por el cual se modifica el Decreto 692 de 1995

El VIH puede afectar directamente al organismo al disminuir significativamente el nivel de las defensas inmunológicas o puede desencadenar una serie de patologías secundarias a esto. Para la evaluación de la deficiencia se utiliza la clasificación VIH/SIDA del CDC/Atlanta/93, que incluye la consideración de un parámetro de evaluación clínica y otro de laboratorio, basado en el recuento de linfocitos T4 o células CD4. La calificación se aplica a quienes ya tienen el diagnóstico positivo para el VIH (2 pruebas presuntivas y una suplementaria positivas). El porcentaje de deficiencia global generado por la infección con VIH, se define según la Clasificación del CDC para Adolescentes y Adultos de 1993, en tres categorías clínicas (A, B, C) con rangos de CD4, 1, 2 y 3, como se ilustra en la TABLA No. 8. 1.

TABLA No. 8.1: CLASIFICACIÓN DEL CDC PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS.

Rango de CD4	Categorías clínicas	Categorías clínicas	Categorías clínicas
Rango de CD4	A	B	C	C
	Asintomático infección aguda linfadenopatía	Sintomático no condición (A) o (C)	Condiciones indicadoras de SIDA
1) ³500/mm3	A1	B1	C1
2) 200-499/mm3	A2	B2	C2
3) < 200/mm3	A3	B3	C3

Para una mejor orientación de los calificadores, se recomienda revisar cuidadosamente los criterios de la clasificación del CDC/Atlanta/93 para Adolescentes y Adultos.

TABLA No. 8.2: DEFICIENCIA GLOBAL POR INFECCIÓN CON VIH/SIDA

Categoría	Deficiencia Global (%)
A1	10.0
A2	15.0
A3	20.0
B1	27.0
B2	34.0
B3	40.0
C1	44.0
C2	47.0
C3	50.0

CAPITULO IX

• 9. SISTEMA ENDOCRINO

9.1 GENERALIDADES

Este capítulo define los criterios para la evaluación de la deficiencia global por patología de las glándulas endocrinas. Está dividido en:

· Eje hipófisis-hipotálamo

· Tiroides

· Suprarrenales

· Gónadas

· Paratiroides

· Tejido de los islotes del páncreas.

9.2 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE DE HIPOFISIS-HIPOTÁLAMO.

Las alteraciones hormonales hipotálamo-hipofisiarias, se estudian mediante medición basal de las hormonas involucradas y con pruebas de estímulo o de supresión de las mismas. También se estudia la región hipotálamo-hipofisiaria mediante imagenología del cráneo y campimetría visual, entre otras, para determinar el origen de las alteraciones y su efecto sobre las estructuras vecinas.

9.2.1. Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la hipófisis anterior.

TABLA No. 9.1: EVALUACION DE LA DEFICIENCIA OCASIONADA POR LAS ALTERACIONES DE LA HIPOFISIS ANTERIOR.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	La enfermedad se controla con un tratamiento continuo. En caso de tumor, se clasifica en esta clase si se logra controlar con tratamiento médico y/o quirúrgico, y en cuanto a tamaño y sintomatología.	1 - 4.90
II	Cuando los síntomas no pueden controlarse adecuadamente con el tratamiento.	5.0 - 14.9
III	Cuando los síntomas y los signos persisten a pesar del tratamiento.	15.0 - 25.0

Ejemplo: Mujer de 51 años que desarrolló gradualmente una acromegalia desde los 16 años, presentando además amenorrea, cefalea y acné. En los últimos meses se intensificaron las cefaleas y refiería cambios en la visión. Se encontró hiperglicemia con glucosuria, los campos visuales demostraron un campo tubular en el ojo izquierdo y defecto temporal en el ojo derecho. La radiografía de cráneo demostró crecimiento de la silla turca. Se intervino quirúrgicamente extirpándose parcialmente un tumor hipofisiario. Después de la intervención presentó alteraciones de los campos visuales y requirió de una dieta estricta y 40 unidades de insulina lenta para el control de su diabetes. Adicionalmente requiere reemplazo hormonal por hipopituitarismo. Se hizo un diagnóstico de acromegalia por adenoma de la hipófisis con gran hipopituitarismo, diabetes Mellitus y campos visuales alterados secundarios.

Se considera una deficiencia del 15.0% por la disfunción hipofisiaria. Debiéndose combinar un 13.0% por la diabetes inestable y 17.0% por las alteraciones visuales. Ponderadas estas patologías significan una deficiencia global del 25.53%.

9.2.2. Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la hipófisis posterior.

9.2.2.1 Insuficiencia Neurohipofisiaria o Diabetes Insípida.

El estudio de la hipofunción del lóbulo posterior de la hipófisis incluye:

• a) Imágenes diagnósticas del área hipotálamo - hipofisiaria.

• b) Determinación de los campos visuales.

• c) Determinación de la densidad urinaria y osmolaridad del plasma y orina, en condiciones basales y durante prueba de restricción hídrica.

TABLA No. 9.2: EVALUACION DE LA DEFICIENCIA OCASIONADA POR LAS ALTERACIONES DE LA HIPOFISIS POSTERIOR.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	La afección puede ser efectivamente controlada con tratamiento continuo.	1 - 4.90
II	El tratamiento continuo controla en forma parcial los síntomas y signos de la enfermedad.	5.0 - 14.9
III	A pesar de un tratamiento adecuado y bien llevado los síntomas y signos persisten.	15.0 - 25.0

9.2.2.2 Evaluación de la deficiencia por Enanismo Hipofisiario.

Para la valoración de dicha deficiencia debe considerarse que casi todos los casos de enanismo hipofisiario pertenecen a la clase III de deficiencia de hipófisis-hipotálamo, que corresponde a 15 a 25%, cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento.

9.3 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA DEL TIROIDES.

El hipertiroidismo no se considera una causa de deficiencia porque el estado hipermetabólico se puede corregir en forma permanente mediante tratamiento en casi todos los pacientes. Después de la remisión del hipertiroidismo puede haber deficiencia en el sistema visual o cardiovascular, que deberá evaluarse según las normas correspondientes. Así mismo, el hipotiroidismo en la mayoría de los casos, puede controlarse satisfactoriamente con la administración de hormona tiroidea.

Para la evaluación del tiroides se deben realizar las pruebas funcionales tiroideas que determine el endocrinólogo.

9.3.1 Evaluación de la deficiencia por Hipertiroidismo.

Como se mencionó el hipertiroidismo en sí mismo no produce deficiencia, en ocasiones la tirotoxicosis maligna lleva a la aparición de un exoftalmo progresivo, que puede llegar hasta la oftalmoplejía, la que se evalúa en el capítulo de oftalmología.

9.3.2 Evaluación de la deficiencia por Hipotiroidismo.

TABLA No. 9.3: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR HIPOTIROIDISMO.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	· Basta una terapia continua para la corrección de la insuficiencia tiroidea; y, · no existen contraindicaciones físicas o de laboratorio para esta terapéutica.	1 - 4.9
II	· Hay síntomas de enfermedad de tiroides o alteraciones anatómicas; · Es necesaria una terapia de tiroides continua; · Pero padece otras enfermedades que permiten el reemplazo de la hormona tiroidea sólo de manera parcial.	5.0 - 15.0

NOTA: Cuando la suplencia tiroidea se inició tardíamente y ocurrieron secuelas permanentes de hipotiroidismo que conforman el cuadro de cretinismo, se deberá calcular la deficiencia de conformidad con el capítulo correspondiente a déficit mental.

9.4 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES.

9.4.1 Alteraciones de la Corteza Suprarrenal.

La hiper o hiposecreción de esta porción de las suprarrenales puede producir deficiencia. En ocasiones se asocia a alteraciones de otras glándulas endocrinas o de otros sistemas orgánicos, lo que obliga a combinar estas anomalías de acuerdo con lo expuesto en otros capítulos.

La hipersecreción puede ser ocasionada por hiperplasia de la corteza, exceso de ACTH hipofisiaria o ectopias, o bien tumores benignos o malignos. Entre las enfermedades causadas por hipersecreción se encuentra el síndrome de Cushing, el síndrome adrenogenital y el aldosteronismo primario.

