DECRETO 23 maggio 2022, n. 77

La CdC, cosi' definita, rappresenta il modello organizzativo che rende concreta l'assistenza di prossimita' per la popolazione di riferimento. E', infatti, il luogo fisico, di prossimita' e di facile individuazione al quale l'assistito puo' accedere per poter entrare in contatto con il sistema di assistenza sanitaria. La CdC e' una struttura facilmente riconoscibile e raggiungibile dalla popolazione di riferimento, per l'accesso, l'accoglienza e l'orientamento dell'assistito. La CdC e' una fondamentale struttura pubblica del SSN. Essa rappresenta il luogo in cui il SSN si coordina e si integra con il sistema dei servizi sociali proponendo un raccordo intrasettoriale dei servizi in termini di percorsi e soluzioni basati sull'integrazione delle diverse dimensioni di intervento e dei diversi ambiti di competenza, con un approccio orizzontale e trasversale ai bisogni tenendo conto anche della dimensione personale dell'assistito. Costituisce un progetto di innovazione in cui la comunita' degli assistiti non e' solo destinataria di servizi ma e' parte attiva nella valorizzazione delle competenze presenti all'interno della comunita' stessa: disegnando nuove soluzioni di servizio, contribuendo a costruire e organizzare le opportunita' di cui ha bisogno al fine di migliorare qualita' della vita e del territorio, rimettendo al centro dei propri valori le relazioni e la condivisione. La CdC promuove un modello di intervento integrato e multidisciplinare, in qualita' di sede privilegiata per la progettazione e l'erogazione di interventi sanitari. L'attivita', infatti, deve essere organizzata in modo tale da permettere un'azione d'equipe tra Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, Specialisti Ambulatoriali Interni - anche nelle loro forme organizzative - Infermieri di Famiglia o Comunita', altri professionisti della salute disponibili a legislazione vigente nell'ambito delle aziende sanitarie, quali ad esempio Psicologi, Ostetrici, Professionisti dell'area della Prevenzione, della Riabilitazione e Tecnica, e Assistenti Sociali anche al fine di consentire il coordinamento con i servizi sociali degli enti locali. L'attivita' amministrativa e' assicurata, anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale, da personale dedicato gia' disponibile a legislazione vigente nell'ambito delle aziende sanitarie, che si occupa anche delle attivita' di servizio di relazioni al pubblico e di assistenza all'utenza. I medici, gli infermieri e gli altri professionisti sanitari operano anche all'interno delle CdC. In tal modo provvedono a garantire l'assistenza primaria attraverso un approccio di sanita' di iniziativa e la presa in carico della comunita' di riferimento, con i servizi h 12 e integrandosi con il servizio di continuita' assistenziale h 24. L'obiettivo dello sviluppo delle CdC e' quello di garantire in modo coordinato: - l'accesso unitario e integrato all'assistenza sanitaria, sociosanitaria a rilevanza sanitaria e in un luogo di prossimita', ben identificabile e facilmente raggiungibile dalla popolazione di riferimento; - la risposta e la garanzia di accesso unitario ai servizi sanitari, attraverso le funzioni di assistenza al pubblico e di supporto amministrativo-organizzativo ai pazienti svolte dal Punto Unico di Accesso (PUA); - la prevenzione e la promozione della salute anche attraverso interventi realizzati dall'equipe sanitaria con il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione e Sanita' Pubblica aziendale; - la promozione e tutela della salute dei minori e della donna, in campo sessuale e riproduttivo e dell'eta' evolutiva, in rapporto a tutti gli eventi naturali fisiologici tipici delle fasi del ciclo vitale; - la presa in carico della cronicita' e fragilita' secondo il modello della sanita' di iniziativa; - la valutazione del bisogno della persona e l'accompagnamento alla risposta piu' appropriata; - la risposta alla domanda di salute della popolazione e la garanzia della continuita' dell'assistenza anche attraverso il coordinamento con i servizi sanitari territoriali (es. DSM, consultori, ecc.); - l'attivazione di percorsi di cura multidisciplinari, che prevedono l'integrazione tra servizi sanitari, ospedalieri e territoriali, e tra servizi sanitari e sociali; - la partecipazione della comunita' locale, delle associazioni di cittadini, dei pazienti, dei caregiver. I principi che orientano lo sviluppo delle CdC sono l'equita' di accesso e di presa in carico, secondo il modello della sanita' d'iniziativa, e il principio della qualita' dell'assistenza declinata nelle sue varie dimensioni (es. appropriatezza, sicurezza, coordinamento/continuita', efficienza, tempestivita'). Per rispondere alle differenti esigenze territoriali, garantire equita' di accesso, capillarita' e prossimita' del servizio, si prevede la costituzione di una rete di assistenza territoriale formata secondo il modello hub e spoke. Sia nell'accezione hub sia in quella spoke, la CdC costituisce l'accesso unitario fisico per la comunita' di riferimento ai servizi di assistenza primaria. Entrambe, quindi, propongono un'offerta di servizi costituita da MMG, PLS, specialisti ambulatoriali interni, infermieri di famiglia o comunita', infermieri che operano nell'assistenza domiciliare, presenza di tecnologie diagnostiche di base. La CdC hub garantisce la presenza dei seguenti professionisti, nell'ambito di quelli disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale, e l'erogazione dei seguenti servizi, anche mediante modalita' di telemedicina e tele assistenza e relative competenze professionali: - Equipe multiprofessionali (MMG, PLS, Continuita' Assistenziale, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e socio sanitarie); - Presenza medica h24 - 7 giorni su 7 anche attraverso l'integrazione della Continuita' Assistenziale; - Presenza infermieristica h12 - 7 giorni su 7; - Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario; - Punto prelievi; - Servizi diagnostici finalizzati al monitoraggio della cronicita' con strumentazione diagnostica di base (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, oct, spirometro, ecc.) anche attraverso strumenti di telemedicina (es. telerefertazione, ecc.); - Servizi ambulatoriali specialistici per le patologie ad elevata prevalenza (cardiologia, pneumologia, diabetologia, ecc.); - Servizi di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l'attivita' dell'Infermiere di Famiglia o Comunita' (IFoC), ambulatori infermieristici per la gestione integrata della cronicita' e per la risposta ai bisogni occasionali; - Interventi di prevenzione e promozione della salute a livello di comunita', anche attraverso i Consultori Familiari e l'attivita' rivolta ai minori - ove esistenti - che si articolano con il mondo educativo e scolastico per gli specifici interventi sulla popolazione 0-18 anni (facoltativo); - Attivita' di Profilassi Vaccinale in particolare per alcune fasce di eta' o condizioni di rischio e di fragilita'. Tutte