Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia

Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, tryb zgłaszania kandydatów na członków rady społecznej oraz regulamin działania rady społecznej, uwzględniając terminy zgłaszania członków, formę zgłoszeń oraz zakres zadań rady społecznej.

Ubezpieczeni mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń zdrowotnych mających na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie, z wyłączeniem:

Ubezpieczony skierowany do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego ponosi odpłatność za pobyt i wyżywienie ustaloną na podstawie odrębnych przepisów.

Fundusz finansuje koszty przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych, o których mowa w przepisach o chorobach zakaźnych i zakażeniach.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi, w drodze rozporządzenia, wykaz ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 1 pkt 6, uwzględniając świadczenia zdrowotne, które nie są konieczne dla zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i urazom, wczesnego wykrywania chorób, leczenia oraz zapobiegania niepełnosprawności i jej ograniczania.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi, w drodze rozporządzenia, w odniesieniu do świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 7:

Fundusz nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.

Minister właściwy do spraw zdrowia może skierować ubezpieczonego do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju.

Koszty leczenia lub badań diagnostycznych ubezpieczonego poza granicami kraju:

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób kierowania ubezpieczonego na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju i pokrywania kosztów tych świadczeń oraz kosztów transportu ubezpieczonego za granicę i do kraju, a także wzór wniosku o skierowanie na leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju, uwzględniając zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego.

Fundusz realizuje uprawnienia ubezpieczonego do świadczeń na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób poprzez finansowanie działań w zakresie:

Fundusz realizuje uprawnienia ubezpieczonego do świadczeń, o których mowa w ust. 1, w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych:

Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw oświaty i wychowania, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi, w drodze rozporządzeń, w odniesieniu do działań, o których mowa w ust. 1 pkt 2 i 4, zakres świadczeń zdrowotnych, w szczególności badań przesiewowych, wraz z okresami, w których te badania są przeprowadzane, uwzględniając szczególną rolę profilaktyki.

Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw kultury fizycznej i sportu, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu i Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób dokonywania kwalifikacji do poszczególnych dyscyplin sportu, zakres koniecznych badań lekarskich oraz ich częstotliwość w stosunku do dzieci i młodzieży do ukończenia 21 roku życia ubiegających się o przyznanie licencji na amatorskie uprawianie określonej dyscypliny sportu, uwzględniając potrzebę szczególnej ochrony zdrowia dzieci i młodzieży.

Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw oświaty i wychowania, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi, w drodze rozporządzenia, zakres i organizację profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą objętymi obowiązkiem szkolnym oraz kształcącymi się w szkołach ponadgimnazjalnych do ukończenia 18 roku życia, a także zakres informacji przekazywanych wojewodzie o świadczeniodawcach sprawujących profilaktyczną opiekę nad tymi osobami, uwzględniając profilaktykę stomatologiczną i promocję zdrowia, a w szczególności profilaktykę w środowisku nauczania.

Ubezpieczony ma prawo do świadczeń rehabilitacji leczniczej w celu zapobieżenia niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków.

Fundusz zapewnia ubezpieczonemu świadczenia, o których mowa w ust. 1, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

W przypadku udzielania świadczeń, o których mowa w ust. 1, w zakładzie rehabilitacji leczniczej, który udziela świadczeń całodobowych, koszty wyżywienia i zakwaterowania pokrywane są na zasadach określonych w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej dla osób przebywających w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych.

Ubezpieczony ma prawo do bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń.

Dzieci i młodzież do ukończenia 18 roku życia oraz kobiety w ciąży i w okresie połogu mają prawo do bezpłatnych dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz materiałów stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, wykaz podstawowych świadczeń lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych, uwzględniając konieczność zapewnienia skuteczności leczenia.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, wykaz dodatkowych świadczeń stomatologicznych i materiałów stomatologicznych oraz rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń, uwzględniając szczególne potrzeby zdrowotne osób, o których mowa w ust. 2.

Ubezpieczony ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym analityki medycznej, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, wykaz badań diagnostycznych niezbędnych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, uwzględniając potrzeby zdrowotne ubezpieczonych.

Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje ubezpieczonemu także na podstawie recepty wystawionej przez lekarza niebędącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli posiada on uprawnienia do wykonywania zawodu oraz zawarł z Funduszem umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept.

Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do felczera ubezpieczenia zdrowotnego i felczera.

Leki podstawowe, leki uzupełniające i leki recepturowe są wydawane ubezpieczonemu na podstawie recepty w aptekach ogólnodostępnych lub aptekach zakładowych podległych Ministrowi Obrony Narodowej lub ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych:

Opłata ryczałtowa oraz częściowa odpłatność dotyczy jednostkowego opakowania leku określonego w wykazach, o których mowa w ust. 5 pkt 1.

Opłata ryczałtowa nie może przekraczać 0,5% minimalnego wynagrodzenia w przypadku leku podstawowego oraz 1,5% minimalnego wynagrodzenia w przypadku leku recepturowego.

Leki niewpisane do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i sprowadzone z zagranicy na warunkach i w trybie określonych w art. 4 ustawy - Prawo farmaceutyczne mogą być wydawane po wniesieniu opłaty ryczałtowej, pod warunkiem że konieczność ich sprowadzenia z zagranicy oraz refundacji potwierdzona została przez Zarząd Funduszu.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej, określa, w drodze rozporządzenia:

Wykazy leków podstawowych i uzupełniających, o których mowa w ust. 5 pkt 1, aktualizowane są co najmniej dwa razy w roku.

