Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015

Vooraf

In dit ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ (verder: Protocol) geeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voorschriften voor de controle en het onderzoek Zorgverzekeringswet (Zvw) naar1Vanaf kalenderjaar 2015 worden de gegevens ten behoeve opbrengstverrekening ambulancevervoer uitgevraagd door het Zorginstituut. In 2014 zijn de huisartsenlaboratoria en de zelfstandige trombosediensten overgegaan op prestatiebekostiging en vindt geen opbrengstverrekening meer plaats.:

De belangrijkste wijzigingen in het Protocol zijn:

De NZa maakt een voorbehoud voor wijzigingen die mogelijk in een addendum op dit Protocol bekend moeten worden gemaakt, als gevolg van het moment van uitbrengen van dit protocol2Er is bijvoorbeeld nog geen definitief ‘herstelplan’ GGZ om de omzetonzekerheden over de oude jaren op te heffen..

Per 1.1 2015 worden integrale tarieven ingevoerd voor de medisch specialistische zorg. Met de invoering van het integrale tarief komt het onderscheid tussen het instellingskostendeel en het specialistenhonorariumdeel op de declaratie te vervallen. Het integrale tarief bevat de vergoeding voor zowel de instellingskosten als de medisch specialisten. Alleen een toegelaten instelling kan het integraal tarief declareren aan de zorgverzekeraar of patiënt. Daarnaast kunnen vrijgevestigd medisch specialisten in een solopraktijk, wanneer zij aan de daarvoor gestelde criteria voldoen, een beschikking bij de NZa aanvragen om het integraal tarief aan de zorgverzekeraar of patiënt te kunnen declareren.

Op grond van artikel 35, derde lid, van de Wmg, mag een zorgverzekeraar geen integraal tarief vergoeden, indien de declarerende instelling niet beschikt over een WTZi-toelating of de declarerende solist (op grond van de door de NZa gestelde criteria) niet blijkt te kwalificeren als solist en/of niet in het bezit is van een beschikking als hierboven genoemd. De zorgverzekeraar kan de instelling of solistisch werkende medisch specialist vragen naar de toelating, respectievelijk de beschikking van de NZa. Daarmee kan de verzekeraar controleren of sprake is van een rechtsgeldige declaratie van het integrale tarief.

1. Uitgangspunten

1.1. Opzet protocol

Dit protocol maakt integraal onderdeel uit van de NZa Nadere Regel TH/NR-001: Regeling controle en administratie zorgverzekeraars.

Dit protocol bestaat uit een algemeen deel (hoofdstuk 1), deel A werkzaamheden accountant (hoofdstuk 2 tot en met 8) en deel B normenkaders zorgverzekeraar (hoofdstuk 9).

Hoofdstuk 1 geeft algemene uitgangspunten van het onderzoek weer die zowel van toepassing zijn voor de accountant en/of de zorgverzekeraars

Deel A geeft de kaders voor de door de accountant uit te voeren controle en onderzoek naar de financiële verantwoordingen en het uitvoeringsverslag welke opgeleverd moeten worden in 2015 en de accountantsproducten die hieruit voortvloeien.

Deel B stelt regels aan zorgverzekeraars op het gebied van formele en materiële controles, gepast gebruik en fraude.

1.2. Voorschriften accountant en zorgverzekeraar

Het bestuur van de zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het opstellen van de verantwoordingen, in overeenstemming met de relevante bepalingen Zvw, het Protocol en de inrichtingsvoorschriften zoals opgenomen in het Handboek. De aangeleverde verantwoordingen moeten juist zijn. De zorgverzekeraar heeft een dossier opgebouwd waarin is aangegeven:

De grondslag voor de werkzaamheden van de accountant ligt vast in de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw (Stcrt. 2011, 16555) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

In artikel 2 lid 2 van de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw is geregeld welke gegevens en accountantsproducten de zorgverzekeraars moeten aanleveren. Concreet betreft dit de controleverklaring bij de Jaarstaat Zvw onderdeel A en de verschillende assurance-rapporten bij de diverse gegevensbestanden. Zie hiervoor hoofdstuk 3 – 7 van dit protocol.

In overeenstemming met artikel 27 Wmg kan de NZa regels stellen met betrekking tot de inhoud en inrichting van het accountantsverslag, bedoeld in artikel 38 van de Zvw en het daaraan ten grondslag liggende onderzoek. Concreet betreft dit het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant bij het uitvoeringsverslag van de zorgverzekeraar. Zie hiervoor hoofdstuk 8 van dit protocol.

1.3. Rolverdeling Zorginstituut Nederland en NZa

Het Zorginstituut Nederland3Het CVZ heet vanaf 1 april 2014 Zorginstituut Nederland. geeft als uitvoerder van de risicoverevening voorschriften voor de verantwoording door de zorgverzekeraar over de vereveningsinformatie via het Handboek.

De NZa houdt op grond van artikel 16 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Het onderzoek naar de juistheid en volledigheid van de door de zorgverzekeraars aangeleverde vereveningsinformatie is daar onderdeel van.

De NZa kan op grond van artikel 27 Wmg regels stellen over de controles die zorgverzekeraar moet uitvoeren. Ook kan de NZa op basis van artikel 27 Wmg regels stellen over de inhoud en inrichting van het accountantsverslag en het onderzoek van de accountant dat daaraan ten grondslag ligt.

De NZa stelt een review in naar de werkzaamheden van de accountants en verricht ook eigen (verdiepend) onderzoek. Het onderzoek van de NZa is onder meer gericht op het controleproces op de declaraties van kosten van prestaties, het proces structurele maatregelen wanbetalers en de juistheid van verantwoordingen. De NZa rapporteert aan het Zorginstituut Nederland en de individuele zorgverzekeraar over de uitkomsten van het onderzoek per zorgverzekeraar.

Het Zorginstituut Nederland betrekt deze rapporten bij de uitvoering van de verevening.

1.4. Definities en beroepsvoorschriften

Volgens de Schrijfwijzer Accountantsprotocollen van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) moeten definities, voor zover niet vastgelegd in de wet- en regelgeving of algemeen bekend, in het controleprotocol worden uitgewerkt. De NZa gaat ervan uit dat algemeen bekende accountantstermen, zoals review of controleverklaring, bij de gebruiker van dit protocol bekend zijn. Waar in dit rapport gesproken wordt over accountant, wordt bedoeld de externe accountant4Hierbij is het mogelijk dat de externe accountant gebruik maakt van de werkzaamheden van de interne accountant, mits de externe accountant vaststelt dat hierop gesteund kan worden.. Als de interne accountant van de zorgverzekeraar het accountantsproduct afgeeft wordt in dat geval de interne accountant bedoeld (zie ook paragraaf 1.10 Inzet interne accountant).

De accountant dient zich bij zijn werkzaamheden te laten leiden door voorschriften van de Verordening gedrags- en beroepsregels accountants (VGBA) en de Nadere Voorschriften Controle- en Overige Standaarden (NV COS).

In dit protocol is sprake van drie soorten accountantsopdrachten:

1.5. Procedures en aanleverschema

1.5.1. Overzicht verantwoordingsdocumenten en aanleverdata

Onderstaand het aanleverschema van de verantwoordingen die naar de NZa en het Zorginstituut Nederland moeten worden verzonden.

1Het heeft de voorkeur van de NZa dat het Uitvoeringsverslag voor 1 juni wordt aangeleverd. De wettelijke datum is 1 juli.

In het bovenstaande schema is sprake van ‘papieren’ verantwoordingsdocumenten. De NZa spant zich in om in overleg met het Zorginstituut Nederland een digitale aanlevering in 2015 mogelijk te maken en zal tijdig communiceren als dit gerealiseerd kan worden.

Bron: NZa/Zorginstituut Nederland

1.5.2. Procedures

De NZa verricht een review op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden. De review is bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden. Voor de review neemt de NZa kennis van de verantwoordings- en accountantsproducten en verricht zij een dossierreview. De review heeft niet als doel een integraal oordeel te geven over de kwaliteit van de werkzaamheden van de accountant. Bij het onderzoek door de NZa komen naast de review ook signalen, eigen verdiepende onderzoeken, verzoeken van het Zorginstituut Nederland, bevindingen uit centrale cijferbeoordelingen, inleesverslagen Zorginstituut Nederland en andere aspecten met betrekking tot de uitvoering van de Zvw naar voren. Daarom volstaat de NZa bij het onderzoek niet alleen met review van de werkzaamheden van de accountant. De NZa benadrukt dat de zorgverzekeraar ook benaderd wordt tijdens het onderzoek.

