Regeling van de Minister van Infrastructuur en Waterstaat, van 26 april 2022, nr. IENW/BSK-2022/76068, houdende de vaststelling van tijdelijke regels voor het verlenen van een specifieke uitkering voor bodemopgaven voor het jaar 2022 (Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022)
| Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Aanvraag als bedoeld in artikel 8 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 8 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 8 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 8 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 8 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 8 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 8 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 8 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 8 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 |
| Indienen via | Indienen via | spukbodem@minienw.nl | spukbodem@minienw.nl | spukbodem@minienw.nl | Uiterlijk | Uiterlijk | 31 mei 2022 | 31 mei 2022 |
| Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. |
| Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager |
| Bevoegd gezag | Bevoegd gezag | |||||||
| Postadres | Postadres | |||||||
| Postcode en plaats | Postcode en plaats | |||||||
| IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat. | IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat. | |||||||
| Contactpersoon | Contactpersoon | |||||||
| Rechtstreeks telefoonnummer | Rechtstreeks telefoonnummer | |||||||
| Totaaloverzicht Aanvraag per element | Totaaloverzicht Aanvraag per element | Kosten per project/locatie | Kosten per project/locatie | Kosten per project/locatie | Kosten per project/locatie | Kosten per project/locatie | Kosten per project/locatie | Kosten per project/locatie |
| Naam projecten/locaties en Wbb-locatiecodes waarvoor uitkering voor 2022 wordt aangevraagd1 | Naam projecten/locaties en Wbb-locatiecodes waarvoor uitkering voor 2022 wordt aangevraagd1 | Totale kosten project (inclusief btw) in euro’s | Totale kosten project (inclusief btw) in euro’s | Totale btw in euro’s | Totale btw in euro’s | Compensabele btw in euro’s | Compensabele btw in euro’s | Bedrag dat wordt aangevraagd2 |
| 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties |
| .......... .......... .......... | .......... .......... .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... |
| 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer |
| .......... .......... .......... | .......... .......... .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... |
| 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen |
| .......... .......... .......... | .......... .......... .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... |
| 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond |
| .......... .......... .......... | .......... .......... .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... | € .......... € .......... € .......... |
| *Totaal aangevraagd bedrag* 3 | *Totaal aangevraagd bedrag* 3 | € .......... | € .......... | € .......... | € .......... | € .......... | € .......... | € .......... |
| Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening |
| De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: |
| □ | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. |
| □ | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. |
| □ | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen |
| Plaats | Plaats | Plaats | ||||||
| Datum | Datum | Datum | ||||||
| Naam | Naam | Naam | ||||||
| Functie | Functie | Functie | ||||||
| Handtekening contactpersoon | Handtekening contactpersoon | Handtekening contactpersoon |
1 Voor de projecten of de locaties waarvoor de specifieke uitkering 2022 wordt aangevraagd en de begroting van de kosten per project/locatie waarvoor de specifieke uitkering wordt aangevraagd gelden de volgende voorwaarden:
- •. het betreft projecten/locaties die onderdeel uitmaken van de historische spoedopgave van het bevoegd gezag, bedoeld in artikel 8, tweede lid, van de regeling, en
- •. het betreft enkel de kosten voor onderzoek, saneringsmaatregelen of andere activiteiten die nodig zijn voor het wegnemen of beheersen van onaanvaardbare humane, ecologische dan wel verspreidingsrisico’s bij die projecten of locaties, en
- •. de specifieke uitkering wordt uitsluitend aangevraagd voor activiteiten waarvan de kosten niet kunnen worden verhaald op de veroorzaker van de bodemverontreiniging of voor activiteiten waarvan de kosten wegens onvoldoende draagkracht niet kunnen worden gedragen door de eigenaar, en
- •. de uitkering heeft betrekking op activiteiten die starten in 2022 en een doorlooptijd hebben van ten hoogste drie jaar te rekenen vanaf de datum die daartoe is opgenomen in de beschikking tot verlening van de specifieke aanvraag.
