LegalizeReal Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
|---|---|---|---|---|---|
| DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | CM | |
| Fecha y hora de ingreso. | FECHA-HORA. | CM | |||
| Fecha y hora de activación del recurso. | FECHA-HORA. | R | |||
| Fecha y hora de alta. | FECHA-HORA. | CM | |||
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | CM | |||
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | |
| ● Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA |
| Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | CM | |||
| Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | R | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | R | |||
| Centro. | Centro. | Centro. | Centro. | CM | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | CM | |
| Dirección del centro. | Dirección del centro. | Dirección del centro. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | CM | |||
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Dirección web. | URL. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE |
| Datos del paciente. | Datos del paciente. | Datos del paciente. | Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | CM | |||
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | CM | |
| Domicilio. | Domicilio. | Domicilio. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Centro de atención primaria. | Centro de atención primaria. | Centro de atención primaria. | R | ||
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | R | ||
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| Datos sociales del paciente. | Datos sociales del paciente. | Datos sociales del paciente. | Datos sociales del paciente. | R | |
| Cuidador principal. | Cuidador principal. | Cuidador principal. | R | ||
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| Tutor legal. | Tutor legal. | Tutor legal. | R | ||
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Contacto de emergencia. | Contacto de emergencia. | Contacto de emergencia. | R | ||
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL |
| Datos del episodio. | Datos del episodio. | Datos del episodio. | Datos del episodio. | CM | |
| Procedencia. | TEXTO CODIFICADO. | CMBD. | R | ||
| Tipo de consulta. | TEXTO CODIFICADO. | CMBD. | R | ||
| Motivo de consulta. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | CM | ||
| Motivo de alta. | TEXTO CODIFICADO. | CMBD. | CM | ||
| Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | CM |
| Enfermedades previas. | Enfermedades previas. | Enfermedades previas. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | |
| ● Enfermedad. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | CM | ||
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Antecedentes neonatales. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R | |
| Antecedentes obstétricos. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n]. | R | |
| Antecedentes quirúrgicos. | Antecedentes quirúrgicos. | Antecedentes quirúrgicos. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | |
| ● Procedimiento. | TEXTO CODIFICADO. | CIE PCS. SNOMED CT. | CM | ||
| ● Edad en momento procedimiento. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Fecha del procedimiento. | FECHA. | R | |||
| ● Año del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Dispositivos médicos. | Dispositivos médicos. | Dispositivos médicos. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | |
| ● Dispositivo médico. | TEXTO CODIFICADO. | EMDN. SNOMED CT. | CM | ||
| ● Fecha implantación. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha de retirada. | FECHA. | R | |||
| ● Identificador del dispositivo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Vacunaciones e inmunizaciones. | Vacunaciones e inmunizaciones. | Vacunaciones e inmunizaciones. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | |
| ● Vacuna/ Inmunización. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | CM | ||
| ● Fecha administración. | FECHA. | CM | |||
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | R | ||
| ● Lote. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Alergias e intolerancias. | Alergias e intolerancias. | Alergias e intolerancias. | CM | ||
| ● Tipo de reacción. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIAdverseEventType. | CM | |
| ● Agente causal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | CM | ||
| ● Manifestación clínica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | R | ||
| ● Gravedad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSISeverity. | R | |
| ● Criticidad. | eHDSI. | eHDSICriticality. | R | ||
| ● Nivel de certeza. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICertainty. | R | |
| ● Estado. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIStatusCode. | R | |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha de fin. | FECHA. | R | |||
| Hábitos tóxicos. | Hábitos tóxicos. | Hábitos tóxicos. | R | ||
| ● Sustancia. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Edad de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Año de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Edad de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Año de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Patrón del consumo. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| Hábitos no saludables. | Hábitos no saludables. | Hábitos no saludables. | R | ||
| ● Hábito no saludable. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Edad de fin. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Año de fin. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Situación funcional. | Situación funcional. | Situación funcional. | R | ||
| ● Escalas. | ● Escalas. | ● Escalas. | R | ||
| ● Escala. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ● Resultado. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Interpretación. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Situación funcional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| Antecedentes familiares. | Antecedentes familiares. | Antecedentes familiares. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | |
| ● Antecedente familiar. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | CM | ||
| ● Grado de parentesco. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | CM | ||
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Antecedentes sociales. | Antecedentes sociales. | Antecedentes sociales. | R | ||
| ● Antecedente social. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha de fin. | FECHA. | R | |||
| Antecedentes profesionales. | Antecedentes profesionales. | Antecedentes profesionales. | R | ||
| ● Antecedente profesional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | R | ||
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha de fin. | FECHA. | R | |||
| Tratamiento previo al ingreso. | Tratamiento previo al ingreso. | Tratamiento previo al ingreso. | Tratamiento previo al ingreso. | CM | |