Voor de review en het onderzoek van de NZa dienen zorgverzekeraars en accountants op grond van artikel 61 Wmg desgevraagd gegevens en inlichtingen aan de NZa te verstrekken die nodig zijn voor het toezicht van de NZa. Deze gegevens en inlichtingen moeten duidelijk, stellig en zonder voorbehoud, binnen de daartoe gestelde termijn, worden verstrekt. Naar keuze van de NZa kan dit mondeling of schriftelijk of op andere wijze (bijvoorbeeld inzage in de boeken, bescheiden en andere gegevensdragers van de zorgverzekeraar zelf of van de externe accountant).

De NZa richt een dossier in waarin de onderbouwing van haar oordeel is opgenomen. Hiervoor is het nodig om bepaalde stukken uit het accountantsdossier te kopiëren c.q. digitaal op te vragen. Op grond van artikel 61 Wmg is de NZa hiertoe bevoegd. De NZa beschouwt de gegevens die in het dossier van de externe accountant zijn opgenomen als bedrijfsgevoelige gegevens in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob). Dit betekent dat de NZa deze gegevens als niet-openbare informatie aanmerkt.

De NZa rapporteert over de uitkomsten van de review aan de (interne) accountant via een reviewmemorandum. De NZa stelt de accountant in de gelegenheid om op het concept van het reviewmemorandum te reageren en de NZa verwerkt deze reactie in het definitieve memorandum. Het memorandum heeft niet als doel een integraal oordeel te geven over de kwaliteit van de accountantswerkzaamheden. De NZa wil vaststellen van welke werkzaamheden van de accountant gebruik gemaakt kan worden. Op basis van het herziene samenwerkingsconvenant tussen de NZa en de AFM d.d. januari 2014 deelt de NZa de bevindingen over de accountantscontroles met de AFM. De AFM betrekt deze informatie vervolgens bij het bepalen van de prioriteiten van haar toezicht op accountantsorganisaties en de financiële verslaggeving.

De zorgverzekeraar is het ‘toezicht object’ en niet de externe accountant. Het belangrijkste product van het onderzoek door de NZa is het rapport aan de zorgverzekeraar. De externe accountant is een belangrijke schakel in de beoordeling van de verantwoordingsproducten en de controleprocessen van de zorgverzekeraar door de NZa. Zoals eerder is aangegeven onder het kopje ‘review’ betrekt de NZa bij het onderzoek naast de review op de dossiers van de accountant diverse andere bronnen. Voor een goede toegang tot en afstemming met de zorgverzekeraar is de locatie bij de zorgverzekeraar het meest efficiënt. De review vindt in verband met bovengenoemde redenen in de regel plaats bij de zorgverzekeraar5De Autoriteit Financiële Markten (AFM) heeft aangegeven dat op grond van artikel 11, vierde lid, Besluit toezicht accountantsorganisaties (Bta) een accountantsorganisatie ervoor dient te zorgen dat externe accountants hun controledossiers binnen twee maanden na ondertekening van de controleverklaring afsluiten. Deze norm moet volgens de AFM niet zodanig worden geïnterpreteerd dat dit betekent dat dossiers het pand niet mogen verlaten. Dit verbod volgt niet uit Wet toezicht accountantsorganisaties (Wta)/Bta wetgeving en naar het oordeel van de AFM zijn er geen belemmeringen voor accountantskantoren om dossiers gedurende een bepaalde periode op locatie van de zorgverzekeraar in een afgesloten kast te bewaren.. Wel wordt in verband met de ‘single audit gedachte6Zoals eerder vermeld verricht de NZa voor de oordeelsvorming ook zelf verdiepend onderzoek. De accountantsdossiers zullen naar verwachting (wegens de andere rol) niet altijd voldoende informatie bevatten, benodigd voor het toezicht op de rechtmatige uitvoering.’ zoveel als mogelijk gebruik gemaakt van de verrichte werkzaamheden van de externe accountant.

De NZa gaat er vanuit dat een week na afgifte van de accountantsproducten het accountantsdossier beschikbaar is voor de review door de NZa.

De review op de door de accountant uitgevoerde werkzaamheden is bedoeld om vast te stellen of en in hoeverre de NZa gebruik kan maken van de door de accountant verrichte werkzaamheden. Voor de review neemt de NZa kennis van de verantwoordings- en accountantsproducten en verricht zij een dossierreview.

De NZa kan zonder tussenkomst van de zorgverzekeraar contact opnemen met de accountant over aanvullend te verstrekken informatie en over vaktechnische aangelegenheden.

De NZa rapporteert de bevindingen over de uitkomsten van het onderzoek aan de individuele zorgverzekeraar en het Zorginstituut Nederland. Bij concerns wordt in de regel volstaan met één rapport per concern, waarin indien nodig onderscheid wordt gemaakt per zorgverzekeraar. Het concept-rapport wordt aan de zorgverzekeraar voorgelegd voor een hoorprocedure. De zorgverzekeraar moet binnen de gestelde termijn een schriftelijke reactie geven op het aangeboden conceptrapport. De Raad van Bestuur van de NZa stelt de definitieve versie van het individuele rapport vast. De NZa stuurt deze versie toe aan de zorgverzekeraar.

De uiterste termijn voor het definitief maken van de rapporten is 1 december 2015.

De individuele rapporten per zorgverzekeraar worden niet openbaar gemaakt. Een samenvatting van de bevindingen (waaronder de uitkomsten van de prestatiemeting per individuele zorgverzekeraar met vermelding van de namen) komt terug in het Samenvattende rapport rechtmatigheid uitvoering Zvw. Het Samenvattende rapport wordt wel openbaar gemaakt. Zorgverzekeraars kunnen een zienswijze geven tegen openbaarmaking in het samenvattend rapport. Openbaarmaking vindt plaats door plaatsing op de website van de NZa.

1.6. Materialiteit bij controleverklaring en assurance rapporten

1.6.1. Tolerantie

Voor de door de accountant af te geven controleverklaring en assurance-rapporten geldt een nauwkeurigheidseis voor een goedkeurend accountantsoordeel van 97%. De vereiste betrouwbaarheid is 95%.

Voor de ‘Jaarstaat, onderdeel A’ geldt voor balansposten in de kostenverzamelstaat voor het jaar t en t-1 een aparte tolerantie van 5% over alle balansposten samen.

Voor het onderdeel materiele controle (onderdeel feitelijke levering) geldt een aparte tolerantie van 5% voor verantwoordingen die in gaan over het jaar T en T-1. Voor verantwoordingen over het jaar T-2 gelden geen aparte toleranties.

Voor de jaarstaat betekent dit voor de jaarlagen T en T-1 dat er een tolerantie is van 5% voor balansposten, er een tolerantie is van 5% voor materiele controle en er een tolerantie is van 3% voor de overige risico’s (met name formele controles). ‘Niet gebruikte toleranties’ mogen niet overgeheveld worden naar een andere tolerantie.

In het jaar T-2 is sprake van 1 tolerantie van 3% voor de verantwoording als geheel (voor alle risico’s)7De NZa heeft de eisen m.b.t. materiele controles voor de jaren T en T-1 verruimd vooral gezien de lange doorlooptijden van declaraties DBC’s en de onmogelijkheid om een steekproef voor materiele controle te doen (waardoor vooral de materiele controle aan de hand van data-analyse moet gebeuren). Zo lang de situatie blijft bestaan dat materiele controles over het jaar T pas later in het jaar T redelijkerwijs kunnen worden opgestart, is het de bedoeling om de tolerantie zo te houden. Stel dat bijvoorbeeld op enig moment een steekproef materiele controles wel toegestaan is, dan verandert de situatie en kunnen wij de toleranties weer aanscherpen..

Samengevat betekent dit8De NZa heeft een aparte tolerantie voor de uitvoering van de materiële controle ingevoerd voor het jaar T en T-1 om de volgende redenen:–de Regeling Zorgverzekering kent beperkingen voor de uitvoering van de materiële controle (onder andere noodzaak voor top down analyses);–de materiële controle wordt hierdoor vooral door data-analyse geïnitieerd en dit betekent inherent een langere doorlooptijd voor de uitvoering;–de verantwoordingen, zoals aangeleverd in 2013 en 2014 door de zorgverzekeraars, kenden massaal niet goedkeurende accountantsproducten. Dit had mede te maken met de uitvoering van de materiële controle. Hier moest een oplossing voor komen.:

De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de financiële verantwoordingen, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden door de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor de uitvoering van de Zvw en het opstellen van de verantwoordingsinformatie. Het bestuur van de zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de juiste uitvoering van de Zvw en voor de juistheid van de opmaak van de verantwoordingsinformatie en een adequate interne beheersing die hiertoe moet leiden. Alle fouten in de verantwoordingsinformatie moeten door of namens het bestuur van de zorgverzekeraar worden gecorrigeerd en onzekerheden moeten nader worden onderzocht.

