender Verlauf40-50Eine systemische Beteiligung z. B. des Gastrointestinaltraktes oder des Kreislaufs ist ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.17.3 AkneAcne vulgarisleichteren bis mittleren Grades0-10schweren Grades mit vereinzelter Abszess- und Knotenbildung und entsprechender erheblicher kosmetischer Beeinträchtigung20-30Acne conglobataauf die Prädilektionsstellen begrenzte häufige Abszess- und Fistelbildungen und lokalisationsbedingte Beeinträchtigungen30-40schwerste Formen mit rezidivierenden eitrigen, vernarbenden axilläringuinalen und nuchalen Abszessen (Acne triade) und ggf. zusätzlicher Beteiligung des Pilonidalsinus (Acne tetrade)wenigstens 5017.4 Rosazea, Rhinophymgeringe Ausdehnung, kosmetisch nur wenig störend0-10stärkere Ausdehnung, entstellende Wirkung20-3017.5 Hautveränderungen bei Autoimmunkrankheiten des Bindegewebes(z. B. Lupus erythematodes, Dermatomyositis, progressive systemische Sklerodermie)auf die Prädilektionsstellen begrenzt bei geringer Ausdehnung0-10auf die Prädilektionsstellen begrenzt bei stärkerer Ausdehnung, je nach kosmetischer und funktioneller Auswirkung20-40über die Prädilektionsstellen hinausgehend, ggf. Ulzerationen50-7017.6 Blasenbildende Hautkrankheiten (z. B. Pemphigus, Pemphigoide)bei begrenztem Haut- und Schleimhautbefall mit geringer Ausdehnung10sonst20-40bei generalisiertem Haut- und Schleimhautbefall50-80in fortgeschrittenen Stadien bei schwerer Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes auch höher.17.7 Psoriasis vulgarisauf die Prädilektionsstellen beschränkt0-10ausgedehnter, aber erscheinungsfreie Intervalle von Monaten20bei andauerndem ausgedehnten Befall oder stark beeinträchtigendem lokalen Befall (z. B. an den Händen)30-50Eine außergewöhnliche Nagelbeteiligung (mit Zerstörung der Nagelplatten) sowie eine Gelenk- und Wirbelsäulenbeteiligung sind zusätzlich zu bewerten.17.8 Erythrodermienbei leichter Intensität des Krankheitsprozesses40bei mittlerer Intensität des Krankheitsprozesses ohne wesentliche Auswirkung auf den Allgemeinzustand50-60mit stärkerer Auswirkung auf den Allgemeinzustand70-8017.9 Ichthyosisleichte Form,auf Stamm und Extremitäten weitgehend begrenzt, mit trockener Haut, mäßiger Schuppung, ohne wesentliche Verfärbung0-10mittlere Formauf Stamm und Extremitäten weitgehend begrenzt, mit stärkerer Schuppung und Verfärbung20-40schwere Formmit ausgeprägter Schuppung und Verfärbung der gesamten Haut, insbesondere der Gelenkbeugen und des Gesichts50-8017.10 Mykosenbei begrenztem Hautbefall0-10bei Befall aller Finger- und Fußnägel, ggf. mit Zerstörung von Nagelplatten20Chronisch rezidivierendes Erysipelohne bleibendes Lymphödem10sonst, je nach Ausprägung des Lymphödems20-40Chronisch rezidivierender Herpes simplexgeringe Ausdehnung, bis zu dreimal im Jahr rezidivierend0-10größere Ausdehnung, häufiger rezidivierend2017.11 Totaler Haarausfall(mit Fehlen von Augenbrauen und Wimpern)3017.12 NaevusDer GdS richtet sich allein nach dem Ausmaß einer eventuellen Entstellung.Pigmentstörungen (z. B. Vitiligo)an Händen und/oder Gesichtgering10ausgedehnter20sonst017.13 Nach Entfernung eines malignen Tumors der Haut ist in den ersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten (Ausnahmen: z. B. Basalzellkarzinome, Bowen-Krankheit, Melanoma in situ); GdS während dieser Zeitnach Entfernung eines Melanoms im Stadium I ([pT1 bis T2] pN0 M0) oder eines anderen Hauttumors in den Stadien (pT1 bis T2) pN0 bis N2 M050in anderen Stadien80

