DECRETO 2 aprile 2015, n. 70

: le soglie minima e massima verranno definite con un documento elaborato da apposito tavolo Ministero/regioni : Vanno previsti p.l protetti in base al d.Lgs. 187/2000 **: i bacini di utenza devono essere coerenti con le previsioni dell'Accordo Stato-regioni del 16 dicembre 2010 e del 25 luglio 2012, con riferimento alle attivita' di preparazione e trattamento degli emocomponenti. Nota: Alcune specialita' cliniche possono essere gestite con una unica struttura organizzativa (a titolo di esempio, nefrologia e dialisi). Per alcune specialita' (ad esempio geriatria e medicina generale, neuropsichiatria infantile pediatria e psichiatria) le regioni potranno rimodulare i posti letto, sulla base della domanda di salute, fermo restando il numero complessivo dei posti letto. La tabella rappresenta un documento unico in cui si trattano l'organizzazione e il dimensionamento delle tre reti principali del sistema sanitario: Emergenza-urgenza, Ospedaliera e Territoriale. Nell'ambito della rete ospedaliera e' stata articolato il dimensionamento delle diverse discipline in dipendenza del bacino di utenza. Il bacino di utenza della singola disciplina e' stato calcolato sulla base delle patologie normalmente trattate dalla disciplina, della frequenza delle patologie nella popolazione e della numerosita' minima di casi per motivare un reparto ospedaliero con un Direttore di struttura complessa. Un altro parametro preso in considerazione e' la necessita' di una corretta articolazione dei presidi ospedalieri nella rete di Emergenza-urgenza, in particolare per i Dipartimenti di Emergenza-urgenza (DEA) di primo e di secondo livello che formano la "dorsale" di questa rete. Il percorso per l'applicazione della tabella di cui sopra e' il seguente: 1. identificazione del fabbisogno di prestazioni ospedaliere di acuzie e lungodegenza e riabilitazione post-acuzie applicando criteri di appropriatezza sui ricoveri effettivamente erogati e con una eventuale correzione per la mobilita' in considerazione dei volumi di attivita' dell'Emergenza-urgenza, in ambito Ospedaliero e Territoriale, fermo restando le attivita' di ricovero di alcune regioni virtuose; 2. calcolo del numero corrispondente di posti letto normalizzati (pubblico e privato) presupponendo un utilizzo efficiente di ciascun posto letto (tipicamente un utilizzo medio tra l' 80% e il 90% durante l'anno); il calcolo e' effettuato per una sua applicazione sia per l'intera regione sia per le aree omogenee della regione ed e' articolato anche per singola specialita'; 3. disegno della rete ospedaliera (pubblica e privata), partendo dai presidi e dalle specialita' necessarie a garantire la rete di Emergenza-urgenza e definendo il bacino di utenza di ciascuna specialita', il fabbisogno di prestazioni ospedaliere e di posti letto normalizzati relativi nonche' le strutture pubbliche e private esistenti; 4. la regione, nel definire il modello organizzativo dei singoli presidi, provvedera' ad assicurare modalita' di integrazione aziendale e interaziendale tra le varie discipline secondo il modello dipartimentale e quello per intensita' di cure. L'applicazione del percorso sopra definito prevede dati in riduzione rispetto ai parametri relativi ai posti letto esistenti al momento (4,0 p.l. per mille abitanti di cui 0,7 p.l. per le discipline di lungodegenza e riabilitazione post-acuzie) per rendere i medesimi dati coerenti con la riduzione al 3,7. La riduzione del fabbisogno di posti letto deriva sia dal percorso di appropriatezza che prevede una conversione di ricoveri ordinari in day hospital e prestazioni territoriali e la conversione di ricoveri in day hospital in prestazioni territoriali, sia dal calcolo dei posti letti normalizzati nel caso di scarso utilizzo dei posti letti esistenti. Il numero di strutture complesse ospedaliere risultanti e' anche perfettamente compatibile con l'orientamento del Ministero della salute (17,5 p.l. per Struttura Complessa previsto dal Comitato LEA) ed e' riferibile ad ogni singola disciplina. Inoltre, l'introduzione di soglie di volume minime comportera' un'ulteriore riduzione di posti letto, in particolare per le strutture complesse delle discipline chirurgiche, che nelle regioni in piano di rientro si aggira sul 25% mentre nelle restanti regioni e' di circa il 10%. Per l'area medica la riduzione e' minore, ma comunque significativa per la rete Cardiologica. Per quanto concerne le strutture complesse senza posti letto (laboratorio analisi, radiologia, anatomia patologica, centro trasfusionale, direzione sanitaria, farmacia ospedaliera, ecc.) si e' identificato, sulla base delle prestazioni attese, nonche' della necessita' della presenza di tali discipline nei Dea di I livello, un bacino di utenza tra 150.000/300.000 abitanti. La variabilita' dei bacini di utenza tiene conto dei tempi di percorrenza dei cittadini, calcolata anche con la metodologia di analisi e di rappresentazione grafica (c.d. georeferenziazione) e quindi, le regioni dovranno utilizzare i bacini minimi in presenza di territori a bassa densita' abitativa e quelli massimi in caso opposto. 3.2 I parametri sopra indicati tengono conto della necessita', per l'alta specialita', di offrire una buona qualita' di prestazioni, attraverso una concentrazione in un numero limitato di presidi con un ampio bacino d'utenza per ciascuna struttura organizzativa. Esempi di queste discipline sono i grandi ustionati, la cardiochirurgia, alcune specifiche attivita' di analisi e di preparazione del sistema trasfusionale. Normalmente esse trovano posto in una o piu' strutture, oppure possono essere dislocate nell'ottica di un'area di utenza maggiore della regione ed essere oggetto di contrattazione tra regioni confinanti, da definirsi secondo le indicazioni contenute nel nuovo patto per la salute 2014 - 2016. Altre discipline sono di media diffusione e sono presenti presso una o piu' strutture nell'ambito di ciascuna area geografica. Le discipline ad alta ed altissima diffusione sono quelle che rappresentano l'offerta base di ogni presidio ospedaliero pubblico. Nella determinazione del numero di posti letto per disciplina, la programmazione regionale puo' seguire il seguente percorso: 1. identificare, partendo dai ricoveri