1.6.2. Fouten en onzekerheden

Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat -een gedeelte van- een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet, de Regeling Zorgverzekering, de betreffende inrichtingsvoorschriften van het ‘Handboek’ en het Protocol.

Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan (dus ook niet voor balansposten).

Bij fouten in de verantwoording kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten.

Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout.

Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden.

Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan dient te worden geëvalueerd (opname in risicoanalyse, aanpassing systeem).

Een onzekerheid in de verantwoording doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als goed of fout aan te merken.

De doelstelling moet zijn om een zo goed mogelijk geschoonde opgave te verstrekken.

De zorgverzekeraars kennen het onderscheid tussen signalen, onzekerheden en fouten. Onzekerheden en fouten zullen door de zorgverzekeraars moeten worden opgenomen in de foutentabel, signalen echter niet en hoeven daarom ook niet te worden gekwantificeerd. De zorgverzekeraar dient aantoonbaar de signalen verder te onderzoeken. Indien uit dit onderzoek een signaal een ‘false positive’ betreft, heeft dit geen consequenties voor de foutentabel. Indien een signaal onderzoekwaardig is, zal deze als risico moeten worden aangemerkt en wordt deze als onzekerheid/fout aangemerkt op de foutentabel. Indien de zorgverzekeraar onderzoek doet door middel van datamining (blanco detectie) en waarbij nog onbekend is of de uitkomsten betrekking hebben op bestaande risico’s, dienen deze als signalen te worden aangemerkt

De zorgverzekeraar dient alle geconstateerde fouten te corrigeren in de verantwoording. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de tolerantie blijven. Indien sprake is van extrapolatie van incidentele fouten, hoeft deze extrapolatie niet gecorrigeerd te worden. In het protocol wordt ook gesproken over ‘niet gecorrigeerde fouten’, dit betreffen fouten die in de verantwoording over dat jaar niet zijn gecorrigeerd, maar in de verantwoording in een later jaar gecorrigeerd zullen worden (uiterlijk t+2 voor de jaarstaat). Dit geldt niet bij definitieve verantwoordingen.

Nog niet weggenomen onzekerheden moeten zo goed mogelijk worden gekwantificeerd naar de impact op de verantwoording. Aannames die gebruikt worden bij deze berekening moeten onderbouwd worden opgenomen in het dossier. Voor de definitieve verantwoordingen9Betreft: opgave verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 en opgave persoonskenmerken 2015, DBC-gegevens somatisch, DBC gegevens GGZ 2013, farmaciegegevens 2014, hulpmiddelengegevens 2014, opbrengstverrekening 2013, HKC 2012, kosten per verzekerde 2012, jaarstaat onderdeel A, kolom t-2. geldt dat de onzekerheden die de zorgverzekeraar om een bepaalde reden objectief niet kanoplossen, hij deze in een foutentabel opneemt en hij deze vermeldt in de bestuursverklaring met vermelding van de objectieve verhindering om niet te kunnen corrigeren. Het uitgangspunt is wel dat de zorgverzekeraar alle onzekerheden moet onderzoeken, oplossen en corrigeren.

Voorbeeld:

Fraudeonderzoeken zijn vaak langdurige juridische trajecten. De aard en doorlooptijd van de onderzoeken zijn verschillend. Voor lopende fraudeonderzoeken geldt dan ook dat deze casus specifiek beoordeeld moeten worden. Zo moet o.a. gekeken worden naar de status van het onderzoek en of hier al dan niet een betrouwbare inschatting van de onzekerheid te maken is. Zo ja, dan moet een correctie worden doorgevoerd. Echter indien dit nog te onzeker is, dan dient deze onzekerheid in de foutentabel opgenomen te worden en is er dus sprake van een objectieve verhindering. De objectieve verhindering moet door de zorgverzekeraar gedocumenteerd zijn (reden), zodat getoetst kan worden dat er inderdaad sprake is van een objectieve verhindering.

De zorgverzekeraar stelt per gecontroleerde verantwoording een bestuursverklaring op waarin is aangegeven is of alle geconstateerde fouten zijn gecorrigeerd. Geconstateerde onzekerheden die de zorgverzekeraar niet (tijdig) kan oplossen neemt hij (gekwantificeerd) op in de bestuursverklaring, inclusief foutentabel met een omschrijving van de aard van de onzekerheid.

De accountant dient na te gaan of de zorgverzekeraar met fouten en onzekerheden is omgegaan zoals hiervoor is vermeld.

De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden aan de zorgverzekeraar, omdat de zorgverzekeraar deze dient te corrigeren.

Het onderzoek naar de fouten en onzekerheden moet duidelijk uit het accountantsdossier blijken. Uit het accountantsdossier blijkt een onderbouwing van de aard (goedkeurend, beperking, afkeurend, oordeelonthouding) van het afgegeven assurance product.

1.7. Wettelijk kader

In dit protocol zijn voorschriften opgenomen die in acht genomen moeten worden voor de controle en het onderzoek. Daarnaast dient de specifieke wet- en regelgeving in acht te worden genomen. Hierbij dient de volgende wet- en regelgeving te worden betrokken:

1.8. Standaard toetsingspunten

Bij elke controle en onderzoek dienen in elk geval de volgende punten meegenomen te worden:

1.9. Volmachten en andere werkzaamheden door derden

De zorgverzekeraar neemt de gegevens van de eventuele volmachten op in de opgaven. De eisen die in dit protocol zijn gesteld, zijn van overeenkomstige toepassing op de volmachten. De zorgverzekeraar is primair verantwoordelijk om de juistheid en volledigheid van de gegevens van de volmachten te borgen. Hiervoor moet de zorgverzekeraar afspraken maken met de volmacht(en). De externe accountant van de zorgverzekeraar zal zich een oordeel moeten vormen of de volmachten in voldoende mate het protocol naleven en in voldoende mate de risico’s afdekken.

Indien de accountant van de zorgverzekeraar gebruikmaakt van de werkzaamheden van een andere accountant, dient hij conform NV COS 600 (Gebruikmaken van de werkzaamheden van andere accountants) te handelen. De accountant moet overwegen (en de overwegingen vastleggen) of de volgende activiteiten worden verricht volgens NV COS 600:

Indien de accountant van de zorgverzekeraar gebruikmaakt van de werkzaamheden van een deskundige dient hij conform NV COS 620 (Gebruikmaken van de werkzaamheden van deskundigen) toereikende controle-informatie te verkrijgen om te kunnen vaststellen dat dergelijke werkzaamheden toereikend zijn voor de doelstellingen van de controle.

1.10. Inzet interne accountant

Het is onder voorwaarden toegestaan dat de interne accountant van een zorgverzekeraar in plaats van de externe accountant het accountantsproduct afgeeft bij de volgende opgaven:

Hiervoor gelden de volgende randvoorwaarden:

De NZa kan een zorgverzekeraar weigeren voor de interne certificering als naar de mening van de NZa niet aan de randvoorwaarden is voldaan en/of de controleaanpak onvoldoende kwaliteitsborging biedt.

1.11. Handhavingskader zorgverzekeraar

De formele handhavingsinstrumenten die de NZa kan inzetten bij onvoldoende naleving van de Zvw of onderliggende regelgeving door een zorgverzekeraar, zijn de volgende (zie hoofdstuk 6 van de Wmg):

Naast de formele handhavingsinstrumenten kan de NZa informatieverzoeken doen en norm overdragende gesprekken voeren met bestuurders van zorgverzekeraars om naleving te bevorderen.

De maatregelen zijn erop gericht om een zorgverzekeraar de van toepassing zijnde wet- en regelgeving te laten naleven.

1.12. Helpdesk

Voor vragen over het protocol en de controlevoorschriften kunt u terecht bij de helpdesk van de NZa: vragenverantwoordingzvw@nza.nl.

Voor vragen over de verantwoordings- en inrichtingsvoorschriften kunt u contact opnemen met het Zorginstituut Nederland: verslagdocumenten@zinl.nl.

1.13. Datum in werking treding

De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 28 oktober 2014 dit Protocol vastgesteld. Het Protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant, waarin dit protocol is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2014. U kunt dit Protocol raadplegen op http://www.nza.nl/publicaties/Protocollen/.

Deel A. - Werkzaamheden accountant

Deel A bestaat uit de volgende hoofdstukken:

2. Normenkader: controle declaratiestromen

2.1. Inleiding

Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ in werking getreden. Het doel van deze Regeling is het stellen van nadere voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoeken van signalen van fraude door zorgverzekeraars. Deze Regeling heeft invloed op meerdere verantwoordingsdocumenten welke in dit protocol behandeld worden. Mede op basis van deze Regeling is in dit protocol dit hoofdstuk opgenomen met een normenkader voor de declaratiestromen die van invloed zijn op de financiële verantwoordingen.