18. Haltungs- und Bewegungsorgane, rheumatische Krankheiten

18.1 AllgemeinesDieser Abschnitt umfasst Haltungsschäden, degenerative Veränderungen, osteopenische Krankheiten, posttraumatische Zustände, chronische Osteomyelitis, entzündlich-rheumatische Krankheiten, Kollagenosen und Vaskulitiden sowie nichtentzündliche Krankheiten der Weichteile.Der GdS für angeborene und erworbene Schäden an den Haltungs- und Bewegungsorganen wird entscheidend bestimmt durch die Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen (Bewegungsbehinderung, Minderbelastbarkeit) und die Mitbeteiligung anderer Organsysteme. Die üblicher Weise auftretenden Beschwerden sind dabei mitberücksichtigt.Außergewöhnliche Schmerzen sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen. Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Gelenke können schwerwiegender als eine Versteifung sein.Bei Haltungsschäden und/oder degenerativen Veränderungen an Gliedmaßengelenken und an der Wirbelsäule (z. B. Arthrose, Osteochondrose) sind auch Gelenkschwellungen, muskuläre Verspannungen, Kontrakturen oder Atrophien zu berücksichtigen.Mit Bild gebenden Verfahren festgestellte Veränderungen (z. B. degenerativer Art) allein rechtfertigen noch nicht die Annahme eines GdS. Ebenso kann die Tatsache, dass eine Operation an einer Gliedmaße oder an der Wirbelsäule (z. B. Meniskusoperation, Bandscheibenoperation, Synovialektomie) durchgeführt wurde, für sich allein nicht die Annahme eines GdS begründen.Das Funktionsausmaß der Gelenke wird im Folgenden nach der Neutral-Null-Methode angegeben.Fremdkörper beeinträchtigen die Funktion nicht, wenn sie in Muskel oder Knochen reaktionslos eingeheilt sind und durch ihre Lage keinen ungünstigen Einfluss auf Gelenke, Nerven oder Gefäße ausüben.Der GdS bei Weichteilverletzungen richtet sich nach der Funktionseinbuße und der Beeinträchtigung des Blut- und Lymphgefäßsystems. Bei Faszienverletzungen können Muskelbrüche auftreten, die nur in seltenen Fällen einen GdS bedingen.Bei den entzündlich-rheumatischen Krankheiten sind unter Beachtung der Krankheitsentwicklung neben der strukturellen und funktionellen Einbuße die Aktivität mit ihren Auswirkungen auf den Allgemeinzustand und die Beteiligung weiterer Organe zu berücksichtigen. Entsprechendes gilt für Kollagenosen und Vaskulitiden.Bei ausgeprägten osteopenischen Krankheiten (z. B. Osteoporose, Osteopenie bei hormonellen Störungen, gastrointestinalen Resorptionsstörungen, Nierenschäden) ist der GdS vor allem von der Funktionsbeeinträchtigung und den Schmerzen abhängig. Eine ausschließlich messtechnisch nachgewiesene Minderung des Knochenmineralgehalts rechtfertigt noch nicht die Annahme eines GdS.18.2.1 Entzündlich-rheumatische Krankheiten (z. B. Bechterew-Krankheit)ohne wesentliche Funktionseinschränkung mit leichten Beschwerden10mit geringen Auswirkungen(leichtgradige Funktionseinbußen und Beschwerden, je nach Art und Umfang des Gelenkbefalls, geringe Krankheitsaktivität)20-40mit mittelgradigen Auswirkungen(dauernde erhebliche Funktionseinbußen und Beschwerden, therapeutisch schwer beeinflussbare Krankheitsaktivität)50-70mit schweren Auswirkungen(irreversible Funktionseinbußen, hochgradige Progredienz)80-100Auswirkungen über sechs Monate anhaltender aggressiver Therapien sind gegebenenfalls zusätzlich zu berücksichtigen.18.2.2 Kollagenosen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, progressiv-systemische Sklerose, Polymyositis/Dermatomyositis),18.2.3 Vaskulitiden (z. B. Panarteriitis nodosa, Polymyalgia rheumatica)Die Beurteilung des GdS bei Kollagenosen und Vaskulitiden richtet sich nach Art und Ausmaß der jeweiligen Organbeteiligung sowie den Auswirkungen auf den Allgemeinzustand, wobei auch eine Analogie zu den Muskelkrankheiten in Betracht kommen kann. Für die Dauer einer über sechs Monate anhaltenden aggressiven Therapie soll ein GdS von 50 nicht unterschritten werden.18.3 Bei der Beurteilung nicht-entzündlicher Krankheiten der Weichteile kommt es auf Art und Ausmaß der jeweiligen Organbeteiligung sowie auf die Auswirkungen auf den Allgemeinzustand an.18.4 FibromyalgieDie Fibromyalgie, das Chronische Fatigue Syndrom (CFS), die Multiple Chemical Sensitivity (MCS) und ähnliche Syndrome sind jeweils im Einzelfall entsprechend der funktionellen Auswirkungen analog zu beurteilen.18.5 Chronische OsteomyelitisBei der Beurteilung des GdS sind die aus der Lokalisation und Ausdehnung des Prozesses sich ergebende Funktionsstörung, die dem Prozess innewohnende Aktivität und ihre Auswirkungen auf den Allgemeinzustand und außerdem etwaige Folgekrankheiten (z. B. Anämie, Amyloidose) zu berücksichtigen. Bei ausgeprägt schubförmigem Verlauf ist ein Durchschnitts-GdS zu bilden.Ruhende Osteomyelitis (Inaktivität wenigstens 5 Jahre)0-10Chronische Osteomyelitisgeringen Grades(eng begrenzt, mit geringer Aktivität, geringe Fisteleiterung)mindestens 20mittleren Grades(ausgedehnterer Prozess, häufige oder ständige Fisteleiterung, Aktivitätszeichen auch in Laborbefunden)mindestens 50schweren Grades(häufige schwere Schübe mit Fieber, ausgeprägter Infiltration der Weichteile, Eiterung und Sequesterabstoßung, erhebliche Aktivitätszeichen in den Laborbefunden)mindestens 70Eine wesentliche Besserung wegen Beruhigung des Prozesses kann erst angenommen werden, wenn nach einem Leidensverlauf von mehreren Jahren seit wenigstens zwei Jahren - nach jahrzehntelangem Verlauf seit fünf Jahren - keine Fistel mehr bestanden hat und auch aus den weiteren Befunden (einschließlich Röntgenbildern und Laborbefunden) keine Aktivitätszeichen mehr erkennbar gewesen sind. Dabei ist in der Regel der GdS nur um 20 bis 30 Punkte niedriger einzuschätzen und zwei bis vier Jahre lang noch eine weitere Heilungsbewährung abzuwarten, bis der GdS nur noch von dem verbliebenen Schaden bestimmt wird.18.6 MuskelkrankheitenBei der Beurteilung des GdS ist von folgenden Funktionsbeeinträchtigungen auszugehen:Muskelschwächemit