Osobom chorującym na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte leki i wyroby medyczne są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością określoną w art. 57 ust. 1 pkt 2.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia:

Ubezpieczonym w wieku powyżej 65 roku życia wydaje się, na podstawie recepty wystawionej przez lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 1, leki podstawowe, z zastrzeżeniem ust. 2-4.

Leki, o których mowa w ust. 1, są wydawane po wniesieniu opłaty za opakowanie jednostkowe w wysokości 1 zł.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej, określa co najmniej raz w roku, w drodze rozporządzenia, wykaz leków, o których mowa w ust. 1, uwzględniając możliwości finansowe systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz konieczność zapewnienia dostępności do leków.

Wykazem leków, o którym mowa w ust. 3, mogą być objęte jedynie leki ujęte w wykazie leków podstawowych, o którym mowa w art. 57 ust. 5 pkt 1, oraz ujęte w wykazie leków przepisywanych za opłatą ryczałtową, o którym mowa w art. 58 ust. 2.

Przepisy art. 55 ust. 2 i 3, art. 60 ust. 1, art. 61 ust. 1 oraz art. 66 ust. 3 stosuje się odpowiednio.

Wprowadza się limity cen leków zawartych w wykazach, o których mowa w art. 57 ust. 5 pkt 1 oraz art. 58 ust. 2 pkt 2, posiadających tę samą nazwę międzynarodową albo różne nazwy międzynarodowe, ale podobne działanie terapeutyczne.

Jednakowy limit ceny leku dotyczy leków, o których mowa w ust. 1, o tej samej dawce, wielkości opakowania i postaci farmaceutycznej, z zastrzeżeniem ust. 3.

Apteka może wydać lek, o którym mowa w ust. 1, którego cena przekracza limit ceny, pobierając dodatkową dopłatę w wysokości różnicy między ceną wydawanego leku a wysokością limitu ceny.

Różne limity cen leków, o których mowa w ust. 1, mogą zostać ustalone w przypadku, gdy jest to uwarunkowane:

Apteka ma obowiązek poinformować pacjenta o możliwości nabycia innego niż przepisany na recepcie leku o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej i w tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena nie przekracza limitu ceny. Nie dotyczy to sytuacji, kiedy wystawiający receptę dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty wskazującej na niemożność dokonania zamiany przepisanego leku.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej, ustala, w drodze rozporządzenia, limity cen leków posiadających tę samą nazwę międzynarodową oraz leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym działaniu terapeutycznym, wymienionych w wykazach leków podstawowych i uzupełniających, o których mowa w art. 57 ust. 5 pkt 1, oraz limity cen leków i wyrobów medycznych, o których mowa w art. 58 ust. 2 pkt 2, uwzględniając w szczególności bezpieczeństwo ich stosowania.

Minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzenia, kryteria kwalifikacji leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym działaniu terapeutycznym, do grupy objętej wspólnym limitem ceny, biorąc pod uwagę wskazania terapeutyczne i bezpieczeństwo ich stosowania.

Wytwórca lub importer leków i wyrobów medycznych, zwany dalej „wnioskodawcą”, może składać do ministra właściwego do spraw zdrowia wnioski o ich umieszczenie w wykazach, o których mowa w art. 57 ust. 5 pkt 1 i art. 58 ust. 2 pkt 2.

Wnioski, o których mowa w ust. 1, powinny zawierać w szczególności:

Wnioski, o których mowa w ust. 1, rozpatruje Zespół do Spraw Gospodarki Lekami działający na podstawie art. 7 ustawy z dnia 5 lipca 2001 r. o cenach , zwany dalej „Zespołem”.

W przypadku nieuwzględnienia wniosku Zespół informuje o tym wnioskodawcę, wskazując uzasadnienie zajętego stanowiska. Wnioskodawca może, w terminie 14 dni od dnia otrzymania tego stanowiska, zwrócić się do ministra właściwego do spraw zdrowia o ponowne rozpatrzenie wniosku.

Od decyzji ministra właściwego do spraw zdrowia przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Ubezpieczonemu, który posiada tytuł „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi”, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających do wysokości limitu, o którym mowa w art. 60 ust. 1, na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego albo felczera ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarza albo felczera niebędącego lekarzem albo felczerem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli posiada uprawnienia do wykonywania zawodu oraz zawarł z Funduszem umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept.

Osoba uprawniona okazuje legitymację „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi” wydaną przez Polski Czerwony Krzyż. Osoba przedstawiająca receptę do realizacji jest obowiązana do okazania dokumentu osoby uprawnionej potwierdzającego jej uprawnienie.

Inwalidom wojennym, ich współmałżonkom pozostającym na ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych uprawnionym do renty rodzinnej, a także osobom, o których mowa w art. 9 ust. 1 pkt 2, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki oznaczone symbolem „Rp” i wpisane do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Receptę dla osób, o których mowa w ust. 1, może wystawić lekarz albo felczer, o którym mowa w art. 64 ust. 1.

Osoby, o których mowa w ust. 1, są obowiązane do okazania lekarzowi albo felczerowi wystawiającemu receptę dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienie. Osoba przedstawiająca receptę do realizacji jest obowiązana do okazania dokumentu osoby uprawnionej potwierdzającego jej uprawnienie.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej, określa, w drodze rozporządzenia, wzór recepty, o której mowa w ust. 2, rodzaj i numer dokumentu uprawniającego, sposób zaopatrywania, przechowywania i rozliczania recept oraz kontroli ich wystawiania i realizacji.

Osobom:

Receptę dla osób, o których mowa w ust. 1, może wystawić lekarz albo felczer, o którym mowa w art. 64 ust. 1.