De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt: paragraaf 2.2 behandelt het normenkader voor de controleverklaring en assurance-producten en paragraaf 2.3 het normenkader voor de non-assurance-producten.

In hoofdstuk 3 zijn vervolgens de afzonderlijke financiële verantwoordingen opgenomen met specifieke werkzaamheden door de accountant en het desbetreffende accountantsproduct.

In deel B van dit protocol zijn normenkaders voor de zorgverzekeraars opgenomen. Tevens zijn daar de wettelijke kaders en definities van formele controle, materiële controle, gepast gebruik en zorgfraude opgenomen.

2.2. Normenkader Controleverklaring en assurance-producten

De formele controles en de materiële controles (gericht op de feitelijke levering) zijn relevant voor de financiële verantwoordingen.

De uitvoering van de materiële controles (gericht op de feitelijke levering) en de formele controles betrekt de accountant bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.

2.2.1. Werkzaamheden formele controles

De financiële impact (fouten en onzekerheden) die uit de uitgevoerde en nog uit te voeren formele controles volgen, worden betrokken bij de strekking van de controleverklaring en assurance-producten.

Bij zijn onderzoek betrekt de accountant in ieder geval de volgende toetsingspunten:

2.2.2. Werkzaamheden materiële controles11Dit is de tekst van het NBA memorandum d.d. 03 april 2014, aangepast voor verruiming van de tolerantie en de gevolgen van het Bestuurlijk Akkoord MSZ.

De financiële impact (fouten en onzekerheden) die uit de door de zorgverzekeraar uitgevoerde en nog uit te voeren materiële controles volgen, moeten betrokken worden bij de strekking van de controle-verklaring en assurance-producten.

De accountant kan een kwalitatieve onderbouwing van zijn oordeel geven door een onderzoek te doen naar de kwaliteit van het proces materiële controles. Bij zijn onderzoek betrekt de accountant daartoe in ieder geval de volgende toetsingspunten:

2.3. Werkzaamheden gepast gebruik en fraude

De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag over gepast gebruik en fraude.

De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor de ‘stand van de wetenschap en praktijk’, ‘redelijkerwijs aangewezen13De uitkomsten van de controles op indicatievoorwaarden vallen onder de formele controle en betrekt de accountant bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.’ en ‘fraude’, zoals opgenomen in dit Protocol (zie paragraaf 9.4 en 9.5), heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.

Daarnaast stelt de accountant vast dat de zorgverzekeraar het normenkader voor de inspanningen van de zorgverzekeraar op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk, redelijkerwijs aangewezen en zorgfraude zoals beschreven in het controleprotocol, heeft toegepast (opzet en bestaan).

Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.

Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.

De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen. De accountant maakt de afweging of de uitkomsten van het onderzoek van invloed zijn op de evaluatie voor het accountantsproduct bij de financiële verantwoordingen. Voor de volledigheid wordt vermeld dat ook voor gepast gebruik en zorgfraude gevonden fouten moeten worden gecorrigeerd.

Zie ook hoofdstuk 8 en 9.

3. Onderzoek Jaarstaat Zvw, onderdeel A

3.1. Inleiding

De accountant onderzoekt de juistheid van de opgave Jaarstaat Zvw, onderdeel A.

De opzet van dit hoofdstuk is als volgt:

In paragraaf 3.2 worden fouten en onzekerheden behandeld. In paragraaf 3.3 is het normenkader weergegeven dat de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren. In paragraaf 3.4 wordt het accountantsproduct genoemd, dat geleverd moet worden.

3.2. Fouten en onzekerheden

De materialiteit moet worden toegepast voor het totaal van de kosten van prestaties, per jaarlaag in de kostenverzamelstaat. Voor de overige specificaties is de tolerantie te bepalen door middel van professionele oordeelsvorming. Hierbij is van belang dat fouten in rubriceringen ook worden aangemerkt als fouten. Dit wegens de impact op bijvoorbeeld de risicoverevening, beleidsinformatie en pakketmaatregelen naar aanleiding van de informatie.

Aanvullend op de bepalingen in paragraaf 1.6 is er nog een aantal specifieke punten voor fouten en onzekerheden in de jaarstaat Zvw, onderdeel A. Het uitgangspunt is dat fouten voor zover mogelijk in de jaarstaat van het betreffende jaar worden gecorrigeerd. In uitzonderingsgevallen is er een mogelijkheid om fouten in kosten van prestaties in een volgende jaarstaat14Voor alle andere bestanden die onder dit protocol vallen, is het niet toegestaan om correcties te maken in opvolgende verantwoordingen. te corrigeren als aan de volgende randvoorwaarden is voldaan:

Bij de oordeelsvorming voor de aard van de controleverklaring moet voor elk jaar het totaal van de fouten en de (gekwantificeerde) onzekerheden (van dat jaar), afgezet worden tegen het totaal van de kosten van prestaties in de jaarstaat van dat betreffende jaar. Voor de kostenverzamelstaat Zvw 2014 betekent dit dat voor elk van de drie jaren (2014, 2013 en 2012), de som van de fouten en onzekerheden moet worden afgezet tegen de totale lasten van dat jaar. Als voor één of meer jaren de som van de fouten en onzekerheden groter is dan de nauwkeurigheidstolerantie van de tolerantie(s) kan dit niet leiden tot het verstrekken van een goedkeurende controleverklaring. Zie ook paragraaf 1.6.1.

3.3. Onderzoek en normenkader jaarstaat Zvw onderdeel, A

De accountant betrekt voor het onderzoek naar de jaarstaat Zvw, onderdeel A, de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:

3.4. Accountantsproduct

De externe accountant geeft een controleverklaring af bij de jaarstaat A. In bijlage 1 is hiervoor een model opgenomen.

De accountant neemt in zijn dossier een memorandum/considerans op met daarin de onderzoeksbevindingen, conclusies per onderwerp van de jaarstaat A en foutentabel met niet-gecorrigeerde onjuistheden en onzekerheden.

4. Onderzoek opgave ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014’ en opgave ‘Persoonskenmerken 2015’

4.1. Inleiding

De accountant onderzoekt de juistheid van de opgaven.

In paragraaf 4.2 komen de uitgangspunten naar voren en in paragraaf 4.3 is het normenkader weergegeven dat de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren. In paragraaf 4.4 wordt het accountantsproduct genoemd, dat geleverd moet worden.

4.2. Fouten en onzekerheden

Aanvullend op de bepalingen in paragraaf 1.6 geldt het volgende:

De doelstelling moet zijn om een zo goed mogelijk geschoonde opgave te verstrekken. De bestanden bestaan uit regels waarbij een regel bestaat uit meerdere velden/kenmerken. Als in een regel één of meerdere kenmerken onjuist zijn, is de betreffende regel onjuist. Ook als velden leeg zijn, is de betreffende regel onjuist.

4.3. Normenkader opgave ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014’ en opgave ‘Persoonskenmerken 2015’

Voor het onderzoek van de externe accountant naar de opgaven betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:

Voor beide opgaven:

4.4. Accountantsproduct

Voor de opgave verzekerde periode en persoonskenmerken en de bijbehorende bestuursverklaring is een assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 2 opgenomen model. Voor de opgave persoonskenmerken: zie bijlage 3.

De accountant neemt in zijn dossier een memorandum op, inclusief foutentabel, met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusie.

5. Onderzoek van -DBC-gegevens somatisch 2013, -DBC-gegevens GGZ 2013, -Farmaciegegevens 2014, -Hulpmiddelengegevens 2014, -Bestand gegevens 2013 ten behoeve van de opbrengstverrekening

5.1. Inleiding

De accountant onderzoekt de juistheid van de volgende opgaven:

In paragraaf 5.2 wordt ingegaan op de DBC gegevens somatisch en GGZ, hulpmiddelengegevens en de farmaciegegevens. In 5.3 wordt in gegaan op de gegevens ten behoeve van de opbrengstverrekening. In paragraaf 5.4 worden de op te leveren accountantsproducten genoemd.

5.2. Farmaciegegevens, DBC-gegevens somatisch, DBC- gegevens GGZ en hulpmiddelengegevens

5.2.1. Fouten en onzekerheden

Aanvullend op de bepalingen in paragraaf 1.6 is er nog een aantal specifieke punten voor fouten en onzekerheden in deze opgaven:

Doelstelling moet zijn om een zo goed mogelijk geschoonde opgave te verstrekken. De bestanden bestaan uit regels waarbij een regel bestaat uit meerdere kenmerken. De meeste kenmerken (zoals artikelcode, voorgeschreven dosering) zijn niet uitgedrukt in euro's.

Als in een regel één of meerdere kenmerken onjuist zijn, is de betreffende regel onjuist. Ook als een of meer velden leeg zijn, is de gehele regel onjuist.