geringen Auswirkungen (vorzeitige Ermüdung, gebrauchsabhängige Unsicherheiten)20-40mit mittelgradigen Auswirkungen (zunehmende Gelenkkontrakturen und Deformitäten, Aufrichten aus dem Liegen nicht mehr möglich, Unmöglichkeit des Treppensteigens)50-80mit schweren Auswirkungen (bis zur Geh- und Stehunfähigkeit und Gebrauchsunfähigkeit der Arme)90-100Zusätzlich sind bei einzelnen Muskelkrankheiten Auswirkungen auf innere Organe (z. B. Einschränkung der Lungenfunktion und/oder der Herzleistung durch Brustkorbdeformierung) oder Augenmuskel-, Schluck- oder Sprechstörungen (z. B. bei der Myasthenie) zu berücksichtigen.18.7 KleinwuchsKörpergröße nach Abschluss des Wachstumsüber 130 bis 140 cm30-40über 120 bis 130 cm50Bei 120 cm und darunter kommen entsprechend höhere Werte in Betracht. Dieser GdS ist auf harmonischen Körperbau bezogen.Zusätzlich zu berücksichtigen sind (z. B. bei Achondroplasie, bei Osteogenesis imperfecta) mit dem Kleinwuchs verbundene Störungen wiemangelhafte Körperproportionen,Verbildungen der Gliedmaßen,Störungen der Gelenkfunktion, Muskelfunktion und Statik,neurologische Störungen,Einschränkungen der Sinnesorgane,endokrine Ausfälle undaußergewöhnliche psychoreaktive Störungen.18.8 GroßwuchsGroßwuchs allein rechtfertigt noch nicht die Annahme eines GdS. Auf psychoreaktive Störungen ist besonders zu achten.18.9 WirbelsäulenschädenDer GdS bei angeborenen und erworbenen Wirbelsäulenschäden (einschließlich Bandscheibenschäden, Scheuermann-Krankheit, Spondylolisthesis, Spinalkanalstenose und dem sogenannten Postdiskotomiesyndrom) ergibt sich primär aus dem Ausmaß der Bewegungseinschränkung, der Wirbelsäulenverformung und -instabilität sowie aus der Anzahl der betroffenen Wirbelsäulenabschnitte.Der Begriff Instabilität beinhaltet die abnorme Beweglichkeit zweier Wirbel gegeneinander unter physiologischer Belastung und die daraus resultierenden Weichteilveränderungen und Schmerzen. Sogenannte Wirbelsäulensyndrome (wie Schulter-Arm-Syndrom, Lumbalsyndrom, Ischialgie, sowie andere Nerven- und Muskelreizerscheinungen) können bei Instabilität und bei Einengungen des Spinalkanals oder der Zwischenwirbellöcher auftreten.Für die Bewertung von chronisch-rezidivierenden Bandscheibensyndromen sind aussagekräftige anamnestische Daten und klinische Untersuchungsbefunde über einen ausreichend langen Zeitraum von besonderer Bedeutung. Im beschwerdefreien Intervall können die objektiven Untersuchungsbefunde nur gering ausgeprägt sein.Wirbelsäulenschädenohne Bewegungseinschränkung oder Instabilität0mit geringen funktionellen Auswirkungen (Verformung, rezidivierende oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität geringen Grades, seltene und kurz dauernd auftretende leichte Wirbelsäulensyndrome)10mit mittelgradigen funktionellen Auswirkungen in einem Wirbelsäulenabschnitt (Verformung, häufig rezidivierende oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität mittleren Grades, häufig rezidivierende und über Tage andauernde Wirbelsäulensyndrome)20mit schweren funktionellen Auswirkungen in einem Wirbelsäulenabschnitt (Verformung, häufig rezidivierende oder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilität schweren Grades, häufig rezidivierende und Wochen andauernde ausgeprägte Wirbelsäulensyndrome)30mit mittelgradigen bis schweren funktionellen Auswirkungen in zwei Wirbelsäulenabschnitten30-40mit besonders schweren Auswirkungen (z. B. Versteifung großer Teile der Wirbelsäule; anhaltende Ruhigstellung durch Rumpforthese, die drei Wirbelsäulenabschnitte umfasst [z. B. Milwaukee-Korsett]; schwere Skoliose [ab ca. 70° nach Cobb])50-70bei schwerster Belastungsinsuffizienz bis zur Geh- und Stehunfähigkeit80-100Anhaltende Funktionsstörungen infolge Wurzelkompression mit motorischen Ausfallerscheinungen - oder auch die intermittierenden Störungen bei der Spinalkanalstenose - sowie Auswirkungen auf die inneren Organe (z. B. Atemfunktionsstörungen) sind zusätzlich zu berücksichtigen.Bei außergewöhnlichen Schmerzsyndromen kann auch ohne nachweisbare neurologische Ausfallerscheinungen (z. B. Postdiskotomiesyndrom) ein GdS über 30 in Betracht kommen.Das neurogene Hinken ist etwas günstiger als vergleichbare Einschränkungen des Gehvermögens bei arteriellen Verschlusskrankheiten zu bewerten.18.10 Beckenschädenohne funktionelle Auswirkungen0mit geringen funktionellen Auswirkungen (z. B. stabiler Beckenring, degenerative Veränderungen der Kreuz-Darmbeingelenke)10mit mittelgradigen funktionellen Auswirkungen (z. B. instabiler Beckenring einschließlich Sekundärarthrose)20mit schweren funktionellen Auswirkungen und Deformierung30-4018.11 Gliedmaßenschäden, AllgemeinesDer GdS bei Gliedmaßenschäden ergibt sich aus dem Vergleich mit dem GdS für entsprechende Gliedverluste. Trotz erhaltener Extremität kann der Zustand gelegentlich ungünstiger sein als der Verlust.Die aufgeführten GdS für Gliedmaßenverluste gehen - soweit nichts anderes erwähnt ist - von günstigen Verhältnissen des Stumpfes und der benachbarten Gelenke aus. Bei ausgesprochen ungünstigen Stumpfverhältnissen, bei nicht nur vorübergehenden Stumpfkrankheiten sowie bei nicht unwesentlicher Funktionsbeeinträchtigung des benachbarten Gelenkes sind diese Sätze im allgemeinen um 10 zu erhöhen, unabhängig davon, ob Körperersatzstücke getragen werden oder nicht.Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel mindern bei Verlust und Funktionsstörungen der Gliedmaßen sowie bei Funktionseinschränkungen des Rumpfes die Auswirkungen der Behinderung, ohne dass dadurch der durch den Schaden allein bedingte GdS eine Änderung erfährt.Bei der Bewertung des GdS von Pseudarthrosen ist zu berücksichtigen, dass straffe Pseudarthrosen günstiger sind als schlaffe.Bei habituellen Luxationen richtet sich die Höhe des GdS außer nach der Funktionsbeeinträchtigung der Gliedmaße auch nach der Häufigkeit der Ausrenkungen.18.12 EndoprothesenEs werden Mindest-GdS angegeben, die für Endoprothesen bei bestmöglichem Behandlungsergebnis gelten. Bei eingeschränkter Versorgungsqualität sind höhere Werte angemessen. Die Versorgungsqualität kann insbesondere beeinträchtigt sein durch- Beweglichkeits- und Belastungseinschränkung,- Nervenschädigung,- deutliche Muskelminderung,- ausgeprägte Narbenbildung,Die in der GdS-Tabelle angegebenen Werte schließen die bei der jeweiligen Versorgungsart üblicherweise gebotenen Beschränkungen ein.Hüftgelenkbei einseitiger Endoprothese beträgt der GdS mindestens10bei beidseitiger Endoprothese beträgt der GdS mindestens20Kniegelenkbei einseitiger Totalendoprothese beträgt der GdS mindestens20bei beidseitiger Totalendoprothese beträgt der GdS mindestens30bei einseitiger Teilendoprothese beträgt der GdS mindestens10bei beidseitiger Teilendoprothese beträgt der GdS mindestens20Oberes Sprunggelenkbei einseitiger Endoprothese beträgt der GdS mindestens10bei beidseitiger Endoprothese beträgt der GdS mindestens20Schultergelenkbei einseitiger Endoprothese beträgt der GdS mindestens20bei beidseitiger Endoprothese beträgt der GdS mindestens40Ellenbogengelenkbei einseitiger Totalendoprothese beträgt der GdS mindestens30bei beidseitiger Totalendoprothese beträgt der GdS mindestens50Kleine GelenkeEndoprothesen bedingen keine wesentliche TeilhabebeeinträchtigungAseptische NekrosenHüftkopfnekrosen (z. B. Perthes-Krankheit) während der notwendigen Entlastung70Lunatum-Malazie während der notwendigen Immobilisierung3018.13 Schäden der oberen GliedmaßenExtremitätenverlustVerlust eines Armes und Beines100Verlust eines Armes im Schultergelenk oder mit sehr kurzem Oberarmstumpf80Unter einem sehr kurzen Oberarmstumpf ist ein Stumpf zu verstehen, der eine gleiche Funktionseinbuße wie der Verlust des Armes im Schultergelenk zur Folge hat. Das ist immer dann der Fall, wenn die Absetzungsebene in Höhe des Collum chirurgicum liegt.Verlust eines Armes im Oberarm oder im Ellenbogengelenk70Verlust eines Armes im Unterarm50Verlust eines Armes im Unterarm mit einer Stumpflänge bis 7 cm60Verlust der ganzen Hand50Versteifung des Schultergelenks in günstiger Stellung bei gut beweglichem Schultergürtel30Eine Versteifung im Schultergelenk in einem Abspreizwinkel um ca. 45° und leichter Vorhalte gilt als funktionell günstig.Versteifung des Schultergelenks in ungünstiger Stellung oder bei gestörter Beweglichkeit des Schultergürtels40-50Bewegungseinschränkung des Schultergelenks (einschließlich Schultergürtel)Armhebung nur bis zu 120° mit entsprechender Einschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit10Armhebung nur bis zu 90° mit entsprechender Einschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit20Instabilität des Schultergelenksgeringen Grades, auch seltene Ausrenkung (in Abständen von 1 Jahr und mehr)10mittleren Grades, auch häufigere Ausrenkung20-30schweren Grades (auch Schlottergelenk), auch ständige Ausrenkung40Schlüsselbeinpseudarthrosestraff0-10schlaff20Verkürzung des Armes bis zu 4 cm bei freier Beweglichkeit dergroßen Armgelenke0Oberarmpseudarthrosestraff20schlaff40Riss der langen Bizepssehne0-10Versteifung des Ellenbogengelenks einschließlich Aufhebung der Unterarmdrehbewegungin günstiger Stellung30in ungünstiger Stellung40-50Die Versteifung in einem Winkel zwischen 80° und 100° bei mittlerer Pronationsstellung des Unterarms ist als günstige Gebrauchsstellung aufzufassen.Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenkgeringen Grades (Streckung/Beugung bis 0-30-120 bei freier Unterarmdrehbeweglichkeit)0-10stärkeren Grades (insbesondere der Beugung einschließlich Einschränkung der Unterarmdrehbeweglichkeit)20-30Isolierte Aufhebung der Unterarmdrehbeweglichkeitin günstiger Stellung (mittlere Pronationsstellung)10in ungünstiger Stellung20in extremer Supinationsstellung30Ellenbogen-Schlottergelenk40Unterarmpseudarthrosestraff20schlaff40Pseudarthrose der Elle oder Speiche10-20Versteifung des Handgelenksin günstiger Stellung (leichte Dorsalextension)20in ungünstiger Stellung30Bewegungseinschränkung des Handgelenksgeringen Grades (z. B. Streckung/Beugung bis 30-0-40)0-10stärkeren Grades20-30Nicht oder mit Deformierung verheilte Brüche oder Luxationen der Handwurzelknochen oder eines oder mehrerer Mittelhandknochen mit sekundärer Funktionsbeeinträchtigung10-30Versteifung eines Daumengelenks in günstiger Stellung0-10Versteifung beider Daumengelenke und des Mittelhand- Handwurzelgelenks in günstiger Stellung20Versteifung eines Fingers in günstiger Stellung (mittlere Gebrauchsstellung)0-10Versteifungen der Finger in Streck- oder starker Beugestellung sind oft störender als ein glatter Verlust.Verlust des Daumenendgliedes0Verlust des Daumenendgliedes und des halben Grundgliedes10Verlust eines Daumens25Verlust beider Daumen40Verlust eines Daumens mit Mittelhandknochen30Verlust des Zeigefingers, Mittelfingers, Ringfingers oder Kleinfingers, auch mit Teilen des dazugehörigen Mittelhandknochens10Verlust von zwei Fingernmit Einschluss des Daumens30II+III, II+IV30sonst25Verlust von drei Fingernmit Einschluss des Daumens40II+III+IV40sonst30Verlust von vier Fingernmit Einschluss des Daumens50sonst40Verlust der Finger II bis V an beiden Händen80Verlust aller fünf Finger einer Hand50Verlust aller zehn Finger100Obige Sätze gelten für den Gesamtverlust der Finger bei reizlosen Stumpfverhältnissen. Bei Verlust einzelner Fingerglieder sind sie herabzusetzen, bei schlechten Stumpfverhältnissen zu erhöhen.Fingerstümpfe im Mittel- und Endgelenk können schmerzhafte Narbenbildung und ungünstige Weichteildeckung zeigen. Empfindungsstörungen an den Fingern, besonders an Daumen und Zeigefinger, können die Gebrauchsfähigkeit der Hand wesentlich beeinträchtigen.Nervenausfälle (vollständig)Armplexus80oberer Armplexus50unterer Armplexus60N. axillaris30N. thoracicus longus20N. musculocutaneus20N. radialisganzer Nerv30mittlerer Bereich oder distal20N. ulnarisproximal oder distal30N. medianusproximal40distal30Nn. radialis und