2 Bedrag inclusief de niet-compensabele BTW en exclusief de compensabele BTW.
3 Het totaal van de gevraagde uitkering bedraagt maximaal het bedrag aangegeven in bijlage 1 bij deze regeling voor het daarbij genoemde bevoegd gezag. Indien een aanvrager een hogere specifieke uitkering aanvraagt dan dit bedrag dan verleent de minister, indien de aanvraag voor honorering in aanmerking komt, ten hoogste het bedrag aangegeven in bijlage 1.
| Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten) | Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten) |
|---|---|
| Naam organisatie 1 | |
| Contactpersoon | |
| rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Naam organisatie 2 | |
| Contactpersoon | |
| rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Naam organisatie 3 | |
| Contactpersoon | |
| rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Naam organisatie 4 | |
| Contactpersoon | |
| Rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol |
Bijlage 2a. bedoeld in artikel 12b, derde lid
| Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde | Aanvraagformulier specifieke uitkering historische spoedopgaven – Tweede aanvraagronde |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 12a van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 |
| Indienen via | Indienen via | spukbodem@minienw.nl | spukbodem@minienw.nl | spukbodem@minienw.nl | Uiterlijk | Uiterlijk | 31 oktober 2022 | 31 oktober 2022 |
| Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlage uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief als aparte bijlage bij de mail te voegen. |
| Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager |
| Bevoegd gezag | Bevoegd gezag | |||||||
| Postadres | Postadres | |||||||
| Postcode en plaats | Postcode en plaats | |||||||
| IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat. | IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat. | |||||||
| Contactpersoon | Contactpersoon | |||||||
| Rechtstreeks telefoonnummer | Rechtstreeks telefoonnummer | |||||||
| Totaaloverzicht Aanvraag per element | Totaaloverzicht Aanvraag per element | Kosten per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor budget wordt aangevraagd1 | Kosten per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor budget wordt aangevraagd1 | Kosten per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor budget wordt aangevraagd1 | Kosten per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor budget wordt aangevraagd1 | Kosten per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor budget wordt aangevraagd1 | Kosten per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor budget wordt aangevraagd1 | Kosten per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor budget wordt aangevraagd1 |
| Naam projecten/locaties en Wbb-locatiecodes waarvoor uitkering voor 2022 wordt aangevraagd2 | Naam projecten/locaties en Wbb-locatiecodes waarvoor uitkering voor 2022 wordt aangevraagd2 | Totale kosten project (inclusief btw) in euro’s | Totale kosten project (inclusief btw) in euro’s | Totale btw in euro’s | Totale btw in euro’s | Compensabele btw in euro’s | Compensabele btw in euro’s | Bedrag dat wordt aangevraagd3 |
| 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties |
| ........................... ........................... ........................... | ........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. |
| 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer |
| ........................... ........................... ........................... | ........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. |
| 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen |
| ........................... ........................... ........................... | ........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. |
| 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond |
| ........................... ........................... ........................... | ........................... ........................... ........................... | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. | € .................. € .................. € .................. |
| Totaal aangevraagd bedrag | Totaal aangevraagd bedrag | € .................. | € .................. | € .................. | € .................. | € .................. | € .................. | € .................. |
| Naam project/locatie | Naam project/locatie | Korte toelichting per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor aanvullend budget wordt aangevraagd4 | Korte toelichting per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor aanvullend budget wordt aangevraagd4 | Korte toelichting per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor aanvullend budget wordt aangevraagd4 | Korte toelichting per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor aanvullend budget wordt aangevraagd4 | Korte toelichting per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor aanvullend budget wordt aangevraagd4 | Korte toelichting per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor aanvullend budget wordt aangevraagd4 | Korte toelichting per project/locatie die niet in de aanvraag van mei 2022 was opgenomen of waarvoor aanvullend budget wordt aangevraagd4 |
| 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties | 1. individuele spoedlocaties |