le attivita' di profilassi vaccinale e di sorveglianza delle malattie infettive sono in linea con le indicazioni del Dipartimento di Prevenzione. - Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale; - Servizio di assistenza domiciliare di base; - Partecipazione della Comunita' e valorizzazione della co-produzione, attraverso le associazioni di cittadini e volontariato; - Integrazione con i servizi sociali La CdC spoke garantisce, nell'ambito delle professionalita' disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale, l'erogazione dei seguenti servizi, anche mediante modalita' di telemedicina: - Equipe multiprofessionali (MMG, PLS, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti, Infermieri e altre figure sanitarie e sociosanitarie); - Presenza medica e infermieristica almeno h12 - 6 giorni su 7 (lunedi-sabato); - Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario; - Alcuni servizi ambulatoriali per patologie ad elevata prevalenza (cardiologo, pneumologo, diabetologo, ecc.); - Servizi infermieristici sia in termini di prevenzione collettiva e promozione della salute pubblica, inclusa l'attivita' dell'Infermiere di Famiglia o Comunita' (IFoC), sia di continuita' di assistenza sanitaria, per la gestione integrata delle patologie croniche; - Programmi di screening - Collegamento con la Casa della Comunita' hub di riferimento; - Sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale; - Partecipazione della Comunita' e valorizzazione co-produzione, attraverso le associazioni di cittadini, volontariato. - Tabella 4: Servizi previsti da standard nelle Case della Comunita' [Parte di provvedimento in formato grafico](https://www.normattiva.it/do/atto/vediPdf?cdimg=22G0008500100010110004&dgu=2022-06-22&art.dataPubblicazioneGazzetta=2022-06-22&art.codiceRedazionale=22G00085) Tutte le strutture fisiche territoriali gia' esistenti devono utilmente rientrare nella progettazione della nuova geografia dei servizi e strutture territoriali e quindi delle CdC e dei servizi correlati in rete. Il piano di sviluppo dei servizi territoriali di ogni singolo contesto regionale deve quindi tendere ad una progettazione dei servizi in rete, con una precisa selezione delle infrastrutture fisiche esistenti da valorizzare, riorientare con altre vocazioni e servizi o dismettere. Le CdC hub al fine di assicurare i servizi descritti dovranno essere dotate di 7-11 Infermieri di Famiglia o Comunita' organizzati indicativamente secondo il modello di seguito descritto: 1 Coordinatore Infermieristico, 2-3 IFoC per le attivita' ambulatoriali, 1-2 IFoC per l'attivita' di triage e di valutazione dei bisogni di salute e 4-6 IFoC per l'assistenza domiciliare, le attivita' di prevenzione e teleassistenza. Nelle CdC hub e spoke, inoltre, e' garantita l'assistenza medica H12 - 6 giorni su 7 attraverso la presenza dei MMG afferenti alle AFT del Distretto di riferimento. Tale attivita' ambulatoriale sara' aggiuntiva rispetto alle attivita' svolte dal MMG nei confronti dei propri assistiti e dovra' essere svolta presso la CdC hub e spoke. Il coordinamento della Casa della Comunita' con i servizi territoriali Le CdC rappresentano un nodo centrale della rete dei servizi territoriali sotto la direzione del Distretto. La loro centralita' e' data, sul lato del governo della domanda, dalle funzioni di sanita' di iniziativa, di presa in carico, di accesso unitario, di filtro di accesso e indirizzo dei pazienti; sul lato dell'offerta dal lavoro multiprofessionale, dall'integrazione tra unita' di offerta afferenti a materie e discipline diverse, dal coordinamento tra sociale e sanitario; sul lato della governance dal coinvolgimento attivo della comunita' e dei pazienti. La CdC, proprio per il suo ruolo centrale nella rete dei servizi, adotta meccanismi di coordinamento strutturali a rete in quattro direzioni: - Rete intra-CdC: costituita dalla messa in rete dei professionisti che svolgono la loro attivita' anche nelle forme associative che hanno sede fisica all'interno della CdC e quelle che vi sono funzionalmente collegate; - Rete inter-CdC: costituita dalla messa in rete tra CdC hub e CdC spoke al fine di contemperare le esigenze di capillarita' erogativa e di prossimita' con la necessita' di raggiungere una massa critica per alcuni servizi a maggiore intensita' specialistica e tecnologica, sia per poter rispondere in modo flessibile ai diversi contesti geografici caratterizzati da differente densita' abitativa e livelli di presenza attiva degli MMG nelle strutture ambulatoriali delle CdC; - Rete territoriale: la CdC e' messa in rete con gli altri settori assistenziali territoriali, quali assistenza domiciliare, specialistica ambulatoriale territoriale e ospedaliera ospedali di comunita', RSA, hospice e rete delle cure palliative, RSA, Consultori familiari e attivita' rivolte ai minori ove gia' esistenti, servizi per la salute mentale, dipendenze e disabilita' e altre forme di strutture intermedie e servizi; - Rete territoriale integrata: la CdC e' in rete con l'attivita' ospedaliera, anche grazie all'ausilio di piattaforme informatiche, in particolare quella specialistica ambulatoriale o di day service svolta in questo contesto. Questo puo' avvenire nella doppia direzione di invio di pazienti selezionati dalla CdC, per fasi di processi assistenziali e stadi di patologia che richiedono prestazioni ospedaliere e/o ambulatoriali specialistiche. Tale forma di integrazione e coordinamento ha una maggiore valenza soprattutto in merito alla gestione comune dei malati cronici piu' complessi e ad alto grado di instabilita', che sono soggetti a frequenti ricoveri. In tal modo sono generati meccanismi di condivisione delle conoscenze tra i professionisti della CdC e quelli ospedalieri, a favore anche di una maggiore articolazione delle competenze professionali all'interno della CdC. Lo strumento attraverso cui avviene il coordinamento a rete nelle quattro direzioni e' la Centrale Operativa Territoriale (COT) che opera come vettore di coordinamento e raccordo tra i nodi e i professionisti delle diverse reti. In sintesi, la CdC, quale luogo di progettualita' con e per la comunita' di riferimento, svolge quattro funzioni principali: - e' il luogo dove la comunita', in tutte le sue espressioni e con l'ausilio dei professionisti, interpreta il quadro dei bisogni, definendo il proprio progetto di salute, le priorita' di azione e i correlati servizi; - e' il luogo dove professioni integrate tra loro dialogano con la comunita' e gli utenti per riprogettare i servizi in funzione dei bisogni della comunita', attraverso il lavoro interprofessionale e multidisciplinare; - e' il luogo dove le risorse pubbliche vengono aggregate e ricomposte in funzione dei bisogni della comunita' attraverso lo strumento del budget di comunita'; - e' il luogo dove la comunita' ricompone il quadro dei bisogni locali sommando le informazioni dei sistemi informativi istituzionali con le informazioni provenienti dalle reti sociali. 6. INFERMIERE DI FAMIGLIA O COMUNITA'