axillaris50Nn. radialis und ulnaris50Nn. radialis und medianus50Nn. ulnaris und medianus50Nn. radialis, ulnaris und medianus im Vorderarmbereich60Trophische Störungen sind zusätzlich zu berücksichtigen; Teilausfälle der genannten Nerven sind entsprechend geringer zu bewerten.18.14 Schäden der unteren GliedmaßenVerlust beider Beine im Oberschenkel100Verlust eines Beines im Oberschenkel und eines Beines im Unterschenkel100Verlust eines Beines und Armes100Verlust eines Beines im Hüftgelenk oder mit sehr kurzem Oberschenkelstumpf80Unter einem sehr kurzen Oberschenkelstumpf ist ein Stumpf zu verstehen, der eine gleiche Funktionseinbuße wie der Verlust des Beines im Hüftgelenk bedingt. Das ist immer dann der Fall, wenn die Absetzungsebene in Höhe des Trochanter minor liegt.Verlust eines Beines im Oberschenkel (einschließlich Absetzung nach Gritti)70Notwendigkeit der Entlastung des ganzen Beines (z. B. Sitzbeinabstützung)70Verlust eines Beines im Unterschenkel bei genügender Funktionstüchtigkeit des Stumpfes und der Gelenke50Notwendigkeit der Entlastung eines Unterschenkels (z. B. Schienbeinkopfabstützung)50Verlust eines Beines im Unterschenkel bei ungenügender Funktionstüchtigkeit des Stumpfes und der Gelenke60Verlust beider Beine im Unterschenkel80bei einseitig ungünstigen Stumpfverhältnissen90bei beidseitig ungünstigen Stumpfverhältnissen100Teilverlust eines Fußes, Absetzungnach Pirogoweinseitig, guter Stumpf40beidseitig70nach Choparteinseitig, guter Stumpf30einseitig, mit Fußfehlstellung30-50beidseitig60nach Lisfranc oder im Bereich der Mittelfußknochen nach Sharpeinseitig, guter Stumpf30einseitig, mit Fußfehlstellung30-40beidseitig50Verlust einer Zehe0Verlust einer Großzehe10Verlust einer Großzehe mit Verlust des Köpfchens des I. Mittelfußknochens20Verlust der Zehen II bis V oder I bis III10Verlust aller Zehen an einem Fuß20Verlust aller Zehen an beiden Füßen30Versteifung beider Hüftgelenke je nach Stellung80-100Versteifung eines Hüftgelenksin günstiger Stellung40Die Versteifung eines Hüftgelenks in leichter Abspreizstellung von ca. 10°, mittlerer Drehstellung und leichter Beugestellung gilt als günstig.in ungünstiger Stellung50-60Ungünstig sind Hüftgelenkversteifungen in stärkerer Adduktions-, Abduktions- oder Beugestellung.Bewegungseinschränkung der Hüftgelenkegeringen Grades(z. B. Streckung/Beugung bis zu 0-10-90 mit entsprechender Einschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit)einseitig10-20beidseitig20-30mittleren Grades(z. B. Streckung/Beugung bis zu 0-30-90 mit entsprechender Einschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit)einseitig30beidseitig50stärkeren Gradeseinseitig40beidseitig60-100Hüftdysplasie (einschließlich sogenannte angeborene Hüftluxation)für die Dauer der vollständigen Immobilisierung100danach bis zum Abschluss der Spreizbehandlung50Anschließend und bei unbehandelten Fällen richtet sich der GdS nach der Instabilität und der Funktionsbeeinträchtigung.Hüftgelenksresektion je nach Funktionsstörung50-80Schnappende Hüfte0-10Beinverkürzungbis 2,5 cm0über 2,5 cm bis 4 cm10über 4 cm bis 6 cm20über 6 cmwenigstens 30Oberschenkelpseudarthrosestraff50schlaff70Faszienlücke (Muskelhernie) am Oberschenkel0-10Versteifung beider Kniegelenke80Versteifung eines Kniegelenksin günstiger Stellung (Beugestellung von 10-15°)30in ungünstiger Stellung40-60Lockerung des Kniebandapparatesmuskulär kompensierbar10unvollständig kompensierbar, Gangunsicherheit20Versorgung mit einem Stützapparat, je nach Achsenfehlstellung30-50Kniescheibenbruchnicht knöchern verheilt ohne Funktionseinschränkung des Streckapparates10nicht knöchern verheilt mit Funktionseinschränkung des Streckapparates20-40Habituelle Kniescheibenverrenkungseltene Ausrenkung (in Abständen von 1 Jahr und mehr)0-10häufiger20Bewegungseinschränkung im Kniegelenkgeringen Grades (z. B. Streckung/Beugung bis 0-0-90)einseitig0-10beidseitig10-20mittleren Grades (z. B. Streckung/Beugung 0-10-90)einseitig20beidseitig40stärkeren Grades (z. B. Streckung/Beugung 0-30-90)einseitig30beidseitig50Ausgeprägte Knorpelschäden der Kniegelenke (z. B. Chondromalacia patellae Stadium II - IV) mit anhaltenden Reizerscheinungen, einseitigohne Bewegungseinschränkung10-30mit Bewegungseinschränkung20-40Schienbeinpseudarthrosestraff20-30schlaff40-50Teilverlust oder Pseudarthrose des Wadenbeins0-10Versteifung des oberen Sprunggelenks in günstiger Stellung (Plantarflexion um 5° bis 15°)20Versteifung des unteren Sprunggelenks in günstiger Stellung (Mittelstellung)10Versteifung des oberen und unteren Sprunggelenksin günstiger Stellung30in ungünstiger Stellung40Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenkgeringen Grades0mittleren Grades (Heben/Senken 0-0-30)10stärkeren Grades20Bewegungseinschränkung im unteren Sprunggelenk0-10Klumpfuß je nach Funktionsstörungeinseitig20-40beidseitig30-60Andere Fußdeformitätenohne wesentliche statische Auswirkungen (z. B. Senk-Spreizfuß, Hohlfuß, Knickfuß, auch posttraumatisch)0mit statischer Auswirkung je nach Funktionsstörunggeringen Grades10stärkeren Grades20Versteifung aller Zehen eines Fußesin günstiger Stellung10in ungünstiger Stellung20Versteifungen oder Verkrümmungen von Zehen außer der Großzehe0Versteifung der Großzehengelenkein günstiger Stellung0-10in ungünstiger Stellung (z. B. Plantarflexion im Grundgelenk über 10°)20Narben nach größeren Substanzverlusten an Ferse und Fußsohlemit geringer Funktionsbehinderung10mit starker Funktionsbehinderung20-30Nervenausfälle (vollständig)Plexus lumbosacralis80N. glutaeus superior20N. glutaeus inferior20N. cutaneus femoralis lat10N. femoralis40N. ischiadicusproximal60distal (Ausfall der Nn. peronaeus communis und tibialis)50N. peronaeus communis oder profundus30N. peronaeus superficialis20N. tibialis30Trophische Störungen sind zusätzlich zu berücksichtigen. Teilausfälle der genannten Nerven sind entsprechend geringer zu bewerten.Völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Beines80

