DECRETO 16 luglio 2021, n. 136

Entrata in vigore del provvedimento: 20/10/2021

IL MINISTRO DELLA SALUTE

Vista la legge 23 dicembre 2014, n. 190, recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilita' 2015)» e, in particolare, l'articolo 1, comma 133, terzo periodo, secondo cui «Il Ministro della salute, con decreto di natura regolamentare, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, adotta linee di azione per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal gioco d'azzardo patologico (GAP)»;

Vista la legge 23 dicembre 1978, n. 833, e successive modificazioni, recante «Istituzione del servizio sanitario nazionale»;

Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante «Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 e successive modificazioni ed integrazioni»;

Visto il decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 300, recante «Riforma dell'organizzazione del Governo, a norma dell'articolo 11 della legge 15 marzo 1997, n. 59», ed in particolare l'articolo 47-bis il quale prevede che, nell'ambito e con finalita' di salvaguardia e di gestione integrata dei servizi socio sanitari e della tutela alla dignita' della persona umana e alla salute, sono attribuite al Ministero della salute, tra l'altro, le funzioni spettanti allo Stato in materia di tutela della salute umana e di coordinamento del Sistema sanitario nazionale;

Visto il decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante «Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un piu' alto livello di tutela della salute», convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189;

Visto l'articolo 1, comma 133, primo periodo, della legge 23 dicembre 2014, n. 190, che prevede che «Nell'ambito delle risorse destinate al finanziamento del Servizio sanitario nazionale ai sensi del comma 556, a decorrere dall'anno 2015, una quota pari a 50 milioni di euro e' annualmente destinata alla prevenzione, alla cura e alla riabilitazione delle patologie connesse alla dipendenza da gioco d'azzardo come definita dall'Organizzazione mondiale della sanita'»;

Vista la legge 28 dicembre 2015, n. 208, recante «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilita' 2016)», ed in particolare l'articolo 1, comma 946, che cosi' recita: «Al fine di garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal gioco d'azzardo patologico (GAP), come definito dall'Organizzazione mondiale della sanita', presso il Ministero della salute e' istituito il Fondo per il gioco d'azzardo patologico (GAP). Il Fondo e' ripartito tra le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sulla base di criteri determinati con decreto del Ministro della salute, da emanare entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano. Per la dotazione del Fondo di cui al periodo precedente e' autorizzata la spesa di 50 milioni di euro annui a decorrere dall'anno 2016»;

Considerato che il Gioco d'azzardo patologico (GAP) e' stato definito dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) come un «comportamento persistente, ricorrente e maladattativo di gioco, che compromette le attivita' personali, familiari o lavorative» e che nel 2013 l'American Psychological Association (APA) ha elaborato per il GAP la nuova denominazione, piu' aggiornata e scientificamente corretta, di «Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA)», che e' stata recepita nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V 2013);

Visto, altresi', l'articolo 1, comma 133, quarto periodo, della citata legge n. 190 del 2014, che trasferisce presso il Ministero della salute l'Osservatorio istituito ai sensi dell'articolo 7, comma 10, quarto periodo, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito con modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189;

Visto il decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze 12 agosto 2019, con cui e' stato ricostituito presso il Ministero della salute l'Osservatorio per il contrasto della diffusione del gioco d'azzardo e il fenomeno della dipendenza grave (di seguito Osservatorio) ed, in particolare, l'articolo 1, comma 2;

Visto il decreto del Direttore generale della Direzione generale della prevenzione sanitaria del 2 dicembre 2019 di nomina dei componenti dell'Osservatorio;

Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017, recante «Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502»;

Vista l'intesa, ai sensi dell'articolo 1, comma 936, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, tra Governo, Regioni ed Enti locali concernente le caratteristiche dei punti di raccolta del gioco pubblico", sancita in sede di Conferenza unificata nella seduta del 7 settembre 2017 (Rep. atti n. 103/CU);

Viste le linee di azione per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette da disturbo da gioco d'azzardo (DGA), approvate dall'Osservatorio nella seduta del 16 dicembre 2019;

Considerato che le anzidette linee di azione sono finalizzate a migliorare gli interventi di prevenzione, la qualita' dell'assistenza per le persone con problemi di Disturbo da Gioco d'Azzardo e a rendere omogeneo, efficace e di qualita' il percorso diagnostico, terapeutico ed assistenziale del paziente e dei suoi familiari, cosi' come descritto nelle sue articolazioni;

Ritenuto, pertanto, di provvedere all'adozione delle sopra richiamate linee di azione;

Visto il parere interlocutorio del Consiglio di Stato espresso dalla Sezione Consultiva per gli atti normativi nell'adunanza del 7 giugno 2018;

Visto il parere interlocutorio del Consiglio di Stato espresso dalla Sezione Consultiva per gli atti normativi nell'adunanza del 20 ottobre 2020;

Acquisita l'intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del 17 dicembre 2020;

Acquisito il parere definitivo del Consiglio di Stato espresso dalla Sezione Consultiva per gli atti normativi nell'adunanza del 12 gennaio 2021;

Visto l'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, e successive modificazioni;

Vista la comunicazione al Presidente del Consiglio dei Ministri ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della citata legge n. 400 del 1988, in data 15 marzo 2021, e la nota del 22 giugno 2021 con la quale il Dipartimento per gli Affari Giuridici e Legislativi della Presidenza del Consiglio dei Ministri ha preso atto della comunicazione effettuata;

Adotta

il seguente regolamento:

Art. 1

Oggetto

1.Le linee di azione per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal Gioco d'azzardo patologico (GAP), definito anche Disturbo da gioco d'azzardo (DGA) dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V 2013), sono individuate nell'allegato A, che costituisce parte integrante del presente decreto.