La hiposecreción adrenal puede ser primaria, como consecuencia de destrucción o ausencia de estas glándulas, o secundaria como resultado de una disminución de la secreción de las corticotrofinas. Una sola glándula suprarrenal puede compensar la ausencia o disfunción de la otra.

Para la evaluación de la función de las glándulas suprarrenales deben realizar las pruebas funcionales y hormonales que determine el endocrinólogo.

9.4.1.1. Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la corteza suprarrenal.

TABLA No. 9.4: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA CORTEZA SUPRARENAL.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	· Hay anomalía en la secreción y se requiere de administración prolongada de hormonas corticales, por pérdida de las dos suprarrenales; · Y necesita tratamiento continuo.	1 - 9.9
II	· Hay una anomalía en la secreción y requiere administración prolongada de hormonas corticales por pérdida de las dos glándula; · Y necesita un tratamiento continuo. · O es el caso de un paciente que requiere de grandes cantidades de hormonas corticales para el tratamiento de otra enfermedad de base y estas le ocasionan un síndrome de Cushing secundario.	10.0 - 19.9
III	· Existe una anomalía en la secreción y se requiere administración de Hormonas corticales en forma permanente. · Hay síndrome de Cushing florido que no obedece a la batería terapéutica que existe actualmente. · Hay un síndrome de Nelson secundario a la resección las Glándulas Suprarrenales y este no obedece a la batería terapéutica que existe actualmente.	20.0 - 30.0

9.4.2 Alteraciones en la Médula Suprarrenal.

La Médula suprarrenal no es esencial para la vida o el bienestar de la persona, y por lo tanto, la ausencia de ésta constituye 0% de deficiencia global. La hiperfunción de la médula puede causar alteraciones por hipertrofia de las células ya sea de carácter tumoral o no. La existencia de esta hiperfunción lleva a hipertensión arterial en forma de crisis o mantenida.

9.4.2.1 Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la médula suprarrenal

TABLA No. 9.5: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA MEDULA SUPRARENAL.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	· Hay anomalías en la secreción de las hormonas medulares de las glándulas suprarrenales; · No necesita tratamiento continuo; · Puede llevar a cabo todas o casi todas las actividades de la vida diaria.	1 - 9.9
II	· Hay una anomalía en la secreción de las hormonas de la médula de las glándulas suprarrenales; · El tratamiento continuo no controla los síntomas y signos completamente.	10.0 - 20.0

9.5 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE PRODUCTO DE ALTERACIONES EN LAS GÓNADAS.

Una persona con pérdida anatómica o alteraciones de las gónadas que derive en anomalías de la secreción hormonal tendrá una deficiencia global de 1 - 5.0.%, siempre y cuando la alteración de la función gonadal sea permanente e irreversible. El deterioro de las funciones de reproducción y sexuales deberá ser evaluado con las normas que figuran en el capítulo VI.

9.6 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE POR PROBLEMAS EN LAS GLÁNDULAS MAMARIAS.

Una mujer sin mamas en edad fértil o con galactorrea excesiva, o un varón con ginecomastia dolorosa que interfiera en sus actividades diarias, tendrán un deficiencia global entre 1 y 5.0%.

Los cánceres de mamas deben evaluarse de acuerdo con los criterios del capítulo VIII.

9.7 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE POR ALTERACIONES DE LAS PARATIROIDES.

El hiperparatiroidismo con hipercalcemia, a menos que se deba a un carcinoma inoperable, se considera por regla general una enfermedad que se puede corregir, aunque a veces esta corrección pueda ser difícil. Una hipercalcemia persistente sea o no debida a esta patología, puede requerir un tratamiento prolongado. Las deformidades de los huesos o el daño renal puede persistir después del tratamiento y para la evaluación de estas condiciones deben usarse las normas correspondientes a cada capítulo del sistema involucrado.

Cuando la hipercalcemia con síntomas requiere un tratamiento prolongado, la evaluación de la deficiencia deberá basarse en la interferencia de la enfermedad con las actividades diarias del paciente, pudiendo variar de 0 a 5.0% de deficiencia global. Este valor deberá ser combinado con cualquier otro valor de deficiencia pertinente al caso.

TABLA No. 9.6: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR HIPOPARATIROIDISMO.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	· El funcionamiento de la paratiroides es deficiente, los niveles de calcio se mantienen gracias a la terapéutica, y no hay síntomas.	1 - 4.9
II	· Ausencia de la paratiroides, el nivel del calcio aumenta y disminuye intermitentemente a pesar de un tratamiento adecuado. Puede haber o no síntomas, debido a los niveles anormales de calcio en la sangre.	5.0 - 9.9
III	· Disminución del calcio plasmático por debajo de 8 mg/100 ml. a pesar del tratamiento. · Severa Tetania recurrente; · 0, convulsiones generalizadas recurrentes; · 0, catarata lenticular, que se debe evaluar según el criterio aplicado en el capítulo XIII, de órganos de los sentidos.	10.0 - 15.0

9.8 EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO.

9.8.1 Evaluación de la deficiencia generada por la Diabetes Mellitus.

La diabetes de larga data puede asociarse a otras patologías que causan deficiencias mayores que la diabetes por si misma. Estas patologías están referidas al sistema cardiovascular, neurológico, urogenital, renal y visual, con complicaciones degenerativas especificas como coronariopatía, neuropatia, retinopatias y nefropatias. Las mujeres en edad fértil pueden presentar dificultades para culminar el embarazo y los hombres impotencia sexual. Todas estas alteraciones deberán combinarse según la evaluación de la deficiencia otorgada en el capítulo correspondiente a las alteraciones involucradas.

TABLA No. 9.7: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR DIABETES MELLITUS.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	Paciente con Diabetes Mellitus, que se controla adecuadamente con dieta. No tiene evidencia de microangiopatía diabética (retinopatía y/o albuminuria >30 mg/100ml).	1-4.9
II	Paciente con Diabetes Mellitus, que requiere dieta restrictiva e hipoglicemiantes orales, logrando un control satisfactorio de la glicemia. Tiene o no evidencia de microangiopatía (retinopatía y/o albuminuria >30 mg/100ml) y la consecuente afección de otros sistemas orgánicos.	5.0-9.9
III	Paciente con Diabetes Mellitus, que requiere dieta restrictiva e hipoglicemiantes orales o insulina, logrando un control satisfactorio de la glicemia. Tiene o no evidencia de microangiopatía (retinopatía y/o albuminuria >30 mg/100ml) y la consecuente afección de otros sistemas orgánicos.	10.0-19.9
IV	Igual que la clase anterior, pero a pesar del manejo dietario e insulina, presenta episodios frecuentes de hiper o hipoglicemia, sin un control satisfactorio que requieren de manejo intrahospitalario y/o afección grave de otros sistemas orgánicos.	20.0-30.0

Ejemplo clase I: Hombre de 45 años que en un examen de control presenta cifras de glicemia de 190 mg y moderado sobrepeso. Se prescribe dieta. Tres meses después su peso y glicemia son normales. Diagnóstico = Diabetes Mellitus controlada con dieta.

Deficiencia global = 1 %.

Ejemplo clase II: Hombre de 66 años que en un examen de control presenta cifras de glicemia de 300 mg, moderado sobrepeso e hipertensión arterial. Se prescribe dieta, hipoglicemiantes orales y terapia hipertensiva. Tres meses después su peso, glicemia y tensión arterial se encuentran controlados. Diagnóstico = Diabetes Mellitus controlada.

Deficiencia global = 5%.

Ejemplo clase III: Paciente de 25 años enfermo de diabetes desde los 15 años. La actividad física que puede desarrollar varia considerablemente de un día a otro. Sigue una severa dieta y terapia con insulina 2 veces al día con controles de glucosa en sangre y en orina continuos normales. Baja de peso sin exceder el rango normal, pero sin otras complicaciones.

Diagnóstico = Diabetes Mellitus Tipo I, controlada adecuadamente.

Deficiencia = 15%.

Ejemplos de la clase IV: de situaciones específicas que caen en este caso:

• a) Neuropatía demostrada por una alteración persistente o importante de la función motora en dos extremidades y que da por resultado alteraciones de los movimientos, de la marcha, de la actitud postural del individuo, o de estas dos últimas, o existen alteraciones de sensibilidad con consecuencias.