Teil C: Begutachtung im Sozialen Entschädigungsrecht

1 Grundsätze zur Begutachtung im Sozialen Entschädigungsrecht Die Grundsätze, die im Sozialen Entschädigungsrecht zur Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung maßgebend sind, werden in diesem Teil der Versorgungsmedizinischen Grundsätze aufgestellt. Die Auswirkungen der als Schädigungsfolgen anerkannten Gesundheitsstörungen werden mit einem Grad der Schädigungsfolgen bewertet. Die ärztliche Bewertung der Auswirkungen der Schädigungsfolgen erfolgt nach Teil A und Teil B. Als Voraussetzung für die ärztliche Begutachtung des ursächlichen Zusammenhangs müssen alle Tatsachen festgestellt sein. Die Feststellung der Tatsachen erfolgt unabhängig von kausalen Erwägungen. Es muss unterschieden werden zwischen ärztlicher Begutachtung im Rahmen der Tatsachenermittlung und der ärztlichen Begutachtung des ursächlichen Zusammenhangs.

2 Tatsachen für die Begutachtung des ursächlichen Zusammenhangs

2.1 Tatsachen Vor der ärztlichen Begutachtung des ursächlichen Zusammenhangs müssen folgende Tatsachen festgestellt und voll bewiesen sein:

2.2 Ereignis Die in Betracht kommenden schädigenden Ereignisse unterscheiden sich je nach den Voraussetzungen der verschiedenen Gesetze des Sozialen Entschädigungsrechts. Ereignis in diesem Sinne kann sein: Es gibt aktiv einwirkende Ereignisse und passive Ereignisse durch Unterlassen.

2.3 Primäre Gesundheitsstörung Primäre Gesundheitsstörungen sind solche, die nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft durch ein unter Nummer 2.2 beschriebenes Ereignis hervorgerufen werden können und zeitlich als erste auftreten.

2.4 Sekundäre Gesundheitsstörung Sekundäre Gesundheitsstörungen sind solche, die nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft aus der primären Gesundheitsstörung entstehen können.

3 Ursächlicher Zusammenhang

3.1 Allgemeines Nur wenn die unter Nummer 2.1 genannten Tatsachen ermittelt und im Sinne von Nummer 2.1 bewiesen sind, kann die ärztliche Begutachtung des ursächlichen Zusammenhangs erfolgen. Die Gesundheitsstörungen, die vor Eintritt des schädigenden Vorgangs bestanden haben oder bei Eintritt bestehen, sind von der primären und sekundären Gesundheitsstörung abzugrenzen.

3.2 Kausalkette Zwischen dem Ereignis, der primären und der sekundären Gesundheitsstörung muss ein nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft nicht unterbrochener ursächlicher Zusammenhang bestehen. Die primäre Gesundheitsstörung muss durch das Ereignis verursacht sein und die sekundäre Gesundheitsstörung muss durch die primäre Gesundheitsstörung verursacht sein. Erst in diesem Fall ist der ursächliche Zusammenhang gegeben.

3.3 Schädigendes Ereignis, gesundheitliche Schädigung, Schädigungsfolge Ist der ursächliche Zusammenhang im Sinne von Nummer 3.2 zu bejahen, ist

3.4 Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs

3.4.1 Für die Annahme des ursächlichen Zusammenhangs genügt entschädigungsrechtlich die Wahrscheinlichkeit. Sie ist gegeben, wenn nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft mehr für als gegen einen ursächlichen Zusammenhang spricht. Es reicht für die Annahme des ursächlichen Zusammenhangs nicht aus, dass dieser nur möglich ist.

3.4.2 Haben konkurrierende Ursachen zur primären Gesundheitsstörung beigetragen und kommt einem Ereignis gegenüber der Gesamtheit der anderen Ursachen eine mindestens gleichwertige Bedeutung zu, ist alleine jenes Ereignis schädigendes Ereignis und wesentliche Ursache im entschädigungsrechtlichen Sinn.

3.4.3 Nummer 3.4.2 gilt entsprechend, wenn die sekundäre Gesundheitsstörung auf konkurrierenden Ursachen beruht.

3.4.4 Bei der Anwendung der Vermutungsregelung des § 4 Absatz 5 des Vierzehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB XIV) gilt Folgendes: Bei einer psychischen Gesundheitsstörung wird der ursächliche Zusammenhang kraft Gesetzes vermutet, wenn die Vermutung nicht durch einen anderen Kausalverlauf widerlegt wird (§ 4 Absatz 5 SGB XIV). Voraussetzung ist, dass die psychische Gesundheitsstörung nach einer der international anerkannten Klassifikationen (ICD-10 bzw. ICD-11 oder DSM-5) unter Verwendung der dortigen Bezeichnungen auf der Grundlage des aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Kenntnisstandes durch behandelnde Ärzte und Fachärzte diagnostiziert worden ist. Das schädigende Ereignis muss in seiner Art und Schwere nach den Erfahrungen der medizinischen Wissenschaft geeignet sein, diese Gesundheitsstörung zu begründen. Die Diagnosesicherung beinhaltet auch die Differenzierung zwischen Entstehung und Verschlimmerung der psychischen Gesundheitsstörung. Liegen diese Voraussetzungen vor, ist die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs im Sinne einer Kausalitätsprüfung (Nummer 3.4.1 bis 3.4.3) zu vermuten, wenn keine Anhaltspunkte für einen anderen ursächlichen Zusammenhang vorliegen.