Osoby, o których mowa w ust. 1, są obowiązane do okazania lekarzowi albo felczerowi wystawiającemu receptę dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienie. Osoba przedstawiająca receptę do realizacji jest obowiązana do okazania dokumentu osoby uprawnionej potwierdzającego jej uprawnienie.

Bezpłatne zaopatrzenie w leki osób, o których mowa w ust. 1, przysługuje do wysokości limitu, o którym mowa w art. 60 ust. 1.

Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przysługuje ubezpieczonym na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie, z zastrzeżeniem ust. 2.

Inwalidom wojennym i wojskowym przysługuje prawo do bezpłatnych przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego do wysokości limitu ceny, o którym mowa w ust. 5.

Udział Funduszu w cenie przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego nie może być niższy niż kwota stanowiąca 50% limitu ceny określonego na podstawie ust. 5 dla przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego albo ceny nabycia przedmiotu ortopedycznego i środka pomocniczego, jeżeli limit ceny nie został ustalony.

Limit ceny określony dla naprawy przedmiotu ortopedycznego może być wykorzystany przez ubezpieczonego dla dokonania naprawy użytkowanego przedmiotu ortopedycznego w okresie używalności ustalonym dla danego przedmiotu ortopedycznego.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, może wprowadzić, w drodze rozporządzenia, limit cen dla przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach - w zakresie którego Fundusz finansuje to świadczenie, oraz limit cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych, uwzględniając dobro ubezpieczonego oraz możliwości płatnicze Funduszu.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowy wykaz przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia, kryteria ich przyznawania, okresy użytkowania, a także przedmioty ortopedyczne podlegające naprawie w zależności od wskazań medycznych.

Leczenie uzdrowiskowe przysługuje ubezpieczonemu na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, wymaga potwierdzenia przez właściwy ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego oddział wojewódzki Funduszu.

Ubezpieczony ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe i z leczenia uzdrowiskowego oraz częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym, z zastrzeżeniem ust. 4. Fundusz pokrywa do wysokości określonej w umowie z sanatorium uzdrowiskowym różnicę kosztów wyżywienia i zakwaterowania ubezpieczonego oraz koszty, o których mowa w ust. 4.

Dzieci i młodzież do ukończenia lat 18, a jeżeli kształcą się dalej - do ukończenia 26 lat, dzieci niepełnosprawne w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku, a także dzieci uprawnione do renty rodzinnej nie ponoszą odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w prewentorium uzdrowiskowym i sanatorium uzdrowiskowym.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, sposób i warunki wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz tryb potwierdzania tego skierowania przez Fundusz, uwzględniając konieczność weryfikacji celowości skierowania na leczenie uzdrowiskowe.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, określi, w drodze rozporządzenia, wysokość częściowej odpłatności ubezpieczonego za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym, uwzględniając sezonowość i standard usług.

Ubezpieczonemu na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem w przypadkach:

Ubezpieczonemu na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie ze środków transportu publicznego w celu odbycia leczenia do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń we właściwym zakresie i z powrotem.

W przypadkach niewymienionych w ust. 1 i 2 na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonemu przysługuje przejazd środkami transportu sanitarnego odpłatnie lub za częściową odpłatnością.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, wykaz grup jednostek chorobowych, stopnie niesprawności oraz wysokość udziału własnego ubezpieczonego, w przypadkach określonych w ust. 3, w zależności od wskazań medycznych.

Ubezpieczony ubiegający się o świadczenie z ubezpieczenia zdrowotnego jest obowiązany przedstawić kartę ubezpieczenia zdrowotnego.

W przypadku:

Jeżeli przedstawienie karty ubezpieczenia zdrowotnego w terminie określonym w ust. 2 nie jest możliwe, karta ubezpieczenia zdrowotnego może być przedstawiona w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych.

W razie nieprzedstawienia karty ubezpieczenia zdrowotnego w terminach, o których mowa w ust. 2 i 3, lub w przypadku gdy ubezpieczony nie opłacił składki na ubezpieczenie zdrowotne przez okres dłuższy niż miesiąc, świadczenie zostaje udzielone na koszt ubezpieczonego.

W razie nieodprowadzenia składki za ubezpieczonego przez zobowiązanego płatnika przez okres dłuższy niż miesiąc Fundusz obciąża tego płatnika poniesionymi kosztami świadczeń udzielonych ubezpieczonemu.

Późniejsze niż przewidziane w ust. 2 i 3 przedstawienie karty ubezpieczenia zdrowotnego nie może stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów, o których mowa w ust. 4, albo ich zwrotu.

Opłacenie zaległych składek wraz z odsetkami nie zwalnia z obowiązku pokrycia kosztów udzielonego świadczenia zdrowotnego.

Roszczenia przysługujące na podstawie ust. 4 i 5 ulegają przedawnieniu z upływem 5 lat od dnia, w którym stały się wymagalne.

Przepisów ust. 1-4 nie stosuje się do świadczeń zdrowotnych udzielanych dzieciom od dnia urodzenia do ukończenia 6 miesiąca życia.

Podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta pomiędzy Funduszem i świadczeniodawcą.

Świadczenia zdrowotne nieokreślone w umowie finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie.

Suma kwot zobowiązań Funduszu wobec świadczeniodawców nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na ten cel w planie finansowym Funduszu.

Umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych są jawne.