N O T E Avvertenza: Il testo delle note qui pubblicato e' stato redatto dall'amministrazione competente per materia, ai sensi dell'art. 10, comma 3, del Testo unico delle disposizioni sulla promulgazione delle leggi, sull'emanazione dei decreti del Presidente della Repubblica e sulle pubblicazioni ufficiali della Repubblica italiana, approvato con D.P.R. 28 dicembre 1985, n. 1092, al solo fine di facilitare la lettura delle disposizioni di legge modificate o alle quali e' operato il rinvio. Restano invariati il valore e l'efficacia degli atti legislativi qui trascritti. Note alle premesse: - Si riporta il testo dell'art. 1, comma 133, terzo periodo, della legge 23 dicembre 2014, n. 190, recante "Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilita' 2015): «133. (Omissis). Il Ministro della salute, con decreto di natura regolamentare, previa intesa in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, adotta linee di azione per garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal gioco d'azzardo patologico (GAP).». - La legge 23 dicembre 1978, n. 833, e successive modificazioni, reca «Istituzione del servizio sanitario nazionale». - Il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, reca «Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421». - Si riporta il testo dell'art. 47-bis del decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 300, recante «Riforma dell'organizzazione del Governo, a norma dell'articolo 11 della legge 15 marzo 1997, n. 59»: «Art. 47-bis (Istituzione del Ministero e attribuzioni). - 1. E' istituito il Ministero della salute. 2. Nell'ambito e con finalita' di salvaguardia e di gestione integrata dei servizi socio-sanitari e della tutela dei diritti alla dignita' della persona umana e alla salute, sono attribuite al Ministero le funzioni spettanti allo Stato in materia di tutela della salute umana, di coordinamento del sistema sanitario nazionale, di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze per tutti i profili di carattere finanziario, di sanita' veterinaria, di tutela della salute nei luoghi di lavoro, di igiene e sicurezza degli alimenti. 3. Al Ministero sono trasferite, con inerenti risorse, le funzioni del Ministero della sanita'. Il Ministero, con modalita' definite d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, esercita la vigilanza sull'Agenzia per i servizi sanitari regionali di cui al decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 115.». - Il decreto-legge 13 dicembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, reca «Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un piu' alto livello di tutela della salute». - Si riporta il testo dell'art. 1, comma 133, primo periodo della citata legge 23 dicembre 2014, n. 190: «133. Nell'ambito delle risorse destinate al finanziamento del Servizio sanitario nazionale ai sensi del comma 556, a decorrere dall'anno 2015, una quota pari a 50 milioni di euro e' annualmente destinata alla prevenzione, alla cura e alla riabilitazione delle patologie connesse alla dipendenza da gioco d'azzardo come definita dall'Organizzazione mondiale della sanita'.». - La legge 28 dicembre 2015, n. 208, reca «Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilita' 2016).». - Si riporta il testo dell'art. 1, comma 946, della citata legge 28 dicembre 2015, n. 208: «946. Al fine di garantire le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione rivolte alle persone affette dal gioco d'azzardo patologico (GAP), come definito dall'Organizzazione mondiale della sanita', presso il Ministero della salute e' istituito il Fondo per il gioco d'azzardo patologico (GAP). Il Fondo e' ripartito tra le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sulla base di criteri determinati con decreto del Ministro della salute, da emanare entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Per la dotazione del Fondo di cui al periodo precedente e' autorizzata la spesa di 50 milioni di euro annui a decorrere dall'anno 2016.». - Si riporta il testo dell'art. 1, comma 133, quarto periodo, della citata legge 23 dicembre 2014, n. 190: «133. (Omissis). Al fine del monitoraggio della dipendenza dal gioco d'azzardo e dell'efficacia delle azioni di cura e di prevenzione intraprese, l'osservatorio istituito ai sensi dell'articolo 7, comma 10, quarto periodo, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, e' trasferito al Ministero della salute.». - Si riporta il testo dell'art. 7, comma 10, quarto periodo, del citato decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge, 8 novembre 2012, n. 189: «Art. 7. Disposizioni in materia di vendita di prodotti del tabacco, misure di prevenzione per contrastare la ludopatia e per l'attivita' sportiva non agonistica. - (Omissis). 10. (Omissis). Presso l'Amministrazione autonoma dei monopoli di Stato e, a seguito della sua incorporazione, presso l'Agenzia delle dogane e dei monopoli, e' istituito, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, un osservatorio di cui fanno parte, oltre ad esperti individuati dai Ministeri della salute, dell'istruzione, dell'universita' e della ricerca, dello sviluppo economico e dell'economia e delle finanze, anche esponenti delle associazioni rappresentative delle famiglie e dei giovani, nonche' rappresentanti dei comuni, per valutare le misure piu' efficaci per contrastare la diffusione del gioco d'azzardo e il fenomeno della dipendenza grave. Ai componenti dell'osservatorio non e' corrisposto alcun emolumento, compenso o rimborso di spese.». - Il decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze 12 agosto 2019, reca «Ricostituzione dell'Osservatorio per il contrasto della diffusione del gioco d'azzardo e il fenomeno della dipendenza grave». - Il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017, reca «Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502». - Si riporta il testo dell'art. 1, comma 936, della citata legge 28 dicembre 2015, n. 208: «936. Entro il 30 aprile 2016, in sede di Conferenza unificata di cui all'articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sono definite le caratteristiche dei punti di vendita ove si raccoglie gioco pubblico, nonche' i criteri per la loro distribuzione e concentrazione territoriale, al fine di garantire i migliori livelli di sicurezza per la tutela della salute, dell'ordine pubblico e della pubblica fede dei giocatori e di prevenire il rischio di accesso dei minori di eta'. Le intese raggiunte in sede di Conferenza unificata sono recepite con decreto del Ministro dell'economia e delle finanze, sentite le Commissioni parlamentari competenti.». - L'Intesa 7 settembre 2017, n. 103/CU tra Governo, Regioni ed Enti locali, ai sensi dell'art. 1, comma 936, della predetta legge 28 dicembre 2015, n. 208, concerne le caratteristiche dei punti di raccolta del gioco pubblico. - Si riporta il testo dell'art. 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, e successive modificazioni, recante «Disciplina dell'attivita' di Governo e ordinamento della Presidenza del Consiglio dei Ministri»: «Art. 17 (Regolamenti). - (Omissis). 3. Con decreto ministeriale possono essere adottati regolamenti nelle materie di competenza del ministro o di autorita' sottordinate al ministro, quando la legge espressamente conferisca tale potere. Tali regolamenti, per materie di competenza di piu' ministri, possono essere adottati con decreti interministeriali, ferma restando la necessita' di apposita autorizzazione da parte della legge. I regolamenti ministeriali ed interministeriali non possono dettare norme contrarie a quelle dei regolamenti emanati dal Governo. Essi debbono essere comunicati al Presidente del Consiglio dei ministri prima della loro emanazione.».