| 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer | 2. gebiedsgericht grondwaterbeheer |
| 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen | 3. nazorg inclusief isoleren, beheer- en controlemaatregelen |
| 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond | 4. de aanpak van waterbodems als bedoeld op lijst C van het convenant bodem en ondergrond |
| Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening |
| De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: |
| □ | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. Specifiek dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast. |
| □ | Dat in dit aanvraagformulier middelen worden aangevraagd voor andere activiteiten of locaties dan opgenomen in de aanvraag van mei 2022 en dat er dus geen sprake is van het twee keer aanvragen van een specifieke uitkering voor dezelfde activiteit. | Dat in dit aanvraagformulier middelen worden aangevraagd voor andere activiteiten of locaties dan opgenomen in de aanvraag van mei 2022 en dat er dus geen sprake is van het twee keer aanvragen van een specifieke uitkering voor dezelfde activiteit. | Dat in dit aanvraagformulier middelen worden aangevraagd voor andere activiteiten of locaties dan opgenomen in de aanvraag van mei 2022 en dat er dus geen sprake is van het twee keer aanvragen van een specifieke uitkering voor dezelfde activiteit. | Dat in dit aanvraagformulier middelen worden aangevraagd voor andere activiteiten of locaties dan opgenomen in de aanvraag van mei 2022 en dat er dus geen sprake is van het twee keer aanvragen van een specifieke uitkering voor dezelfde activiteit. | Dat in dit aanvraagformulier middelen worden aangevraagd voor andere activiteiten of locaties dan opgenomen in de aanvraag van mei 2022 en dat er dus geen sprake is van het twee keer aanvragen van een specifieke uitkering voor dezelfde activiteit. | Dat in dit aanvraagformulier middelen worden aangevraagd voor andere activiteiten of locaties dan opgenomen in de aanvraag van mei 2022 en dat er dus geen sprake is van het twee keer aanvragen van een specifieke uitkering voor dezelfde activiteit. | Dat in dit aanvraagformulier middelen worden aangevraagd voor andere activiteiten of locaties dan opgenomen in de aanvraag van mei 2022 en dat er dus geen sprake is van het twee keer aanvragen van een specifieke uitkering voor dezelfde activiteit. | Dat in dit aanvraagformulier middelen worden aangevraagd voor andere activiteiten of locaties dan opgenomen in de aanvraag van mei 2022 en dat er dus geen sprake is van het twee keer aanvragen van een specifieke uitkering voor dezelfde activiteit. |
| □ | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt. |
| □ | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen. | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen. | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen. | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen. | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen. | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen. | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen. | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen. |
| Plaats | Plaats | Plaats | ||||||
| Datum | Datum | Datum | ||||||
| Naam | Naam | Naam | ||||||
| Functie | Functie | Functie | ||||||
| Handtekening contactpersoon | Handtekening contactpersoon | Handtekening contactpersoon | ||||||
| Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten) | Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten) | Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten) | ||||||
| Naam organisatie 1 | Naam organisatie 1 | Naam organisatie 1 | ||||||
| Contactpersoon | Contactpersoon | Contactpersoon | ||||||
| rechtstreeks telefoonnummer | rechtstreeks telefoonnummer | rechtstreeks telefoonnummer | ||||||
| rol | rol | rol | ||||||
| Naam organisatie 2 | Naam organisatie 2 | Naam organisatie 2 | ||||||
| Contactpersoon | Contactpersoon | Contactpersoon | ||||||
| rechtstreeks telefoonnummer | rechtstreeks telefoonnummer | rechtstreeks telefoonnummer | ||||||
| rol | rol | rol | ||||||
| Naam organisatie 3 | Naam organisatie 3 | Naam organisatie 3 | ||||||
| Contactpersoon | Contactpersoon | Contactpersoon | ||||||
| rechtstreeks telefoonnummer | rechtstreeks telefoonnummer | rechtstreeks telefoonnummer | ||||||
| rol | rol | rol | ||||||
| Naam organisatie 4 | Naam organisatie 4 | Naam organisatie 4 | ||||||
| Contactpersoon | Contactpersoon | Contactpersoon | ||||||
| Rechtstreeks telefoonnummer | Rechtstreeks telefoonnummer | Rechtstreeks telefoonnummer | ||||||
| rol | rol | rol |
1 De bedragen op het aanvraagformulier mogen uitsluitend betrekking hebben op middelen voor activiteiten, projecten of locaties die niet in de aanvraag van mei 2022 waren opgenomen. Als voor een project of locatie middelen voor een nieuwe activiteit worden aangevraagd, dient dit toegelicht te worden in de daarvoor bedoelde tabel op het aanvraagformulier. Voor het aanvragen van het bedrag dat in mei 2022 is aangevraagd maar op grond van bijlage 1 van de regeling niet is gehonoreerd, volstaat een aanvraag per brief zonder aanvraagformulier, met verwijzing naar die aanvraag en de beschikking. Het is dus niet nodig nogmaals de locaties en bedragen in te vullen die reeds in de aanvraag van mei 2022 zijn ingediend. De aanvrager kan er voor kiezen de aanvraag enkel per e-mail op te sturen.