• b) Amputación parcial o total de una extremidad debido a necrosis diabética o enfermedad obstructiva vascular periférica.

• c) Retinopatía severa con pérdida importante de la agudeza y campimetría visual, evaluando el daño visual según el criterio establecido en el capítulo correspondiente a órgano de la visión.

• d) Nefropatía severa con insuficiencia renal (ver capítulo correspondiente).

9.8.2 Evaluación de la deficiencia generada por Hiperinsulinismo (Hipoglicemia Permanente).

Ocasionalmente el hiperinsulinismo puede derivar de un exceso en la producción de insulina, que induce hipoglicemias, cuyos períodos prolongados o ataques severos y repetidos de ésta pueden llevar a deterioro cerebral.

Dependiendo de la magnitud del daño cerebral, una persona hipoglicémica puede sufrir una deficiencia global de acuerdo con la evaluación del Sistema Nervioso Central definida en el capítulo correspondiente. Solo en casos en los cuales el daño metabólico no se controle a pesar de la dieta y medicación adecuadas, se otorgará una deficiencia de 10.0%.

9.9 EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR OTRAS ALTERACIONES METABÓLICAS.

9.9.1 Evaluación de la deficiencia por Enfermedades Metabólicas de los Huesos.

Las enfermedades metabólicas de los huesos tales como la osteoporosis, la osteomalacia resistente a la vitamina D y la enfermedad de Paget, pueden requerir una terapia continua y cuando no tienen síntomas y signos tales como, dolor, deformidades del esqueleto o afección de los nervios periféricos, la deficiencia global será de 0%.

Cuando se encuentran los síntomas y signos antes señalados pero se consiga una completa remisión de ellos mediante una terapia continua a base de hormonas y minerales, la deficiencia global puede ser de 1-5%.

Cuando se requiere terapia continua para aliviar el dolor sin conseguir remisión total y las actividades diarias del sujeto se ven afectadas por éste o por complicaciones como fracturas, puede haber un deficiencia global de 5-10.0%.

En caso de osteoporosis de la columna, debe evaluarse con los parámetros definidos en el Capítulo I. Para mayor información sobre osteoporosis generalizada se debe revisar el Capítulo III.

9.9.2 Enfermedad Endocrina múltiple

De los síndromes multiglandulares autoinmunes, tiene particular interés la asociación de hipotiroidismo, Tiroiditis de Hashimoto más insuficiencia suprarrenal, o enfermedad de Addison. Las deficiencias se calificarán de acuerdo con lo estipulado en las secciones que hacen referencia a cada una de las disfunciones hormonales involucradas, mediante la combinación de los respectivos valores.

Las neoplasias endocrinas múltiples (NEM), frecuentemente generan hiperfunción de varias glándulas simultánea y continuamente. La asociación de cáncer medular de tiroides con feocromocitoma tiene particular interés. Agotados los medios terapéuticos, quirúrgico y farmacológico se calcula la deficiencia de acuerdo con la patología de cada glándula.

CAPITULO X

• 10. PIEL

10.1 GENERALIDADES

En este capitulo se evaluaran la patologías de curso cronico y o recidivante o que por sus características son irreversibles e imposibles de erradicar, que ocasionan una deficiencia permanente de la piel y que afectan el desempeño en todas la actividades del individuo.

Para las lesiones de la piel que estén asociadas a enfermedades sistemicas su valoración se deberá realizar en el capítulo correspondiente.

10.1.1. CLASIFICACIÓN

• a) Para todas las patologías de la piel

• b) Para quemaduras.

• c) Para cicatrices.

• d) Para neoplasias de piel.

10.2 EVALUACION DE LA DEFICIENCIA POR PATOLOGIAS DE LA PIEL

Los siguientes son los criterios de evaluación de la deficiencia por patologías de piel:

· Anamnesis

· Examen físico y psíquico

· Estudios complementarios específicos (test cutáneo, biopsias, inmunología, baciloscopia, etc.)

10.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia global por patologías de la piel

Para la evaluación de las lesiones en piel se debe tomar en cuenta:

· Las zonas afectadas

· La profundidad

· La extensión de la lesión

· El grado de dificultad laboral que ocasionan

TABLA No. 10.1: CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DE LA PIEL

Clase	Criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Existen síntomas y signos de desorden en la piel · Limitación en las tareas en la vida diaria: Inexiste o mínima con tratamiento, o que aumenta la extensión con agentes físicos químicos, temporalmente. · Necesidad de tratamiento: Temporal	1.0-2.4
II	· Existen síntomas y signos de desorden en la piel · Limitación en las tareas en la vida diaria: En algunas tareas · Necesidad de tratamiento: Intermitente	2.5-7.4
III	· Existen síntomas y signos de desorden en la piel · Limitación en las tareas en la vida diaria: En muchas tareas · Necesidad de tratamiento: Continuo	7.5-19.9
IV	· Existen síntomas y signos de desorden en la piel · Limitación en las tareas en la vida diaria: En muchas tareas · Necesidad de tratamiento: Continuo · El confinamiento en hogar u otra residencia es opcional	20-29.9
V	· Existen síntomas y signos de desorden en la piel · Limitación en las tareas en la vida diaria: Intensa limitación · Necesidad de tratamiento: Continuo · El confinamiento en hogar u otra residencia es necesario	30%

Patologías que pertenecen a la clase V: Dermatitis exfoliativa, ictiosis, eritrodermia, Pénfigo, eritema exudativo mulrigorme, ezudado penfigoide, dermatitis herpetiforme, Infección micótica profunda, Psoriasis, dermatitis atópica, dishidrosis, Hidradenitis supurativa, acné comglobata.

Las patologías como: vitiligo, herpigmentaciones, nevus pigmentados angiomas, no ocasionan per se daño en la función, pero si se manifiestan en el desempeño del individuo en las actividades de la vida diaria, por lo cual son evaluadas allí.

10.4 Criterios para la evaluación de la deficiencia global por quemaduras.

Para determinar el grado de incapacidad ocasionada por una quemadura, hay que tener en cuenta:

• a) Extensión

• b) Profundidad

• c) Compromiso de la movilidad articular

• d) Secuelas estéticas.

• a) Extensión: para cuantificar la extensión de la lesión se aplicará la "regla del nueve", donde se le asigna el 36% de la superficie corporal al tórax y dorso, el 36% a los dos miembros inferiores, el 18% a ambos miembros superiores, el 9% a la cabeza y el 1% a los genitales (masculino o femenino).

• b) La profundidad de la quemadura se evalúa de la siguiente manera:

TABLA No. 10.2: CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR QUEMADURAS.

TIPO	AREA COMPROMETIDA	% ASIGNADO
A	Superficial o epidérmico	25% del porcentaje de la extensión de la superficie corporal lesionada
AB	Epidermis y dermis	50% del porcentaje de la extensión de la superficie corporal lesionada
B	Dermis hasta aponeurosis o hueso	Igual al área afectada

• c) Compromiso de la movilidad articular: se evalúa en el capítulo correspondiente.

• d) Secuelas estéticas: se evaluarán, en la medida en que afecten la capacidad de para desempeñar un trabajo, o minusvalia ocupacional.

• e) Las lesiones superficiales que curen sin dejar cicatriz ni secuelas, no serán motivo de evaluación.

10.5 Criterios para la evaluación de la deficiencia global por cicatrices.

Para efectos de la calificación de la pérdida de la capacidad laboral, las cicatrices como tales no generan deficiencia de piel, excepto aquellas que tienen como secuela una minusvalia ocupacional, a las cuales se le asigna un valor del 2% de deficiencia global.

Las secuelas o compromiso de estructuras localizadas en la zona afectada (por ejemplo: ojos o la articulación), serán evaluadas en el capítulos correspondientes.

• 10.6. Criterios para la evaluación de la deficiencia global por neoplasias de piel.

Estas se evalúan en el capítulo de neoplasias.

CAPITULO XI

• 11. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

11.1 GENERALIDADES

La inducción o simulación de síntomas y signos por parte del paciente es un punto crítico para la evaluación de la invalidez, pues tiende a enmascarar, magnificar o sustituir patologías auténticas subyacentes.

Hay que tener en cuenta, que el grado de deficiencia en el sistema nervioso no es estático por lo que con frecuencia estamos frente a un proceso evolutivo.