Art. 2

Modalita' di attuazione

1.Le Regioni provvedono a dare attuazione alle linee di azione di cui all'articolo 1 attraverso l'adozione di misure che, nell'ambito dell'autonomia ad esse riconosciuta, favoriscano l'integrazione tra i servizi pubblici e le strutture private accreditate che erogano prestazioni sociosanitarie, gli enti del Terzo settore e le associazioni di auto-aiuto della rete territoriale locale, potendo prevedere, nell'ambito delle risorse finanziarie disponibili, anche forme di maggiore tutela per la popolazione.

Art. 3

Clausola di invarianza finanziaria

1.All'attuazione delle disposizioni del presente decreto si provvede nell'ambito delle risorse umane, finanziarie e strumentali disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.

Il Ministro: Speranza

Visto, il Guardasigilli: CARTABIA Registrato alla Corte dei conti il 9 settembre 2021 Ufficio di controllo sugli atti del Ministero del lavoro e delle

politiche sociali, del Ministero dell'istruzione, del Ministero

dell'universita' e della ricerca, del Ministero della cultura, del

Ministero del turismo, del Ministero della salute, registrazione n. 2479 --------------- Nota redazionale Il testo del presente decreto e' gia' integrato con le correzioni

apportate dall'errata-corrige pubblicato in G.U. 06/10/2021, n. 239 durante il periodo di "vacatio legis". E' possibile visualizzare il testo originario accedendo alla versione pdf della relativa Gazzetta di pubblicazione.

Allegato A

Allegato A OBIETTIVI ED AMBITO DI APPLICAZIONE - Premessa Le indicazioni contenute nel presente allegato sono finalizzate a migliorare gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione per le persone con problemi di Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA)* ed a rendere omogeneo, efficace e di qualita' il percorso diagnostico, terapeutico ed assistenziale del paziente, cosi' come descritto nelle sue articolazioni e fornendo un valido aiuto agli operatori dei Servizi per le dipendenze e alle strutture private accreditate che erogano prestazioni sociosanitarie, attraverso la previsione di specifiche linee di azione. Per la realizzazione di interventi di prevenzione, formazione e trattamento del Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA) efficaci e di qualita' occorre che essi siano svolti in forma integrata da parte dei servizi pubblici e dei servizi privati accreditati che erogano prestazioni sociosanitarie, degli enti del Terzo settore e delle associazioni di auto mutuo aiuto della rete territoriale locale. La costruzione di una rete territoriale e' un elemento fondamentale per la costruzione di progetti di prevenzione e/o di riabilitazione a partire dalla quotidianita', dai pregiudizi e dagli stereotipi applicati alle persone coinvolte nel fenomeno, dall'apertura di spazi di riflessione per la popolazione generale o mirati a fasce di popolazione specifiche. Il servizio pubblico e il privato sociale accreditato, pertanto, sono chiamati a integrare l'approccio (l'intervento) clinico, sia esso individuale, familiare o di gruppo, con un approccio di rete che favorisca il dialogo tra istituzioni pubbliche e private che a diverso titolo si occupano di gioco d'azzardo. Si tratta di favorire la costituzione di un'equipe interistituzionale allargata che coniughi "il sapere dell'equipe clinica" con il "sapere del territorio". Lavorare a favore della promozione di una cultura del gioco responsabile e del reinserimento sociale dei giocatori patologici significa porre l'attenzione sulla salute e sulla quotidianita' dei soggetti coinvolgendo in modo attivo la comunita' intera. Occorre pertanto garantire omogeneita' sull'intero territorio regionale nei livelli di integrazione fra servizio pubblico e privato sociale accreditato per mettere a punto efficaci sinergie operative fra i diversi soggetti istituzionali impegnati ad affrontare un fenomeno complesso e multidimensionale come il DGA, contribuendo fattivamente all'incremento dell'empowerment di comunita'. Si evidenzia la necessita' d'individuare un sistema d'intervento fortemente caratterizzato dalla capacita' di aggancio e diagnosi precoce. Questo al fine di ovviare, anche per questa tipologia di dipendenza, ai lunghi tempi di latenza intercorrenti tra primi sintomi di disagio, sviluppo del problema a diversi gradi d'intensita' e arrivo ai servizi di cura. Tale aspetto e' particolarmente importante per una tipologia di dipendenza che i dati disponibili riferiscono coinvolgere una percentuale significativa di minori e giovani facilitati dal gioco on line e dall'uso della rete. L'importanza della diagnosi precoce appare di fondamentale importanza anche per quanto concerne la ricerca di primi comportamenti a rischio per il DGA in soggetti che gia' presentano uso problematico e/o dipendenza da sostanze e alcol, in quanto e' dimostrato che questa forma di polidipendenza e' spesso presente ma sottovalutata nella sua gravita'. Gli interventi individuati dal presente allegato riguardano l'intero processo di cura del DGA, ed essi sono stati sviluppati sulla base delle evidenze e del consenso della comunita' scientifica, della letteratura scientifica e dell'esperienza clinica degli operatori. Le linee di azione oggetto del presente allegato riguardano, pertanto, l'attivita' degli operatori del sistema dei Servizi pubblici per le dipendenze e del privato sociale (operatori dei servizi sanitari, socio-sanitari e sociali). * Il Gioco d'azzardo patologico (GAP) e' stato definito dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) come un "comportamento persistente, ricorrente e maladattativo di gioco, che compromette le attivita' personali, familiari o lavorative" e nel 2013 l' American Psychological Association (APA) ha elaborato per il GAP la nuova denominazione, piu' aggiornata e scientificamente corretta, di "Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA)", che e' stata recepita nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V 2013). Definizione di "Disturbo da Gioco d'Azzardo" (DGA) L'Organizzazione Mondiale della Sanita' definisce il "gioco d'azzardo patologico"(ora definito come "Disturbo da Gioco d'Azzardo") come una forma morbosa chiaramente identificata, che in assenza di misure idonee di informazione e prevenzione puo' rappresentare, a causa della sua diffusione, un'autentica malattia sociale. L'Arizona Council on Compulsive Gambling (1999) definisce il DGA come un disturbo progressivo, caratterizzato dalla continua periodica perdita di controllo in situazioni di gioco, dal pensiero fisso di giocare e di reperire il denaro per continuare a farlo, dal pensiero irrazionale e dalla reiterazione del comportamento, a dispetto delle conseguenze negative che cio' produce. Il DGA puo' essere definito come "una condizione patologica correlata ad un'alterazione del sistema della gratificazione e ad una coartazione della modalita' e dei mezzi con cui il soggetto si procura piacere, caratterizzata da craving e da una relazione con un oggetto (comportamento di gioco) connotata da reiterazione e marcata difficolta' alla rinuncia". In base ad una serie di evidenze scientifiche e studi eseguiti da vari ricercatori, il DGA puo' essere definito come una "dipendenza comportamentale patologica caratterizzata da un persistente comportamento di gioco d'azzardo mal adattivo". Il DGA rappresenta, inoltre, un grave problema di salute pubblica, crea problemi psico-sociali al soggetto coinvolto, ai suoi familiari, e' causa di problemi finanziari e puo' condurre anche a disturbi di natura antisociale. Il DGA e', pertanto, assimilabile a tutti gli effetti alle dipendenze patologiche. Il disturbo da Gioco d'Azzardo e' un "disturbo problematico persistente o ricorrente legato al gioco d'azzardo che porta a disagio o compromissione clinicamente significativi". Si intendono come giochi d'azzardo tutti i giochi con vincite in denaro la cui gestione e' riservata dalla legge allo Stato, ai sensi della normativa vigente (tra gli altri, l'art. 1 del d. lgs. 14 aprile 1948, n. 496 e l'art. 22 della legge 27 dicembre 2002, n. 289), connotati dalla presenza determinante del fattore "caso" e per l'assenza del fattore "abilita'". Il gioco d'azzardo si distingue, quindi, da ogni altra forma di gioco per la presenza determinante del fattore "caso" e per l'assenza del fattore "abilita'". Il gioco per essere definito d'azzardo deve presentare contemporaneamente tre condizioni: - il giocatore mette in palio una posta, in soldi o in oggetti di valore; - una volta messa in palio, la posta non puo' piu' essere ritirata; - il risultato si basa in parte o completamente sull'imprevedibilita', sul caso. Il gioco d'azzardo ha origini antichissime e normalmente ha, da sempre, una finalita' sociale e ricreativa. Tuttavia, in presenza di alcune variabili interagenti reciprocamente, puo' diventare un vero e proprio disturbo ed evolvere verso una vera e propria dipendenza con conseguenze familiari, sociali, sanitarie ed economiche che necessitano di diagnosi, cura e riabilitazione. Come ogni forma di dipendenza non e' imputabile ad un'unica causa, ma trae origine dalla complessa interazione di diversi fattori biologici, relazionali, sociali, personologici e contestuali. Tra i fattori ambientali sicuramente contribuisce allo sviluppo di tale disturbo l'offerta pervasiva di gioco e le caratteristiche strutturali incentivanti dei giochi. Le conseguenze di tale disturbo del comportamento implicano una grave compromissione dei vari aspetti della vita dei pazienti e dei loro familiari. 1. Offerta di gioco d'azzardo L'aumento dell'offerta dei giochi d'azzardo e' stato accompagnato anche dall'incremento delle modalita' di gioco e dalla facilita' di accesso sia sul territorio, con una diffusione capillare dei punti dove e' possibile giocare, sia con l'incremento di modalita' di accesso al gioco attraverso tecnologie quali ad esempio cellulare, smartphone, tablet e computer. Il gioco d'azzardo online e' un fenomeno che riguarda soprattutto la popolazione giovanile; le offerte di gioco online utilizzano grafiche e messaggi particolarmente stimolanti per questo target di popolazione. I giovani sono maggiormente a rischio anche per le maggiori capacita' e abilita' nell'utilizzo delle moderne tecnologie digitali. Peraltro si sono diffusi giochi on line rivolti agli adolescenti ed ai bambini che utilizzano meccanismi, quali l'acquisto di upgrades, in certo modo simili a quelli del gioco d'azzardo on line. Il gioco d'azzardo online e' sempre piu' accessibile ed attrattivo per i giovani, rischiando di fornire una piacevole via di fuga rispetto alle difficolta' della vita. Attualmente le informazioni circa le effettive probabilita' di vincita vengono fornite, ai sensi delle previsioni del decreto legge 13 settembre 2012, convertito dalla legge 8 novembre 2012 n. 189 (c.d. decreto Balduzzi), dai concessionari pubblici per lo piu' mediante richiamo al sito dell'Agenzia delle dogane e dei monopoli, e, quindi, sono determinate ufficialmente da un organismo pubblico. Se ci si riferisce alla pubblicita', che non puo' definirsi "informazioni", si rammenta che attualmente la pubblicita' del gioco in denaro e' vietata secondo la vigente normativa. L'uso di internet finalizzato al gioco d'azzardo negli adolescenti, pur vietato, puo' inoltre favorire lo sviluppo di un uso problematico della stessa rete. 2. La prevenzione Finalita' ed obiettivi E' necessario definire cosa s'intende per "prevenzione" del DGA, nonche' il target di popolazione a cui si riferiscono le azioni di prevenzione. Inoltre, si individuano i seguenti approcci "promettenti" su scala nazionale e internazionale e si raccomandano azioni, prioritarie, efficaci e sostenibili: 1.a.a) Prevenzione attraverso iniziative di carattere educativo/informativo 1.a.b) Prevenzione attraverso l'analisi del comportamento di gioco 1.a.c) Prevenzione attraverso azioni di formazione 1.a.d) Prevenzione attraverso campagne di sensibilizzazione 1. EFFICACIA DELLE CAMPAGNE DI SENSIBILIZZAZIONE Parte di provvedimento in formato grafico Fig.1: Sintesi linee guida per campagne di informazione e sensibilizzazione. Una definizione oramai consolidata di "prevenzione" rispetto al Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA) e' la seguente: • la prevenzione universale si rivolge alla popolazione generale, senza riferimenti a gruppi particolarmente a rischio (quindi desiderabile per tutta la popolazione - es. cinture di sicurezza). Per quanto concerne il DGA, e' un'azione che mira a evitare che la popolazione, in generale, corra il rischio di sviluppare dipendenza patologica verso il gioco d'azzardo; • la prevenzione selettiva si rivolge a specifiche sottopopolazioni con rischi o fattori di rischio significativamente sopra la media (es. vaccino per influenza nei bambini e anziani). Per quanto concerne il DGA, e' un'azione che mira ad evitare che alcuni soggetti che presentano particolari fattori di "rischio" possano sviluppare dipendenza patologica verso il gioco d'azzardo; • la prevenzione indicata si rivolge alle persone che mostrano minimi ma identificabili segni o sintomi che suggeriscono un disturbo/comportamento patologico. Per quanto concerne il DGA, e' un'azione che mira alla riabilitazione dei soggetti che hanno sviluppato dipendenza patologica verso il gioco d'azzardo. Essa e' analoga al concetto di 'trattamento'. 1. Approcci "promettenti" su scala nazionale e internazionale Non esiste un "intervento risolutore" nelle strategie di prevenzione del DGA. Molte misure concorrono, in qualche modo, ad un effetto preventivo. In particolare: a) spesso si enfatizza l'intervento educativo (controlli interni) a scapito dell'intervento attraverso "misure" di policy specifiche (controlli esterni). Nel campo del gioco d'azzardo, infatti, esiste la tendenza a considerare i controlli esterni meno efficaci dei controlli interni (approccio educativo/prevenzione primaria) che consistono, in particolare, nel "fare delle scelte informate". Una enfasi particolare viene posta sulla educazione della popolazione giovanile; b) come per altri comportamenti di dipendenza (compresi quelli con sostanze), risulta applicabile un approccio restrittivo (nel senso di "restringere l'accesso a..."), soprattutto se combinato con un approccio educativo. Si fa riferimento ad interventi di prevenzione ambientale/strutturale, come ad esempio limitazioni orarie e spaziali, di dimostrata efficacia. Tali misure, inoltre, hanno il pregio di essere continue nel tempo, mentre gli interventi educativi hanno, all'inverso, il problema di essere frammentati nel tempo e nello spazio; c) l'approccio educativo resta comunque centrale, anche perche' fornisce il contesto culturale alle policy di restrizione; d) assai promettente risulta essere l'indirizzo di intervento che parte dalla analisi del comportamento di gioco per definire sistemi di interazione con il giocatore in grado di favorire una maggiore autoconsapevolezza dello stato di gioco; e) altrettanto centrale si ritiene essere il contributo che puo' fornire la formazione degli operatori dei servizi attraverso un ripensamento delle competenze degli operatori del cosiddetto "Front-Office", nonche' la formazione degli operatori dei luoghi dove si gioca d'azzardo. Il Piano nazionale di prevenzione 2020-2025, approvato con Intesa tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome del 6 agosto 2020, include una parte specifica sul tema delle dipendenze e prevede una serie di azioni rivolte, in maniera trasversale, a tutte le dipendenze, compreso il disturbo da gioco d'azzardo. E' importante quindi stabilire un concreto raccordo per l'omogeneita' delle azioni e il coordinamento della programmazione nonche' l'economia delle risorse. Prevenzione attraverso iniziative di carattere educativo/informativo L'educazione della popolazione giovanile Un'analisi approfondita delle caratteristiche e degli andamenti della diffusione del gioco d'azzardo in una popolazione particolarmente sensibile quale quella giovanile e' fornita in Italia dai dati dello studio campionario ESPAD®Italia, che fin dal 2008 ha dedicato una sezione specifica alla rilevazione e al monitoraggio di questo specifico comportamento. Lo studio ESPAD®Italia, che si inserisce nell'omonimo progetto europeo ESPAD - European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (condotto a livello europeo ogni quattro anni), e' realizzato annualmente, fin dal 1999, dall'Istituto di Fisiologia Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche (IFC-CNR) su un campione rappresentativo di studenti delle scuole secondarie di secondo grado presenti sul territorio nazionale, coinvolgendo non solo i 15-16enni, come avviene nell'ambito del progetto europeo, bensi' tutti gli studenti dai 15 ai 19 anni, frequentanti le classi dalla prima alla quinta superiore. Diffusione e caratteristiche. L'ultimo studio ESPAD®Italia, realizzato nel 2019, ha stimato che quasi il 48% degli studenti dai 15 ai 19 anni ha giocato d'azzardo almeno una volta nella vita (LT) e il 45% nell'anno antecedente la rilevazione (LY). Dopo aver osservato un costante decremento degli studenti (LY) durato fino al 2017 (con prevalenze dal 47% nel 2009 al 37% nel 2017) la quota di studenti "giocatori " e' tornata a crescere fino a raggiungere nuovamente il 45% (prevalenza osservata nel 2012 ). I dati sui profili di rischio, definiti attraverso il SOGS (South Oaks Gambling Screen-Revised for Adolescents, Poulin 2002) che vedono nel 2019 una percentuale del 13% di giocatori "a rischio" e 7% di giocatori "problematici", seguono un trend differente. Per entrambi si osserva infatti una diminuzione dal 2008 ("a rischio" 16% e "problematici" 10%) anche se per i profili "a rischio" si raggiunge la quota minima nel 2016 (11%) per poi tornare ad aumentare; mentre per i soggetti con profilo "problematico" si raggiunge la quota piu' bassa nel 2019. Interventi educativi/informativi su bambini e adolescenti. E'stato riscontrato un aumento di conoscenze ma non un cambiamento significativo verso i comportamenti di gambling. Campagne informative. Le campagne di sensibilizzazione sono mirate specificamente sul DGA, incoraggiando a giocare in "modo responsabile" e informando sui rischi dello sviluppo di dipendenze. Sulle campagne rivolte specificatamente a prevenire comportamenti di gioco problematico fra i giovani, pur in assenza di indagini approfondite, vi sono evidenze che indicano come meno efficaci (e addirittura dannose) quelle campagne informative e di sensibilizzazione di natura astensionistica, mentre sembrano avere esiti migliori quelle che informano sui rischi attraverso storie di vita reale, rendendo il gioco d'azzardo una pratica fuori dalla norma, evidenziando gli effetti negativi dello stesso (sulla famiglia, sul lavoro, sulla propria finanza) e ponendo l'accento sulla manipolazione dell'industria. L'utilizzo della sola informazione, in particolare in presenza di altre influenze compensative, e' stato valutato poco efficace come strumento di prevenzione universale e selettiva, e soprattutto sembra avere un basso impatto su chi e' gia' sensibile o coinvolto in qualche modo dal gioco d'azzardo. E' stato, tuttavia, evidenziato che aumentare i livelli di informazione della popolazione supporta e favorisce l'implementazione di altre iniziative politiche. Combinate con le strategie di sviluppo di comunita', le campagne informative si sono dimostrate efficaci nell'influenzare gli atteggiamenti verso il gioco d'azzardo. Le avvertenze sui rischi della dipendenza da gioco d'azzardo risultano essere efficaci se combinate con altre iniziative di contesto e con strategie educativo-promozionali. Le campagne informative dovrebbero essere mirate su target specifici rispetto alle variabili di genere, eta', livello di coinvolgimento nel gioco. L'efficacia di azioni preventive rivolte a tutta la popolazione non ha evidenze scientifiche Prevenzione attraverso l'analisi del comportamento di gioco Le principali esperienze internazionali nell'ambito delle tecniche di riduzione del rischio di sviluppo del Disturbo da Gioco d'Azzardo, hanno dimostrato che l'adozione di sistemi invasivi o impositivi si e' dimostrata sostanzialmente inefficace per il contrasto del DGA, mentre si e' riscontrato piu' promettente l'indirizzo di intervento che parte dalla analisi del comportamento di gioco per definire sistemi di interazione con il giocatore in grado di favorire una maggiore autoconsapevolezza dello stato di gioco. La ricerca scientifica ha altresi' dimostrato la possibilita' di elaborare indicatori del livello di rischio di sviluppo di dipendenze a partire dai dati reali di gioco, e pertanto la possibilita' di elaborare analisi in tempo reale nel contesto di gioco, e verificare l'interazione del giocatore con il sistema. L'individuazione di segnali di early detection studiati dall'Universita' di Harvard su giocatori online ha, inoltre, trovato sviluppi che hanno consentito di definire algoritmi per creare sistemi automatici di analisi. Il profilo "Time on Device/Life-changing Prize" puo' essere elaborato sul tipo di gioco o sul comportamento del giocatore. Nel primo caso, l'analisi dei risultati di vincita consente di definire i parametri essenziali di classificazione del tipo di gioco. Nel secondo, la diagnosi si basa sulla modalita' di rapporto con l'andamento delle vincite e delle perdite, con l'inserimento di denaro e l'interruzione del gioco. La rappresentazione secondo il modello di "sistema di gioco" puo' fornire parametri di profilo del giocatore. In Italia, il gruppo NeuroGAP del CNR sta divulgando ad attori sanitari e operatori, da circa un anno, i risultati neuroscientifici raggiunti a livello mondiale. Questi aspetti metodologici ed i principi che ne conseguono (non invasivita', capacita' di creare consapevolezza nel giocatore in un contesto di interazione con il sistema di gioco) costituiscono la base scientifica per realizzare sistemi di analisi e di intervento in due distinti contesti di applicazione: le sale giochi e i sistemi online (interventi diretti sul giocatore e self-management). Prevenzione attraverso azioni di formazione Il primo livello di responsabilita', cruciale per questa tipologia di dipendenza, e' certamente il cosiddetto "punto di accesso" ai servizi. Per questo e' necessario un sostanziale ripensamento delle competenze degli operatori del cosiddetto "Front-Office". Occorre, cioe', aumentare le opportunita' di contatto degli operatori anche al di fuori degli sportelli di informazione e ascolto (attraverso, ad esempio, approcci come il "Transitional Outreach Programme" - TOP) con modalita' protette di presa in carico a favore di potenziali utenti che non possono o non vogliono (ancora) accedere agli sportelli e promuovendo una rete territoriale di supporto per ridurre l'impatto del disagio sociale sulle famiglie e sulla comunita' locale. Oltre a questo, la riqualificazione delle risorse umane degli sportelli di informazione e ascolto dovra' essere mirata all'implementazione di un diverso schema organizzativo in cui il Front Office sia "unico" e "multicanale". Si tratta di qualificare i Front Office degli sportelli come organizzazioni in grado di fornire una interlocuzione unica di fronte all'utente e capaci di organizzare e gestire le informazioni