LegalizeInformatiemodel UV zorgverzekeraars 2014
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deelt mee het navolgende informatiemodel te hebben vastgesteld.
Vastgesteld op 24 juni 2014
Informatiemodel Uitvoeringsverslag Zorgverzekeraars 2014
De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 24 juni 2014 het in bijlage 1 opgenomen Informatiemodel Uitvoeringsverslag Zorgverzekeraars 2014 (inclusief bijbehorende bijlagen) vastgesteld. Dit informatiemodel treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin dit informatiemodel wordt geplaatst.
Bijlage 1. Informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014
De zorgverzekeraars moeten zich verantwoorden tegen de achtergrond van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving en de hieruit voortvloeiende normenkaders. Voor de inrichting van het Uitvoeringsverslag (UV)1Het is toegestaan het Informatiemodel Maatschappelijk Verslag van Zorgverzekeraars Nederland te hanteren. Het Informatiemodel UV NZa wordt hierin opgenomen. zijn de zorgverzekeraars gehouden aan dit informatiemodel. Op aspecten die niet in dit model zijn opgenomen zijn zorgverzekeraars vrij om het UV vorm te geven.
Het informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014 is opgenomen in bijlage 1. In de bijlagen 2 tot en met 8 is het model nader gespecificeerd voor de van toepassing zijnde onderdelen. De normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden zijn opgenomen in de bijlagen 4 tot en met 7. Deze normenkaders zijn identiek aan die in het Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015. Bijlage 8 bevat een model voor een bestuursverklaring. Alle bijlagen samen vormen integraal het informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014.
| Nr. | Sub.nr. | Onderwerp |
|---|---|---|
| 1. | Profiel zorgverzekeraar / organisatiestructuur De zorgverzekeraar schetst zijn profiel en betrekt hierbij de volgende aspecten: | |
| a. | Aard van de activiteiten; | |
| b. | Landelijk of regionaal werkend en belangrijkste geografische werkgebieden; | |
| c. | Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden). | |
| 2. | Corporate Governance | |
| a. | Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur; | |
| b. | Expliciete verantwoording over de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw en privacy. | |
| 3. | Consumentenbelang | |
| a. | Informatieverstrekking aan verzekerden; | |
| b. | Invloed van verzekerden1; | |
| c. | Afhandeling van klachten en geschillen. | |
| 4. | Naleving wettelijke verplichtingen | |
| a. | Toegang tot de verzekering (acceptatieplicht/verbod op premiedifferentiatie); | |
| b. | Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (zorgplicht); | |
| c. | Betaalbaarheid zorgstelsel; | |
| d. | Overige wettelijke verplichtingen. |
1Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad.
Bijlage 2. Specificatie van het informatiemodel UV zorgverzekeraars 2014
1. Profiel zorgverzekeraar / organisatiestructuur
Ad 1.c. Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden)2Als u als zorgverzekeraar werkzaamheden uitbesteedt, blijft u integraal verantwoordelijk voor de uitgevoerde werkzaamheden. Ook wanneer de zorgverzekeraar de plicht heeft om zorg te leveren en deze inkoopt bij zorgaanbieders is er sprake van uitbestede werkzaamheden. Dit valt onder de zorgplicht van zorgverzekeraars en de informatie hierover wordt uitgevraagd bij onderdeel 4.b. (Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (zorgplicht)).
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de werkzaamheden door derden slechts voor zover deze direct zijn gerelateerd aan de uitvoering van de Zvw.
2. Corporate Governance
Ad 2.a. Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur
De zorgverzekeraar verantwoordt zich specifiek over:
Ad 2.b. Expliciete verantwoording over de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw en privacy
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van:
3. Consumentenbelang
Ad 3.a. Informatieverstrekking aan verzekerden
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de informatie die wordt verstrekt aan zijn verzekerden, specifiek over hoe wordt geborgd dat consumenten de juiste informatie krijgen wanneer de informatie mondeling wordt verstrekt. Het gaat onder andere om de informatieverstrekking over: gecontracteerd zorgaanbod, gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, inclusief de wijze waarop verzekerden worden geïnformeerd over de vergoedingsconsequenties hiervan voor lopende behandelingen, (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde aanbieders worden gecontracteerd, recht op zorg, vergoeding van zorg, bijbetalingen voor zorg.