L'Infermiere di Famiglia o Comunita' e' la figura professionale di riferimento che assicura l'assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessita' in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunita' in cui opera, perseguendo l'integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e dei professionisti e ponendo al centro la persona. L'Infermiere di Famiglia o Comunita' interagisce con tutti gli attori e le risorse presenti nella comunita' formali e informali. L'Infermiere di Famiglia o Comunita' non e' solo l'erogatore di cure assistenziali, ma diventa la figura che garantisce la risposta assistenziale all'insorgenza di nuovi bisogni sanitari espressi e potenziali che insistono in modo latente nella comunita'. E' un professionista con un forte orientamento alla gestione proattiva della salute. E' coinvolto in attivita' di promozione, prevenzione e gestione partecipativa dei processi di salute individuali, familiari e di comunita' all'interno del sistema dell'assistenza sanitaria territoriale nei diversi setting assistenziali in cui essa si articola. Standard: - 1 Infermiere di Famiglia o Comunita' ogni 3.000 abitanti. Tale standard e' da intendersi come numero complessivo di Infermieri di Famiglia o Comunita' impiegati nei diversi setting assistenziali in cui l'assistenza territoriale si articola.

L'introduzione dell'Infermiere di Famiglia o di Comunita' (IFoC) (5) ([D.L. n. 34/2020, art. 1](http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legge:2020;34~art1) c. 5) ha l'obiettivo di rafforzare il sistema assistenziale sul territorio, finalizzato a promuovere una maggiore omogeneita' ed accessibilita' dell'assistenza sanitaria e sociosanitaria a rilevanza sanitaria, favorendo l'integrazione delle diverse figure professionali, compresa l'assistenza infermieristica di comunita'. L'IFoC e' un professionista responsabile dei processi infermieristici in ambito familiare e comunitario che, attraverso una presenza continuativa e proattiva nell'area/ambito o comunita' di riferimento, assicura l'assistenza infermieristica in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunita' (MMG/PLS, assistente sociale, professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione, ecc.) perseguendo l'integrazione interdisciplinare sanitaria dei servizi e dei professionisti e ponendo al centro la persona. L'IFoC interagisce con tutte le risorse presenti nella comunita' formali e informali e concorre a realizzare la rete del welfare di comunita'/generativo. E' un professionista che ha un forte orientamento alla gestione proattiva della salute e ricopre le diverse funzioni, erogando prestazioni assistenziali sanitarie, a seconda del setting in cui opera. L'IFoC si attiva per facilitare e monitorare percorsi di presa in carico e di continuita' dell'assistenza in forte integrazione con le altre figure professionali del territorio. In sintesi, l'Infermiere di Famiglia o Comunita': - collabora all'intercettazione del bisogno di salute, agendo sulla promozione, prevenzione e gestione della salute in tutte le fasce d'eta'; - contribuisce alla programmazione delle attivita' anche attraverso gli strumenti propri della gestione degli assistiti finalizzati a mantenere la popolazione in condizioni di buona salute rispondendo ai bisogni del singolo paziente sia in termini di prevenzione sia di cura delle condizioni croniche; - favorisce l'accessibilita' e l'orientamento ai servizi al fine di garantire un'effettiva presa in carico della persona assistita; - promuove il coinvolgimento attivo e consapevole della comunita', organizzando processi e momenti di educazione sanitaria di gruppo in presenza o in remoto, in collaborazione con tutti i livelli e gli attori sanitari in linea con le indicazioni del Dipartimento di prevenzione e di sanita' pubblica; promuove attivita' di informazione/comunicazione sia ai singoli sia alla comunita', in collaborazione con le idonee competenze relazionali di linguaggi, format e modalita' di interazione in base alla popolazione a cui si rivolge; - svolge attivita' di counseling infermieristico e contribuisce ad attivita' di supporto motivazionale per la promozione di corretti comportamenti, al fine di favorire la partecipazione e la responsabilizzazione individuale e collettiva; - valorizza e promuove il coinvolgimento attivo della persona e del suo caregiver; - lavora in forte integrazione con le reti sociosanitarie a valenza sanitaria e con le risorse della comunita' (associazioni, volontariato, ecc.), e collabora in team con i MMG, i PLS e gli altri professionisti sanitari; - utilizza sistematicamente strumenti digitali e di telemedicina e teleassistenza. 7. UNITA' DI CONTINUITA' ASSISTENZIALE

L'Unita' di Continuita' Assistenziale nel limite previsto ai sensi dell'

articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021 n. 234 e' un'equipe mobile distrettuale per la gestione e il supporto della presa in carico di individui, o di comunita', che versano in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessita' e che comportano una comprovata difficolta' operativa. Standard: - 1 Medico e 1 Infermiere ogni 100.000 abitanti.

L'Unita' di Continuita' Assistenziale (UCA) e' un'equipe che afferisce al Distretto ed e' composta da 1 medico ed 1 infermiere che operano sul territorio di riferimento anche attraverso l'utilizzo di strumenti di telemedicina (es. televisita e teleassistenza) e in collaborazione con MMG e PLS delle AFT/UCCP. Al fine di svolgere la propria attivita' l'UCA puo' usufruire del supporto a distanza (teleconsulto) di specialisti del territorio ed ospedalieri. L'equipe UCA puo' essere integrata con altre figure professionali sanitarie, nell'ambito delle professionalita' disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale. L'UCA non sostituisce ma supporta per un tempo definito i professionisti responsabili della presa in carico del paziente e della comunita'. Essa puo' essere attivata in presenza di condizioni clinico-assistenziali di particolare complessita' e di comprovata difficolta' operativa di presa in carico: - Dimissione difficile del paziente non altrimenti ricoverabile in Ospedale di Comunita' o dimissibile al domicilio in Assistenza Domiciliare; - Supporto all'Assistenza Domiciliare in particolari situazioni di instabilita' clinica o emergenti necessita' diagnostiche/terapeutiche; - Presa in carico e follow-up dei pazienti domiciliari durante focolai epidemici, garantendo una risposta rapida e flessibile effettuando accertamenti diagnostici specifici e relativi interventi terapeutici; - Programmi di prevenzione territoriale, in modo coordinato con il Dipartimento di prevenzione e sanita' pubblica, quali ad esempio, ondate di calore, vaccinazioni domiciliari e presso le RSA/Case di Riposo per pazienti "fragili" (COVID, influenza, pneumococco, meningococco, epatiti virali, herpes zoster ecc.); - Programmi di prevenzione ed interventi mirati nelle scuole, in modo coordinato con il Dipartimento di prevenzione e sanita' pubblica, nelle comunita' difficili da raggiungere, ecc. L'UCA deve essere dotata di un sistema integrato comprendente una moderna infrastruttura di telemedicina collegata alle COT ed accessibile via internet al fine di garantire anche in teleconsulto l'interoperabilita' della rete di consulenti collegati; deve essere dotata inoltre di strumentazione avanzata di primo livello e di una gamma completa di dispositivi medici portatili (anche diagnostici) in grado di acquisire informazioni e parametri necessari al monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente. La sede operativa dell'UCA e' la Casa della Comunita' hub alla quale afferisce anche dal punto di vista organizzativo. 8. CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE

La Centrale Operativa Territoriale (COT) e' un modello organizzativo che svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali: attivita' territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e dialoga con la rete dell'emergenza-urgenza. Standard: - 1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale, qualora il Distretto abbia un bacino di utenza maggiore. - Standard di personale di 1 COT per 100.000 abitanti: 1 Coordinatore Infermieristico, 3-5 Infermieri, 1-2 unita' di Personale di Supporto (Si rinvia alla relazione tecnica all'

articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 ).