Fundusz realizuje zasadę jawności umów poprzez zamieszczenie na swojej stronie internetowej informacji o każdej zawartej umowie, z uwzględnieniem rodzaju, liczby i ceny zakupionych świadczeń oraz maksymalnej kwoty zobowiązań Funduszu wobec świadczeniodawcy wynikającej ze wszystkich zawartych umów.

Przy zawieraniu umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych, z zastrzeżeniem ust. 2.

Przy zawieraniu umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio art. 17 ustawy z dnia 10 czerwca 1994 r. o zamówieniach publicznych .

Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych może być zawarta wyłącznie ze świadczeniodawcą, który został wybrany do udzielania świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w ustawie.

Fundusz nie może zawrzeć umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z lekarzem, pielęgniarką, położną, inną osobą wykonującą zawód medyczny lub psychologiem, jeżeli udzielają oni świadczeń zdrowotnych u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z Funduszem.

Zawieranie przez Fundusz umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie:

W celu przeprowadzenia postępowania w sprawie zawarcia umowy w trybie konkursu ofert Fundusz zamieszcza ogłoszenie zgodnie z zasadami określonymi na podstawie ust. 5. W celu przeprowadzenia rokowań oprócz zamieszczenia ogłoszenia Fundusz wysyła zaproszenie.

Ogłoszenie zawiera w szczególności nazwę (firmę) i adres (siedzibę) zamawiającego, określenie wartości i przedmiotu zamówienia, wymagane kwalifikacje zawodowe i techniczne świadczeniodawców, z uwzględnieniem Polskich Norm wprowadzających normy europejskie lub europejskich aprobat technicznych oraz klasyfikacji statystycznych wydanych na podstawie przepisów o statystyce publicznej.

W celu przeprowadzenia postępowania w sprawie zawarcia umowy Fundusz powołuje komisję. Tryb pracy komisji w drodze regulaminu określa Rada Funduszu.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi, w drodze rozporządzenia, sposób ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych przez Fundusz, zapraszania do udziału w rokowaniach, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadania, uwzględniając równe traktowanie świadczeniodawców oraz uczciwą konkurencję.

Podstawowym trybem postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych jest konkurs ofert.

Konkurs ofert składa się z części jawnej i niejawnej.

W części jawnej konkursu ofert komisja w obecności oferentów:

W części niejawnej konkursu ofert komisja może:

Komisja może, jeśli zostało to przewidziane w ogłoszeniu, wybrać kilka ofert w celu wykonania całości zadania.

Komisja w części niejawnej konkursu ofert może przeprowadzić negocjacje z oferentami w celu ustalenia:

Negocjacje przeprowadza się z oferentami, którzy złożyli najkorzystniejsze oferty.

Komisja konkursowa ma obowiązek przeprowadzić negocjacje co najmniej z dwoma oferentami, o ile w konkursie bierze udział więcej niż jeden oferent.

W zakresie podstawowej opieki zdrowotnej składnikiem oferty jest lista zadeklarowanych podopiecznych do lekarza, który udziela świadczeń zdrowotnych w ramach zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej.

W zakresie podstawowej opieki zdrowotnej składnikiem oferty jest lista zadeklarowanych podopiecznych do pielęgniarki lub położnej, które udzielają świadczeń zdrowotnych w ramach zakładu opieki zdrowotnej, praktyki pielęgniarskiej lub praktyki położniczej.

Fundusz może zawrzeć umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w trybie rokowań wyłącznie w przypadkach określonych w ustawie.

Zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w trybie rokowań wymaga zgody Rady Funduszu, jeżeli wartość przedmiotu umowy przekracza równowartość w złotych 200 000 euro po przeliczeniu według kursu średniego ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu ogłoszenia o przeprowadzeniu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Przez rokowania rozumie się tryb zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w którym Fundusz prowadzi postępowanie w sprawie ustalenia ceny i liczby świadczeń zdrowotnych z taką liczbą świadczeniodawców, która zapewni wybór najkorzystniejszej oferty oraz sprawny przebieg postępowania, nie mniejszą jednak niż trzech, chyba że ze względu na specjalistyczny charakter świadczeń zdrowotnych lub ograniczoną dostępność do świadczeń jest mniej świadczeniodawców mogących ich udzielać.

Rokowania składają się z części jawnej i niejawnej.

Do części jawnej rokowań stosuje się odpowiednio art. 79 ust. 3.

Do części niejawnej rokowań stosuje się odpowiednio art. 79 ust. 6.

Fundusz obowiązany jest do traktowania na równych prawach wszystkich świadczeniodawców ubiegających się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych i prowadzenia postępowania w sposób gwarantujący zachowanie uczciwej konkurencji.

Wszelkie wymagania, wyjaśnienia i informacje, a także dokumenty związane z postępowaniem w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych udostępniane są świadczeniodawcom na takich samych zasadach.

Kryteria oceny spełniania warunków i warunki wymagane od świadczeniodawców nie podlegają zmianie w toku postępowania.

Świadczeniodawcy obowiązani są wykazać, że spełniają wymagane warunki, w terminie określonym przez Fundusz.

Kryteria oceny oraz warunki, o których mowa w ust. 1, określa Zarząd Funduszu, podając je w ogłoszeniu.

Odrzuca się ofertę:

W przypadku gdy braki, o których mowa w ust. 1, dotyczą tylko części oferty, ofertę można odrzucić w części dotkniętej brakiem, jeżeli jest to możliwe.

W przypadku określonym w ust. 1 pkt 3 oraz gdy oferta zawiera braki formalne inne niż określone w ust. 1 pkt 1, 2 lub 4, komisja może zobowiązać oferenta do usunięcia tych braków w wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty.