2Voor de projecten of de locaties waarvoor de specifieke uitkering 2022 wordt aangevraagd en de begroting van de kosten per project/locatie waarvoor de specifieke uitkering wordt aangevraagd, gelden de volgende voorwaarden:
• het betreft projecten/locaties die onderdeel uitmaken van de historische spoedopgave van het bevoegd gezag, bedoeld in artikel 12a van de regeling, en
• het betreft enkel de kosten voor onderzoek, saneringsmaatregelen of andere activiteiten die nodig zijn voor het wegnemen of beheersen van onaanvaardbare humane, ecologische dan wel verspreidingsrisico’s bij die projecten of locaties, en
• de specifieke uitkering wordt uitsluitend aangevraagd voor activiteiten waarvan de kosten niet kunnen worden verhaald op de veroorzaker van de bodemverontreiniging of voor activiteiten waarvan de kosten wegens onvoldoende draagkracht niet kunnen worden gedragen door de eigenaar, en
• de uitkering heeft betrekking op activiteiten die starten in 2022 en een doorlooptijd hebben van ten hoogste drie jaar te rekenen vanaf de datum die daartoe is opgenomen in de beschikking tot verlening van de specifieke aanvraag.
3 Bedrag inclusief de niet-compensabele BTW en exclusief de compensabele BTW.
4 Hier kan een korte toelichting worden opgenomen om bijvoorbeeld bijzonderheden aan te geven (zie 1) of om de scheiding met de aanvraag van mei 2022 duidelijk te maken. Dit om onduidelijkheden te voorkomen over het mogelijk twee keer aanvragen van middelen voor dezelfde activiteiten.
Bijlage 3. bedoeld in artikel 15, zesde lid
| Aanvraagformulier specifieke uitkering buitenproportionele opgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering buitenproportionele opgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering buitenproportionele opgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering buitenproportionele opgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering buitenproportionele opgaven | Aanvraagformulier specifieke uitkering buitenproportionele opgaven |
|---|---|---|---|---|---|
| Aanvraag als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 |
| Indienen via | Indienen via | spukbodem@minienw.nl | spukbodem@minienw.nl | Uiterlijk | 31 mei 2022 |
| Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. |
| Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager |
| Bevoegd gezag | Bevoegd gezag | ||||
| Postadres | Postadres | ||||
| Postcode en plaats | Postcode en plaats | ||||
| IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat. | IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat. | ||||
| Contactpersoon | Contactpersoon | ||||
| Rechtstreeks telefoonnummer | Rechtstreeks telefoonnummer | ||||
| Element van onderdeel buitenproportionele opgaven (maximaal één element per aanvraag)1 | Element van onderdeel buitenproportionele opgaven (maximaal één element per aanvraag)1 | Element van onderdeel buitenproportionele opgaven (maximaal één element per aanvraag)1 | Element van onderdeel buitenproportionele opgaven (maximaal één element per aanvraag)1 | Element van onderdeel buitenproportionele opgaven (maximaal één element per aanvraag)1 | Element van onderdeel buitenproportionele opgaven (maximaal één element per aanvraag)1 |
| □ | Diffuus verspreid lood | Diffuus verspreid lood | Diffuus verspreid lood | Diffuus verspreid lood | Diffuus verspreid lood |
| □ | PFAS (inclusief PFAS vervangers zoals GenX) | PFAS (inclusief PFAS vervangers zoals GenX) | PFAS (inclusief PFAS vervangers zoals GenX) | PFAS (inclusief PFAS vervangers zoals GenX) | PFAS (inclusief PFAS vervangers zoals GenX) |
| Totaaloverzicht Aanvraag | Totaaloverzicht Aanvraag | Totaaloverzicht Aanvraag | Totaaloverzicht Aanvraag | Totaaloverzicht Aanvraag | Totaaloverzicht Aanvraag |
| Naam Project2/Activiteiten | Naam Project2/Activiteiten | Naam Project2/Activiteiten | Naam Project2/Activiteiten | Bedrag dat wordt aangevraagd3 | |