A este capítulo le corresponde analizar lo siguiente:

• a) Cerebro

• b) Médula Espinal

• c) Nervios Craneales

11.2 CEREBRO

11.2.1 Criterios de evaluación de la deficiencia por patología cerebral.

Para efectos de la calificación de la deficiencia por patología cerebral, se tendrán en cuenta los siguientes criterios:

• 1. Alteraciones sensoriales y motoras.

• 1. Alteraciones en la comunicación.

• 1. Alteraciones de las funciones complejas e integradas del cerebro.

• 1. Alteraciones emotivas.

• 1. Alteraciones de la conciencia.

• 1. Alteraciones neurológicas episódicas.

Puede haber mas de un tipo de manifestaciones de deficiencia por patología en el cerebro. En estos casos los diversos grados de deficiencia no se suman ni combinan, se toma el valor mayor de deficiencia para representar la deficiencia global.

Ejemplo: Alteración de la comunicación por daño cerebral (afasia) = 18.0%. Alteración de las funciones complejas = 8.0%. Alteración emotiva= 0%, Alteraciones de la Conciencia = 25.0%. La deficiencia global sería 25.0% y no 51.0% sumada ni 26.9% por combinación de valores.

11.2.1.1 Alteraciones sensoriales y motoras.

Las alteraciones musculares, y algunas deformidades secundarias a lesiones neurológicas, se reflejan en la pérdida de función y no se miden por separado. Se califican de acuerdo con los criterios definidos para restricción del movimiento y pérdida de fuerza muscular en el Capítulo I del Libro Primero de éste Manual.

Para evaluar la espasticidad se tendrán en cuenta los criterios contenidos en la tabla 11.5 así: Si se trata de extremidades superiores, se asignará un valor de acuerdo a los parámetros establecidos para "uso de extremidades superiores" y si se trata de extremidades inferiores se asignará un valor de acuerdo a los parámetros establecidos para "porte y postura".

El dolor es individual, inmedible y variable de acuerdo con la atención que se le ponga. Sólo podemos evaluar el dermatoma que ocupa, las limitaciones que causa, las posiciones antálgicas y la respuestas en procura de mejoría. Para tener mayores antecedentes sobre el dolor se debe revisar el Capítulo II, del Sistema Nervioso Periférico.

11.2.1.2. Alteraciones de la Comunicación

Para calificar la deficiencia por alteraciones de la comunicación, se considerarán las perturbaciones en el mecanismo central del lenguaje que incluyen comprensión, almacenamiento y producción del mismo, las cuales se manifestan como afasia, disfasia, agrafia, alexia o acalculia.

Se considerarán para efectos de la calificación, no sólo la comprensión y entendimiento del lenguaje por parte del paciente sino también la habilidad de producir un lenguaje simbólico inteligible y apropiado.

TABLA No. 11.1. DEFICIENCIA GLOBAL POR ALTERACIONES DE LA COMUNICACION.

Alteraciones de la comunicación	Deficiencia global (%)
Puede comprender el lenguaje y expresarse, pero lo hace con dificultad.	0.0-9.9
Puede comprender el lenguaje pero no puede expresarse apropiadamente.	10.0-24.9
No puede comprender el lenguaje y por ende se expresa en forma ininteligible o inapropiada.	25.0-44.9
No puede comprender ni utilizar el lenguaje.	45.0-50.0

11.2.1.3. Alteraciones de las Funciones Complejas e Integradas del Cerebro

Estas alteraciones constituyen el síndrome orgánico cerebral, con defectos en orientación, comprensión, memoria y comportamiento, a continuación se dan los criterios para la evaluación de la deficiencia:

TABLA No. 11.2 DEFICIENCIA GLOBAL POR ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES COMPLEJAS E INTEGRADAS DEL CEREBRO.

Criterios	Deficiencia global de la persona (%)
Puede realizar las tareas de la vida diaria.	1-9.9
Necesita supervisión	10.0-24.9
Necesita confinamiento	25.0-39.9
No pude cuidar de si mismo	40.0-50.0

11.2.1.4. Alteraciones emotivas.

Las alteraciones emotivas se calificarán de acuerdo a los criterios enunciados en el capítulo XII.

11.2.1.5. Alteraciones de la conciencia.

TABLA No. 11.3 DEFICIENCIA GLOBAL POR ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA.

Alteraciones de la conciencia	Deficiencia global de la persona (%)
Somnolencia	15.0-29.9
Estupor	35.0-45.0
Coma	50.0

11.2.1.6. Alteraciones Neurológicas Episódicas.

Entre estas alteraciones se pueden mencionar, el síncope, la epilepsia, la catalepsia y la narcolepsia. El criterio para la evaluación de la deficiencia está dado por la frecuencia y severidad de los ataques para cada caso descrito en los literales anteriores.

TABLA No. 11.4. DEFICIENCIA GLOBAL POR ALTERACIONES NEUROLOGICAS EPISODICAS.

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	Enfermedad controlada con tratamiento u ocurrencia ocasional (1 a 2 episodios anuales).	1.0-9.9
II	Enfermedad que cursa con ocurrencia de los episodios en forma frecuente (mayor de dos episodios anuales), a pesar de recibir un tratamiento adecuado y sin evidencia de secuelas de las funciones cerebrales.	10.0-24.9
III	Enfermedad que cursa con ocurrencia de episodios frecuente (mayor de dos episodios anuales), a pesar de recibir un tratamiento adecuado y con evidencia de secuelas de las funciones cerebrales.	25.0-34.9
IV	Enfermedad que cursa con ocurrencia de los episodios mayor de una vez por mes, a pesar de recibir un tratamiento adecuado y con evidencia de deterioro de las funciones cerebrales.	35.0-45.0

Nota: Para la evaluación de la deficiencia por alteraciones neurológicas episódicas es importante tener en cuenta que el tratamiento ha sido bien llevado y en dosis suficiente según concepto especializado.

11.2.2. Criterios para la evaluación de deficiencia por Traumatismo Cráneo-Encefálico (TCE).

La deficiencia ocasionada por las secuelas de un traumatismo cráneo-encefálico, se evalúa según los criterios establecidos en el numeral 11.2.

11.2.3. Desordenes del movimiento y de la postura.

Dentro de este grupo de patologías se incluyen algunos trastornos que implican desorden de la postura y movimiento, como el Síndrome de Parkinson, ataxias, diskinesias, temblores, rigidez y

distonías.

En el caso del Parkinson, la rigidez significativa, bradikinesia o el temblor en dos extremidades solas o en combinación, dan por resultado una alteración continua de los movimientos, de la marcha o la postura del individuo. Se debe probar fehacientemente que el paciente se encuentra en tratamiento bien llevado con dosis suficientes y un tiempo de terapia no menor a los seis (6) meses, para proceder a calificarlo.

11.2.4. Tumores Cerebrales.

Se evaluarán de acuerdo a los criterios establecidos en el capítulo VIII.

11.2.5. Lesiones Cerebrales que producen una deficiencia del 40%

No obstante los valores mencionados, a continuación se describen ciertos daños neurológicos que producen una deficiencia del 40%.

11.2.5.1. Accidente vascular del Sistema Nervioso Central y secuelas de trauma cráneo-encefálico.

Con una de las siguientes características, pasados tres meses de ocurrido el A.C.V.

• a) Afasia motora o sensorial que da por resultado habla o comunicación ineficaz;

• b) 0, disturbio persistente y significativo de la función motora de dos extremidades, dando por resultado una alteración de los movimientos o la marcha y postura del individuo.

11.2.5.2 Síndrome de Parkinson.

Cuando involucre dos o más extremidades con alteración continua de los movimientos, recibiendo un tratamiento bien llevado, con la dosis adecuada y durante un tiempo de terapia no menor a seis meses sin mejoría.

• 11.3. MÉDULA ESPINAL

En el curso de las patologías de la médula espinal, pueden aparecer trastornos neurovegetativos autonómicos, como sudoración, fenómenos circulatorios y desórdenes en la regulación de la temperatura corporal, así como, lesiones tróficas, cálculos en las vías urinarias, osteoporosis, alteraciones nutricionales y estados psicológicos reactivos, que serán valorados de acuerdo a los capítulos correspendientes.