Voor de opgave ‘farmaciegegevens’ geldt dat onjuistheden in de volgende kenmerken niet als fout hoeven te worden aangemerkt:

Voor de opgave ‘DBC-gegevens somatisch ’ geldt dat onjuistheden in de volgende kenmerken niet als fout hoeven te worden aangemerkt:

Voor de opgave ‘DBC-gegevens GGZ ’ geldt dat onjuistheden in het kenmerk ‘maand van opening’ en ‘begin- en einddatum deelprestatie 24-uursverblijf’ niet als fout hoeven te worden aangemerkt.

Voor de opgave ‘bestand hulpmiddelengegevens geldt dat onjuistheden in de datum van aflevering, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen en/of maanden niet als fout hoeven te worden aangemerkt. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.

5.2.2. Normenkader hulpmiddelengegevens en farmaciegegevens

De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.

Voor het onderzoek van de accountant betrekt de accountant de volgende algemene toetsingspunten in zijn onderzoek:

5.2.3. Normenkader DBC-gegevens somatisch, DBC gegevens GGZ

De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.

Voor het onderzoek van de accountant naar het bestand DBC- gegevens somatisch en DBC gegevens GGZ betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:

5.3. Normenkader opgave opbrengstverrekening

De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.

Voor het onderzoek van de externe accountant naar de opgave betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:

5.4. Accountantsproduct

Voor de bestanden en bijhorende bestuursverklaringen zijn modellen voor het assurance-rapport voorgeschreven, conform de in bijlage 4 tot en met 8 opgenomen modellen.

De accountant neemt in zijn dossier per opgave een memorandum, inclusief foutentabel, op met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusies.

6. Onderzoek HKC 2012 GGZ 18+

6.1. Inleiding

De accountant onderzoekt de juistheid van de opgave Hogekostencompensatie (HKC) GGZ 18+.

In paragraaf 6.2 is het normenkader weergegeven dat de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren. In paragraaf 6.3 wordt het op te leveren accountantsproduct genoemd.

6.2. Normenkader

De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.

Voor de uitgangspunten voor fouten en onzekerheden wordt verwezen naar hoofdstuk 1.6 ‘Materialiteit bij de controleverklaring en assurance-rapporten’.

Voor het onderzoek van de accountant naar de opgaven van de HKC betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:

6.3. Accountantsproduct

Voor de uitvraag HKC GGZ 18+ is een assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 9 opgenomen model.

De accountant neemt in zijn dossier een memorandum op, inclusief foutentabel, met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusie.

7. Onderzoek gegevensvraag kosten per verzekerde 2012

7.1. Inleiding

De accountant onderzoekt de juistheid van het bestand.

Voor de uitgangspunten voor fouten en onzekerheden wordt verwezen naar paragraaf 1.6 ‘Materialiteit bij de controleverklaring en assurance-rapporten’.

In paragraaf 7.2 is het normenkader weergegeven dat de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren. In paragraaf 7.3 wordt het op te leveren accountantsproduct genoemd.

7.2. Normenkader

De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.

Voor het onderzoek naar het bestand betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:

7.3. Accountantsproduct

Voor de gegevensvraag kosten per verzekerde 2012 is een assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 10 opgenomen model.

De accountant neemt in zijn dossier een memorandum op, inclusief foutentabel, met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusie.

8. Onderzoek uitvoeringsverslag 2014

8.1. Inleiding

Voor het onderzoek naar het uitvoeringsverslag voert de accountant zijn werkzaamheden uit volgens NV COS 4400.

Het onderzoek naar het uitvoeringsverslag bestaat uit de volgende onderdelen:

In paragraaf 8.3 wordt het op te leveren accountantsproduct genoemd.

8.2. Onderzoek en normenkader

8.2.1. Voldoen aan de verantwoordingsvoorschriften

De accountant stelt vast of het uitvoeringsverslag Zvw conform het ‘Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2014’ van de NZa is opgesteld. Als het uitvoeringsverslag is opgenomen in het Maatschappelijk Verslag (Informatiemodel ZN), mag het onderzoek van de accountant worden beperkt tot de uitvraag van de NZa (Informatiemodel uitvoeringsverslag).

De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.

8.2.2. Aansluiting niet-financiële informatie

De accountant stelt vast of de niet-financiële informatie in het uitvoeringsverslag aansluit op de onderliggende registraties.

De niet-financiële informatie betreft de kwantitatieve, zoals kengetallen en getalsmatige indicatoren, en kwalitatieve informatie in de vorm van beschrijvende teksten in het uitvoeringsverslag.

De aansluiting door de accountant van de niet-financiële informatie mag in geval van verantwoording via het maatschappelijk verslag beperkt blijven tot de onderwerpen die de NZa uitgevraagd heeft in haar Informatiemodel Uitvoeringsverslag Zvw 2014.

De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.

8.2.3. Formele controle

De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor de formele controle, zoals opgenomen in dit Protocol, heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.

Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het normenkader voor de formele controle zoals beschreven in het controleprotocol heeft toegepast (opzet & bestaan).

De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.

8.2.4. Materiële controles

De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor de materiële controles, zoals opgenomen in dit Protocol, heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.

Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het normenkader voor de materiële controle zoals beschreven in het controleprotocol heeft toegepast (opzet & bestaan).

De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.

8.2.5. Gepast gebruik

De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het toetsingskader in algemene zin en specifiek voor 3 behandelingen voor de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’, zoals opgenomen in dit Protocol, heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.

Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het toetsingskader voor de inspanningen van de zorgverzekeraar op de onderdelen ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’ zoals beschreven in het controleprotocol in algemene zin en specifiek voor 3 behandelingen heeft toegepast (opzet & bestaan).

De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.

8.2.6. Zorgfraude

De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor fraude, zoals opgenomen in dit Protocol, heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.

Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het normenkader voor fraude zoals beschreven in het controleprotocol heeft toegepast (opzet & bestaan).

De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.

8.2.7. Naleving wettelijke bepalingen

De accountant onderzoekt de naleving van de wettelijke bepalingen Zvw en geeft zijn bevindingen weer op de volgende aspecten:

8.3. Accountantsproduct

De accountant legt zijn onderzoeksbevindingen vast in een rapport van feitelijke bevindingen volgens de in bijlage 11 voorgeschreven inrichting.

Van de accountant wordt geen oordeel of conclusie verwacht over de toereikendheid en volledigheid van de inspanningen van de zorgverzekeraar, noch een eigen interpretatie van de toetsingspunten. Het is voldoende dat de accountant vaststelt dat de beweringen in het uitvoeringsverslag aansluiten op de onderliggende informatie. Ook wordt van de accountant geen medisch inhoudelijke kennis verwacht.

Deel B. - Normenkaders zorgverzekeraar

Deel B stelt regels aan zorgverzekeraars op het gebied van formele en materiële controles, gepast gebruik en zorgfraude

9. Normenkader controles declaraties kosten van prestaties

9.1. Inleiding

Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ in werking getreden. Het doel van deze regeling is het stellen van voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoek naar zorgfraude door zorgverzekeraars.

In dit hoofdstuk zijn de volgende normenkaders opgenomen:

De normenkaders in dit hoofdstuk hebben in de praktijk een overlap, welke in onderstaande tabel op hoofdlijn inzichtelijk is gemaakt:

9.2. Normenkader zorgverzekeraar: formele controles (nieuw normenkader)

9.2.1. Inleiding

Dit normenkader is nieuw ingevoerd in dit protocol. Zorgverzekeraars moeten formele controles uitvoeren. In de Regeling zorgverzekering is in artikel 1, lid 1, sub t als definitie voor formele controle opgenomen:

‘Een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

Daarnaast zijn in de Wmg, Regeling zorgverzekering en de Nadere regel van de NZa bepalingen over formele controles opgenomen:

Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.

Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.

9.2.2. Normenkader formele controles

Voor de uitvoering van de formele controles is een normenkader opgesteld, waaraan de zorgverzekeraar moet voldoen en waarover hij zich moet verantwoorden in het uitvoeringsverslag.

9.2.3. Lumpsummen/plafondafspraken

Onder lumpsumfinanciering/plafondafspraken wordt in dit protocol verstaan de financiële afspraken die zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar maken waarbij de prestaties van de zorgaanbieder in een kalenderjaar een vast totaalbedrag (lumpsum), dan wel een maximaal totaalbedrag (plafond) zullen belopen. Op het moment dat declaraties niet aansluiten bij de schadelastafspraken is een ex-post verrekening van de prijzen het sluitstuk. Het staat partijen namelijk vrij om via de prijzen de gewenste aansluiting tussen de gedeclareerde omzet en de private lumpsum- of omzetplafondafspraken te realiseren.