3.4.5 Bei Vorliegen von Anhaltspunkten für einen anderen Kausalverlauf ist die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs nach Nummer 3.4.1 bis 3.4.3 zu prüfen.

3.4.6 Anhaltspunkte für einen anderen Kausalverlauf liegen insbesondere dann vor,

4 Kann-Versorgung

4.1 Im Sozialen Entschädigungsrecht muss anhand des Sachverhaltes in jedem Einzelfall stets zuerst geprüft werden, ob nach Nummer 3.4 der ursächliche Zusammenhang mit Wahrscheinlichkeit beurteilt werden kann. Lässt sich dabei die Frage des ursächlichen Zusammenhangs bereits in ihrer Gesamtheit bejahen oder verneinen, ist die entsprechende Prüfung abgeschlossen und eine Kann-Versorgung kommt nicht in Betracht.

4.2 Lässt sich die Frage des ursächlichen Zusammenhangs im Sinne von Nummer 3.4 nicht bejahen oder verneinen, kann in Ausnahmefällen eine Gesundheitsstörung im Sinne der Kann-Versorgung als Schädigungsfolge anerkannt werden. Voraussetzung dafür ist, dass die zur Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung erforderliche Wahrscheinlichkeit nur deshalb nicht gegeben ist, weil über die Ursache der festgestellten Gesundheitsstörung in der medizinischen Wissenschaft Ungewissheit besteht.

4.3 Eine Kann-Versorgung kommt nur dann in Betracht, wenn die einer Gesundheitsstörung zugrundeliegende Ursache (Ätiologie) nicht durch den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft gesichert ist und wenn fundierte wissenschaftliche Arbeitshypothesen einen ursächlichen Zusammenhang begründen. Eine von dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft abweichende subjektive Auffassung eines einzelnen Wissenschaftlers oder einer einzelnen Wissenschaftlerin ist nicht mit Ungewissheit in der medizinischen Wissenschaft gleichzusetzen.

4.4 Eine Kann-Versorgung rechtfertigen nicht:

4.5 Ist die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs nur für einen Teil einer Gesundheitsstörung gegeben, so ist zu prüfen, ob für den verbleibenden Teil der Gesundheitsstörung die Voraussetzungen für eine Kann-Versorgung vorliegen.

5 Anerkennung der Schädigungsfolge im Sinne der Entstehung und Anerkennung der Schädigungsfolge im Sinne der Verschlimmerung

5.1 Allgemeines Bei Vorliegen des ursächlichen Zusammenhangs ist auf der Grundlage des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft zu beurteilen, ob das schädigende Ereignis zur Entstehung oder zur Verschlimmerung der Gesundheitsstörung geführt hat.

5.2 Anerkennung im Sinne der Entstehung Die Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Schädigungsfolge im Sinne der Entstehung setzt voraus, dass keine medizinischen Tatsachen festzustellen sind, die rückblickend nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft belegen, dass die Gesundheitsstörung zur Zeit der Einwirkung des schädigenden Ereignisses bereits bestand.

5.3 Anerkennung im Sinne der Verschlimmerung Wenn medizinische Tatsachen festzustellen sind, die rückblickend nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft belegen, dass die Gesundheitsstörung zur Zeit der Einwirkung des schädigenden Ereignisses bereits – auch unbemerkt – bestand, kommt nur eine Anerkennung der Gesundheitsstörung als Schädigungsfolge im Sinne der Verschlimmerung in Betracht. Eine solche Anerkennung setzt voraus, dass das schädigende Ereignis dazu führt,

5.4 Zunahme der Ausprägung der Gesundheitsstörung Bei jeder weiteren Zunahme der Ausprägung der als Schädigungsfolge anerkannten Gesundheitsstörung ist zu prüfen, ob auch diese Zunahme noch ursächlich auf das schädigende Ereignis zurückzuführen ist. Bei jeder weiteren Zunahme der Ausprägung der Gesundheitsstörung muss der ursächliche Zusammenhang dieser Weiterentwicklung beurteilt werden.

6 Bestimmung des Grades der Schädigungsfolgen

6.1 Vorübergehende Gesundheitsstörungen Vorübergehende Gesundheitsstörungen sind bei der Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen nicht zu berücksichtigen. Als vorübergehend gilt ein Zeitraum von bis zu sechs Monaten.

6.2 Bereits bestehende Gesundheitsstörungen

6.2.1 Vor der Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen ist zu prüfen, ob vor dem schädigenden Ereignis bereits eine Teilhabebeeinträchtigung durch eine nicht schädigungsbedingte Gesundheitsstörung (bereits bestehende Gesundheitsstörung) vorlag. Diese Teilhabebeeinträchtigung muss festgestellt werden. Auch für die Gesamtauswirkung der vorhandenen Gesundheitsstörungen ist ein Grad der Behinderung anzugeben. Der Grad der Schädigungsfolgen gibt allein das Ausmaß der Auswirkungen der Schädigungsfolgen wieder.

6.2.2 Befinden sich die bereits bestehende Gesundheitsstörung und die Schädigungsfolge an verschiedenen Körperteilen und beeinflussen sich nicht gegenseitig, hat die bereits bestehende Gesundheitsstörung keine Auswirkung auf den Grad der Schädigungsfolgen.

6.2.3 Hat die Schädigung eine Gliedmaße oder ein Organ mit bereits bestehender Gesundheitsstörung betroffen, muss der Grad der Schädigungsfolgen niedriger sein als der Grad der Behinderung, der sich aus der nun bestehenden gesamten Gesundheitsstörung ergeben würde. Der Grad der Schädigungsfolgen lässt sich dabei nicht einfach dadurch ermitteln, dass die Teilhabebeeinträchtigung der bereits bestehenden Gesundheitsstörung vom Grad der Behinderung der gesamten Gesundheitsstörung abgezogen wird. Maßgeblich ist vielmehr, zu welchen zusätzlichen Auswirkungen die Schädigung geführt hat. Wenn jedoch die bereits bestehende Gesundheitsstörung nach ihrem Umfang oder nach ihrer Art keine wesentliche Bedeutung für die gesamte Gesundheitsstörung hat, ist der Grad der Schädigungsfolgen genauso hoch wie der Grad der Behinderung, der sich aus der nun bestehenden gesamten Gesundheitsstörung ergibt.