Zarząd Funduszu, na wniosek komisji, unieważnia postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, gdy:

Jeżeli w toku konkursu ofert wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, komisja może przyjąć tę ofertę, gdy z okoliczności wynika, że na ogłoszony ponownie na tych samych warunkach konkurs ofert nie wpłynie więcej ofert.

Jeżeli nie nastąpiło unieważnienie postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, komisja ogłasza o rozstrzygnięciu postępowania.

O rozstrzygnięciu konkursu ofert ogłasza się w miejscu i terminie określonych w ogłoszeniu o konkursie ofert.

O rozstrzygnięciu rokowań ogłasza się na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Ogłoszenie zawierające nazwę (firmę) lub imię i nazwisko, siedzibę i adres świadczeniodawcy, który został wybrany, niezwłocznie zamieszcza się na tablicy informacyjnej oraz na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Z chwilą ogłoszenia rozstrzygnięcia postępowania następuje jego zakończenie i komisja ulega rozwiązaniu.

Dyrektor oddziału wojewódzkiego jest obowiązany kierować do publikacji w Dzienniku Urzędowym Wspólnot Europejskich ogłoszenia o wynikach rozstrzygniętych postępowań.

Świadczeniodawcom, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez Fundusz zasad przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, przysługują środki odwoławcze i skarga na zasadach określonych w art. 94 i 95.

Środki odwoławcze nie przysługują na:

W toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, do czasu zakończenia postępowania, oferent może złożyć do komisji umotywowany protest w terminie 2 dni roboczych od dnia dokonania zaskarżonej czynności.

Do czasu rozpatrzenia protestu postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych ulega zawieszeniu, chyba że z treści protestu wynika, że jest on oczywiście bezzasadny.

Komisja rozpatruje i rozstrzyga protest w ciągu 2 dni od dnia jego złożenia i udziela pisemnej odpowiedzi składającemu protest.

Protest złożony po terminie nie podlega rozpatrzeniu.

Informację o wniesieniu protestu i jego rozstrzygnięciu niezwłocznie zamieszcza się na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

W przypadku uwzględnienia protestu komisja powtarza zaskarżoną czynność.

Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu może złożyć do Funduszu odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania. Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu.

Wniesione odwołanie wstrzymuje zawarcie umowy do czasu jego rozpatrzenia.

Zarząd Funduszu lub osoba przez niego upoważniona rozpoznaje i rozstrzyga odwołanie w ciągu 7 dni od dnia jego złożenia i udziela pisemnej odpowiedzi składającemu odwołanie.

Informację o wniesieniu odwołania i jego rozstrzygnięciu niezwłocznie zamieszcza się na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu.

W przypadku uwzględnienia odwołania przeprowadza się ponownie postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Do ponownie przeprowadzanego postępowania stosuje się odpowiednio również art. 83 pkt 1 oraz art. 84 pkt 2. Art. 84 pkt 1 nie stosuje się.

Świadczeniodawcy, którego odwołanie nie zostało uwzględnione, przysługuje skarga do Sądu Okręgowego w Warszawie.

Od wyroku sądu nie przysługuje kasacja do Sądu Najwyższego.

Do umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej.

Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych jest nieważna, jeżeli zawarto ją z oferentem, którego oferta podlegała odrzuceniu z przyczyn wskazanych w ustawie, lub jeżeli zawarto ją w wyniku postępowania, które zostało unieważnione.

Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych jest nieważna w części wykraczającej poza przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 87.

Umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych nie mogą być zawierane na czas nieoznaczony. Zawarcie umowy na czas dłuższy niż 3 lata wymaga wcześniejszej zgody Rady Funduszu.

W przypadku zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych na okres dłuższy niż rok świadczeniodawca przez okres obowiązywania umowy nie może ubiegać się o zawarcie nowej umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w tym samym zakresie i dotyczącej tego samego przedmiotu. Nie dotyczy to przypadku, gdy spełnione są przesłanki do zawarcia umowy określone w art. 83 pkt 2 lub 3.

Projekt wojewódzkiego planu zdrowotnego opracowuje zarząd województwa, a zatwierdza sejmik województwa, w drodze uchwały.

Projekt planu zdrowotnego dla służb mundurowych przygotowywany jest wspólnie przez Ministra Obrony Narodowej, Ministra Sprawiedliwości i ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

Plany, o których mowa w ust. 1 i 2, określają najważniejsze krótkoterminowe i długoterminowe cele zdrowotne oraz proponowane sposoby ich osiągania.

W wojewódzkim planie zdrowotnym na podstawie analizy sytuacji zdrowotnej obywateli i jej uwarunkowań ustala się priorytety w zakresie zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych.

W planie zdrowotnym dla służb mundurowych Minister Obrony Narodowej, Minister Sprawiedliwości oraz minister właściwy do spraw wewnętrznych, na podstawie analizy sytuacji zdrowotnej ubezpieczonych wymienionych w art. 9 ust. 1 pkt 2-12 i członków ich rodzin oraz jej uwarunkowań, wspólnie ustalają:

Wojewoda jest obowiązany do przekazywania zarządowi województwa gromadzonych danych epidemiologicznych i statystycznych niezbędnych do przygotowania wojewódzkiego planu zdrowotnego.

Przy opracowywaniu wojewódzkiego planu zdrowotnego zarząd województwa zasięga opinii wojewody, organów powiatów i samorządów zawodów medycznych.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Naczelnej Rady Aptekarskiej oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia, warunki, jakim powinny odpowiadać wojewódzkie plany zdrowotne, oraz zakres danych niezbędnych do przygotowania wojewódzkiego planu zdrowotnego, uwzględniając w szczególności zapewnienie ubezpieczonym całodobowego dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz tworzenie warunków do życia w środowisku sprzyjającym zdrowiu.