Hierbij zijn de volgende aspecten van belang:

De lumpsumfinanciering/plafondafspraak is weliswaar een private overeenkomst tussen twee partijen, maar waar de lumpsumfinanciering / plafondafspraak effecten heeft voor de risicoverevening, zijn de effecten van deze overeenkomst onderwerp van controle door de NZa.

Het maken van een lumpsumafspraak ontslaat de zorgverzekeraar niet van het uitvoeren van controles. De ‘vulling’ van de lumpsum moet plaatsvinden aan de hand van rechtmatige declaraties. Verdere aandachtspunten met betrekking tot de lumpsumfinanciering en plafondafspraken zijn:

9.3. Normenkader zorgverzekeraar: materiële controles

9.3.1. Inleiding

Zorgverzekeraars moeten materiële controles uitvoeren. In de regelgeving (Regeling zorgverzekering) wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende twee doelstellingen van materiële controles:

De terechte levering staat gelijk aan het aspect ‘redelijkerwijs aangewezen’ (onderdeel van gepast gebruik). De normen voor de terechte levering zijn opgenomen onder paragraaf 9.4.

Het wettelijk kader voor materiële controles is hierna weergegeven:

Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.

Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.

9.3.2. Normenkader materiële controles

Voor de uitvoering van de materiële controles is een normenkader opgesteld, waaraan de zorgverzekeraar moet voldoen en waarover hij zich moet verantwoorden in het uitvoeringsverslag.

9.4. Gepast gebruik

9.4.1. Inleiding

Gepast gebruik van zorg bestaat uit drie onderdelen:

Voor een aantal soorten prestaties gelden indicatievoorwaarden. De controle op het voldoen aan indicatievoorwaarden is een formele controle (zie paragraaf 9.2 formele controles).

Volgens het Besluit zorgverzekering (artikel 2.1) behoort een prestatie alleen tot de verzekerde prestaties als het voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, dat wil zeggen ‘evidence based’. Het Zorginstituut Nederland heeft op www.zorginstituutnederland.nl nadere standpunten ingenomen of iets al dan niet (onder welke voorwaarden) behoort tot een verzekerde prestatie. De standpunten zijn niet limitatief, maar zijn wel richtinggevend.

In artikel 2.1, lid 3 Besluit zorgverzekering is aangegeven dat: ‘onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvangredelijkerwijs is aangewezen’. Artikel 14, lid 1 Zvw geeft aan: de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Redelijkerwijs aangewezen bepaalt wanneer de zorg voor een individuele verzekerde onder de verzekerde prestatie valt.

Ongepast gebruik van zorg kan zich uiten in bijvoorbeeld onder- en overbehandeling, te snel dure behandelingen inzetten (terwijl dit niet nodig is) of geen gebruik maken van een effectieve behandelmethode.

De werkzaamheden van de zorgverzekeraar op het gebied van materiële controle, zoals behandeld in paragraaf 2.4 van dit protocol, hebben een overlap met gepast gebruik. Dit geldt vooral voor de onderdelen ‘stand van wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’.

De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag over de naleving van het normenkader gepast gebruik. Conform het informatiemodel Uitvoeringsverslag verantwoordt de zorgverzekeraar zich:

Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.

Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.

9.4.2. Normenkader

Voor het onderzoek naar de inspanningen van de zorgverzekeraar op de onderdelen ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’ (zowel algemeen als specifiek voor de drie genoemde aandoeningen), is een normenkader opgesteld, waaraan de zorgverzekeraar moet voldoen en waarover hij zich moet verantwoorden.

9.5. Zorgfraude

9.5.1. Inleiding

In de Regeling zorgverzekering is in artikel 1, lid 1, sub v de definitie van een fraudeonderzoek opgenomen.

Van fraude in de zorg wordt gesproken, indien sprake is van opzettelijk gepleegde onrechtmatige feiten, die ten laste komen van voor de zorg bestemde middelen. Van fraude kan in dit verband worden gesproken indien de volgende elementen aanwezig zijn:

Ook het leveren van zorg waarbij bewust niet aan de wettelijke kwaliteitseisen wordt voldaan om een financieel voordeel te verkrijgen, wordt aangemerkt als fraude.

Fraudebeheersing is zeer nauw verwant met materiële controle. Zorgverzekeraars maken onderscheid tussen fraude, waarvoor opzet moet worden aangetoond en onrechtmatigheid via materiële en formele controles, waarvoor het aantonen van opzet geen vereiste is. Het onderscheid is van belang voor de vervolgacties die de zorgverzekeraars moeten nemen. Deze zijn bij het vaststellen van zorgfraude stringenter.

Het wettelijk kader voor materiële controles en zorgfraude is in paragraaf 9.4 opgenomen. De Regeling controle en administratie zorgverzekeraars, Nadere Regel TH/NR 001 bevat specifieke bepalingen over onderzoek naar fraudesignalen.

Uitgangspunten (veldnormen) voor de bestrijding van zorgfraude zijn verder opgenomen in het ‘Protocol Zorgverzekeraars en Criminaliteit’ van het Verbond van Zorgverzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland. Voor de maatregelen na vaststellen van zorgfraude is het Sanctiebeleid van juli 2009 en als opvolger hiervan de Maatregelenrichtlijn van ZN van 7 oktober 2013 van belang. Hierin zijn de minimaal te nemen maatregelen bepaald bij vastgestelde fraude.

9.5.2. Normenkader

Voor het onderzoek naar de uitvoering van onderzoek zorgfraude is een normenkader opgesteld, waaraan de zorgverzekeraar moet voldoen en waarover hij zich moet verantwoorden.

Bijlagen

Bijlage 1. Controleverklaring jaarstaat Zvw, onderdeel A

Controleverklaring van de onafhankelijke accountant (model goedkeurende verklaring)

Aan: Opdrachtgever

Verklaring betreffende de opgave Specifieke informatie onderdeel A, Zvw 2014

Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland

Wij hebben de opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2014 van ... (naam zorgverzekeraar) te ... (statutaire vestigingsplaats) gecontroleerd.

Verantwoordelijkheid van het bestuur

Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opstellen van de opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2014, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften van onderdeel 2 en 5 van Specifieke Informatie A van het ‘Handboek Specifieke Informatie Zorgverzekeraars’ van het Zorginstituut Nederland. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht om het opstellen van de opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2014 mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten.

Verantwoordelijkheid van de accountant

Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over de opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2014 op basis van onze controle. Wij hebben onze controle verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse controlestandaarden en het ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ van de Nederlandse Zorgautoriteit. Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en dat wij onze controle zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de opgave geen afwijkingen van materieel belang bevat.

Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controle-informatie over de bedragen en de toelichtingen in de opgave. De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het schatten van de risico’s dat de opgave een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten.

Bij het maken van deze risico-inschattingen neemt de accountant de interne beheersing in aanmerking die relevant is voor het opstellen van opgave door de entiteit, gericht op het opzetten van controlewerkzaamheden die passend zijn in de omstandigheden.

Deze risico-inschattingen hebben echter niet tot doel een oordeel tot uitdrukking te brengen over de effectiviteit van de interne beheersing van de entiteit. Een controle omvat tevens het evalueren van de geschiktheid van de gebruikte grondslagen voor de opgaven, evenals een evaluatie van het algehele beeld van de opgave.

Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is om een onderbouwing voor ons oordeel te bieden.

Oordeel

Naar ons oordeel geeft de opgave specifieke informatie onderdeel A Zvw 2014 de benodigde gegevens voor de specifieke informatie onderdeel A in alle van materieel belang zijnde aspecten juist weer, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften van onderdeel 2 en 5 van Specifieke Informatie A van het ‘Handboek Specifieke Informatie Zorgverzekeraars’ van het Zorginstituut Nederland.

Beperking in gebruik en verspreidingskring

De opgave Specifieke Informatie onderdeel A Zvw 2014 is opgesteld om ... (naam zorgverzekeraar) in staat te stellen te voldoen aan de informatie uitvraag door de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland. Hierdoor is de opgave mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. De opgave Specifieke Informatie onderdeel A Zvw 2014 met onze controleverklaring is daarom uitsluitend bestemd voor ... (naam zorgverzekeraar), de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland en dient niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen.

(Plaats, datum)

(Naam accountantsorganisatie)

(Naam externe accountant)

Bijlage 2. Assurance-rapport opgave verzekerde periode en persoons-kenmerken

Aan: Opdrachtgever

Assurance-rapport bij de bestuursverklaring en de opgave verzekerde periode en persoonskenmerken 2014

Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland

Wij hebben de opgave Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring van ... (naam zorgverzekeraar) te ... (statutaire vestigingsplaats) onderzocht.