Ad 3.b. Invloed van verzekerden3Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld inspraak via een ledenraad.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop in de praktijk invulling wordt gegeven aan de invloed van verzekerden. De zorgverzekeraar vermeldt of de uitgeoefende verzekerdeninvloed heeft geleid tot wijzigingen in zijn beleid en zo ja, welke wijzigingen.
Ad 3.c. Afhandeling van klachten en geschillen
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de afhandeling van klachten en geschillen en over de resultaten daarvan. Specifiek wordt verantwoording afgelegd over de volgende punten:
4. Naleving wettelijke verplichtingen
Ad 4.a. Toegang tot de verzekering (acceptatieplicht / verbod op premiedifferentiatie)
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt op de volgende punten:
Ad 4.b. Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (zorgplicht)
De zorgverzekeraar verantwoordt zich op de volgende punten:
Ad 4.c. Betaalbaarheid zorgstelsel
Zie voor de normenkaders waarover de zorgverzekeraar zich moet verantwoorden bijlage 6.
Ad 4.d. Overige wettelijke verplichtingen
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de volgende overige wettelijke verplichtingen:
Bijlage 3. Tabel kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg
| Verstrekking1 | Kwaliteit | Tijdigheid2 | Bereikbaarheid3 |
|---|---|---|---|
| Huisartsenzorg | |||
| Mondzorg | |||
| Farmaceutische zorg | |||
| Verloskundige zorg | |||
| GGZ | |||
| Medisch specialistische zorg | |||
| Kraamzorg | |||
| Fysiotherapie | |||
| Oefentherapie | |||
| Logopedie | |||
| Ergotherapie | |||
| Dieetadvisering | |||
| Hulpmiddelenzorg | |||
| Vervoer |
1Overige verstrekkingen of vormen van zorg kunt u onder aan de tabel toevoegen. Het kan hier ook gaan om vormen van ketenzorg. Indien dit het geval is s.v.p. duidelijk de keten omschrijven onder de kop ‘Verstrekking’.
2De tijdigheid waarmee een prestatie of product wordt geleverd wordt vaak uitgedrukt in ‘toegangstijd’ en ‘wachttijd’.
3De bereikbaarheid komt vaak tot uitdrukking in de wijze waarop contact met de zorgaanbieder kan worden opgenomen (‘contactmogelijkheden’), de geografische afstand (‘reisafstand’) en de snelheid waarmee contact kan worden gekregen met de zorgaanbieder (‘reistijd’ en ‘toegangstijd’). Dit contact kan zowel persoonlijk contact zijn (bijvoorbeeld spreekuur), als contact op afstand (onder andere via telefoon, internet).
Bijlage 4. Normenkader formele controle
| Toetsingsaspect | Norm | |
|---|---|---|
| 1 | De zorgverzekeraar heeft de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving geïnventariseerd | 1.1 De zorgverzekeraar heeft een inventarisatie gemaakt van alle toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving (inclusief eigen contracten met zorgaanbieders), die bepalend zijn voor de formele controle aspecten van alle kosten van prestaties die vallen onder de Zvw. De zorgverzekeraar heeft de volgende formele controle aspecten bij de inventarisatie betrokken: a. de zorg is gedeclareerd voor een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; b. de zorg behoort tot het verzekerde pakket Zvw van die persoon; c. de zorg is geleverd door een bevoegde zorgaanbieder; d. de zorg is gedeclareerd tegen het juiste tarief; e. voldaan is aan eventueel geldende wettelijke indicatievoorwaarden voor de zorg; f. de zorg niet in strijd is met eerder geleverde zorg op basis van de schadehistorie (o.a. samenloop farmacie/DBC, gebruikstermijnen hulpmiddelen, dubbele declaraties); g. voldaan is aan bepalingen uit de overige wet- en regelgeving (zoals Zvw, Regeling zorgverzekering, besluit zorgverzekering en NZa regels). |
| 2 | De zorgverzekeraar heeft inzicht in en overzicht van de controle-activiteiten | 2.1 De zorgverzekeraar heeft in een nadere uitwerking per toetsingspunt aangeven of en op welke wijze de controle ervan is georganiseerd 2.2 De zorgverzekeraar betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere uitwerking van de toetsingspunten, zodanig dat er op detailniveau inzicht is of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dat dit voldoende is ondervangen met andere beheersingsmaatregelen. 2.3 Bij toetsingspunten zonder controleactiviteit(en), heeft de zorgverzekeraar adequaat onderbouwd waarom controleactiviteit(en) achterwege konden blijven. |
| 3 | De zorgverzekeraar heeft een controleplan opgesteld om de werking van de formele controles vast te stellen | 3.1 De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan voor formele controles, waarin is uitgewerkt op welke wijze, wanneer en door wie de werking van de benoemde controle-activiteiten wordt vastgesteld. |
| 4 | De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het controleplan. | 4.1 De zorgverzekeraar heeft de formele controle tijdig en volledig uitgevoerd conform het eigen controleplan en hiervan een dossier opgesteld. 4.2 Van de geprogrammeerde controles die het systeem uitvoert is een voldoende betrouwbare en continue werking aangetoond. 4.3 De zorgverzekeraar onderbouwt de afwegingen indien geplande controleactiviteiten (over een bepaalde periode en/of zorgsoort) niet zijn uitgevoerd. |
| 5 | De zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onjuistheden en onzekerheden en verricht een evaluatie van de uitgevoerde controles. | 5.1 De zorgverzekeraar heeft voor alle uitgevoerde formele controles een foutenevaluatie opgesteld. 5.2 De zorgverzekeraar heeft na constatering van onjuistheden en onzekerheden een onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties. 5.3 De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de controles indien nodig maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder. Bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering, stelselmatige controle en de resultaten daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van contracteren. 5.4 De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde onjuistheden tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht en gekwantificeerd. |
| 6 | Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de formele controles. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd. | 6.1 Periodiek wordt management-informatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de formele controles. 6.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de formele controles. 6.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/ Raad van Toezicht over de uitvoering van de formele controles. |
Bijlage 5. Normenkader materiële controle
| Toetsingsaspect | Norm | |
|---|---|---|
| 1 | Organisatie: De zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de materiële controles. | 1.1. De zorgverzekeraar beschikt over een administratiesysteem dat waarborgt dat de uitvoering van materiële controles en het onderzoek naar fraudesignalen adequaat wordt ondersteund. De zorgverzekeraar neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie op: – hoe hij zijn controle-activiteiten heeft uitgevoerd; – het onderwerp en object van de controle-activiteit; – wat de resultaten zijn van die controle-activiteiten; – wat voor gevolgen hij heeft gegeven aan de uitkomsten van de materiële controles (zie ook norm 4.4). 1.2. Betrokkenheid fraudecoördinator en afdeling zorginkoop bij opzet en evaluatie van de controles. 1.3. Controleteams met voldoende medische deskundigheid. Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medewerker voldoende kennis moet hebben van de onderwerpen die beoordeeld worden. Deze medewerker wordt betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van materiële controle en dat de detailcontroles uit de materiële controles onder supervisie van een medisch adviseur plaatsvinden. 1.4. Voldoende controlecapaciteit en capaciteit aan medisch adviseurs in relatie tot de uitgevoerde risicoanalyse. De risicoanalyse dient leidend te zijn voor de benodigde capaciteit en niet de beschikbare capaciteit voor de risicoanalyse. 1.5. Controleteams waarin voldoende functiescheiding aanwezig is tussen zorginkoop en de uitvoering van materiële controles bij zorgaanbieders. Dit houdt in dat zorginkopers niet de controles uitvoeren bij de zorgaanbieders waarvoor zij de zorginkoop verzorgen. Tevens mag zorginkoop niet zelfstandig de vervolgacties naar aanleiding van de uitkomsten van materiële controles bepalen. |
| 2 | Controle-aanpak: De zorgverzekeraar heeft een algemeen en specifiek controleplan vastgesteld op basis van risicoanalyse conform de Regeling zorgverzekering. | 2.1 Tijdigheid (jaarlijks voorafgaande aan de uitvoering van de controles) van het plan van aanpak voor de uitvoering van de materiële controles. 2.2 Het plan van aanpak is gebaseerd op de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr. 10581 d.d. 8 juli 2010). Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de algemene risicoanalyse/controleplan en de specifieke risicoanalyse(s)/controleplan(nen). 2.3 De zorgverzekeraar heeft het controledoel bepaald. Bij de bepaling van het controledoel houdt de zorgverzekeraar rekening met de gestelde betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidseis voor de financiële vereveningsopgaven. 2.4 De risicoanalyses voor de algemene en specifieke controleplannen zijn uitgevoerd met voldoende reikwijdte en diepgang. De algemene risicoanalyse raakt alle zorgsoorten. De algemene en specifieke risicoanalyses moeten worden opgesteld met inbreng van deskundigheid uit de verschillende organisatieonderdelen, waaronder in ieder geval zorginkoop, formele en materiële controle, de medisch adviseurs en de coördinator fraudebestrijding, als ook op basis van signalen, praktijkvariatie en klachten. 2.5 In het algemene en specifieke controleplan zijn de objecten van materiële controle en de in te zetten controlemiddelen opgenomen. De NZa verwacht dat de zorgverzekeraar specifiek ingaat op de inzet van bestandsanalyses, benchmarking/spiegelinformatie/ praktijkvariatie, datamining, cijferanalyse). 2.6 Het specifieke controleplan besteedt in opzet aandacht aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens. |
| 3 | Uitvoering: De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het algemene en specifieke controleplan. | 3.1. De zorgverzekeraar heeft de uitvoering van de materiële controles gericht op de vraag of de gedeclareerde zorg is geleverd. 3.2. Bij de uitvoering van de materiële controles is gebruik gemaakt van de in de controleplannen beschreven controlemiddelen. 3.3. De zorgverzekeraar heeft de materiële controle tijdig en volledig uitgevoerd conform de algemene en specifieke controleplannen of heeft afwijkingen van het plan adequaat onderbouwd en gekwantificeerd. Tijdigheid: het uitgangspunt is dat de materiële controles zo veel als mogelijk over het jongste verantwoordingsjaar worden uitgevoerd. 3.4. De zorgverzekeraar heeft om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg te beoordelen, voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen, gebruik gemaakt van de instrumenten detailcontrole en/of enquête (gericht op risicogebieden). 3.5. Er is afgewogen of het controleplan aangepast moet worden en/of er aanvullende materiële controles uitgevoerd moeten worden. 3.6. De zorgverzekeraar heeft de zorgaanbieder geïnformeerd over de detailcontroles en voldaan aan de procedurele voorwaarden voor het uitvoeren van detailcontroles. Deze procedurele voorwaarden betreffen de bepalingen uit de artikelen 7.5 tot en met 7.9 van de Regeling zorgverzekering met in het bijzonder de bescherming van de persoonsgegevens. |
| 4 | Vervolgacties en evaluatie: De zorgverzekeraar neemt vervolgacties na constatering van onregelmatigheden en verricht een evaluatie van de uitgevoerde controles. | 4.1. De zorgverzekeraar heeft voor elke uitgevoerde materiële controle een foutenevaluatie opgesteld en indien noodzakelijk de (detail)controles uitgebreid. 4.2. De zorgverzekeraar heeft na constatering van onregelmatigheden een onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties. 4.3. De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat alle door hem of door de accountant geconstateerde fouten tijdig worden gecorrigeerd en dat alle onzekerheden over de volledigheid en juistheid van de gegevens tijdig worden onderzocht en gekwantificeerd. 4.4. De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de materiële controles zonodig maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder. Bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering (op basis van extrapolatie van de bevindingen), stelselmatige controle en de resultaten daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van contracteren. 4.5. De zorgverzekeraar heeft, op basis van de evaluatie en afhankelijk van de ernst van de bevindingen, zonodig maatregelen getroffen richting externe instanties. Bijvoorbeeld het informeren van IGZ, het indienen van een klacht bij tuchtrechter, het inlichten van de NZa, het melden aan Extern Verwijzingsregister door de coördinator fraudebestrijding. 4.6. De zorgverzekeraar heeft bij vermoeden van misbruik of oneigenlijk gebruik de coördinator fraudebestrijding ingeschakeld voor het instellen van nader onderzoek. 4.7. De zorgverzekeraar heeft de conclusie getrokken en vastgelegd of het totaal aan controlebevindingen (materiële controles samen met de overige bevindingen) binnen de vastgestelde nauwkeurigheidseis blijft, zoals is opgenomen in het protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015. (Nog) niet uitgevoerde controles worden hierbij aangemerkt als onzekerheid. Deze onzekerheid moet zo nauwkeurig mogelijk worden gekwantificeerd. |
| 5 | Sturing en managementinformatie: Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd. | 5.1. Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de controles. 5.2. Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles. 5.3. Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/Raad van Toezicht over de uitvoering van de controles. |
Bijlage 6. Normenkader gepast gebruik
| Toetsingsaspect | Norm | |
|---|---|---|
| 1 | Organisatie: | |
| 1.1 | De zorgverzekeraar zet medische adviseurs in om ongepast gebruik te signaleren en tegen te gaan. | 1.1.1 De zorgverzekeraar zet medische adviseurs in om ongepast gebruik te kunnen signaleren (bijvoorbeeld bij de zorginkoop, opzet en analyse van spiegelinformatie en datamining, uitvoering van controles en vervolgacties, het bespreken van ongepast gebruik met zorgaanbieders). 1.1.2 De zorgverzekeraar beschikt over voldoende medische adviseurs met kennis van de verschillende disciplines. Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medewerker voldoende kennis moet hebben van de onderwerpen die beoordeeld worden. |
| 1.2 | Zorginkoop, materiële controle, medisch adviseurs, declaratieverwerking, interne controle en, rekening houdend met de onafhankelijke positie: Internal Audit, werken samen aan de bevordering van gepast gebruik. | 1.2.1 Zorginkoop, materiële controle, medisch adviseurs, schadeverwerking, interne controle en, rekening houdend met de onafhankelijke positie: Internal Audit, hebben periodiek contact om de uitkomsten van de werkzaamheden en mogelijke impact op elkaars werkzaamheden en aanpak te bespreken. |
| 2 | Controle-aanpak: | |
| 2.1 | De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan, gebaseerd op een actuele risicoanalyse voor gepast gebruik met een mix van preventieve en repressieve (controle)maatregelen. | 2.1.1 De zorgverzekeraar beschikt over een actueel controleplan voor gepast gebruik met een mix van preventieve en repressieve (controle)maatregelen. Dit controleplan kan geïntegreerd zijn met het materiële controleplan. 2.1.2 De zorgverzekeraar heeft een actuele risicoanalyse als basis gebruikt voor het controleplan. |
| 2.2 | De zorgverzekeraar betrekt in de risicoanalyses: • de Zorginstituut Nederland standpunten op www.zorginstituutnederland.nl; • signalen vanuit externe bronnen (zoals de media, werkgroepen in het veld en verzekerden over ongepast gebruik); • uitkomsten eigen onderzoeken en controles over ongepast gebruik; • uitkomsten praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie, etc.; • inbreng vanuit zorginkoop en de medisch adviseurs; • het financiële belang. | 2.2.1 De zorgverzekeraar betrekt de Zorginstituut Nederland standpunten (ten aanzien van de stand van wetenschap en praktijk) in de risicoanalyse. 2.2.2 De zorgverzekeraar betrekt signalen over ongepast gebruik vanuit externe bronnen (zoals de media, werkgroepen in het veld en verzekerden) in de risicoanalyse. 2.2.3 De zorgverzekeraar betrekt uitkomsten uit eigen onderzoek en controles over ongepast gebruik in de risicoanalyse. 2.2.4 De zorgverzekeraar betrekt uitkomsten van praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie etc. over mogelijk ongepast gebruik in de risicoanalyse. 2.2.5 De zorgverzekeraar betrekt inbreng vanuit zorginkoop en medisch adviseurs over ongepast gebruik in de risicoanalyse. 2.2.6 In de risicoanalyse wordt het financiële belang van de schade en het mogelijke risico meegewogen. 2.2.7 De zorgverzekeraar legt zichtbaar de totstandkoming van de risicoanalyse en de keuzes in betrokken onderwerpen vast. 2.2.8 De zorgverzekeraar bewaakt procedureel dat nieuwe Zorginstituut Nederland standpunten, signalen vanuit externe bronnen, uitkomsten uit eigen onderzoek en controles, uitkomsten praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie en inbreng vanuit zorginkoop en medisch adviseurs tussentijds worden geïnventariseerd. 2.2.9 Tussentijds update de zorgverzekeraar de risicoanalyse (op basis van de bij punt 2.2.8 geïnventariseerde nieuwe bronnen). |
| 3 | Uitvoering en vervolgacties: | |
| 3.1 | De zorgverzekeraar betrekt de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen zichtbaar in de zorginkoop bij zorgaanbieders. | 3.1.1 De zorgverzekeraar maakt een zichtbare afweging of en welke behandelingen (op welke gronden) selectief ingekocht (gaan) worden. 3.1.2 De zorgverzekeraar stelt specifieke voorwaarden bij de zorginkoop/contractering over de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen. 3.1.3 De zorgverzekeraar legt in het contract afspraken over controle en verantwoording vast. |
| 3.2 | De zorgverzekeraar controleert en handhaaft de contractuele afspraken met de zorgaanbieders. | 3.2.1 De zorgverzekeraar controleert de naleving van contractuele afspraken periodiek. 3.2.2 De zorgverzekeraar neemt, op basis van de uitkomsten van de controle op naleving van contractuele afspraken, vervolgacties richting de zorgaanbieder. |
| 3.3 | De zorgverzekeraar bepaalt het machtigingenbeleid, mede in relatie tot gepast gebruik. | 3.3.1 De zorgverzekeraar maakt een zichtbare afweging of en voor welke specifieke behandelingen aanbieders met het oog op gepast gebruik machtigingen aan moeten (gaan) vragen. |
| 3.4 | De zorgverzekeraar formuleert maatregelen in de polisvoorwaarden om controle en handhaving van de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen te bevorderen. | 3.4.1 In de polisvoorwaarden zijn maatregelen geformuleerd om de controle en naleving van de stand van de wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen te bevorderen. |
| 3.5 | De zorgverzekeraar zet spiegelinformatie, statistische analyse en datamining in om afwijkingen in declaratiepatronen te constateren (praktijkvariatie). | 3.5.1 De zorgverzekeraar maakt structureel gebruik van spiegelinformatie en statistische analyses om ongepast gebruik te signaleren. 3.5.2 De zorgverzekeraar heeft een datamining tool geïmplementeerd en zet structureel datamining in om ongepast gebruik te signaleren |
| 3.6 | De zorgverzekeraar onderneemt actie op basis van de uitkomsten vanuit spiegelinformatie, statistische analyse en datamining. | 3.6.1 De zorgverzekeraar neemt vervolgacties op basis van de uitkomsten vanuit spiegelinformatie, statistische analyse en datamining. |
| 3.7 | Gepast gebruik wordt zichtbaar meegenomen in de formele en materiële controles. | 3.7.1 De zorgverzekeraar maakt in het controleplan een zichtbare afweging of en zo ja welke formele controles ingericht worden op gepast gebruik en voert deze controles in overeenstemming met het controleplan uit. 3.7.2 De zorgverzekeraar maakt in het controleplan een zichtbare afweging welke materiële controles ingericht worden op gepast gebruik en voert deze controles in overeenstemming met het controleplan uit. 3.7.3 De zorgverzekeraar licht indien hier aanleiding toe bestaat medische dossiers voor de controle. |
| 4 | Sturing en managementinformatie: | |
| 4.1 | Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van preventieve en repressieve (controle)maatregelen op het gebied van gepast gebruik. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd. | 4.1.1 Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de controles. 4.1.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de activiteiten op het gebied van gepast gebruik 4.1.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen of de Raad van Toezicht over de uitvoering van de activiteiten op het gebied van gepast gebruik. |
Bijlage 7. Normenkader zorgfraude
| Toetsingsaspect | Norm | |
|---|---|---|
| 1 | Organisatie: De zorgverzekeraar moet een toereikende organisatie hebben voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik in de Zvw. | 1.1. De zorgverzekeraar heeft een coördinator fraudebestrijding. Hij heeft een duidelijke functieomschrijving met aandacht voor benodigde kennis en competenties en zelfstandige bevoegdheden voor het instellen van fraudeonderzoeken. Hij informeert medewerkers actief over beleid, risico’s en procedures voor de beheersing van zorgfraude en over maatregelen en resultaten. 1.2. De coördinator fraudebestrijding is betrokken bij de opzet van de risicoanalyse. 1.3. De zorgverzekeraar kent voor de uitvoering van fraudeonderzoeken een aparte afdeling voor fraudebestrijding of aanspreekpunten binnen de verschillende processen. 1.4. Er is voldoende capaciteit op de afdeling fraudebestrijding om de onderkende risico’s te kunnen mitigeren via het uitvoeren van fraudeonderzoek en om ontvangen en gegenereerde signalen af te wikkelen. |
| 2 | Controle-aanpak: De zorgverzekeraar heeft een actueel plan van aanpak – beleidsplan/controleplan – dat gericht is op de bestrijding van M&O. | 2.1 De zorgverzekeraar beschrijft in het plan van aanpak op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten hij het controledoel zal realiseren. 2.2 De zorgverzekeraar heeft beargumenteerd aangegeven of en in welke mate het plan van aanpak voldoet aan de (inrichtings-) eisen van het Protocol Zorgverzekeraars & Criminaliteit van het Verbond van Zorgverzekeraars en het Convenant aanpak verzekeringsfraude. |
| 3 | Uitvoering: De zorgverzekeraar heeft uitvoering gegeven aan het plan van aanpak bestrijding van M&O. | 3.1. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van M&O heeft de zorgverzekeraar bestands- of systeemvergelijkingen uitgevoerd op onderkende risicogebieden van M&O. 3.2. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van M&O heeft de zorgverzekeraar verdiepend vervolgonderzoek uitgevoerd op signalen of vermoedens van M&O (signalen uit de monitoring van aanbieders, de materiële controles of de bestands- of systeemvergelijkingen). 3.3. Bij de uitvoering van de activiteiten voor de bestrijding van M&O heeft de zorgverzekeraar in voldoende mate aandacht besteed aan signalering, opsporing en afdoening van vermoeden van intern M&O. 3.4. De coördinator fraudebestrijding wordt bij alle gevallen van vermoeden van fraude ingeschakeld en is betrokken bij de evaluatie van de uitkomsten van materiële controles. 3.5. Bij geconstateerde onregelmatigheden als gevolg van M&O heeft de zorgverzekeraar onrechtmatig bestede Zvw middelen teruggevorderd/verrekend en de zorgovereenkomst aangepast/beëindigd. 3.6. Bij geconstateerde zorgfraude heeft de zorgverzekeraar melding gemaakt bij diverse instanties: het Kenniscentrum Fraudebeheersing en fraudezaken zijn geregistreerd in het Interne en Externe Verwijs Register. Ook is melding gemaakt bij beleidsbepalende organisaties (Ministerie VWS, Zorginstituut Nederland, NZa). |
| 4 | Vastleggen signalen: De zorgverzekeraar registreert signalen en onderzoek naar M&O in een database (of verwijzingsindex of incidentenregister) met inzicht in aard en omvang. | 4.1. Uit de administratie van de zorgverzekeraar moet blijken hoe de controle op fraudesignalen is uitgevoerd, wat de resultaten en de gevolgen zijn. 4.2. De zorgverzekeraar legt in de administratie afwegingen vast ten aanzien van: – Het niet verder onderzoeken van een signaal op basis van een risicoafweging; – Het niet instellen van een verhaalactie hoewel het resultaat van een fraudeonderzoek hier wel aanleiding toe geeft. 4.3. In de database (of verwijzingsindex of incidentenregister) ligt ten minste vast: – Welke signalen van vermoeden naar M&O betrekking hebben op de Zvw; – Welke signalen van vermoeden naar M&O betrekking hebben op verzekerden en op zorgaanbieders; – In welke mate (aard, aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerd M&O. |
| 5 | Sturing en managementinformatie: Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van de bestrijding van M&O. Hiervoor wordt managementinformatie gegenereerd. | 5.1 Periodiek wordt managementinformatie gegenereerd met informatie over de voortgang, resultaten en vervolgacties van onderzoeken naar M&O. 5.2 Het bestuur van de zorgverzekeraar geeft actief sturing aan de uitvoering van onderzoeken naar M&O. 5.3 Het bestuur van de zorgverzekeraar rapporteert periodiek aan de Raad van Commissarissen/Raad van Toezicht over de uitvoering van de onderzoeken naar M&O. |
Bijlage 8. Bestuursverklaring bij het uitvoeringsverslag
Deze bestuursverklaring stuurt u met het uitvoeringsverslag 2014 en het bijbehorende rapport van bevindingen van de accountant, ingevuld en ondertekend aan de NZa.
Standaardtekst voor de bestuursverklaring bij het uitvoeringsverslag
1 Te denken valt aan managementinformatie, andere verantwoordingen en uitgevoerde audits.
Bron: NZa
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.
Deze tekst wordt gepubliceerd onder de eigen hergebruiksvoorwaarden van BWB, niet onder een licentie van Legalize of van het publieke domein.
BWB
CC0 1.0 Universeel (publiek domein)