Minister właściwy do spraw zdrowia, w porozumieniu z Ministrem Obrony Narodowej, Ministrem Sprawiedliwości oraz ministrem właściwym do spraw wewnętrznych, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Naczelnej Rady Aptekarskiej oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia, warunki, jakim powinien odpowiadać plan zdrowotny dla służb mundurowych, oraz zakres danych niezbędnych do przygotowania tego planu, uwzględniając w szczególności potrzeby zdrowotne ubezpieczonych wymienionych w art. 9 ust. 1 pkt 2-12 i członków ich rodzin oraz specyfikę zadań wykonywanych przez ubezpieczonych wymienionych w art. 9 ust. 1 pkt 2-12.

Wojewódzkie plany zdrowotne i plan zdrowotny dla służb mundurowych są opracowywane i uchwalane co najmniej na następny rok kalendarzowy, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3.

Plany zdrowotne, o których mowa w ust. 1, mogą uwzględniać długoterminowe cele zdrowotne oraz proponowane sposoby ich osiągnięcia na 4 kolejne lata.

W przypadku opracowania czteroletniego planu zdrowotnego podlega on corocznej aktualizacji. Do aktualizacji planu zdrowotnego stosuje się odpowiednio przepisy o tworzeniu i zmianie planu zdrowotnego, o których mowa w niniejszym rozdziale.

Sejmik województwa przekazuje uchwalony wojewódzki plan zdrowotny do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu do dnia 15 kwietnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Przygotowany i wspólnie przyjęty plan zdrowotny dla służb mundurowych Minister Obrony Narodowej, Minister Sprawiedliwości i minister właściwy do spraw wewnętrznych przekazują do centrali Funduszu do dnia 15 kwietnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Właściwy wojewódzki oddział Funduszu opiniuje wojewódzki plan zdrowotny pod względem zabezpieczenia dostępności do świadczeń zdrowotnych i ciągłości ich udzielania dla ubezpieczonych.

Wojewódzki oddział Funduszu na podstawie przedłożonego wojewódzkiego planu zdrowotnego oraz analizy informacji statystycznych o realizacji świadczeń zdrowotnych na terenie danego województwa w latach poprzednich przygotowuje projekt wojewódzkiego planu zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „wojewódzkim planem zabezpieczenia”.

Komórka organizacyjna centrali Funduszu, o której mowa w art. 38 ust. 5, na podstawie przedłożonego planu zdrowotnego dla służb mundurowych przygotowuje projekt planu zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych dla służb mundurowych, zwanego dalej „planem zabezpieczenia dla służb mundurowych”.

Projekty planów, o których mowa w ust. 2 i 3, określają w szczególności liczbę i zakres świadczeń zgodnie z potrzebami zdrowotnymi oraz w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych.

Plan zabezpieczenia wraz z zaopiniowanym planem zdrowotnym właściwy oddział wojewódzki Funduszu przekazuje najpóźniej do dnia 15 maja roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan, do centrali Funduszu.

W przypadku stwierdzenia, że plan zdrowotny nie gwarantuje zabezpieczenia dostępności do świadczeń zdrowotnych i ciągłości ich udzielania, w opinii, o której mowa w ust. 1, właściwy oddział wojewódzki Funduszu zamieszcza propozycje zmian.

Jeżeli sejmik województwa nie przedstawi właściwemu oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu wojewódzkiego planu zdrowotnego w terminie określonym w art. 104 ust. 4, plan ten oraz wojewódzki plan zabezpieczenia przygotowuje, we współpracy z wojewodą, właściwy oddział wojewódzki Funduszu i przekazuje go bezpośrednio do centrali Funduszu w terminie do dnia 15 maja roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

W przypadku gdy Minister Obrony Narodowej, Minister Sprawiedliwości i minister właściwy do spraw wewnętrznych nie przekażą do Funduszu planu, o którym mowa w art. 102 ust. 2, w terminie, o którym mowa w art. 104 ust. 5, plan ten przygotowuje Zarząd Funduszu.

Zarząd Funduszu na podstawie wojewódzkich planów zdrowotnych i planu zdrowotnego dla służb mundurowych oraz wojewódzkich planów zabezpieczenia i planu zabezpieczenia dla służb mundurowych opracowuje projekt Krajowego Planu Zabezpieczenia Świadczeń Zdrowotnych, zwanego dalej „krajowym planem”, uwzględniając opinie, uwagi i propozycje oddziałów wojewódzkich Funduszu.

Krajowy plan opracowywany jest na rok kalendarzowy.

Projekt krajowego planu określa w szczególności liczbę oraz zakres świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków Funduszu.

Zarząd Funduszu przedstawia projekt krajowego planu Radzie Funduszu w terminie do dnia 15 czerwca roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Rada Funduszu przyjmuje projekt krajowego planu do dnia 30 czerwca roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Przyjęty przez Radę Funduszu projekt krajowego planu przekazywany jest w ciągu 7 dni:

Rada Funduszu wraz z projektem krajowego planu przedkłada ministrowi właściwemu do spraw zdrowia wojewódzkie plany zdrowotne i plan zdrowotny dla służb mundurowych oraz opinie i propozycje zmian do tych planów zgłoszone przez oddziały wojewódzkie Funduszu oraz komórkę organizacyjną wymienioną w art. 38 ust. 5.

