Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 sierpnia 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Treść rozporządzenia

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zarządza się, co następuje:

§ 1.

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 14 dodaje się pkt 4 w brzmieniu:

4) rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala.

2) w § 15 w ust. 1 dodaje się pkt 13 w brzmieniu:

13) okołooperacyjną kartę kontrolną.

3) w § 18:

2a) informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej;

4a. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego. 4b. Koordynator karty, o którym mowa w ust. 4a, dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji.

4) po § 18 dodaje się § 18a w brzmieniu:

§ 18a. 1. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1, oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych: 1) przed znieczuleniem pacjenta; 2) przed wykonaniem nacięcia; 3) przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego. 2. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta, zawiera w szczególności: 1) imię i nazwisko pacjenta; 2) datę operacji; 3) nazwę komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywał; 4) numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypisów; 5) określenie trybu wykonania operacji (planowy, nagły - natychmiastowy, pilny, przyspieszony); 6) potwierdzenie: a) tożsamości pacjenta, b) miejsca operowanego, c) procedury operacyjnej, d) zgody na operację, e) rodzaju znieczulenia; 7) informację o oznaczeniu miejsca operowanego (tak, nie); 8) potwierdzenie dokonania oceny bezpieczeństwa przebiegu znieczulenia; 9) potwierdzenie zapewnienia monitorowania: a) EKG, b) pulsoksymetrii, c) ciśnienia tętniczego krwi, d) kapnometrii; 10) informację o alergiach (tak - ze wskazaniem jakie, nie); 11) informację o przewidywanych trudnościach w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (tak - zapewniono właściwy sprzęt, nie); 12) informację o ryzyku krwawienia > 500 ml u dorosłych albo > 7 ml/kg masy ciała u dzieci (tak - zabezpieczono płyny i preparaty krwiopochodne, nie). 3. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed wykonaniem nacięcia, zawiera w szczególności: 1) informację o potwierdzeniu przez członków zespołu operacyjnego, że znają wzajemnie swoją tożsamość oraz funkcję w zespole operacyjnym (tak, nie); 2) informację o przedstawieniu się wszystkich członków zespołu (tak, nie) - w przypadku gdy członkowie zespołu operacyjnego nie znają się wzajemnie; 3) potwierdzenie przez operatora, anestezjologa, pielęgniarkę anestezjologiczną i pielęgniarkę operacyjną: a) tożsamości pacjenta, b) miejsca operowanego, c) procedury operacyjnej; 4) potwierdzenie właściwego ułożenia pacjenta; 5) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną właściwego zestawu narzędzi; 6) informację o możliwych odstępstwach od zaplanowanej procedury operacyjnej, w szczególności zmianie typu lub techniki operacji, wydłużeniu czasu operacji, zmianie rodzaju znieczulenia, oczekiwanej utracie krwi, uzupełnieniu lub zmianie zestawu narzędzi: a) przez operatora (tak, nie, nie dotyczy), b) przez anestezjologa (tak, nie, nie dotyczy), c) przez pielęgniarkę operacyjną (tak, nie, nie dotyczy); 7) informację o zastosowaniu i udokumentowaniu okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej w okresie do 60 minut przed operacją (tak, nie, nie dotyczy); 8) informację o zastosowaniu profilaktyki przeciwzakrzepowej (tak - ze wskazaniem daty i godziny, nie, nie dotyczy); 9) informację o przygotowaniu wyników badań obrazowych (tak, nie, nie dotyczy). 4. Okołooperacyjna karta kontrolna, w części dotyczącej czynności wykonywanych przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego, zawiera w szczególności: 1) potwierdzenie przez zespół operacyjny nazwy wykonanej procedury; 2) potwierdzenie przez pielęgniarkę operacyjną zgodności liczby użytych narzędzi i materiałów; 3) informację o oznaczeniu materiału pobranego do badań (tak, nie, nie dotyczy); 4) informację o wystąpieniu powikłań w trakcie operacji (tak, nie); 5) informację o wystąpieniu problemów ze sprzętem lub trudności technicznych (tak, nie); 6) informację o określeniu przez operatora i anestezjologa ewentualnych problemów pooperacyjnych (tak, nie); 7) informację o wypisaniu zleceń pooperacyjnych przez: a) operatora (tak, nie), b) anestezjologa (tak, nie); 8) informację o udokumentowaniu oceny stanu pacjenta przed przekazaniem z bloku operacyjnego do oddziału pooperacyjnego albo sali pooperacyjnej (tak, nie). 5. Okołooperacyjną kartę kontrolną podpisuje koordynator karty, o którym mowa w § 18 ust. 4a.

5) po § 20 dodaje się § 20a w brzmieniu:

§ 20a. W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby.

6) w § 22 ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie:

1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby, o których mowa w § 17-20, albo w karcie noworodka. 2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.

7) w § 24 dodaje się ust. 3 w brzmieniu:

1. W przypadku, o którym mowa w § 20a, uzupełnioną historię choroby przedstawia się do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu oddziałem.

8) w § 26 po pkt 7 dodaje się pkt 7a w brzmieniu:

7a) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;

9) w § 29 po pkt 9 dodaje się pkt 9a w brzmieniu:

9a) rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu;

§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2015 r.