| Medicamentos. | Medicamentos. | Medicamentos. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | Denominación del/los principio/s activo/s | CM | |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | CM | |||
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | R | |||
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | CM | |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | Nombre del medicamento | R | |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes | CM | ||
| Fórmulas magistrales. | Fórmulas magistrales. | Fórmulas magistrales. | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | R | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | R | |||
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Enfermedad actual. | Enfermedad actual. | Enfermedad actual. | Enfermedad actual. | CM | |
| Historia actual. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Exploración física. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Signos vitales. | Signos vitales. | Signos vitales. | Signos vitales. | Se consignarán más variables si se estima oportuno. | R |
| ○ Fecha y hora de registro. | FECHA-HORA. | R | |||
| ○ Presión arterial sistólica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Presión arterial diastólica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Frecuencia cardiaca. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Frecuencia respiratoria. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Temperatura. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Saturación O2. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Glucemia. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Pruebas complementarias. | Pruebas complementarias. | Pruebas complementarias. | Pruebas complementarias. | R | |
| ○ Pruebas de laboratorio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Pruebas de imagen. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Otras pruebas. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Evolución y comentarios. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Diagnóstico principal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | CM | ||
| Otros diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | Cardinalidad [0..n]. | R | |
| Procedimientos realizados. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE CPS. | CM | ||
| Tratamiento al alta. | Tratamiento al alta. | Tratamiento al alta. | Tratamiento al alta. | CM | |
| Tratamiento farmacológico. | Tratamiento farmacológico. | Tratamiento farmacológico. | Tratamiento farmacológico. | CM | |
| Medicamentos. | Medicamentos. | Medicamentos. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | Denominación del/los principio/s activo/s | CM | |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | CM | |||
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | R | |||
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | CM | |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | Nombre del medicamento | R | |
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes | CM | ||
| Fórmulas magistrales. | Fórmulas magistrales. | Fórmulas magistrales. | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | R | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | R | |||
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Vacunas individualizadas. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | En este apartado se incluirán vacunas individualizadas antialérgicas | R | |
| Tratamiento no farmacológico. | TEXTO LIBRE. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM | ||
| Plan de actuación. | TEXTO LIBRE. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM |
Se sustituye por el art. único.9 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551
ANEXO V. Informe clínico de atención primaria
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
|---|---|---|---|---|---|
| DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | CM | |
| Fecha de inicio de periodo. | FECHA. | Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento referido en el informe. | R | ||
| Fecha de fin de periodo. | FECHA. | Fecha en la que finaliza el periodo de seguimiento referido en el informe. | R | ||
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | CM | |||
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | |
| ● Nombre del profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA |
| Datos de la Institución emisora. | Datos de la Institución emisora. | Datos de la Institución emisora. | Datos de la Institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM |
| Servicio de Salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | CM | |||
| Provisor de Servicios. | Provisor de Servicios. | Provisor de Servicios. | Provisor de Servicios. | Provisor de Servicios. | R |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | R | |||
| Centro. | Centro. | Centro. | Centro. | Centro. | CM |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | CM | |
| Dirección del centro. | Dirección del centro. | Dirección del centro. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | CM | |||
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Dirección Web. | URL. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE |
| Datos del paciente. | Datos del paciente. | Datos del paciente. | Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | CM | |||
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| CIP-europeo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Historia clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Datos del contacto del paciente. | Datos del contacto del paciente. | Datos del contacto del paciente. | Datos del contacto del paciente. | CM | |
| Domicilio. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |||
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Centro de Atención Primaria. | R | ||||
| ● Centro de Atención Primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | R | ||
| ● Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| ● Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| Datos sociales del paciente. | Datos sociales del paciente. | Datos sociales del paciente. | Datos sociales del paciente. | Datos sociales del paciente. | Datos sociales del paciente. |
| Cuidador principal. | Cuidador principal. | Cuidador principal. | Cuidador principal. | R | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| Tutor legal. | Tutor legal. | Tutor legal. | Tutor legal. | R | |
| ○ Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Contacto de emergencia. | Contacto de emergencia. | Contacto de emergencia. | Contacto de emergencia. | R | |
| ● Nombre y apellidos. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Relación con el paciente. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL |
| Datos del episodio. | Datos del episodio. | Datos del episodio. | Datos del episodio. | CM | |
| Motivo de consulta. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE 10 ES. | CM | ||
| Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Se consignará sólo la información que se considere necesaria para el informe. El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | CM |
| Enfermedades previas. | Enfermedades previas. | Enfermedades previas. | CM | ||
| ● Enfermedad. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | CM | ||
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Antecedentes neonatales. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | R | ||
| Antecedentes obstétricos. | TEXTO CODIFICADO. | CIE. SNOMED CT. | R | ||
| Antecedentes quirúrgicos. | Antecedentes quirúrgicos. | Antecedentes quirúrgicos. | CM | ||
| ● Procedimiento. | TEXTO CODIFICADO. | CIE PCS. SNOMED CT. | CM | ||
| ● Edad en momento procedimiento. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Fecha del procedimiento. | FECHA. | R | |||
| ● Año del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Dispositivos médicos. | Dispositivos médicos. | Dispositivos médicos. | CM | ||
| ● Dispositivo médico. | TEXTO CODIFICADO. | EMDN. SNOMED CT. | CM | ||
| ● Fecha implantación. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha de retirada. | FECHA. | R | |||
| ● Identificador del dispositivo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Vacunaciones e inmunizaciones. | Vacunaciones e inmunizaciones. | Vacunaciones e inmunizaciones. | CM | ||
| ● Vacuna/Inmunización. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | CM | ||
| ● Fecha administración. | FECHA. | CM | |||
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. SNOMED CT. | R | ||
| ● Lote. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Alergias e intolerancias. | Alergias e intolerancias. | Alergias e intolerancias. | CM | ||
| ● Tipo de reacción. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIAdverseEventType. | CM | |
| ● Agente causal. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | CM | ||
| ● Manifestación clínica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | R | ||
| ● Gravedad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSISeverity. | R | |
| ● Criticidad. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICriticality. | R | |
| ● Nivel de certeza. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSICertainty. | R | |
| ● Estado. | TEXTO CODIFICADO. | eHDSI. | eHDSIStatusCode. | R | |
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha de fin. | FECHA. | R | |||
| Hábitos tóxicos. | Hábitos tóxicos. | Hábitos tóxicos. | R | ||
| ● Sustancia. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Edad de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Año de inicio del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Edad de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Año de fin del consumo. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Patrón del consumo. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| Hábitos no saludables. | Hábitos no saludables. | Hábitos no saludables. | R | ||
| ● Hábito no saludable. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Año de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Edad de fin. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Año de fin. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Situación funcional. | Situación funcional. | Situación funcional. | R | ||
| ● Escalas. | ● Escalas. | ● Escalas. | R | ||
| ● Escala. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ● Resultado. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Interpretación. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Situación funcional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| Antecedentes familiares. | Antecedentes familiares. | Antecedentes familiares. | R | ||
| ● Antecedente familiar. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | R | ||
| ● Grado de parentesco. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ● Edad de inicio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Antecedentes sociales. | Antecedentes sociales. | Antecedentes sociales. | R | ||
| ● Antecedente social. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha de fin. | FECHA. | R | |||
| Antecedentes profesionales. | Antecedentes profesionales. | Antecedentes profesionales. | R | ||
| ● Antecedente profesional. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | R | ||
| ● Fecha de inicio. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha de fin. | FECHA. | R | |||
| Enfermedad actual. | Enfermedad actual. | Enfermedad actual. | Enfermedad actual. | R | |
| Exploración física. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Hallazgos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Signos vitales. | Signos vitales. | Signos vitales. | Signos vitales. | Se podrán añadir más variables si se estima oportuno. | R |
| ○ Presión arterial sistólica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Presión arterial diastólica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Frecuencia cardiaca. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Frecuencia respiratoria. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Temperatura. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Saturación O2. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Pruebas complementarias. | Pruebas complementarias. | Pruebas complementarias. | Pruebas complementarias. | Pruebas complementarias. | R |
| ○ Resumen pruebas complementarias. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Pruebas de laboratorio. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Pruebas de imagen. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Otras pruebas. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Evolución y comentarios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Resumen de episodios atendidos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. CIAP. | R | ||
| Diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. CIAP. | R | ||
| Procedimientos realizados. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | R | ||
| Tratamiento y recomendaciones. | Tratamiento y recomendaciones. | Tratamiento y recomendaciones. | Tratamiento y recomendaciones. | Tratamiento y recomendaciones. | Tratamiento y recomendaciones. |
| Medicamentos. | Medicamentos. | Medicamentos. | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM | |
| ● Fármaco. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | Denominación del/los principio/s activo/s . | CM | |
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | CM | |||
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | CM | |||
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g . | R | |
| ● Nombre comercial. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ● Posología. | TEXTO LIBRE. | Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes. | CM | ||
| Fórmulas magistrales. | Fórmulas magistrales. | Fórmulas magistrales. | La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | R | |
| ● Fórmula magistral. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ● Fecha inicio tratamiento. | FECHA. | R | |||
| ● Fecha fin de tratamiento. | FECHA. | R | |||
| ● Vía de administración. | TEXTO CODIFICADO. | Nomenclátor. | R | ||
| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Frecuencia de las tomas. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Tratamiento no farmacológico. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Recomendaciones. | TEXTO LIBRE. | CM |
Se sustituye por el art. único.10 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551
ANEXO VI. Informe de resultados de pruebas de laboratorio
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
|---|---|---|---|---|---|
| DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | CM | |
| Número de petición. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Fecha y hora de petición. | FECHA-HORA. | R | |||
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | CM | |||
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | |
| Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | CM | |||
| Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | R | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | R | |||
| Centro. | Centro. | Centro. | Centro. | CM | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | CM | |
| Dirección del centro. | Dirección del centro. | Dirección del centro. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | CM | |||
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Dirección web. | URL. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE |
| Datos del paciente. | Datos del paciente. | Datos del paciente. | Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | CM | |||
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | CM | |
| Domicilio. | Domicilio. | Domicilio. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Centro de atención primaria. | Centro de atención primaria. | Centro de atención primaria. | R | ||
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE |
| Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse aunque esté marcada como CM. | CM |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | CM | |||
| Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | R | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | R | |||
| Centro. | Centro. | Centro. | Centro. | CM | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Datos del solicitante. | Datos del solicitante. | Datos del solicitante. | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. | CM | |
| ● Nombre del profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Servicio solicitante. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Unidad solicitante. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL |
| Datos de la muestra. | Datos de la muestra. | Datos de la muestra. | CM | ||
| ● Fecha y hora de toma de la muestra. | FECHA-HORA. | CM | |||
| ● Número de muestra. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Tipo de muestra. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. LOINC. | CM | ||
| ● Comentario. | TEXTO LIBRE. | Se refiere a posibles comentarios generales sobre la muestra. | R | ||
| Nombre de sección/laboratorio/unidad. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Resultados de la muestra. | Resultados de la muestra. | Resultados de la muestra. | Se utilizarán los campos pertinentes dependiente del tipo de muestra. | CM | |
| ● Determinación. | TEXTO CODIFICADO. | LOINC. | CM | ||
| ● Resultado. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Unidades. | TEXTO CODIFICADO. | UCUM. | R | ||
| ● Rango. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Interpretación. | TEXTO CODIFICADO. | HL7. | AbnormalFlags. | R | |
| ● Técnica. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. | R | ||
| ● Descripción. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Conclusión. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Comentarios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | |
| ● Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | CM |
Se sustituye por el art. único.11 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551
ANEXO VII. Informe de resultados de pruebas de imagen
| Variable | Formato | Fuente | Valores | Comentarios | CM/R |
|---|---|---|---|---|---|
| DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | CM | |
| Fecha y hora de petición. | FECHA-HORA. | R | |||
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | CM | |||
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM | |
| ● Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA |
| Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | CM | |||
| Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | R | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | R | |||
| Centro. | Centro. | Centro. | Centro. | CM | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | CM | |
| Dirección del centro. | Dirección del centro. | Dirección del centro. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | CM | |||
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Dirección web. | URL. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE |
| Datos del paciente. | Datos del paciente. | Datos del paciente. | Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Fecha de nacimiento. | FECHA. | CM | |||
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | CM | |
| Domicilio. | Domicilio. | Domicilio. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Centro de atención primaria. | Centro de atención primaria. | Centro de atención primaria. | R | ||
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | R | ||
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE |
| Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse, aunque esté marcada como CM. | CM |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | CM | |||
| Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | R | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | R | |||
| Centro. | Centro. | Centro. | Centro. | CM | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Datos del solicitante. | Datos del solicitante. | Datos del solicitante. | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. | CM | |
| ● Nombre del responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Servicio solicitante. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Unidad solicitante. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL |
| Información clínica. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Exploración realizada. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. SERAM. SEMNIM. | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantas exploraciones como sea necesario. En caso de haber más de una, la etiqueta de la variable será «Exploraciones realizadas». Cardinalidad [1..n]. | CM | |
| Fecha y hora de exploración. | FECHA-HORA. | CM | |||
| Descripción de la exploración. | TEXTO LIBRE. | Se consignarán los detalles relevantes de la exploración, incluyendo posibles complicaciones durante el procedimiento. | R | ||
| Datos dosimétricos. | TEXTO LIBRE. | SEFM. | R | ||
| Trazabilidad de productos radioactivos utilizados. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Hallazgos. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantos diagnósticos como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. | CM | |
| Recomendaciones. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Imágenes relevantes. | IMAGEN. | Cardinalidad [0..n]. | R |
Se sustituye por el art. único.12 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551
ANEXO VIII. Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas
| Variable | Formato | Terminologías / Clasificaciones / Catálogos | Valores / Conjuntos de referencia | Comentarios | CM / R |
|---|---|---|---|---|---|
| DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO | DATOS DEL DOCUMENTO |
| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | CM | |
| Fecha y hora de petición. | FECHA-HORA. | R | |||
| Fecha y hora de firma. | FECHA-HORA. | CM | |||
| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Podrán ir en el pie de página. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. | CM | |
| ● Nombre responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Servicio responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Unidad asistencial responsable. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Área de gestión clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA | |
| Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | CM | |||
| Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | R | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | R | |||
| Centro. | Centro. | Centro. | Centro. | CM | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM |
| Dirección del centro. | Dirección del centro. | Dirección del centro. | CM | ||
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Número de la vía. | NÚMERO. | CM | |||
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Dirección web. | URL. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Teléfono. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | DATOS DEL PACIENTE | |
| Datos del paciente. | Datos del paciente. | Datos del paciente. | Datos del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM |
| Nombre. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Primer apellido. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Segundo apellido. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Fecha de nacimiento. | DATE. | CM | |||
| Sexo. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Identificadores del paciente. | Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). | CM |
| Tipo de documento de identificación. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de documento. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Número de historia clínica. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | Datos de contacto del paciente. | CM | |
| Domicilio. | Domicilio. | Domicilio. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM | |
| ○ Tipo de vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Nombre de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Número de la vía. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Portal. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Piso. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Letra. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ○ Código postal. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Municipio. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ Provincia. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | CM | ||
| Teléfono móvil. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Otros teléfonos. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Centro de atención primaria. | Centro de atención primaria. | Centro de atención primaria. | R | ||
| ○ Centro de atención primaria. | TEXTO CODIFICADO. | REGCESS. | R | ||
| ○ Teléfono. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| ○ Correo electrónico. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | R | ||
| DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE | DATOS DEL SOLICITANTE |
| Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse, aunque esté marcada como CM. | CM |
| Servicio de salud. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Logo del servicio de salud. | IMAGEN. | CM | |||
| Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | Provisor de servicios. | R | |
| Denominación del provisor de servicios. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Logo provisor de servicios. | IMAGEN. | R | |||
| Centro. | Centro. | Centro. | Centro. | CM | |
| Denominación del centro. | TEXTO LIBRE. | REGCESS. | CM | ||
| Datos del solicitante. | Datos del solicitante. | Datos del solicitante. | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. | CM | |
| ● Nombre del responsable. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Categoría profesional. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Servicio solicitante. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| ● Unidad solicitante. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| ● Área de gestión sanitaria. | TEXTO LIBRE. | ||||
| DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL | DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL |
| Información clínica de la solicitud. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Procedimiento realizado. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE PCS. SERAM. SEMNIM. | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantos procedimientos como sea necesario. En caso de haber más de uno, la etiqueta de la variable será «Procedimientos realizados». Cardinalidad [1..n]. | CM | |
| Fecha y hora del procedimiento. | FECHA-HORA. | CM | |||
| Descripción del procedimiento. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Hallazgos. | TEXTO LIBRE. | CM | |||
| Diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantos diagnósticos como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. | CM | |
| Recomendaciones. | TEXTO LIBRE. | R | |||
| Informe complementario. | ARCHIVO. | Se incluirán documentos que por su naturaleza incluyan información relevante que no pueda incorporarse en las secciones previas. Se establecerán los mecanismos oportunos para que el acceso al mismo sea lo más sencillo posible. Estos mecanismos se valorarán en las auditorías realizadas por el Ministerio de Sanidad. | R | ||
| Imágenes relevantes. | IMAGEN. | Cardinalidad [0..n]. | R |
Se sustituye por el art. único.13 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. Ref. BOE-A-2023-15551
ANEXO IX. Informe de cuidados de enfermería
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