| 1. | Naam project: [bv. programmatische aanpak diffuus verspreid lood in speeltuinen stad X] | Naam project: [bv. programmatische aanpak diffuus verspreid lood in speeltuinen stad X] | Naam project: [bv. programmatische aanpak diffuus verspreid lood in speeltuinen stad X] | Naam project: [bv. programmatische aanpak diffuus verspreid lood in speeltuinen stad X] | |
| a. | Naam activiteit: [bv. bodemonderzoek 10 speeltuinen in stad X] | Naam activiteit: [bv. bodemonderzoek 10 speeltuinen in stad X] | Naam activiteit: [bv. bodemonderzoek 10 speeltuinen in stad X] | Naam activiteit: [bv. bodemonderzoek 10 speeltuinen in stad X] | |
| b. | Naam activiteit: [bv. sanering 1 speeltuin in stad X] | Naam activiteit: [bv. sanering 1 speeltuin in stad X] | Naam activiteit: [bv. sanering 1 speeltuin in stad X] | Naam activiteit: [bv. sanering 1 speeltuin in stad X] | |
| 2. | Naam project: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y] | Naam project: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y] | Naam project: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y] | Naam project: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y] | |
| a. | Naam activiteit: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y] | Naam activiteit: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y] | Naam activiteit: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y] | Naam activiteit: [bv. sanering terrein voormalige loodwitfabriek stad Y] | |
| (etc.) | |||||
| Totaal aangevraagd bedrag | Totaal aangevraagd bedrag | Totaal aangevraagd bedrag | Totaal aangevraagd bedrag | [Totaal] | |
| Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening |
| De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: |
| □ | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. |
| □ | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: |
| □ | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; |
| □ | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt |
| □ | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen |
| Plaats | Plaats | Plaats | |||
| Datum | Datum | Datum | |||
| Naam | Naam | Naam | |||
| Functie | Functie | Functie | |||
| Handtekening contactpersoon | Handtekening contactpersoon | Handtekening contactpersoon |
1 Een bevoegd gezag moet per element een aparte aanvraag indienen.
2 Vul per project het formulier in bijlage 2 in en voeg een projectplan en een kostenraming bij.
3 Bedrag inclusief de niet-compensabele BTW, exclusief de compensabele BTW.
| Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten) | Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten) |
|---|---|
| Naam organisatie 1 | |
| Contactpersoon | |
| rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Naam organisatie 2 | |
| Contactpersoon | |
| rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Naam organisatie 3 | |
| Contactpersoon | |
| rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Naam organisatie 4 | |
| Contactpersoon | |
| Rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Bijlage 2. Gegevens per project (bij meerdere projecten: één tabel per project) | Bijlage 2. Gegevens per project (bij meerdere projecten: één tabel per project) |
| --- | --- |
| Naam project | |
| Omschrijving project | |
| Op welke wijze draagt het project bij aan het doel van de regeling? | |
| Element van onderdeel buitenproportionele opgaven | |
| Begindatum | |
| Einddatum | |
| Activiteit | Totale kosten activiteit (inclusief btw) in euro’s |
N.B. Naast dit formulier dient een projectplan en een kostenraming te worden ingediend. Onderbouw in het projectplan waarom sprake is van een buitenproportionele opgaven als bedoeld in artikel 1 van de regeling en maak inzichtelijk dat de besteding van de specifieke uitkering voldoet aan artikel 17 van de regeling.
Bijlage 4. bedoeld in artikel 20, vierde lid
| Aanvraagformulier specifieke uitkering oude afspraken | Aanvraagformulier specifieke uitkering oude afspraken | Aanvraagformulier specifieke uitkering oude afspraken | Aanvraagformulier specifieke uitkering oude afspraken | Aanvraagformulier specifieke uitkering oude afspraken | Aanvraagformulier specifieke uitkering oude afspraken |
|---|---|---|---|---|---|
| Aanvraag als bedoeld in artikel 19 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 19 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 19 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 19 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 19 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 | Aanvraag als bedoeld in artikel 19 van de Tijdelijke regeling specifieke uitkering bodem 2022 |
| Indienen via | Indienen via | spukbodem@minienw.nl | spukbodem@minienw.nl | Uiterlijk | 31 december 2022 |
| Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. | Sla uw aanvraag op als een PDF-bestand met titel . Mail dit bestand inclusief bijlagen uiterlijk op de aangegeven datum naar bovenstaand e-mailadres. Vermeld bij de e-mail als onderwerp: Aanvraag [naam specifieke uitkering] [naam organisatie]. Vergeet niet bij de e-mail een formele (digitale) en een door het daartoe bevoegde persoon ondertekende aanbiedingsbrief en per project bijlage 2 in te vullen en een projectplan en kostenraming toe te voegen als aparte bijlage. |
| Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager | Gegevens Aanvrager |
| Bevoegd gezag | Bevoegd gezag | ||||
| Postadres | Postadres | ||||
| Postcode en plaats | Postcode en plaats | ||||
| IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat. | IBAN rekeningnummer en bewijs dat dit rekeningnummer op naam van de aanvrager staat. | ||||
| Contactpersoon | Contactpersoon | ||||
| Rechtstreeks telefoonnummer | Rechtstreeks telefoonnummer | ||||
| Totaaloverzicht Aanvraag | Totaaloverzicht Aanvraag | Totaaloverzicht Aanvraag | Totaaloverzicht Aanvraag | Totaaloverzicht Aanvraag | Totaaloverzicht Aanvraag |
| Naam Project en Wbb-locatiecode1/Activiteiten | Naam Project en Wbb-locatiecode1/Activiteiten | Naam Project en Wbb-locatiecode1/Activiteiten | Naam Project en Wbb-locatiecode1/Activiteiten | Bedrag dat wordt aangevraagd2 | |
| 1. | Naam project: | Naam project: | Naam project: | Naam project: | |
| a. | Naam activiteit: | Naam activiteit: | Naam activiteit: | Naam activiteit: | |
| b. | Naam activiteit: | Naam activiteit: | Naam activiteit: | Naam activiteit: | |
| 2. | Naam project: | Naam project: | Naam project: | Naam project: | |
| a. | Naam activiteit: | Naam activiteit: | Naam activiteit: | Naam activiteit: | |
| (etc.) | |||||
| Totaal aangevraagd bedrag | Totaal aangevraagd bedrag | Totaal aangevraagd bedrag | Totaal aangevraagd bedrag | [Totaal] | |
| Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening | Ondertekening |
| De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: | De aanvrager verklaart hierbij: |
| □ | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. | Bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving. |
| □ | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: | Dat het instrumentarium voor het kostenverhaal als bedoeld in de Wet bodembescherming is of wordt toegepast en indien dat niet het geval is, waarom niet: |
| □ | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; | Dat er geen sprake is van ongerechtvaardigde verrijking; |
| □ | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt | Alle gegevens in dit aanvraagformulier en alle bijlagen naar waarheid te hebben verstrekt |
| □ | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen | Dat de contactpersoon bevoegd is om deze aanvraag namens de aanvrager in te dienen |
| Plaats | Plaats | Plaats | |||
| Datum | Datum | Datum | |||
| Naam | Naam | Naam | |||
| Functie | Functie | Functie | |||
| Handtekening contactpersoon | Handtekening contactpersoon | Handtekening contactpersoon |
1 Vul per project het formulier in bijlage 2 in en voeg een projectplan en een kostenraming bij.
2 Bedrag inclusief de niet-compensabele BTW, exclusief de compensabele BTW.
| Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten) | Bijlage 1. Gegevens SiSa-medeoverheden (waaronder omgevingsdiensten) |
|---|---|
| Naam organisatie 1 | |
| Contactpersoon | |
| rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Naam organisatie 2 | |
| Contactpersoon | |
| rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Naam organisatie 3 | |
| Contactpersoon | |
| rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Naam organisatie 4 | |
| Contactpersoon | |
| Rechtstreeks telefoonnummer | |
| rol | |
| Bijlage 2. Aanvraaggegevens per project (bij meerdere projecten: één tabel per project) | Bijlage 2. Aanvraaggegevens per project (bij meerdere projecten: één tabel per project) |
| --- | --- |
| Naam project | |
| Omschrijving project | |
| Op welke wijze draagt het project bij aan het doel van de regeling? | |
| Begindatum | |
| Einddatum | |
| Activiteit | Totale kosten activiteit (inclusief btw) in euro’s |
N.B. Naast dit formulier dient een projectplan en een kostenraming te worden ingediend. Onderbouw in het projectplan waarom sprake is van een oude afspraak als bedoeld in artikel 1 van de regeling en maak inzichtelijk dat de besteding van de specifieke uitkering voldoet aan artikel 22 van de regeling.
Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.
Deze tekst wordt gepubliceerd onder de eigen hergebruiksvoorwaarden van BWB, niet onder een licentie van Legalize of van het publieke domein.
BWB
CC0 1.0 Universeel (publiek domein)