Sejmik województwa i wojewoda, za pośrednictwem właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu, może przedstawić opinie do przedłożonej mu części projektu krajowego planu w terminie do dnia 21 lipca roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Minister Obrony Narodowej, Minister Sprawiedliwości i minister właściwy do spraw wewnętrznych mogą przedstawić Zarządowi Funduszu opinie do przedłożonego im projektu krajowego planu w terminie do dnia 21 lipca roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Minister właściwy do spraw zdrowia może wnieść uwagi do projektu krajowego planu w terminie do dnia 21 lipca poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Zarząd Funduszu po rozpatrzeniu zgłoszonych opinii i uwag przedstawia projekt krajowego planu Radzie Funduszu w terminie do dnia 10 sierpnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Rada Funduszu rozpatruje i przyjmuje krajowy plan w terminie do dnia 31 sierpnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Minister właściwy do spraw zdrowia zatwierdza krajowy plan w terminie do dnia 15 września roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Zatwierdzony przez ministra właściwego do spraw zdrowia krajowy plan Zarząd Funduszu przesyła niezwłocznie do właściwych oddziałów wojewódzkich Funduszu w celu jego realizacji oraz do wiadomości właściwego zarządu województwa, wojewody, Ministra Obrony Narodowej, Ministra Sprawiedliwości i ministra właściwego do spraw wewnętrznych.

W krajowym planie określa się prognozowane środki przeznaczone na finansowanie świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych ubezpieczonych w kraju oraz maksymalne ceny za poszczególne rodzaje świadczeń zdrowotnych.

Przy ustalaniu krajowego planu Fundusz jest obowiązany do przestrzegania:

Krajowy plan stanowi podstawę do sporządzania przez Zarząd Funduszu projektu planu finansowego Funduszu.

Krajowy plan tworzy się w podziale na oddziały wojewódzkie Funduszu, uwzględniając możliwe do zabezpieczenia potrzeby zdrowotne ubezpieczonych.

Realizacja krajowego planu następuje w drodze zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych ze świadczeniodawcami przez oddziały Funduszu.

Fundusz może dokonać zmiany krajowego planu w trakcie roku, którego ten plan dotyczy:

Każda zmiana krajowego planu musi odpowiadać zasadom określonym w art. 108 ust. 2.

Zmiany krajowego planu dokonuje Rada Funduszu na wniosek złożony za pośrednictwem Zarządu Funduszu.

Uprawnionymi do wystąpienia z wnioskiem o zmianę krajowego planu są:

Zmiana krajowego planu wymaga zatwierdzenia przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Nie dotyczy to przypadku, gdy krajowy plan został zmieniony na skutek uwzględnienia w całości wniosku ministra właściwego do spraw zdrowia.

Minister właściwy do spraw zdrowia na podstawie analizy długookresowych trendów epidemiologicznych, wskaźników zdrowotnych, zmian czynników mających wpływ na stan zdrowotny obywateli oraz wojewódzkich planów zdrowotnych i planu zdrowotnego dla służb mundurowych przygotowuje wieloletni Narodowy Plan Zdrowotny, zwany dalej „Narodowym Planem”, w którym określa priorytetowe cele polityki zdrowotnej oraz wytyczne do ich osiągnięcia.

Narodowy Plan opracowywany jest co najmniej na 4 lata i zawiera również, opracowane na podstawie wojewódzkich planów zdrowotnych i planu zdrowotnego dla służb mundurowych, szczegółowe wytyczne na temat priorytetowych celów polityki zdrowotnej oraz wytyczne ich osiągnięcia na najbliższy rok kalendarzowy.

Narodowy Plan powinien uwzględniać rekomendacje Światowej Organizacji Zdrowia oraz priorytety zdrowotne określone przez Radę Ministrów.

Narodowy Plan aktualizowany jest każdego roku w oparciu o wojewódzkie plany zdrowotne i plan zdrowotny dla służb mundurowych.

Minister właściwy do spraw zdrowia przygotowuje Narodowy Plan w terminie do dnia 30 września roku poprzedzającego pierwszy rok obejmowany tym planem.

Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego nie częściej niż dwa razy w roku.

Wybór lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej potwierdza oświadczenie woli ubezpieczonego złożone w formie deklaracji wyboru lekarza, deklaracji wyboru pielęgniarki i deklaracji wyboru położnej, zwanej dalej „deklaracją wyboru”.

Oświadczenie, o którym mowa w ust. 2, składane jest na formularzu Funduszu.

Świadczeniodawca udzielający świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej ma obowiązek każdorazowego sprawdzenia poprawności wypełnienia deklaracji wyboru. Świadczeniodawca udzielający świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej przed przyjęciem deklaracji wyboru sprawdza uprawnienia pacjenta do korzystania ze świadczeń zdrowotnych określonych w ustawie.

Wypełnione deklaracje wyboru świadczeniodawca przechowuje w swojej siedzibie, zapewniając ich dostępność ubezpieczonym, którzy je złożyli, z zachowaniem wymogów wynikających z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych .

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest obowiązany do podejmowania wszelkich działań służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a w szczególności do postępowania zgodnie z zakresem kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

W ramach świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniodawca zapewnia ubezpieczonym dostęp do badań diagnostycznych oraz dziennej i nocnej pomocy wyjazdowej zgodnie z zakresem swoich kompetencji.

Osoba udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach dziennej lub nocnej pomocy wyjazdowej korzysta z ochrony prawnej przewidzianej w Kodeksie karnym dla funkcjonariuszy publicznych.