L'obiettivo della COT e' quello di assicurare continuita', accessibilita' ed integrazione dell'assistenza sanitaria e sociosanitaria. La COT assolve al suo ruolo di raccordo tra i vari servizi attraverso funzioni distinte e specifiche, seppur tra loro interdipendenti: - coordinamento della presa in carico della persona tra i servizi e i professionisti sanitari coinvolti nei diversi setting assistenziali (transizione tra i diversi setting: ammissione/dimissione nelle strutture ospedaliere, ammissione/dimissione trattamento temporaneo e/o definitivo residenziale, ammissione/dimissione presso le strutture di ricovero intermedie o dimissione domiciliare); - coordinamento/ottimizzazione degli interventi, attivando soggetti e risorse della rete assistenziale; - tracciamento e monitoraggio delle transizioni da un luogo di cura all'altro o da un livello clinico assistenziale all'altro; - supporto informativo e logistico, ai professionisti della rete assistenziale (MMG, PLS, MCA, IFeC ecc.), riguardo le attivita' e servizi distrettuali; - raccolta, gestione e monitoraggio dei dati di salute, anche attraverso strumenti di telemedicina, dei percorsi integrati di cronicita' (PIC), anche attraverso strumenti di telemedicina, dei pazienti in assistenza domiciliare e gestione della piattaforma tecnologica di supporto per la presa in carico della persona, (telemedicina, teleassistenza, strumenti di e-health, ecc.), utilizzata operativamente dalle CdC e dagli altri servizi afferenti al Distretto, al fine di raccogliere, decodificare e classificare il bisogno. Tutti gli attori del sistema, personale distrettuale e ospedaliero, possono richiedere l'intervento della COT, ovvero: MMG, PLS e medici di continuita' assistenziale, medici specialisti ambulatoriali interni, e altri professionisti sanitari presenti nei servizi aziendali e distrettuali nonche' personale delle strutture di ricovero intermedie, residenziali e semiresidenziali. La COT deve essere operativa 7 giorni su 7 e deve essere dotata di infrastrutture tecnologiche ed informatiche quali ad esempio piattaforma comune integrata con i principali applicativi di gestione aziendale, software con accesso al Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e ai principali database aziendali, software di registrazione delle chiamate. Al fine di garantire un accesso alla totalita' dei servizi disponibili sul territorio, nonche' affrontare situazioni complesse o di emergenza, e' fondamentale che la COT, a livello regionale, usufruisca di un sistema informativo condiviso e interconnesso con la Centrale Operativa Regionale 116117. La COT e' un servizio a valenza distrettuale. La dotazione di personale infermieristico per ogni COT dovrebbe essere di 3-5 infermieri per un Distretto standard di 100.000 abitanti. La responsabilita' del funzionamento della COT, della gestione e del coordinamento del personale e' affidata ad un coordinatore aziendale infermieristico. 9. CENTRALE OPERATIVA 116117

La Centrale Operativa 116117 sede del Numero Europeo Armonizzato (NEA) per le cure mediche non urgenti offre un servizio telefonico gratuito alla popolazione attivo 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 per tutte le prestazioni sanitarie e sociosanitarie a bassa intensita' assistenziale. Standard: - 1 Centrale Operativa NEA 116117 ogni 1-2 milioni di abitanti o comunque a valenza regionale (se con popolazione inferiore allo standard), incrementabile sulla base della numerosita' della popolazione. La Centrale Operativa 116117 raccoglie le chiamate di uno o piu' distretti telefonici in funzione delle dimensioni dei distretti stessi e delle modalita' organizzative delle Regioni/PA.

Il Numero Europeo Armonizzato a valenza sociale 116117 e' stato individuato dalla Decisione della Commissione Europea numero 116 del 15 febbraio 2007, che ha riservato l'arco di numerazione nazionale con inizio «116» ai numeri destinati a servizi armonizzati a valenza sociale, e dalla [Decisione n. 884 del 30 novembre 2009](http://eur-lex.europa.eu/legal-content/IT/TXT/?uri=CELEX:32009D0884), che ha riservato tale numero per il servizio di Continuita' Assistenziale per le cure non urgenti. A livello nazionale con l'Accordo Stato-Regioni del 7/02/2013 e successivamente con l'Accordo Stato-Regioni del 24 novembre 2016 sono state individuate le "Linee di indirizzo sui criteri e le modalita' di attivazione del Numero Europeo armonizzato a valenza sociale 116117". Il numero 116117 si raccordera' con eventuali strumenti nazionali e/o territoriali finalizzati alla presa in carico di persone con fragilita'. Il numero 116117 (NEA), unico a livello nazionale ed europeo, ha la funzione di facilitare l'accesso della popolazione alle cure mediche non urgenti e ad altri servizi sanitari territoriali a bassa intensita'/priorita' di cura, raccordandosi anche con il servizio di continuita' assistenziale e di emergenza urgenza, con le Centrali Operative Territoriali e con altri servizi previsti da ciascuna Regione o Provincia Autonoma. La Centrale Operativa NEA 116117 offre un servizio diretto, per un bacino di utenza non inferiore a 1-2 milioni di abitanti, anche se la dimensione regionale deve essere considerata come quella minima, fatti salvi accordi di prossimita' e la istituzione di centrali interregionali. Il servizio e' aperto, gratuito e attivo h24 7/7 giorni, e permette alla popolazione di entrare in contatto con un operatore, sanitario o tecnico-amministrativo opportunamente formato, che possa fornire assistenza, direttamente o attraverso il trasferimento di chiamata al servizio competente, a valenza sociosanitaria. La NEA 116117 eroga servizi: - che garantiscono una risposta operativa con trasferimento di chiamata (servizio erogabile obbligatorio) per: o prestazioni e/o consigli medici non urgenti nelle ore di apertura del servizio di Continuita' Assistenziale, o individuazione e trasferimento delle richieste di soccorso sanitario urgente al 118/112. - che garantiscono la risposta di tipo informativo (servizio erogabile obbligatorio). Puo' essere prevista anche la risposta operativa con trasferimento di chiamata (servizio consigliato) per: o modalita' di accesso a MMG/PLS anche in caso di difficolta' di reperimento, o consigli sanitari non urgenti prima dell'orario di apertura del servizio di Continuita' Assistenziale e dopo l'orario di chiusura con eventuale inoltro della chiamata al 118, o modalita' di accesso alla Guardia medica turistica. Altri servizi possono essere erogati dalle Regioni e Province Autonome, secondo quanto indicato nell'Accordo Stato-Regioni del 24 novembre 2016 (integrazione sociosanitaria, sanita' pubblica, trasporto sanitario, ecc.). 10. ASSISTENZA DOMICILIARE

Le Cure domiciliari e' un servizio a valenza distrettuale finalizzato all'erogazione al domicilio di interventi caratterizzati da un livello di intensita' e complessita' assistenziale variabile nell'ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato di assistenza. Standard: - 10% della popolazione over 65 da prendere in carico progressivamente.

La casa come primo luogo di cura viene individuata all'interno della programmazione sanitaria nazionale quale setting privilegiato dell'assistenza territoriale. Le cure domiciliari, nelle sue forme previste nell'ambito dei Livelli essenziali di assistenza, si configurano come un servizio in grado di gestire al domicilio interventi a diverso livello di intensita' e complessita' dell'assistenza nell'ambito di specifici percorsi di cura e di un piano personalizzato. Vanno tenute distinte le forme di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) dalle Cure Palliative Domiciliari definite come un livello essenziale specifico e denominate come Unita' di Cure Palliative Domiciliari, nell'ambito delle reti locali di cure palliative per l'adulto e per il bambino. Tuttavia, tale distinzione puo' non essere presente a livello organizzativo aziendale nella composizione dell'equipe purche' i professionisti siano specificatamente formati in cure palliative come previsto dalla normativa vigente. Le Cure Domiciliari si articolano in un livello Base e in Cure Domiciliari Integrate (ADI di I livello, ADI di II livello, ADI di III livello) e consistono in trattamenti medici, infermieristici, riabilitativi, diagnostici, ecc., prestati da personale sanitario e sociosanitario qualificato per la cura e l'assistenza alle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilita', con patologie in atto o esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualita' della vita quotidiana. Le risposte assistenziali, differenziate per intensita' e complessita', sono programmate a seguito della Valutazione Multidimensionale e della conseguente formulazione di un Progetto di assistenza individuale integrato (PAI) che comprende, quando necessario, anche il Piano di Riabilitazione Individuale (PRI). Tale valutazione multidimensionale e' effettuata dall'unita' valutativa che garantisce anche la rivalutazione periodica della persona assistita e definisce criteri di dimissione o passaggio ad altri setting assistenziali. Periodicamente deve essere effettuata la rivalutazione del PAI e dell'eventuale PRI. Viene inoltre assicurato il coinvolgimento degli specialisti in relazione a quanto stabilito nel PAI con il coinvolgimento di tutte le componenti dell'offerta sanitaria, del paziente e del caregiver. Il responsabile clinico del paziente e' il Medico di Medicina Generale o il Pediatra di Libera Scelta. Le Regioni e le Province Autonome garantiscono l'accesso ai servizi sanitari, la presa in carico della persona, la valutazione multidimensionale dei bisogni e la definizione dei percorsi assistenziali integrati sotto il profilo clinico, funzionale, nonche' procedure e strumenti di valutazione multidimensionale, scientificamente validati, garantendo uniformita' sul proprio territorio. Al fine di individuare standard assistenziali comuni e monitorare lo sviluppo quali-quantitativo delle Cure Domiciliari, nonche' caratterizzare e misurare attraverso specifici indici le condizioni di fragilita' dell'assistito, e' necessario definire un criterio omogeneo a livello nazionale. La classificazione nei diversi livelli di intensita' assistenziale e' codificata e misurata nel flusso informativo nazionale sull'assistenza domiciliare (Sistema Informativo Assistenza Domiciliare - SIAD) attraverso il Coefficiente di Intensita' Assistenziale (CIA), un indicatore che misura il rapporto tra giornate effettive di assistenza (GEA) e giornate di cura (GDC) relative al periodo di presa in carico. La complessita' assistenziale e' misurata attraverso l'insieme delle prestazioni erogate e dei professionisti coinvolti nel PAI. L'intensita' e la complessita' assistenziale consentono di misurare e caratterizzare i percorsi assistenziali erogati. I soggetti che erogano Cure Domiciliari devono possedere i requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi previsti per l'autorizzazione e per l'accreditamento sulla base della normativa vigente. Tali soggetti devono disporre di una sede organizzativa ed operativa per garantire l'accessibilita' alle cure, il coordinamento dell'equipe assistenziale, l'integrazione tra professionisti e servizi assicurando la necessaria continuita' dell'assistenza in particolare in sede di dimissione ospedaliera protetta e al fine di evitare ricoveri inappropriati. Tale integrazione deve avvenire per il tramite del Distretto che, attraverso i suoi servizi e professionisti, governa le transizioni degli assistiti tra i diversi setting assistenziali. Il servizio di Assistenza Domiciliare costituisce una delle articolazioni distrettuali con cui la Centrale Operativa Territoriale si interfaccia e raccorda attraverso piattaforme digitali che facilitino l'inserimento dei dati relativi alle persone prese in carico nel Fascicolo Sanitario Elettronico. La dotazione di personale da definire nell'ambito delle risorse disponibili a legislazione vigente, sia in termini numerici che di figure professionali coinvolte, deve essere proporzionata alla tipologia di attivita' erogata, in particolare: medici, infermieri, operatori delle professioni sanitarie, della riabilitazione, operatori sociosanitari, e altri professionisti sanitari necessari a rispondere ai bisogni assistenziali individuati nel PAI/PRI. Il servizio di cure domiciliari garantisce la continuita' assistenziale 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 nelle modalita' indicate dalla normativa nazionale e regionale vigente ivi compresi i servizi di telemedicina nelle modalita' e forme previste. Tali interventi si integrano con quelli previsti dall'[articolo 1 comma 162, lettera a), della legge 20 dicembre 2021, n. 234](http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:legge:2021-12-20;234~art1-com162-leta) di competenza di ATS. In tali termini ai fini dell'operativita' di tale previsione, si rimanda a quanto sara' definito dall'intesa da sottoscriversi ai sensi dell'[articolo 1, comma 163, della legge 30 dicembre 2021, n. 234](http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:legge:2021-12-30;234~art1-com163) e a quanto sara' definito dall'accordo previsto all'articolo 21, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017, nell'ambito delle risorse umane e strumentali di rispettiva competenza del SSN e dei comuni disponibili a legislazione vigente. Gli Indicatori di Monitoraggio dell'Assistenza Domiciliare - % di pazienti over 65 in assistenza domiciliare (considerando tutti gli assistiti di eta' pari o superiore a 65 anni "presi in carico" per tutte le classi di CIA) 11. OSPEDALE DI COMUNITA'

L'Ospedale di Comunita' (OdC) e' una struttura sanitaria di ricovero che afferisce alla rete di offerta dell'Assistenza Territoriale e svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero, con la finalita' di evitare ricoveri ospedalieri impropri o di favorire dimissioni protette in luoghi piu' idonei al prevalere di fabbisogni sociosanitari, di stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell'autonomia e piu' prossimi al domicilio. Standard: - 1 Ospedale di Comunita' dotato di 20 posti letto ogni 100.000 abitanti; - 0,2 posti letto per 1000 abitanti da attuarsi in modo progressivo secondo la programmazione regionale. Standard di personale per 1 Ospedale di Comunita' dotato di 20 posti letto: 7-9 infermieri (di cui 1 Coordinatore infermieristico), 4-6 Operatori Sociosanitari, 1-2 unita' di altro personale sanitario con funzioni riabilitative e un Medico per 4,5 ore al giorno 6 giorni su 7.

L'OdC come previsto dalla normativa vigente e dagli atti concertativi di riferimento (DM n. 70/2015, Patto per la Salute 2014-2016, Piano nazionale della cronicita', Intesa Stato-Regioni del 20/02/2020), svolge una funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero, con la finalita' di evitare ricoveri ospedalieri impropri e di favorire dimissioni protette in luoghi piu' idonei al prevalere di fabbisogni assistenziali, di stabilizzazione clinica, di recupero funzionale e dell'autonomia piu' prossimi al domicilio. L'OdC e' una struttura sanitaria territoriale, rivolta a pazienti che, a seguito di un episodio di acuzie minore o per la riacutizzazione di patologie croniche, necessitano di interventi sanitari a bassa intensita' clinica potenzialmente erogabili a domicilio, ma che necessitano di assistenza/sorveglianza sanitaria infermieristica continuativa, anche notturna, non erogabile a domicilio o in mancanza di idoneita' del domicilio stesso (strutturale e/o familiare). Tali necessita' possono concretizzarsi sia in occasione di dimissione da struttura ospedaliera, sia per pazienti che si trovano al loro domicilio, in questo secondo caso possono rientrare anche ricoveri brevi. L'OdC e' una struttura sanitaria in possesso dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi che garantiscano la qualita' delle cure e la sicurezza dei pazienti, nonche' la misurazione dei processi e degli esiti. L'OdC, cosi' come chiarito dall'Intesa Stato-Regioni del 20/02/2020, non e' ricompreso nelle strutture residenziali (articoli 29-35 del DPCM 12/01/2017 recante "Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502"). L'OdC puo' avere una sede propria, essere collocato in una Casa della Comunita', in strutture sanitarie polifunzionali, presso strutture residenziali sociosanitarie oppure essere situato in una struttura ospedaliera, ma e' riconducibile ai servizi ricompresi nell'assistenza territoriale distrettuale. L'Ospedale di Comunita' deve essere realizzato nel rispetto delle norme vigenti a livello nazionale e regionale in materia di edilizia sanitaria. L'OdC deve essere dotato di servizi generali, nonche' di eventuali opportuni spazi organizzati e articolati in modo tale da garantire lo svolgimento delle seguenti funzioni: locali ad uso amministrativo, cucina e locali accessori, lavanderia e stireria, servizio mortuario. Tali servizi possono essere in comune e/o condivisi con altre strutture e/o unita' di offerta. L'OdC ha un numero di posti letto di norma tra 15 e 20. E' possibile prevedere l'estensione fino a due moduli e non oltre, ciascuno di norma con un numero di 15-20 posti letto, per garantire la coerenza rispetto alle finalita', ai destinatari e alle modalita' di gestione. Possono accedere all'OdC pazienti con patologia acuta minore che non necessitano di ricovero in ospedale o con patologie croniche riacutizzate che devono completare il processo di stabilizzazione clinica, con una valutazione prognostica di risoluzione a breve termine (entro 30 giorni), provenienti dal domicilio o da altre strutture residenziali, dal Pronto soccorso o dimessi da presidi ospedalieri per acuti. Tra gli obiettivi primari del ricovero deve essere posto anche il coinvolgimento attivo e l'aumento di consapevolezza, nonche' la capacita' di auto-cura dei pazienti e del familiare/caregiver, attraverso la formazione e l'addestramento alla migliore gestione possibile delle nuove condizioni cliniche e terapeutiche e al riconoscimento precoce di eventuali sintomi di instabilita'. In sintesi, le categorie principali di pazienti eleggibili sono le seguenti: a) pazienti fragili e/o cronici, provenienti dal domicilio, per la presenza di riacutizzazione di condizione clinica preesistente, insorgenza di un quadro imprevisto, in cui il ricovero in ospedale risulti inappropriato; b) pazienti, prevalentemente affetti da multimorbidita', provenienti da struttura ospedaliera, per acuti o riabilitativa, clinicamente dimissibili per conclusione del percorso diagnostico terapeutico ospedaliero, ma con condizioni richiedenti assistenza infermieristica continuativa; c) pazienti che necessitano di assistenza nella somministrazione di farmaci o nella gestione di presidi e dispositivi, che necessitano di interventi di affiancamento, educazione ed addestramento del paziente e del caregiver prima del ritorno al domicilio; d) pazienti che necessitano di supporto riabilitativo-rieducativo, il quale puo' sostanziarsi in: valutazioni finalizzate a proporre strategie utili al mantenimento delle funzioni e delle capacita' residue (es. proposte di fornitura di ausili); supporto ed educazione terapeutica al paziente con disabilita' motoria, cognitiva e funzionale; interventi fisioterapici nell'ambito di Percorsi/PDTA/Protocolli gia' attivati nel reparto di provenienza e finalizzati al rientro a domicilio. I pazienti ospitati necessitano di assistenza infermieristica continuativa e assistenza medica programmata o su specifica necessita'. Gli OdC possono prevedere ambienti protetti, con posti dedicati a pazienti con demenza o con disturbi comportamentali, in quanto affetti da patologie croniche riacutizzate a domicilio o in dimissione ospedaliera. Queste strutture potrebbero ridurre l'istituzionalizzazione e l'ospedalizzazione in ambienti ospedalieri non idonei (cfr. Piano nazionale demenze approvato con accordo del 30 ottobre 2014 dalla Conferenza Unificata - Rep. Atti n.135/CSR). In prossimita' di Ospedali Pediatrici e' possibile prevedere la realizzazione di OdC dedicati a pazienti pediatrici, con la responsabilita' clinica del pediatra e la presenza di personale di assistenza specificamente formato e competente per tale target di pazienti. L'accesso presso l'OdC avviene su proposta di: - medico di medicina generale; - medico di continuita' assistenziale; - medico specialista ambulatoriale interno ed ospedaliero; - medico del pronto soccorso; - pediatra di libera scelta. Il ricovero presso l'OdC deve avere una durata non superiore a 30 giorni. Solo in casi eccezionali e comunque motivati dalla presenza di situazioni cliniche non risolte la degenza potra' prolungarsi ulteriormente. Per quanto non esplicitato nel presente paragrafo si rinvia all'Intesa Stato-Regioni del 20 febbraio 2020. Responsabilita' e personale La gestione e l'attivita' nell'OdC sono basate su un approccio multidisciplinare, multiprofessionale ed interprofessionale, in cui sono assicurate collaborazione ed integrazione delle diverse competenze. La responsabilita' igienico sanitaria e clinica dell'OdC e' in capo al medico e puo' essere attribuita ad un medico dipendente o convenzionato con il SSN, pertanto puo' essere attribuita anche a MMG/PLS, SAI. La responsabilita' organizzativa e' affidata ad un responsabile infermieristico (cfr. DM n. 70/2015), secondo quanto previsto dall'Accordo Stato-Regioni del 20 febbraio 2020. L'assistenza infermieristica e' garantita nelle 24 ore 7 giorni su 7 con il supporto degli Operatori Sociosanitari, in coerenza con gli obiettivi del Progetto di assistenza individuale integrato (PAI) e in stretta sinergia con il responsabile clinico e gli altri professionisti sanitari e sociali coinvolti. All'interno dell'equipe di cura e' presente l'Infermiere che si occupa, in particolare, delle transizioni di cura dei pazienti assicurandone la presa in carico e la continuita' assistenziale: tale infermiere si interfaccia con le Centrali Operative Territoriali e in modo da facilitare l'organizzazione dell'assistenza, e gli ausili eventualmente necessari, una volta che il paziente tornera' al domicilio. L'assistenza medica e' assicurata dai medici incaricati, nel turno diurno (8-20) deve essere garantita per 4,5 ore al giorno 6 giorni su 7 mentre nel turno notturno (20-8) e diurno festivo e prefestivo in forma di pronta disponibilita', anche organizzata per piu' strutture dello stesso territorio, con tempi di intervento conformi a quanto previsto dalle norme vigenti in materia. L'assistenza notturna e' garantita anche da Medici della Continuita' Assistenziale, in rapporto a specifici accordi locali, oppure da medici operanti nella struttura. L'organizzazione dell'OdC deve garantire l'interfaccia con le diverse componenti che partecipano e realizzano la continuita' dell'assistenza nell'ambito del PDTA e del PAI per ogni singolo paziente, compresi i professionisti che prescrivono e forniscono i necessari ausili ed eventualmente con i servizi sociali dei comuni. I responsabili delle attivita' cliniche ed infermieristiche provvedono alla raccolta delle informazioni sanitarie per i rispettivi ambiti di competenza, utilizzando una cartella clinico - assistenziale integrata, inserita in un processo di informatizzazione integrato con il FSE. In caso di emergenza, dovranno essere attivate le procedure previste, a livello regionale, tramite il Sistema di Emergenza Urgenza territoriale. Nel caso in cui la sede dell'OdC sia all'interno di un presidio ospedaliero potranno essere attivate le procedure d'urgenza del presidio ospedaliero. All'interno degli OdC dovranno, inoltre, essere garantite alcune attivita' di monitoraggio dei pazienti, in loco o in collegamento funzionale, anche attraverso servizi di telemedicina. Al fine di realizzare anche attivita' di riabilitazione motoria in ogni OdC deve essere garantito l'accesso a idonei locali attrezzati, destinati alle principali attivita' motorie e riabilitative. L'ospedale di comunita' come nodo della rete territoriale L'OdC, pur avendo un'autonomia funzionale, opera in forte integrazione con gli altri servizi sanitari quali: la rete delle cure intermedie, i servizi di assistenza specialistica ambulatoriale, le cure domiciliari e i servizi di emergenza urgenza territoriali. A tal fine devono essere predisposte specifiche procedure operative volte a garantire la continuita' assistenziale e la tempestivita' degli interventi necessari, valorizzando la funzione di coordinamento e raccordo garantito dalle COT. Devono essere definiti appositi collegamenti funzionali con i servizi di supporto diagnostico specialistico. Flussi informativi Nell'ambito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) del Ministero della Salute sara' implementato, con le risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente il flusso informativo che consentira' di rilevare le prestazioni erogate dagli OdC. L'OdC dovra' dotarsi del sistema informativo per la raccolta, il periodico aggiornamento e la gestione dei contenuti informativi integrati necessari al monitoraggio dell'attivita' clinica ed assistenziale erogata, assicurando la tempestiva trasmissione dei dati a livello regionale per l'alimentazione del debito informativo nazionale. Gli Indicatori di Monitoraggio degli Ospedali di Comunita' - Tasso di ricovero della popolazione >75 anni - Tasso di ricovero in Ospedale per acuti durante la degenza in OdC - Tasso di riospedalizzazione a 30 giorni - Degenza media in OdC - Degenza oltre le 6 settimane (o N° di outlier) - N. pazienti provenienti dal domicilio - N. pazienti provenienti da ospedali 12. RETE DELLE CURE PALLIATIVE

La rete delle cure palliative e' costituita da servizi e strutture in grado di garantire la presa in carico globale dell'assistito e del suo nucleo familiare, in ambito ospedaliero, con l'attivita' di consulenza nelle U.O., ambulatoriale, domiciliare e in hospice. Le cure palliative sono rivolte a malati di qualunque eta' e non sono prerogativa della fase terminale della malattia. Possono infatti affiancarsi alle cure attive fin dalle fasi precoci della malattia cronico-degenerativa, controllare i sintomi durante le diverse traiettorie della malattia, prevenendo o attenuando gli effetti del declino funzionale. Standard: - 1 Unita' di Cure Palliative Domiciliari (UCP - DOM) ogni 100.000 abitanti; - Hospice: 8/10 posti letto ogni 100.000 abitanti

La [legge n. 38/2010](http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:legge:2010;38) e i successivi provvedimenti attuativi hanno definito il modello di sviluppo delle reti di cure palliative in termini di accreditamento delle strutture e delle reti, di attuazione, gestione e coordinamento dei percorsi assistenziali integrati e riconoscimento delle competenze professionali. Le cure palliative sono state caratterizzate con un approccio orientato alla presa in carico e al percorso di cura, distinguendo gli interventi per livelli di complessita' ed intensita' assistenziale e, in ambito domiciliare, differenziandole dall'ADI attraverso specifiche e specialistiche Unita' di offerta. Nell'ambito della cornice normativa ed in considerazione delle transizioni demografiche, epidemiologiche e sociali appare sempre piu' necessario implementare e rafforzare l'approccio alle cure palliative in una prospettiva di integrazione e complementarieta' alle terapie attive sia in ambito ospedaliero che territoriale. La Rete Locale di Cure Palliative (RLCP) e' un'aggregazione funzionale integrata delle attivita' di CP erogate nei diversi setting (ospedale, ambulatorio, domicilio, hospice) assistenziali in un territorio, alla quale corrispondono le seguenti funzioni: - coordina e integra le CP nei diversi livelli di assistenza, in collaborazione con la Centrale Operativa Territoriale, i Punti Unici di Accesso, l'ADI e l'Assistenza Primaria; - definisce un sistema di erogazione di CP, per l'attuazione dei percorsi di presa in carico e di continuita' delle cure e dell'assistenza favorendo l'integrazione dei servizi sanitari e sociali; - adotta sistemi di valutazione, miglioramento della qualita' e controllo dei percorsi di cura erogati; - raccoglie e trasmette i dati al sistema informativo; - attiva percorsi formativi aziendali specifici; - partecipa a iniziative di Ricerca. La governance della RLCP, ai sensi della normativa vigente, e' demandata a livello aziendale, attraverso l'istituzione di un organismo di coordinamento, composto da: un coordinatore di rete, referenti delle singole strutture e una rappresentanza delle associazioni di volontariato di settore. La rete nell'ambito delle risorse umane disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale agisce, pertanto, sul territorio di riferimento assicurando l'erogazione dell'assistenza: - nell'ambito di strutture di degenza ospedaliera attraverso equipe di cure palliative della rete che erogano consulenza, facilitano l'attivazione dei percorsi di cure palliative per garantire la continuita' ospedale-territorio, supportano l'equipe dell'unita' operativa ospedaliera nelle strategie per la rimodulazione e ridefinizione degli obiettivi terapeutici; - nell'ambito ambulatoriale dove sono erogate cure palliative precoci e simultanee da equipe dedicate e specificatamente formate in cure palliative che operano all'interno della RLCP; - a domicilio del paziente, attraverso il servizio di Cure Palliative Domiciliari (CPD), con la previsione di un'equipe assistenziale multiprofessionale dedicata o specificatamente formata (Unita' di Cure Palliative - UCP), in integrazione con il medico di medicina generale per assicurare la continuita' assistenziale h 24 per 7 giorni su 7. Tale equipe puo' essere, dal punto di vista organizzativo, integrata con l'equipe dell'assistenza domiciliare integrata; - nelle strutture residenziali e negli Hospice, con standard di riferimento di 8/10 posti letto ogni 100.000 abitanti. Questi servizi devono essere garantiti sulla base dei criteri e requisiti previsti dalla normativa e dagli accordi vigenti, tra cui l'Intesa Stato-Regioni del 25 luglio 2012, l'Accordo Stato-Regioni del 27 luglio 2020 (Rep. Atti n. 119/CSR e Rep. Atti n. 118/CSR) e l'Accordo Stato-Regioni del 25 marzo 2021. 13. SERVIZI PER LA SALUTE DEI MINORI, DELLE DONNE, DELLE COPPIE E DELLE FAMIGLIE

Il Consultorio Familiare e l'attivita' rivolta ai minori, ove presenti, rappresentano la struttura aziendale a libero accesso e gratuita e sono deputati alla protezione, prevenzione, promozione della salute, consulenza e cura rivolte alla donna in tutto il suo ciclo di vita (comprese quelle in gravidanza), minori, famiglie all'interno del contesto comunitario di riferimento Standard: - 1 consultorio ogni 20.000 abitanti con la possibilita' di 1 ogni 10.000 nelle aree interne e rurali. L'attivita' consultoriale puo' svolgersi all'interno delle Case della Comunita', privilegiando soluzioni logistiche che tutelino la riservatezza.

Il Consultorio Familiare (CF) e l'attivita' rivolta ai minori nell'ambito dell'assistenza territoriale ad accesso diretto - ove presenti -, garantiscono le prestazioni, anche domiciliari, mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, ostetriche, psicologiche e psicoterapeutiche, infermieristiche, riabilitative, preventive, alle donne, ai minori, alle coppie e alle famiglie. Gli ambiti di attivita' dei CF sono quelli previsti nei Livelli Essenziali di Assistenza. Il CF nell'ambito delle professionalita' disponibili a legislazione vigente anche attraverso interventi di riorganizzazione aziendale garantisce tutte le prestazioni descritte nell'articolo 24 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM) 12 gennaio 2017, anche domiciliari, mediche specialistiche, diagnostiche e terapeutiche, ostetriche, psicologiche e psicoterapeutiche, e riabilitative, mediante l'impiego di metodi e strumenti basati sulle piu' avanzate evidenze scientifiche, necessarie ed appropriate. L'attivita' consultoriale e' caratterizzata da un approccio multidisciplinare e olistico ("Planetary Health"), nonche' da una attenzione alla complessita' dello stato di salute della popolazione anche attraverso la qualita' dell'accoglienza, dell'ascolto e della comunicazione e la loro capacita' di realizzare programmi di promozione della salute e assistenza volti anche alla presa di consapevolezza delle persone e delle comunita'. Il principio ispiratore del lavoro del CF e' quello dell'integrazione, che avviene a tutti i livelli e si configura come un presupposto fondamentale per il raggiungimento dei suoi obiettivi. Tale principio e' evidente sia all'interno del CF che nel modo in cui questo si rapporta al contesto in cui opera. Il CF svolge, infatti, la propria attivita' in integrazione con tutti i professionisti afferenti ai servizi ospedalieri e territoriali, soprattutto con quelli dedicati alla presa in carico della persona, quelli rientranti nell'area dell'assistenza primaria e quelli diretti alla tutela della salute nei "primi 1000 giorni", della salute della donna in tutto il suo ciclo vitale e della salute mentale (es. pediatri di libera scelta, psicologi delle cure primarie, neuropsichiatria dell'infanzia e dell'adolescenza, dipartimenti di salute mentale e dipendenze, specialisti ambulatoriali, servizi di riabilitazione). Inoltre, l'attivita' del CF richiede un approccio intersettoriale in quanto, oltre al sociale, vi sono innumerevoli altri attori che posso contribuire alla produzione di benessere dell'individuo e delle comunita' (es. settore scolastico, culturale, sportivo), al contenimento del disagio familiare e sociale (es. settore della giustizia, del lavoro). Le figure professionali che possono operare nel CF sono: l'ostetrica, il medico ginecologo, lo psicologo, l'assistente sociale, l'ostetrica, l'infermiere, l'assistente sanitario e altro personale sanitario, quale ad esempio l'educatore professionale con funzioni sociosanitarie, il personale amministrativo, ed altre figure come il mediatore linguistico culturale, il mediatore familiare, il terapista della neuro e psicomotricita' dell'eta' evolutiva (tnpee), il tecnico della riabilitazione psichiatrica (terp), l'avvocato. Le attivita' del CF devono essere definite e coordinate, sia sul piano del funzionamento interno del CF, sia sul piano dell'integrazione in rete, con gli altri servizi sanitari (territoriali e ospedalieri) e con gli altri attori della Rete Materno Infantile. Tutte le sedi dei CF dovranno essere dotate di locali e spazi adeguati alla tipologia ed al volume delle prestazioni erogate. 14. PREVENZIONE IN AMBITO SANITARIO, AMBIENTALE E CLIMATICO

Il Dipartimento di Prevenzione (DP), come previsto dagli

articoli 7 , 7-bis , 7-ter e 7-quater del decreto legislativo 502/1992 e s.m., ha il compito di promuovere azioni volte a individuare e rimuovere le cause di nocivita' e malattia di origine ambientale, umana e animale, mediante iniziative coordinate con i distretti e con i dipartimenti dell'azienda sanitaria locale e delle aziende ospedaliere, prevedendo il coinvolgimento di operatori di diverse discipline. Standard massimo di popolazione per DP = 1: 500.000 abitanti (necessario per mantenere efficienza organizzativa e conoscenza del territorio che ha identita', omogeneita' culturale e socioeconomica imprescindibili nell'azione preventiva).