appropriati per ciascuna disciplina, il tasso di ospedalizzazione che, prendendo in considerazione la composizione della popolazione e la mobilita' attiva/passiva "strutturale", porta complessivamente ad un dato compatibile con l'obiettivo nazionale. Il tasso di ospedalizzazione include ricoveri ordinari e day hospital, ma non il nido; 2. individuare, per ciascuna disciplina, la degenza media relativa per ricoveri ordinari e ricoveri diurni; 3. determinare il tasso di occupazione standard da utilizzare nel calcolo; 4. calcolare, sulla base dei punti precedenti, il numero regionale totale di posti letto; 5. determinare, sulla base dei ricoveri appropriati e della programmazione regionale, la quota dei ricoveri fornita dagli erogatori pubblici; 6. calcolare il numero di posti letto atteso nelle strutture pubbliche e nelle strutture private. Nelle regioni con popolazione inferiore ai valori soglia del bacino di utenza per specifica disciplina sopra indicati, l'attivazione o la conferma, nei propri presidi ospedalieri pubblici o privati accreditati, di strutture operative della specifica disciplina e' subordinata alla stipula di un accordo di programmazione integrata interregionale con le regioni confinanti in modo da garantire il rispetto del valore soglia del relativo bacino di utenza, secondo le indicazioni contenute nel nuovo patto per la salute 2014 - 2016. 4. Volumi ed esiti 4.1. La necessita' di garantire l'erogazione delle cure in condizioni di appropriatezza, efficacia, efficienza, qualita' e sicurezza in un contesto di risorse limitate, comporta necessariamente una riconversione di servizi, strutture ed ospedali, per far fronte ai mutati bisogni sociali, demografici ed epidemiologici, in coerenza con quanto previsto dalla Legge 135/2012, in materia di reti ospedaliere. In tal senso, elementi determinanti sono rappresentati dai volumi di attivita' e dalla valutazione degli esiti. L'unita' di riferimento per valutare opzioni di razionalizzazione della rete ospedaliera e' rappresentata dai volumi di attivita' specifici per processi assistenziali (percorsi diagnostico-terapeutici) e l'appropriatezza dei ricoveri e delle prestazioni, a cui deve fare seguito un coerente numero di posti letto, nel contesto di un efficace sistema di governo dell'offerta. 4.2 Per numerose attivita' ospedaliere sono disponibili prove, documentate dalla revisione sistematica della letteratura scientifica, di associazione tra volumi di attivita' e migliori esiti delle cure (ad esempio mortalita' a 30 giorni, complicanze od altri esiti), ed in particolare per: a) Chirurgia del Cancro Esofago, Fegato, Mammella, Pancreas, Stomaco, Cistifellea, Colon, Polmone, Prostata, Rene e Vescica b) Procedure chirurgiche: Colecistectomia; Aneurisma aorta addominale, Angioplastica coronarica, By pass aorto-coronarico, Endoarterectomia carotidea, Rivascolarizzazione arti inferiori, Artoplastica ginocchio e anca, frattura femore c) Processi e percorsi diagnostico-terapeutici: Terapia intensiva neonatale (TIN) e Maternita'; Infarto del miocardio 4.3 Per queste e per altre attivita' cliniche, procedure e percorsi diagnostico terapeutici, la revisione sistematica continua della letteratura scientifica consentira' di identificare ed aggiornare continuamente le conoscenze disponibili sulla associazione tra volumi di attivita' e qualita' delle cure. L'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Age.nas), avvalendosi di specifiche competenze scientifiche, ha la funzione di aggiornare costantemente le conoscenze disponibili sul rapporto tra volumi di attivita' ed esiti delle cure. 4.4 Per le attivita' cliniche di cui alle lettere a) e b) del punto 4.2, le unita' di riferimento dei volumi di attivita' sono attualmente le unita' operative complesse e, quando saranno disponibili i dati della Scheda di dimissione ospedaliera (SDO) opportunamente modificata, i singoli operatori. Per le attivita' di cui alla lettera c) dello stesso punto, le unita' di riferimento sono gli istituti di cura ospedalieri. 4.5 Per numerosi percorsi diagnostico-terapeutici, procedure ed attivita' cliniche, sono misurabili sistematicamente gli esiti e possono essere identificati valori di rischio di esito, al di sotto (per gli esiti positivi) o al di sopra (per gli esiti negativi) dei quali, alle strutture (Unita' operative complesse-UOC o ospedali, ove applicabile) non possono essere riconosciuti i requisiti di accreditamento specifici. Per le attivita' ospedaliere per le quali e' definita l'associazione volumi-esiti, ma la letteratura scientifica non consente di identificare in modo univoco soglie di volume al di sotto delle quali non possono aversi sufficienti garanzie di efficacia e sicurezza, le soglie minime possono essere, tuttavia, scelte sulla base di criteri di costo-efficacia e in rapporto con i fabbisogni specifici. Il rapporto osservato tra volumi di attivita', esiti delle cure e numerosita' specifica di strutture per ciascun valore del rapporto tra volumi ed esiti, consente di effettuare valutazioni di impatto per la scelta di soglie di volume e soglie di esiti. 4.6 Sia per volumi che per esiti, le soglie minime identificabili a livello nazionale sulla base di evidenze scientifiche, possono consentire di definire criteri non discrezionali per la riconversione della rete ospedaliera ed eventuali valutazioni per l'accreditamento. Entro sei mesi dalla data di entrata in vigore del presente decreto, verranno definiti i valori soglia per volumi di attivita' specifici, correlati agli esiti migliori, e soglie per rischi di esito. A tal fine si prevede di istituire, presso Age.nas, un tavolo tecnico composto da rappresentanti del Ministero della salute, Age.nas, regioni e province autonome, che provvedera' anche a formulare proposte per l'aggiornamento periodico delle soglie di volume e di esito sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili, da recepire come integrazione del presente decreto. Le soglie identificate si applicano a tutti i soggetti pubblici e privati accreditati. Nelle more di tali definizioni anche di tipo qualitativo, tenuto conto altresi' degli aspetti correlati all'efficienza nell'utilizzo delle strutture, si definiscono valide le seguenti soglie minime di volume di attivita':

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| |150 primi interventi annui su casi | |Interventi chirurgici per Ca |di tumore della mammella incidenti | |mammella |per Struttura complessa |

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| |100 interventi annui per Struttura | |Colecistectomia laparoscopica |complessa |

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|Intervento chirurgico per |75 interventi annui per Struttura | |frattura di femore |complessa |

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| |100 casi annui di infarti | | |miocardici in fase acuta di primo | |Infarto miocardico acuto |ricovero per ospedale |

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| |200 interventi/anno di By pass | | |aorto-coronarico isolato per | |By pass aorto-coronarico |Struttura complessa |

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| |250 procedure/anno di cui almeno il| | |30% angioplastiche primarie in | | |infarto del miocardio con | |Angioplastica coronarica |sopra-slivellamento del tratto ST | |percutanea |(IMA-STEMI) |

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| |si applicano le soglie di volume di|

|attivita' di cui all'Accordo Stato |

|Maternita' |Regioni 16 dicembre 2010 |

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e le seguenti soglie di rischio di esito:

Proporzione di colecistectomia laparoscopica con degenza post-operatoria inferiore a tre giorni minimo 70%

Proporzione di interventi chirurgici entro 48h su persone con fratture del femore di eta' >=65 anni minimo 60%

Proporzione di tagli cesarei primari in maternita' di I livello o comunque con < 1000 parti massimo 15%

Proporzione di tagli cesarei primari in maternita' di II livello o comunque con > 1000 parti massimo 25%

Proporzione di angioplastica coronarica percutanea entro 90 min dall'accesso in pazienti con infarto miocardico STEMI in fase acuta minimo 60%

Intervento di By pass aorto-coronarico isolato, mortalita' aggiustata per gravita a 30 giorni massimo 4%;

Intervento di valvuloplastica o sostituzione di valvola isolata (ad esclusione delle protesi valvolari transfemorali e transapicali-TAVI), mortalita' aggiustata per gravita' a 30 giorni massimo 4%