Verantwoordelijkheid van het bestuur

Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van de opgave Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften voor de opgave Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014, van het Zorginstituut Nederland. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht om het opmaken van de opgave Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten.

Verantwoordelijkheid van de accountant

Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over de opgave Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring op basis van ons onderzoek. Wij hebben ons onderzoek verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse Standaard 3000 ‘Assurance-opdrachten anders dan opdrachten tot de controle en beoordeling van historische financiële informatie’ en het ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015 ’ van de Nederlandse Zorgautoriteit. Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en dat wij ons onderzoek zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de opgave geen afwijkingen van materieel belang bevat.

Een assurance-opdracht omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van assurance-informatie over de gegevens vermeld in de opgave Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring.

De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het schatten van de risico’s dat de opgave een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten.

Bij het maken van deze risico-inschattingen neemt de accountant de interne beheersing in aanmerking die relevant is voor het opmaken van de opgave door de entiteit, gericht op het opzetten van onderzoekswerkzaamheden die passend zijn in de omstandigheden. Deze risico-inschattingen hebben echter niet tot doel een oordeel tot uitdrukking te brengen over de effectiviteit van de interne beheersing van de entiteit. Een onderzoek omvat tevens het evalueren van de geschiktheid van de gebruikte grondslagen, evenals een evaluatie van het algehele beeld van de opgave.

Wij zijn van mening dat de door ons verkregen assurance-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel.

Oordeel

Op grond van onze werkzaamheden is ons oordeel dat:

Beperking in gebruik en verspreidingskring

De opgave Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring zijn opgesteld om ... (naam zorgverzekeraar) in staat te stellen te voldoen aan de informatie-uitvraag door de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland. Hierdoor zijn ze mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. De opgave Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014, de bijbehorende bestuursverklaring en ons assurance-rapport zijn daarom uitsluitend bestemd voor ... (naam zorgverzekeraar), de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland en dienen niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen.

(Plaats, datum)

(Naam accountantsorganisatie of vermelding van de interne accountantsafdeling, wanneer deze bevoegd is, dit assurance-rapport af te geven)

(Naam accountant)

Bijlage 3. Assurance-rapport opgave persoonskenmerken

Aan: Opdrachtgever

Assurance-rapport bij de bestuursverklaring en de opgave persoonskenmerken 2015

Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en Zorginstituut Nederland

Wij hebben de opgave persoonskenmerken 2015 met de bijbehorende bestuursverklaring van ... (naam zorgverzekeraar) te ... (statutaire vestigingsplaats) onderzocht.

Verantwoordelijkheid van het bestuur

Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van de opgave persoonskenmerken 2015 met de bijbehorende bestuursverklaring, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften voor de opgave persoonskenmerken 2015, van het Zorginstituut Nederland. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht om het opmaken van de opgave persoonskenmerken 2015 mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten.

Verantwoordelijkheid van de accountant

Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over de opgave persoonskenmerken 2015 met de bijbehorende bestuursverklaring op basis van ons onderzoek. Wij hebben ons onderzoek verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse Standaard 3000 ‘Assurance-opdrachten anders dan opdrachten tot de controle en beoordeling van historische financiële informatie’ en het ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ van de Nederlandse Zorgautoriteit. Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en dat wij ons onderzoek zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de opgave geen afwijkingen van materieel belang bevat.

Een assurance-opdracht omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van assurance-informatie over de gegevens vermeld in de opgave persoonskenmerken 2015 met de bijbehorende bestuursverklaring.

De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het schatten van de risico’s dat de opgave een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten.

Bij het maken van deze risico-inschattingen neemt de accountant de interne beheersing in aanmerking die relevant is voor het opmaken van de opgave door de entiteit, gericht op het opzetten van onderzoekswerkzaamheden die passend zijn in de omstandigheden. Deze risico-inschattingen hebben echter niet tot doel een oordeel tot uitdrukking te brengen over de effectiviteit van de interne beheersing van de entiteit. Een onderzoek omvat tevens het evalueren van de geschiktheid van de gebruikte grondslagen, evenals een evaluatie van het algehele beeld van de opgave.

Wij zijn van mening dat de door ons verkregen assurance-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel.

Oordeel

Op grond van onze werkzaamheden is ons oordeel dat:

Beperking in gebruik en verspreidingskring

De opgave persoonskenmerken 2015 met de bijbehorende bestuursverklaring zijn opgesteld om ... (naam zorgverzekeraar) in staat te stellen te voldoen aan de informatie-uitvraag door de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland. Hierdoor zijn ze mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. De opgave persoonskenmerken 2015, de bijbehorende bestuursverklaring en ons assurance-rapport zijn daarom uitsluitend bestemd voor ... (naam zorgverzekeraar), de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland en dienen niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen.

(Plaats, datum)

(Naam accountantsorganisatie of vermelding van de interne accountantsafdeling, wanneer deze bevoegd is, dit assurance-rapport af te geven)

(Naam accountant)

Bijlage 4. Assurance-rapport bestand farmaciegegevens

Aan: Opdrachtgever

Assurance-rapport bij de bestuursverklaring en het bestand farmaciegegevens 2014

Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland

Wij hebben het bestand Farmaciegegevens 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring van ... (naam zorgverzekeraar) te ... (statutaire vestigingsplaats) onderzocht.

Verantwoordelijkheid van het bestuur

Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van het bestand Farmaciegegevens 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften voor het bestand Farmaciegegevens 2014, van het Zorginstituut Nederland. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht om het opmaken van de opgave Farmaciegegevens 2014 mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten.

Verantwoordelijkheid van de accountant

Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over het bestand Farmaciegegevens 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring op basis van ons onderzoek. Wij hebben ons onderzoek verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse Standaard 3000 ‘Assurance-opdrachten anders dan opdrachten tot de controle en beoordeling van historische financiële informatie’ en het ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ van de Nederlandse Zorgautoriteit. Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en dat wij ons onderzoek zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de opgave geen afwijkingen van materieel belang bevat.

Een assurance-opdracht omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van assurance-informatie over de gegevens vermeld in het bestand Farmaciegegevens 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring.

De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het schatten van de risico’s dat de opgave een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten.

Bij het maken van deze risico-inschattingen neemt de accountant de interne beheersing in aanmerking die relevant is voor het opmaken van de opgave door de entiteit, gericht op het opzetten van onderzoek werkzaamheden die passend zijn in de omstandigheden. Deze risico-inschattingen hebben echter niet tot doel een oordeel tot uitdrukking te brengen over de effectiviteit van de interne beheersing van de entiteit. Een onderzoek omvat tevens het evalueren van de geschiktheid van de gebruikte grondslagen, evenals een evaluatie van het algehele beeld van de opgave.

Wij zijn van mening dat de door ons verkregen assurance-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel.

Oordeel

Op grond van onze werkzaamheden is ons oordeel dat:

Beperking in gebruik en verspreidingskring

Het bestand Farmaciegegevens 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring zijn opgesteld om ... (naam zorgverzekeraar) in staat te stellen te voldoen aan de informatie-uitvraag door de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland. Hierdoor zijn ze mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. Het bestand Farmaciegegevens, de bijbehorende bestuursverklaring en ons assurance-rapport zijn daarom uitsluitend bestemd voor ... (naam zorgverzekeraar), de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland en dienen niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen.

(Plaats, datum)

(Naam accountantsorganisatie of vermelding van de interne accountantsafdeling, wanneer deze bevoegd is, dit assurance-rapport af te geven)

(Naam accountant)

Bijlage 5. Assurance-rapport bestand DBC-gegevens somatisch

Aan: Opdrachtgever

Assurance-rapport bij de bestuursverklaring en het bestand DBC-gegevens somatisch 2013

Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland

Wij hebben het bestand DBC-gegevens 2013 somatisch met de bijbehorende bestuursverklaring van ... (naam zorgverzekeraar) te ... (statutaire vestigingsplaats) onderzocht.

Verantwoordelijkheid van het bestuur

Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van het bestand DBC-gegevens somatisch 2013 met de bijbehorende bestuursverklaring, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften voor het bestand DBC-gegevens somatisch 2013, van het Zorginstituut Nederland. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht om het opmaken van de opgave DBC-gegevens somatisch 2013 mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten.

Verantwoordelijkheid van de accountant

Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over het bestand DBC-gegevens somatisch 2013 met de bijbehorende bestuursverklaring op basis van ons onderzoek. Wij hebben ons onderzoek verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse Standaard 3000 ‘Assurance-opdrachten anders dan opdrachten tot de controle en beoordeling van historische financiële informatie’ en het ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ van de Nederlandse Zorgautoriteit. Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en dat wij ons onderzoek zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de opgave geen afwijkingen van materieel belang bevat.

Een assurance-opdracht omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van assurance-informatie over de gegevens vermeld in het bestand DBC-gegevens somatisch 2013 met de bijbehorende bestuursverklaring.