Świadczenia zdrowotne znajdujące się w kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są przez świadczeniodawcę udzielającego świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej lub też na podstawie odpowiednich porozumień przez innych świadczeniodawców.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi, w drodze rozporządzenia, zakres kompetencji lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, uwzględniając konieczność zapewnienia kompleksowości udzielanych świadczeń.

Zalecaną maksymalną liczbę ubezpieczonych w podstawowej opiece zdrowotnej dla świadczeniodawcy udzielającego świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej ustala się w krajowym planie.

W uzasadnionych przypadkach, uwzględniając konieczność zapewnienia dostępności do świadczeń zdrowotnych, Zarząd Funduszu może, na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, po uzyskaniu opinii właściwego sejmiku województwa, ustalić maksymalną liczbę ubezpieczonych podstawowej opieki zdrowotnej indywidualnie.

Świadczenia ambulatoryjne z zakresu specjalistycznej opieki zdrowotnej są udzielane w ramach porad specjalistycznych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Skierowanie dla ubezpieczonego nie jest wymagane do świadczeń:

Ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego porad specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy z Funduszem.

Ubezpieczony ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę z Funduszem.

Ubezpieczony ma prawo wyboru podmiotu prowadzącego długoterminową opiekę pielęgniarską, który zawarł umowę z Funduszem.

Ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza stomatologa spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego.

Ubezpieczony ma prawo wyboru pielęgniarki, położnej i innych świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Funduszem.

Ubezpieczony ma prawo do refundacji przez Fundusz wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń zdrowotnych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub nagłego porodu, udzielanych przez świadczeniodawców niezwiązanych umową z Funduszem, o ile wykaże, że nie miał możliwości uzyskania tych świadczeń u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Refundacja, o której mowa w ust. 1, przysługuje ubezpieczonemu do wysokości przeciętnych kosztów takich świadczeń zdrowotnych ponoszonych przez Fundusz na podstawie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Leki i wyroby medyczne są wydawane ubezpieczonym w aptece na zasadach określonych w ustawie.

Apteka ma obowiązek w szczególności:

Apteka po przedstawieniu Funduszowi zestawień, o których mowa w ust. 5 pkt 2, nie częściej niż co 14 dni, otrzymuje refundację ceny leku lub wyrobu medycznego wydawanego ubezpieczonym bezpłatnie lub za częściową odpłatnością.

Refundacja, o której mowa w ust. 1, nie może przekraczać ustalonego limitu ceny, z zastrzeżeniem art. 65 i 66 ust. 1, i dokonywana jest przez Fundusz na zasadach, o których mowa w ust. 3-5.

Po przeanalizowaniu przedstawionych przez aptekę zestawień zbiorczych recept, nie później niż 15 dni od otrzymania zestawienia, Fundusz dokonuje refundacji, o której mowa w ust. 1.

W przypadku przekroczenia przez Fundusz terminu, o którym mowa w ust. 3, aptece przysługują odsetki ustawowe.

Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Aptekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia:

Fundusz przeprowadza kontrolę realizacji umowy o udzielanie świadczeń, a w szczególności kontrolę:

Kontrola dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych może być przeprowadzana tylko przez upoważnionych pracowników Funduszu posiadających wykształcenie medyczne z właściwej dziedziny medycyny.

Kontrolę jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych Fundusz może zlecić, w razie potrzeby, konsultantowi krajowemu lub wojewódzkiemu z właściwej dziedziny medycyny lub innej osobie posiadającej wykształcenie medyczne we właściwej dziedzinie medycyny.

Do kontroli, o której mowa w ust. 1, stosuje się odpowiednio art. 156 ust. 2-6 oraz art. 157-170.

Podmiot kontrolowany stosuje się do zaleceń zawartych w wystąpieniu pokontrolnym.

Tworzy się fundusz podstawowy i fundusz zapasowy Funduszu.

Fundusz zapasowy zwiększa się o zatwierdzony zysk netto za rok obrotowy.

Fundusz zapasowy zmniejsza się o zatwierdzoną stratę netto za rok obrotowy.

Przychodami Funduszu są:

Przychody Funduszu są przeznaczone na finansowanie kosztów, o których mowa w art. 132, oraz środków trwałych, wartości niematerialnych i prawnych służących realizacji zadań zawartych w ustawie lub statucie.

Fundusz sporządza na każdy rok plan finansowy zrównoważony w zakresie przychodów i kosztów.

W planowanych kosztach uwzględnia się rezerwę ogólną w wysokości 1% planowanych należnych przychodów ze składek z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.

Rezerwy ogólnej, o której mowa w ust. 2, nie uwzględnia się po osiągnięciu przez fundusz zapasowy wysokości 4% planowanych należnych przychodów ze składek z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.

Zarząd Funduszu przedstawia projekt planu finansowego Radzie Funduszu w terminie do dnia 10 sierpnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Rada Funduszu uchwala plan finansowy nie później niż do dnia 31 sierpnia roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw finansów publicznych zatwierdza plan finansowy w terminie do dnia 15 września roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.

W przypadku niezatwierdzenia uchwały dotyczącej planu finansowego, jeżeli nieprawidłowości uchwały nie zostaną w wyznaczonym terminie usunięte przez organ uchwałodawczy, oraz w przypadku nieuchwalenia planu finansowego na rok następny do dnia 31 sierpnia minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw finansów publicznych ustala plan finansowy w całości lub w części.

Zatwierdzony plan finansowy Zarząd Funduszu przesyła niezwłocznie do oddziałów wojewódzkich Funduszu w celu jego realizacji.

Zatwierdzony zysk netto za dany rok obrotowy przeznacza się w szczególności na: