Resolución de 18 de abril de 2016, de la Mutualidad General Judicial, por la que se regula la asistencia sanitaria fuera del territorio nacional

Especificaciones para la valoración del reembolso.

Es aquella visita inicial consistente en el acto médico realizado en un local de consultas, para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un paciente con base en la anamnesis y la exploración física.

Es aquella que se derive de una primera consulta y todas las que se generen como revisión o seguimiento de una consulta anterior. Por tanto, tendrán consideración de consulta sucesiva todas las revisiones determinadas por decisión del médico, para la atención y seguimiento del mismo proceso, con independencia del tiempo que transcurra entre las mismas.

Es aquella en la que se ocasiona la necesidad de técnicas auxiliares no complejas. El precio asignado a la consulta incluye, por tanto, el de todas las pruebas diagnósticas básicas que pudieran haberse requerido, tales como analíticas, citología básica, radiología simple, ECG, ecografía, graduación óptica, etc., con independencia de que se realicen en otra fecha y en un centro específico diferente.

Es aquella a cargo de un médico o profesional de enfermería que precisen su desplazamiento al domicilio del paciente.

El importe fijado como límite reembolsable incluye todas las actuaciones que se realicen por el Servicio de Urgencias y aquellas pruebas diagnósticas básicas (analítica, radiología simple, ecografía, ECG, etc).

Para los tratamientos a pacientes con insuficiencia renal crónica, sometidos a programas de diálisis en régimen ambulatorio o en hospital de día, el importe que se establece como límite reembolsable comprende los procedimientos básicos de diagnóstico, así como las transfusiones necesarias y el coste de la eritropoyetina.

El límite del importe reembolsable comprende todo el proceso, desde la primera consulta hasta el alta del paciente o finalización del tratamiento, incluyendo la primera visita, la planificación del tratamiento, dosimetría física y verificación del tratamiento.

En tratamientos de Radioterapia se consideran cinco niveles de complejidad en función de las indicaciones de tratamiento, consumo previsible de recursos y equipamiento tecnológico requerido, para los que se fijan diferentes importes máximos reembolsables.

Es aquella que se presta en régimen de internamiento que implica que el paciente tenga que pernoctar en el hospital, bajo orden de ingreso del facultativo responsable.

Para determinar el límite reembolsable tendrá en cuenta el número de estancias causadas.

A estos efectos se entenderá por «día de estancia», la pernocta en el centro sanitario cuando se haga efectiva asimismo, como mínimo, una de las comidas principales (almuerzo o cena) por el paciente ingresado.

Son aquellos realizados en quirófano, indistintamente del tipo de anestesia aplicada, y que pueden llevarse a cabo en régimen ambulatorio o con internamiento hospitalario.

Cuando se realicen en régimen ambulatorio, el límite para el reembolso será el que se establece para el correspondiente Procedimiento Quirúrgico, que comprende la asistencia médica, los cuidados de enfermería, curas, medicación, alimentación, cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico y las prótesis o implantes quirúrgicos (con la excepción de las prótesis vasculares). Si se requiere la hospitalización del paciente, el límite reembolsable se determinará teniendo en cuenta el que se fija para el procedimiento más el de las estancias hospitalarias causadas hasta el alta hospitalaria.