11.3.1 Criterios de evaluación de la deficiencia por patología de médula espinal.

Para efectos de la evaluación de la deficiencia debida a alteraciones de la médula espinal, se tendrán en cuenta los siguientes criterios:

• 1. Porte y Postura.

• 1. Uso de las extremidades superiores.

• 1. Respiración.

• 1. Función de la vejiga.

• 1. Función ano-rectal.

• 1. Función sexual.

Puede haber más de un tipo de manifestaciones de deficiencias por patología de médula espinal, en estos casos, para determinar la deficiencia global se realizará combinación de valores.

TABLA No. 11.5 Deficiencia global por alteraciones de la Médula Espinal

Criterios	Deficiencia global de la persona (%)
Postura y porte:
Puede sostenerse de pie pero camina con dificultad	5.0-9.9
Puede sostenerse de pie y camina solo en llano	10.0-19.9
Puede sostenerse de pie pero no puede caminar	20.0-30.0
No puede sostenerse de pie ni caminar	50.0
Respiración:
Dificultad con el esfuerzo	5.0-9.9
Tiene que limitar la deambulación	10.0-24.9
Tiene que estar en cama	25.0-40.0
No tiene respiración espontánea	50.0
Función de la Vejiga:
Criterios	Deficiencia global de la persona (%)
---	---
No puede contenerse cuando tiene urgencia	1.0-4.9
Buenos reflejos sin control voluntario	5.0-9.9
Reflejos pobres sin control voluntario	10.0-17.4
Sin reflejos y sin control voluntario	17.5-30.0
Función ano-rectal:
---	---
Control voluntario limitado	1.0-2.4
Regulación de reflejos, sin control voluntario	2.5-7.4
Sin regulación de reflejos ni control voluntario	7.5-12.5
Función Sexual:
Dificultades leves	2.5-4.9
Función refleja pero sin percibirse	5.0-7.4
Incapacitado para la función sexual	7.5-10.0
Uso de las extremidades superiores:
	Extremidad Dominante
Alguna dificultad en la destreza de mano y dedos.	1.0-4.9
No tiene destreza en mano y dedos.	5.0-14.9
Le sirve solo como extremidad auxiliar.	15.0-19.9
No tiene ninguna funcionalidad.	20.0-30.0

11.3.2. Lesiones de la Médula Espinal que tienen una deficiencia del 40%

Las siguientes son patologías de la médula espinal que por su severidad y complejidad se les otorga una deficiencia del 40%

11.3.2.1 Lesiones de la Médula Espinal.

Sección modular completa debido a cualquier causa.

11.3.2.2 Esclerosis Múltiple con:

• a) Cuando existe daño motor de dos o más extremidades.

• b) 0, daño visual o mental, según el criterio aplicado en los capítulos correspondientes a órganos de la visión o de alteraciones psiquiátricas.

11.3.2.3. Esclerosis Lateral Amiotrófica con:

• a) Indicios de compromiso bulbar importante;

• b) 0, alteración de la función motora de dos o mas extremidades.

11.3.2.4. Poliomielitis Anterior con:

• a) Dificultad persistente al deglutir o respirar;

• b) 0, habla ininteligible;

• c) 0, alteración de la función motora de dos o mas extremidades.

11.3.2.5. Miastenia Gravis con:

• a) Dificultad importante del habla, la deglución y la respiración a pesar de recibir tratamiento adecuado.

• b) Debilidad importante de los músculos de las extremidades a pesar de encontrarse bajo terapia adecuada controlada y bien llevada.

11.3.2.6. Distrofia Muscular con:

Cuando existe alteración de la función motora de dos o mas extremidades.

11.3.2.7. Tabes Dorsal con:

• a) Crisis tabética que se presenta mas de una vez por mes;

• b) 0, marcha atáxica o vacilante que causa restricción importante del movimiento, verificado mediante signos persistentes de alteración de los cordones posteriores de la médula espinal.

11.3.2.8. Siringomelia con:

• a) Indicios de alteraciones bulbares significativas;

• b) 0, alteración de la función motora de dos o mas extremidades.

11.4 NERVIOS CRANEALES

TABLA No. 11.6: VALORES DE DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS NERVIOS CRANEALES

Criterios	Deficiencia global (%)
I. Olfatorio
Pérdida completa unilateral	0
Pérdida completa bilateral	3.0
II. Óptico
Pérdida completa unilateral	17.0
Pérdida completa bilateral	50.0
III-IV-VI- Motor Ocular común. Patético- Motor Ocular externo (solos o combinados)
Diplopia en las zonas altas de la mirada.	4.0
Diplopia en la parte inferior del campo.	9.0
Diplopia en la mirada lateral.	7.5
Diplopia en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un ojo).	11.5
V. Trigémino
Pérdida sensorial completa unilateral	5.0
Pérdida sensorial completa bilateral	17.5
Neuralgia intratable típica del Trigémino o tic doloroso	5.0-25.0
Neuralgia facial atípica	10.0
Pérdida Motora completa unilateral	2.5
Criterios	Deficiencia global (%)
---	---
Pérdida Motora completa bilateral	22.5
VII. -Facial
Pérdida completa del gusto (muy raramente)	3.0
Parálisis completa Unilateral	7.5
Parálisis completa bilateral	22.5
VIII. Auditivo
Coclear:
Pérdida completa del oído unilateral	4.2
Pérdida completa del oído bilateral	25.0
Zumbido	0.0
Vestibular:
Pérdida completa unilateral	0.0
Pérdida completa bilateral	1.0-15.0
Vértigo con desequilibrio
1) No interfiere con las actividades	1.0
2) No interfiere con las actividades excepto aquellas que ocasionen peligro personal o para otros como conducir un coche o llevar una bicicleta	5.0
3) No interfiere con las actividades de la vida diaria, necesidad de ayuda para actividades muy sencillas como el cuidado de si mismo, de la casa, el caminar por la calle o ir en un vehículo conducido por otra persona.	15.0
4) No es posible llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda excepto las del cuidado personal	25.0
5) No es posible llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda excepto las del cuidado personal y es necesario el confinamiento casa	35.0
IX-X-XI Glosofaríngeo, Vago o Neumogástrico, Espinal.
Alteraciones de uno o varios de estos nervios, que producen deficiencia en la deglución y requiere:
a) Dieta semi-sólida	10.0
b) Dieta líquida	15.0
c) Alimentación por sonda o por gastrostomía.	30.0
Alteraciones de uno o varios de estos nervios que produce deficiencia en el habla:
a) Puede hablar la MAYORÍA de las veces necesarias	2.0
b) Puede hablar MUCHAS de las veces necesarias.	5.0
c) Puede hablar ALGUNAS de las veces necesarias.	10.0
d) Puede hablar POCAS de las veces necesarias.	15.0
e) No puede hablar	20.0
XII Hipogloso Mayor
Parálisis unilateral	0.0

Si bien los Nervios Ópticos (I) olfatorio (II) y Motores Oculares (III-IV-VI) se mencionan en el capítulo correspondiente a Órganos de los Sentidos, al igual que el VIII o auditivo, para una mayor claridad del texto, se repiten los valores de deficiencia en este capítulo lo que permite una mayor facilidad en el estudios de las diferentes patologías.

CAPITULO XII

• 12. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

2.1 GENERALIDADES

El presente capítulo ha sido elaborado con base en el capítulo quinto de la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE - 10), y a la versión cuarta del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Sociedad Psiquiátrica Americana (DSM IV).

En la CIE-10 se proponen indistintamente 11 grupos de trastornos mentales; el DSM IV, por su parte, ubica estos grupos de trastornos en dos ejes diferentes de su clasificación multiaxial: en el EJE I los cuadros o síndromes clínicos y en el EJE II los trastornos de personalidad y el retraso mental.

La calificación del trastorno mental se basará en las características clínicas del respectivo trastorno; sin embargo, con el fin de precisar la gravedad del mismo, así como su pronóstico, el calificador necesitará información adicional sobre las diferentes áreas de actividad de la persona (familiar, social, académica, laboral, recreativa, etc.).

Para calificar las patologías del eje I es de especial importancia conocer el funcionamiento de la persona en las diferentes áreas de actividad, especialmente durante el año previo a la calificación; para proceder a calificar los trastornos de personalidad o eje II, es necesario tener información sobre las áreas de actividad de la persona a lo largo de toda su vida, con el fin de precisar la existencia de desadaptación o deterioro social, laboral, o de otra índole. Igualmente, esta información facilitará la cuantificación de la discapacidad y de la minusvalía, que en el caso del trastorno mental tiene características muy particulares.

12.2 CLASIFICACIÓN

Para los fines de este manual se dividen los trastornos mentales en dos grupos: eje I y eje II, de la siguiente manera:

TRASTORNOS DEL EJE I

TRASTORNOS DEL EJE II

1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos. 2. trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas. 3. Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes. 4. Trastornos del humor (afectivos). 5. Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos. 6. Retraso mental 7. Trastornos del desarrollo psicológico

1. Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos. · Paranoide · Esquizoide · Esquizotípico · Histriónico · Asocial · De la personalidad inestable (fronterizo) · Narcisista · Ansioso (de evitación) · Por dependencia · Anancástico (obsesivo compulsivo) · Cambios perdurables de la personalidad

• 12.3. PROCEDIMIENTO PARA CALIFICAR

12.3.1 Cuantificación de la deficiencia

Para la calificación de la deficiencia resultante del cuadro clínico (eje I) se tendrá en cuenta solamente el trastorno que produce la deficiencia mayor y éste se cuantificará. Para la calificación de la deficiencia derivada del trastorno de personalidad (eje II), se considerará también un único trastorno, aunque una persona pueda tener rasgos correspondientes a más de uno.

Siempre que sea pertinente, se calificará en cada paciente la deficiencia de cada uno de los ejes, y sus porcentajes se sumarán en forma aritmética simple, de acuerdo con lo anotado más adelante.

En el caso de que sólo se halle deficiencia en uno de los ejes, éste será el valor único de la deficiencia global.

Para los trastornos de personalidad (eje II) se ha considerado una categoría única, cuyo valor variará dependiendo de si existe o no una deficiencia en el eje I, tal como lo explica el siguiente cuadro:

DEFICIENCIA EN EL EJE I	VALOR DEFICIENCIA EJE II
No hay deficiencia	20%
Si hay deficiencia	10%
Deficiencia del 40%	No se califica

12.3.2 Criterios para calificar la deficiencia derivada de los Síndromes Clínicos Mentales (eje I)

Para la calificación de la deficiencia derivada de los diferentes síndromes o cuadros clínicos se tendrán en cuenta los siguientes criterios:

· Impresión diagnóstica clínica: hace referencia al tipo de alteración (o desorganización) de la actividad mental propia de cada uno de los cuadros clínicos.

· Formas de evolución: Los cuadros clínicos evolucionan en forma episódica (con o sin recidivas) o en forma persitente, adoptando la forma de estados, lo cual plantea diferencias importantes para la definición de la deficiencia.

· Valoración clínica actual: en este punto se tiene en cuenta el período de tiempo que precede a la calificación, y en el cual hay presencia de manifestaciones clínicas del trastornos. Incluye la evaluación del tiempo de duración del último episodio más el período intercrítico que le precede o le sigue, con el fin de determinar la existencia o no de síntomas residuales, remisión parcial, síntomas asociados, o conductas derivadas de la alteración. En el caso de los trastornos que no son episodios, incluye la evaluación del estado (persistente) actual, con el fin de determinar la severidad de los hallazgos. Además de las características clínicas que se dan en este período de tiempo, se debe determinar su duración.

· Evolución del trastorno: se tiene en cuenta el tiempo comprendido entre la aparición de las alteraciones propias del cuadro clínico por primera vez y el momento de la calificación. Comprende la definición del número de episodios previos y/o la cuantificación del tiempo total de evolución. La definición del número de episodios previos de una medida de las complicaciones en la adaptación global del individuo durante el transcurso de su vida y, además, de su pronóstico, pues, en general, a mayor número de episodios mayor es la posibilidad de recidivas.

· Valoración de los hallazgos actuales: busca precisar la gravedad de la alteración propia del cuadro clínico y las deficiencias derivadas de la misma en relación con las diferentes áreas de actividad de la persona (familiar, laboral, social, etc).

La significación de estos criterios variará según el cuadro clínico.

12.3.3 Criterios para calificar la deficiencia derivada de los trastornos de personalidad (eje II)

Para la calificación de la deficiencia derivada de los trastornos de personalidad se tendrán en cuenta:

· Diagnóstico: es decir las características clínicas de dichos trastornos, o del cambio perdurable de personalidad. Estas características están definidas por los rasgos o patrones de conducta predominantes.

· Severidad o intenssidad el trastorno: determinada por la persistencia y rigidez de dichos rasgos, así como por la dificultad en la adaptación resultante de los mismos.

12.3.2.1. Pruebas diagnósticas: Estudios psicológicos y neuropsicológicos

Existe una amplia gama de pruebas psicológicas que no sólo son útiles para establecer el diagnóstico de un trastorno mental, sino también para determinar la gravedad, el pronóstico y las características personales, laborales y socio familiares de cada caso particular.

Entre las pruebas psicológicas que pueden ser útiles para la calificación de la pérdida de la capacidad laboral, están las pruebas sobre rasgos de personalidad, las escalas de depresión y ansiedad, la evaluación del nivel de estrés y los tests de inteligencia; por su parte, la evaluación de factores psicosociales laborales y extralaborales es de primordial importancia a la hora de calificar origen de las patologías, así como para cuantificar la discapacidad y la minusvalía.

Por otro lado, los estudios neuropsicológicos son de gran utilidad para determinar la localización de la lesión cerebral, las funciones y procesos mentales alterados, el pronóstico y el nivel en que se encuentra afectado el desempeño ocupacional, de acuerdo a las características del sujeto, su grado de escolaridad y su ocupación.

12.4 Trastornos mentales del eje I (síndromes clínicos)

12.4.1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos.

Comprende una variedad de trastornos en los cuales se demuestra, como factor etiológico la presencia de "enfermedad cerebral, lesión, u otro pertubación del cerebro que lleva a una disfunción cerebral". La disfunción cerebral resultante puede ser primaria o secundaria, según que sea resultado de alteración cerebral directa y selectiva, o de alguna enfermedad sistémica que ataque diferentes órganos o sistemas, incluido el cerebro; igualmente puede ser inducida por el uso de sustancias psicodislépticas.

Aquí se considerarán los siguientes síndromes:

· La demencia y el síndrome amnésico;

· Otros trastornos mentales orgáncos (alucinosis delirante o esquizofreniforme, trastorno orgánico del humor, trastorno orgánico de ansiedad, disociativo, de labilidad emocional, cognoscitivo leve, otros especificados y no especificados).

· Los trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad orgánica (trastorno orgánico de la personalidad, síndrome postconfusional, síndrome afectivo del hemisferio derecho y el trastorno orgánico de la personalidad no especificado.

12.4.1.1. Demencia y síndrome amnésico

La demencia puede ser primaria como la demencia en la enfermedad de Alzheimer, o la demencia vascular producida por infartos cerebrales asociados a enfermedad vascular y las asociadas con otras enfermedades.

En el caso de estos trastornos, la deficiencia está dada por la alteración de los diferentes procesos cognitivos, y consecuentemente por la desorganización de la actividad consciente y voluntaria. Su curso es habitualmente crónico.

Para valorar la deficiencia producida por las demencias y el síndrome amnésico se deben llenar dos condiciones: en primer lugar, precisar la existencia daño cerebral comprobado; en segundo lugar, que los trastornos tengan más de un año de evolución.

Los trastornos contemplados en esta clasificación son: enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte, demencia no especificada, síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivas, delirio no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivas y otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral y a enfermedad física.

TABLA No. 12.4.1 DEMENCIA Y SÍNDROME AMNÉSICO

CATEGORIAS	CRITERIOS	% DEFICIENCIA
I leve	Presencia de déficits en atención, concentración, memoria u otras funciones mentales, que pueden compensarse con ayudas adecuadas.	10%
II moderada	Además de lo anterior, existen alteraciones en la orientación, alteraciones cognoscitivas y sensoriomotoras (afasias, apraxias, agnosias).	20%
III Grave	Además de los déficits anteriores, la persona presenta alteraciones en la organización de la conducta, en las operaciones intelectuales, disminución del nivel de abstracción, de la capacidad de aprendizaje, que dificultan la organización consciente y voluntaria de la conducta.	30%
IV severa	Presencia importante de todas o algunas de las alteraciones anteriores y deterioro marcado de automatismos sensorio-motores que están en la base del autocuidado.	40%

12.4.1.2. Otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral y a enfermedad física

Este grupo está conformado por variedad de afecciones causadas por alteraciones cerebrales primarias, o una enfermedad sistémica que afecta secundariamente el cerebro; igualmente, pueden ser causadas por alteraciones hormonales o por sustancias tóxicas exógenas.

Se incluyen la alucinosis orgánica y el trastorno delirante orgánico o esquizofreniforme (psicosis orgánica para el DSM IV), los trastornos del humor orgánicos (afectivos), el trastorno de ansiedad orgánico y el trastorno disociativo orgánico.

Para calificar la deficiencia por alucinosis orgánica y por el trastorno delirante orgánico, deben tenerse en cuenta los criterios señalados más adelante para la esquizofrenia, los trastornos esquizotípicos y delirantes (tabla 12.3.3); para calificar los trastornos orgánicos del humor, se tendrán en cuenta los criterios establecidos para los trastornos mayores del humor (tabla 12.3.4); finalmente, la calificación de los trastornos de ansiedad y de los disociativos orgánicos se harán tomando en cuenta los criterios señalados para los trastornos neuróticos y somatomorfos (tabla 12.4.7).

12.4.1.3. Trastorno orgánico de la personalidad y del comportamiento

Para la CIE-10 el trastorno puede tomar la forma de "personalidad pseudopsicopática o seudorretrasada orgánicas", las cuales pueden estar relacionadas con lesión del lóbulo frontal (síndrome del lóbulo frontal, postleucotomía, lobotomía), epilepsia límbica (personalidad de la epilepsia límbica) o con lesiones en el hemisferio derecho.

En este grupo de trastornos la deficiencia está dada por el deterioro de la organización conciente y voluntaria de la conducta; ya sea por alteración de los procesos cognitivos, y consecuentemente la programación de la misma, o por alteración de la organización de los impulsos conforme a intereses y valores propios de la cultura.

La calificación de la deficiencia provocada por estos trastornos se hace para patologías con más de un año de evolución.

TABLA NO 12.4.2 TRASTORNO ORGANICO DE LA PERSONALIDAD

CLASE	SEVERIDAD DE LA ALTERACION Y HALLAZGOS ACTUALES	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
Clase I (Leve)	Especialmente reactivo; labilidad emocional episódica, alteración en el control de los impulsos y/o déficit cognitivo incipiente por dificultad transitoria en la memoria y en la concentración. En la situación de la entrevista presenta distractibilidad.	10%
Clase II (Moderada)	Muy reactivo, labilidad emocional marcada y frecuente, fallas en el control de los impulsos y/o déficit cognitivo establecido, especialmente a nivel sensoperceptivo, alteraciones a nivel de la praxia y concentración escasa.	20%
Clase III (Grave)	Apatía, indiferencia, depresión o euforia no relacionadas con eventos específicos, y/o dificultad para el mantenimiento de la organización conciente y voluntaria de la conducta; déficits en procesos cognitivos superiores.	30%
Clase IV (Severa)	Pérdida en la organización consciente y voluntaria de la conducta con desorganización seria de los sistema de valores e intereses; predominio de actividades sensoriomotoras e impulsivas; pérdida de hábitos propios de la vida cotidiana, déficit marcado de los procesos cognitivos superiores.	40%

12.4.2 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas

Estos trastornos incluyen diferentes componentes: la intoxicación, el uso nocivo (o abuso) y la dependencia. También incluye las complicaciones derivadas del consumo (generalmente prolongado) de estas sustancias, en particular aquellas caracterizadas por daño de las formaciones o estructuras cerebrales.

Para los fines de la calificación de la deficiencia se tendrá en cuenta el síndrome de dependencia, el cual será valorado en los casos en los que el último período de dependencia tenga una duración de, por lo menos, dos años. En caso de que coexista deficiencia derivada del síndrome de dependencia con deficiencia resultante de daño cerebral secundario al uso de sustancias psicodislépticas, se tomará la deficiencia mayor, de acuerdo con lo planteado en las generalidades.

La deficiencia propia del síndrome de dependencia está dada por la alteración en la organización conciente y voluntaria de los diferentes tipos de actividad; en este caso, por dificultad en el manejo del impulso que lleva al consumo, lo cual se manifiesta por diversos tipos de conducta.

TABLA No. 12.4.3 TRASTORNO DE DEPENDENCIA DEBIDO AL USO DE SUSTANCIAS PSICOATIVAS

CATEGORÍAS	DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS	DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
CATEGORÍAS	SEVERIDAD DE LA ALTERACIÓN	TIEMPO DE EVOLUCION DEL TRASTORNO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
Clase I (Leve)	Pérdida del control en el uso de las sustancias. Aumento en la cantidad o frecuencia del consumo. Persistencia del uso a pesar de consecuencias dañinas. Abandono de responsabilidades laborales familiares y sociales. Gran consumo de tiempo en la adquisición y el consumo de la sustancia. En ocasiones, dependencia fisiológica (síndrome de abstinencia)	Hasta 10 años y/o menos de cuatro períodos de dependencia. La duración del último período de dependencia es hasta de dos años, incluyendo el período de remisión parcial.	10%
Clase II (Moderada)	Pérdida del control en el uso de las sustancias. Aumento en la cantidad o frecuencia del consumo. Persistencia del uso a pesar de consecuencias dañinas. Abandono de responsabilidades laborales, familiares y sociales. Gran consumo de tiempo en la adquisición y el consumo de la sustancia. En ocasiones, dependencia fisiológica (síndrome de abstinencia).	Más de diez años y/o más de cuatro períodos de dependencia La duración del último período de dependencia es de mas de dos años, incluyendo período de remisión parcial.	20%

12.4.3. Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes

En este grupo se incluye la esquizofrenia, el trastorno delirante persistente, el trastorno psicótico agudo y transitorio y el trastorno esquizoafectivo.

El trastorno esquizotípico por sus características clínicas se considerará con los trastornos de personalidad, de acuerdo con lo planteado por el DSM - IV.

La deficiencia en este grupo de trastornos está caracterizada por alteraciones serias en los procesos mentales (delirios, alucinaciones, alteraciones de la afectividad, de la motricidad, etc.) que afectan la organización conciente y voluntaria de los diferentes aspectos de la conducta; pueden evolucionar en forma episódica, con o sin recidivas, o en forma persistente (estado psicótico). En algunos casos la evolución es episódica al inicio del trastorno, y luego se convierte en persistente.

Se diferencian dos tipos de episodios: agudo, hasta un mes de duración y subagudo de uno a seis meses; el estado psicótico tiene una duración mayor de seis meses.

El trastorno psicótico agudo y el transitorio, por su carácter breve, no serán tenidos en cuenta para los fines de la calificación.

TABLA No 12.4.4 ESQUIZOFRENIA, TRASTORNOS ESQUIZOTÍPICOS Y TRASTORNOS DELIRANTES

CATEGORÍAS	DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS	DEFICIENCIA (%)
Clase I (leve)	· El tiempo de duración del último episodio y/o del estado actual es menos de 6 meses, y · En el período intercrítico relacionado con el último episodio o con el estado actual ha habido remisión completa, aún sin tratamiento, y · La persona ha presentado hasta cuatro episodios y/o el trastorno tiene menos de 10 años de duración total, y · Hallazgo actual: ausencia de síntomas y signos relevantes. Las funciones mentales están conservadas.	10%
Clase II (Moderada)	· El tiempo de duración del último episodio y/o del estado actual es de hasta 6 meses, incluyendo el período intercrítico, y · En el período intercrítico el paciente tiene dificultad para mantener la prueba de la realidad, y · La persona ha presentado más de cuatro episodios y/o el trastorno tiene más de 10 años de duración total, y · Hallazgo actual: hay tendencias a la pérdida de la prueba de realidad. Otras funciones mentales pueden estar alteradas.	20%
Clase III (grave)	· El tiempo de duración del último episodio y/o del estado actual es de más de 6 meses, y · En el período intercrítico hay persistencia de contenidos delirantes y/o síntomas negativos, y · La persona puede haber tenido o no episodios previos (número no relevante), y · Hallazgo actual: el delirio tiende a ser sistematizado y/o referido a diversas situaciones (trastorno delirante). Presencia de síntomas psicóticos negativos y/o positivos (trastorno esquizofrénico y trastorno esquizoafectivo). La persona tiene dificultad para el desarrollo consciente y voluntario de sus actividades. Existe un estado psicótico estructurado.	30%
CATEGORÍAS	DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS	DEFICIENCIA (%)
---	---	---
Clase IV (severa)	· El tiempo de duración del último episodio y/o del estado actual es de un año o más, y · En el período intercrítico todas las esferas de la actividad consciente y voluntaria se hallan afectadas profundamente, y · Hallazgo actual: trastorno delirante estructurado. Síntomas psicóticos negativos y/o positivos persistentes. La persona presenta un déficit profundo para el desarrollo consciente y voluntario de sus actividades. Presencia de un proceso esquizofrénico o de un delirio crónico.	40%

12.4.4 Trastornos del humor (afectivos)

Están caracterizados por una alteración del humor que tiende a la depresión o a la euforia. Se diferencian en tales trastornos las formas mayores, que generalmente son episódicas y recurrentes (cíclicas) y las formas menores, usualmente persistentes (de varios años de evolución).

Las formas episódicas comprenden dos clases de trastornos del humor: el trastorno bipolar y el trastorno depresivo recurrente. Las alteraciones persistentes del humor, por su parte, configuran dos clases de trastornos: el trastorno ciclotímico y la distimia.

Se establecen dos grupos para la calificación de la deficiencia derivada de estos trastornos; un primer grupo constituido por trastornos mayores del humor asociados con alteraciones menores del mismo, y un segundo grupo constituido exclusivamente por trastornos menores del humor. La deficiencia resultante de los trastornos del primer grupo está dada por las características de su evolución y por el tiempo total de la misma.

TABLA No. 12.4.5 TRASTORNOS MAYORES DEL HUMOR (AFECTIVOS) ASOCIADOS 0 NO CON ALTERACIONES MENORES DEL HUMOR

CATEGORÍAS	DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS	% DEFICIENCIA
Clase I (leve)	· El tiempo de duración de los episodios es mínimo de una a dos semanas, y · En el período intercrítico hay remisión total, y · La persona ha presentado hasta cuatro episodios, o el tiempo total de evolución del trastorno puede ser hasta 10 años, y · Hallazgo actual: no hay síntomas importantes. Las funciones mentales están conservadas.	10%
Clase II (moderada)	· El tiempo de duración de los episodios es mínimo de una a dos semanas, o el estado dura 6 meses por lo menos, incluyendo el período intercrítico y · En el período intercrítico hay remisión total, o hay remisión parcial del trastorno mayor con presencia de alteraciones menores del humor, y · La persona ha presentado más de cuatro episodios, o el tiempo total de evolución del trastorno es de más de 10 años, y · Hallazgo actual: hay presencia de algunos síntomas mayores del afecto solamente, o hay moderada intensidad de los mismos.	20%
CATEGORÍAS	DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS	% DEFICIENCIA
---	---	---
Clase III (grave)	· El trastorno dura un mínimo de dos años, incluyendo el período intercrítico, y · En el período intercrítico hay remisión parcial del episodio mayor con presencia de alteraciones menores del humor, y · Hallazgo actual: hay presencia de alteraciones del humor, de mayor o menor intensidad. Se encuentran problemas a nivel de funciones mentales o algunas alteraciones de la percepción, el pensamiento, la motivación o el lenguaje. TRASTORNO BIPOLAR CON CICLAJE RÁPIDO: · El trastorno tiene una duración de un año o más, y · La persona ha presentado cuatro o más episodios, y · Hallazgo actual: hay síntomas mayores del humor (maníacos o depresivos) de gran severidad, que interfieren con las funciones mentales o alteran la percepción, el pensamiento, la motivación y/o el lenguaje.	30%

En la siguiente tabla se califican los trastornos menores del humor (persistentes) como la distimia o la ciclotimia, los cuales se definen por la no existencia de alteraciones mayores del humor, y sólo se califican los casos cuyo tiempo de duración sea más de dos años.

TABLA No. 12.4.6: TRASTORNOS MENORES DEL HUMOR

CATEGORÍAS	CRITERIOS	% DEFICIENCIA
Clase única	Hallazgos actuales: malestar clínico significativo, con dificultades especialmente en aspectos motivacionales y toma de decisiones.	10%

12.4.5. Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos

Para su calificación se diferencian tres grupos conformados con base en las características de la deficiencia implicada, y no porque tengan características similares desde el punto de vista descriptivo.

• a) Grupo uno: los trastornos fóbicos, el trastorno de pánico y el trastorno por estrés postraumático.

• b) Grupo dos: trastorno por ansiedad generalizada, neurastenia, trastorno por somatización, el trastorno hipocondríaco, la disfunción autonómica somatomorfa y el dolor persistente somatomorfo.

• c) Grupo tres: Trastorno conversivo y trastorno obsesivo-compulsivo.

En la tabla correspondiente se definen dos clases de deficiencia para cada uno de los tres grupos, de acuerdo con el tiempo total de duración del trastorno. Por otra parte, se precisan las características clínicas o severidad que debe tener cada uno de los grupos de trastornos para ser objeto de calificación. De hecho los trastornos con síntomas leves no dan lugar a ningún grado de deficiencia. Para los fines de la calificación de la deficiencia sólo se tendrá en cuenta el trastorno de estrés postraumático.

TABLA No. 12.4.7: TRASTORNOS NEURÓTICOS, TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ESTRÉS Y TRASTORNOS SOMATOMORFOS

DIAGNÓSTICO	DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS	DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS	DEFICIENCIA %
	SEVERIDAD 0 INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS ACTUALES	HALLAZGOS ACTUALES
GRUPO UNO Fobias Trastorno por Estrés Postraumático Trastorno de pánico	· Los síntomas pueden estar referidos a diversidad de situaciones, o situaciones específicas que la persona debe enfrentar cotidianamente (de difícil evitación), o los síntomas pueden ser múltiples y de gran severidad, y · La angustia anticipatoria puede ocupar el contenido de pensamiento gran parte del día, y/o dar lugar a conductas severas de evitación.	La preocupación ante la posibilidad de ocurrencia de síntomas agudos puede ser marcada y/o el aislamiento puede ser importante. Los síntomas durante el último año pueden ser importantes y frecuentes.	10%
GRUPO DOS -Trastorno de ansiedad generalizada -Neurastenia	Los síntomas (fisiológicos y/o cognitivos pueden ser múltiples, o pocos pero de gran intensidad y ocupar el pensamiento durante varias horas al día, y/o dificultar gran parte de las actividades de la persona.	Las manifestaciones fisiológicas y cognitivas pueden ser intensas y afectar tanto los aspectos motivacionales como operativos de la conducta.
Trastorno hipocondríaco, o dismórfico. -Trastorno de somatización	La preocupación por la salud o la apariencia puede ser constante y manifestarse con contenidos estructurados, sin constituir delirios.
-Disfunción autonómica somatomorfa -Dolor persistente somatomorfo	Los síntomas pueden ser de gran intensidad y motivar diferentes exámenes paraclínicos y tratamientos.
GRUPO TRES -Trastorno conversivo	· Puede existir gran limitación funcional, o compromiso de sistemas corporales básicos (parálisis, anestesias, mutismo y ceguera), y · Pueden existir conductas de indiferencia hacia el síntoma.	Existe limitación funcional de sistema corporal comprometido.
Trastorno obsesivo compulsivo	· Los síntomas pueden ser estructurados, persistentes y producir gran malestar, y · La persona puede ocupar gran parte del día en el enfrentamiento de los síntomas.	Las diferentes áreas de actividad de la persona (motivacional, cognocitiva y motora) pueden encontrarse comprometidos con el padecimiento del síntoma y su enfrentamiento.

CLASE II (MODERADA): El tiempo de duración de los síntomas actuales y de las conductas secundarias es de más de un año y el tiempo total de evolución del trastorno es de más de cinco años.