De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het schatten van de risico’s dat de opgave een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten.

Bij het maken van deze risico-inschattingen neemt de accountant de interne beheersing in aanmerking die relevant is voor het opmaken van de opgave door de entiteit, gericht op het opzetten van onderzoek werkzaamheden die passend zijn in de omstandigheden. Deze risico-inschattingen hebben echter niet tot doel een oordeel tot uitdrukking te brengen over de effectiviteit van de interne beheersing van de entiteit. Een onderzoek omvat tevens het evalueren van de geschiktheid van de gebruikte grondslagen, evenals een evaluatie van het algehele beeld van de opgave.

Wij zijn van mening dat de door ons verkregen assurance-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel.

Oordeel

Op grond van onze werkzaamheden is ons oordeel dat:

Beperking in gebruik en verspreidingskring

Het bestand DBC-gegevens somatisch 2013 met de bijbehorende bestuursverklaring zijn opgesteld om ... (naam zorgverzekeraar) in staat te stellen te voldoen aan de informatie-uitvraag door de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland. Hierdoor zijn ze mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. Het bestand DBC-gegevens somatisch 2013, de bijbehorende bestuursverklaring en ons assurance-rapport zijn daarom uitsluitend bestemd voor ... (naam zorgverzekeraar), de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland en dienen niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen.

(Plaats, datum)

(Naam accountantsorganisatie of vermelding van de interne accountantsafdeling, wanneer deze bevoegd is, dit assurance-rapport af te geven)

(Naam accountant)

Bijlage 6. Assurance-rapport bestand DBC-gegevens GGZ

Aan: Opdrachtgever

Assurance-rapport bij de bestuursverklaring en het bestand DBC-gegevens GGZ 2013

Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland

Wij hebben het bestand DBC-gegevens GGZ 2013 met de bijbehorende bestuursverklaring van ... (naam zorgverzekeraar) te ... (statutaire vestigingsplaats) onderzocht.

Verantwoordelijkheid van het bestuur

Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van het bestand DBC-gegevens GGZ 2013 met de bijbehorende bestuursverklaring, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften voor het bestand DBC-gegevens GGZ 2013, van het Zorginstituut Nederland. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht om het opmaken van de opgave DBC-gegevens GGZ 2013 mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten.

Verantwoordelijkheid van de accountant

Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over het bestand DBC-gegevens GGZ 2013 met de bijbehorende bestuursverklaring op basis van ons onderzoek. Wij hebben ons onderzoek verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse Standaard 3000 ‘Assurance-opdrachten anders dan opdrachten tot de controle en beoordeling van historische financiële informatie’ en het ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ van de Nederlandse Zorgautoriteit. Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en dat wij ons onderzoek zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de opgave geen afwijkingen van materieel belang bevat.

Een assurance-opdracht omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van assurance-informatie over de gegevens vermeld in het bestand DBC-gegevens GGZ 2013 met de bijbehorende bestuursverklaring.

De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het schatten van de risico’s dat de opgave een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten.

Bij het maken van deze risico-inschattingen neemt de accountant de interne beheersing in aanmerking die relevant is voor het opmaken van de opgave door de entiteit, gericht op het opzetten van onderzoek werkzaamheden die passend zijn in de omstandigheden. Deze risico-inschattingen hebben echter niet tot doel een oordeel tot uitdrukking te brengen over de effectiviteit van de interne beheersing van de entiteit. Een onderzoek omvat tevens het evalueren van de geschiktheid van de gebruikte grondslagen, evenals een evaluatie van het algehele beeld van de opgave.

Wij zijn van mening dat de door ons verkregen assurance-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel.

Oordeel

Op grond van onze werkzaamheden is ons oordeel dat:

Beperking in gebruik en verspreidingskring

Het bestand DBC-gegevens GGZ 2013 met de bijbehorende bestuursverklaring zijn opgesteld om ... (naam zorgverzekeraar) in staat te stellen te voldoen aan de informatie-uitvraag door de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland. Hierdoor zijn ze mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. Het bestand DBC-gegevens GGZ 2013, de bijbehorende bestuursverklaring en ons assurance-rapport zijn daarom uitsluitend bestemd voor ... (naam zorgverzekeraar), de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland en dienen niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen.

(Plaats, datum)

(Naam accountantsorganisatie of vermelding van de interne accountantsafdeling, wanneer deze bevoegd is, dit assurance-rapport af te geven)

(Naam accountant)

Bijlage 7. Assurance-rapport bestand hulpmiddelengegevens

Aan: Opdrachtgever

Assurance-rapport bij de bestuursverklaring en het bestand hulpmiddelengegevens 2014

Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland

Wij hebben het bestand hulpmiddelengegevens 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring van ... (naam zorgverzekeraar) te ... (statutaire vestigingsplaats) onderzocht.

Verantwoordelijkheid van het bestuur

Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van het bestand hulpmiddelengegevens 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften voor het bestand hulpmiddelengegevens 2014, van het Zorginstituut Nederland. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht om het opmaken van het bestand hulpmiddelengegevens mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten.

Verantwoordelijkheid van de accountant

Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over het bestand hulpmiddelengegevens 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring op basis van ons onderzoek. Wij hebben ons onderzoek verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse Standaard 3000 ‘Assurance-opdrachten anders dan opdrachten tot de controle en beoordeling van historische financiële informatie’ en het ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ van de Nederlandse Zorgautoriteit. Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en dat wij ons onderzoek zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de opgave geen afwijkingen van materieel belang bevat.

Een assurance-opdracht omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van assurance-informatie over de gegevens vermeld in het bestand hulpmiddelengegevens 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring.

De geselecteerde werkzaamheden zijn afhankelijk van de door de accountant toegepaste oordeelsvorming, met inbegrip van het schatten van de risico’s dat de opgave een afwijking van materieel belang bevat als gevolg van fraude of fouten.

Bij het maken van deze risico-inschattingen neemt de accountant de interne beheersing in aanmerking die relevant is voor het opmaken van de opgave door de entiteit, gericht op het opzetten van onderzoek werkzaamheden die passend zijn in de omstandigheden. Deze risico-inschattingen hebben echter niet tot doel een oordeel tot uitdrukking te brengen over de effectiviteit van de interne beheersing van de entiteit. Een onderzoek omvat tevens het evalueren van de geschiktheid van de gebruikte grondslagen, evenals een evaluatie van het algehele beeld van de opgave.

Wij zijn van mening dat de door ons verkregen assurance-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel.

Oordeel

Op grond van onze werkzaamheden is ons oordeel dat:

Beperking in gebruik en verspreidingskring

Het bestand hulpmiddelengegevens 2014 met de bijbehorende bestuursverklaring zijn opgesteld om ... (naam zorgverzekeraar) in staat te stellen te voldoen aan de informatie-uitvraag door de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland. Hierdoor zijn ze mogelijk niet geschikt voor andere doeleinden. Het bestand hulpmiddelengegevens 2014, de bijbehorende bestuursverklaring en ons assurance-rapport zijn daarom uitsluitend bestemd voor ... (naam zorgverzekeraar), de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland en dienen niet te worden verspreid aan of te worden gebruikt door anderen.

(Plaats, datum)

(Naam accountantsorganisatie)

(Naam accountant)

Bijlage 8. Assurance-rapport opgave gegevens voor de opbrengstverrekening

Aan: Opdrachtgever

Assurance-rapport bij de bestuursverklaring en de opgave gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening

Afgegeven ten behoeve van de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland

Wij hebben de opgave gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening met de bijbehorende bestuursverklaring van ... (naam zorgverzekeraar) te ... (statutaire vestigingsplaats) onderzocht.

Verantwoordelijkheid van het bestuur

Het bestuur van de entiteit is verantwoordelijk voor het opmaken van de opgave gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening met de bijbehorende bestuursverklaring, in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet en de inrichtingsvoorschriften voor de opgave opbrengstverrekening 2013, van het Zorginstituut Nederland. Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor een zodanige interne beheersing als het noodzakelijk acht om het opmaken van de opgave opbrengstverrekening 2013 mogelijk te maken zonder afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten.

Verantwoordelijkheid van de accountant

Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over de opgave gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening met de bijbehorende bestuursverklaring op basis van ons onderzoek. Wij hebben ons onderzoek verricht in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de Nederlandse Standaard 3000 ‘Assurance-opdrachten anders dan opdrachten tot de controle en beoordeling van historische financiële informatie’ en het ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ van de Nederlandse Zorgautoriteit. Dit vereist dat wij voldoen aan de voor ons geldende ethische voorschriften en dat wij ons onderzoek zodanig plannen en uitvoeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de opgave geen afwijkingen van materieel belang bevat.