6.2.4 Sind durch die bereits bestehende schädigungsunabhängige Gesundheitsstörung und durch die Schädigungsfolge verschiedene Organe, Gliedmaßen oder paarige Organe betroffen und verstärkt die bereits bestehende schädigungsunabhängige Gesundheitsstörung die Auswirkungen der schädigungsbedingten Funktionsstörung, ist der Grad der Schädigungsfolgen höher zu bewerten als bei isolierter Betrachtung der Schädigungsfolge.

6.3 Veränderung des Grades der Schädigungsfolgen

6.3.1 Ein schädigendes Ereignis kann zu einer zeitlich begrenzten Zunahme der Ausprägung einer Gesundheitsstörung führen und damit zu keinem oder nur zeitlich begrenzt zu einem Grad der Schädigungsfolgen.

6.3.2 Ein schädigendes Ereignis kann anhaltend, aber abgrenzbar den weiteren Verlauf der Gesundheitsstörung beeinflussen und damit zu einem gleichbleibenden Grad der Schädigungsfolgen führen.

6.3.3 Ein schädigendes Ereignis kann aber auch den weiteren Verlauf der Gesundheitsstörung richtunggebend bestimmen und damit Anlass für einen ansteigenden Grad der Schädigungsfolgen sein.

6.4 Nachfolgende Gesundheitsstörung Eine Gesundheitsstörung, die zeitlich nach der Schädigungsfolge eingetreten ist und nicht in ursächlichem Zusammenhang mit der Schädigung steht, wird bei der Bewertung des Grades der Schädigungsfolgen nicht berücksichtigt.

7 Folgeschaden Tritt nach einer Schädigung eine weitere Gesundheitsstörung ein und kommt der Schädigung oder deren Folgen für die Entstehung dieser Gesundheitsstörung eine mindestens gleichwertige Bedeutung gegenüber der Gesamtheit der anderen Ursachen zu, handelt es sich um einen Folgeschaden. Dieser ist bei der Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen zu berücksichtigen. In diesem Falle ist stets zu prüfen, ob die anerkannte Schädigungsfolge auch gemäß dem gegenwärtig aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft anerkannt würde.

8 Folgen von medizinischen Maßnahmen Haben diagnostische oder therapeutische Maßnahmen, die wegen Schädigungsfolgen durchgeführt werden, nachteilige gesundheitliche Folgen, so sind auch diese gesundheitlichen Folgen Schädigungsfolgen. Auch das Unterlassen einer medizinisch gebotenen Maßnahme kann zu einer gesundheitlichen Schädigung und damit zu einer Schädigungsfolge führen.

9 Absichtlich herbeigeführte Gesundheitsstörungen Eine von der antragstellenden Person absichtlich herbeigeführte Schädigung führt entschädigungsrechtlich nicht zu einer Schädigungsfolge. Eine Selbsttötung, die Folgen eines Selbsttötungsversuchs oder eine absichtlich herbeigeführte Gesundheitsstörung können nur dann Schädigungsfolge sein, wenn eine Beeinträchtigung der freien Willensbestimmung durch entschädigungsrechtlich geschützte Tatbestände wahrscheinlich ist.

10 Ursächlicher Zusammenhang zwischen Schädigung und Tod

10.1 Hat eine als Schädigungsfolge anerkannte Gesundheitsstörung den Tod verursacht und liegt zum Zeitpunkt des Todes eine Anerkennung der Gesundheitsstörung vor, gilt der Tod als Schädigungsfolge. Eine erneute Begutachtung der Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhanges ist nicht erforderlich, es sei denn, die bisherige Anerkennung ist aus heutiger Sicht zweifelsfrei unrichtig.

10.2 Stirbt eine geschädigte Person an einer im Sinne der Verschlimmerung anerkannten Gesundheitsstörung, so gilt der Tod als Schädigungsfolge, wenn die schädigungsbedingte Verschlimmerung für den Tod ursächlich gewesen ist.

10.3 Haben mehrere Gesundheitsstörungen zum Tod beigetragen und sind nicht alle diese Gesundheitsstörungen auch Schädigungsfolgen, ist zu prüfen, ob die Schädigungsfolgen eine mindestens gleichwertige Bedeutung für den Eintritt des Todes hatten. In diesem Fall gilt der Tod als Schädigungsfolge.

10.4 In Ausnahmefällen kann bei der Prüfung nach Nummer 10.2 auch der Zeitpunkt des Todes eine wichtige Rolle spielen, wenn neben den Schädigungsfolgen eine schwere, schädigungsunabhängige Gesundheitsstörung vorgelegen hat, die nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft ohne die Schädigungsfolgen noch nicht zu diesem Zeitpunkt, jedoch in absehbarer Zeit für sich allein zum Tode geführt hätte. In diesem Fall gilt der Tod als Schädigungsfolge, wenn die geschädigte Person ohne die Schädigungsfolgen wahrscheinlich mindestens ein Jahr länger gelebt hätte als mit den Schädigungsfolgen.

Teil D: Merkzeichen

1.

2.

Querschnittgelähmten,

Ohnhändern,

Blinden und Sehbehinderten, Hörbehinderten, geistig behinderten Menschen und Anfallskranken, bei denen die Annahme einer erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr gerechtfertigt ist.

3. (aufgehoben)

4. Gehörlosigkeit (Merkzeichen Gl) Gehörlos sind nicht nur Hörbehinderte, bei denen Taubheit beiderseits vorliegt, sondern auch Hörbehinderte mit einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit beiderseits, wenn daneben schwere Sprachstörungen (schwer verständliche Lautsprache, geringer Sprachschatz) vorliegen. Das sind in der Regel Hörbehinderte, bei denen die an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit angeboren oder in der Kindheit erworben worden ist.