da ricevere e da erogare in modalita' networking. SINTESI LINEE DI AZIONE Sulla base dello stato dell'arte delle ricerche nell'ambito del DGA, l'attivita' di prevenzione con approccio legato all'analisi del comportamento di gioco dovrebbe rispettare le seguenti linee di azione: a. applicazione di adeguati sistemi per la rilevazione del comportamento di gioco, nel pieno rispetto della privacy del giocatore; b. adozione di misure e strumenti che favoriscano la consapevolezza da parte del giocatore stesso riguardo al proprio comportamento di gioco e ai rischi connessi al gioco d'azzardo; c. attivazione di opportuni canali comunicativi in grado di favorire l'immediato accesso ai centri di assistenza sanitaria da parte dei giocatori problematici; d. individuazione dei fabbisogni formativi specifici per le azioni di prevenzione a favore delle diverse tipologie di destinatari. e. implementazione dei fattori che tutelano il benessere psicofisico dei giocatori all'interno delle sale quali il divieto di fumo, la salubrita' dell'aria (con ricambio continuo d'aria), la presenza di luce esterna, l'assenza di musiche di sottofondo, orologi e messaggi che invitano alla moderazione. IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) PER IL PAZIENTE CON DISTURBO DA GIOCO D'AZZARDO Gli elementi in grado di garantire una maggiore ritenzione in trattamento del giocatore e una maggiore probabilita' di completare il percorso terapeutico sono i seguenti: - programmi piu' intensivi ed integrati; - coinvolgimento delle famiglie; - maggiore articolazione in termini di offerte terapeutiche; - professionalita' qualificate e differenziate; - consulenza legale e finanziaria. Dalla letteratura nazionale ed internazionale sull'argomento si rilevano fondamentali indicazioni per i Servizi che evidenziano come il DGA sia inquadrabile come una dipendenza e, pertanto, il trattamento deve seguire gli stessi principi enunciati per le dipendenze da sostanze, confermando l'approccio multimodale e la personalizzazione del programma terapeutico. Il Servizio Pubblico per le Dipendenze (Ser.D) e' il Servizio operante nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale competente per la prevenzione, la diagnosi ed il trattamento del Disturbo da Gioco d'Azzardo, il quale opera in un'ottica di integrazione e di rete con i servizi privati accreditati specialistici, sia residenziali che semiresidenziali, competenti per il trattamento del DGA. I principi sopracitati evidenziano in modo particolare: - l'accessibilita' facilmente fruibile e tempestiva al trattamento; - il costante monitoraggio del programma terapeutico e la sua flessibilita' al variare della situazione clinica; - la necessita' di percorsi integrati anche in presenza di comorbilita' psichiatrica e/o di altre dipendenze; - l'approccio personalizzato e multi integrato che si dovra' basare sulle varie combinazioni di psicoterapia, psicofarmacoterapia, interventi finanziari e legali, educativi e di auto-aiuto, oltre che interventi su tutto il sistema familiare; - setting di trattamento che possono essere di tipo ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale. Nell'ambito delle dipendenze patologiche la definizione dei percorsi di cura risulta necessaria anche alla luce della variabilita' dei trattamenti. Al fine di uniformare le risposte assistenziali da erogare alle persone affette da Disturbo da Gioco d'Azzardo, il PDTA si propone di definire le modalita' d'intervento fondate sulla personalizzazione del trattamento e sull'adozione di un approccio multimodale, multidisciplinare ed integrato. Tale trattamento e' rivolto non solo al giocatore ma anche ai suoi familiari. In assenza di una legislazione specifica sul DGA, si fa riferimento alle normative riguardanti le dipendenze ed alle prassi esistenti. L'adozione dei percorsi di cura multiprofessionali e definiti consente un miglioramento nei processi organizzativi dei Servizi ed una maggiore integrazione tra i membri dell'equipe curante. Il PDTA, di seguito presentato, fornisce uno standard di riferimento per gli interventi clinici e riabilitativi. Il percorso di cura tiene conto delle caratteristiche della persona, si basa su processi clinici differenziati a seconda dei livelli di severita' della patologia e della compromissione clinica della persona stessa (stepped care). Altri punti qualificanti del percorso riguardano: - l'adozione di criteri per facilitare l'accessibilita' ai Servizi garantendo equita'; - l'attenzione prestata agli interventi nella fase di accoglienza; - l'attenzione al contesto socio-familiare del paziente con interventi terapeutici sul sistema familiare; - il raggiungimento del maggior livello possibile di autonomia personale e sociale dei pazienti; - la multiprofessionalita' dell'equipe adeguatamente formata ed aggiornata. - la pratica basata sull'Evidence Based Medicine (EBM). Con l'adozione del PDTA si intende: - modulare la variabilita' dei trattamenti; - migliorare la qualita' dei processi e degli esiti; - valutare l'aderenza degli interventi effettuati rispetto alle indicazioni del PDTA; - facilitare processi di accreditamento dei Servizi. Lo strumento principale per delineare il percorso di cura e' rappresentato da un insieme di indicatori di processo e di esito, basati sulla letteratura scientifica e sul consenso degli operatori del settore. Gli indicatori devono poter essere rilevabili dai Sistemi Informativi Regionali. Si elencano di seguito le aree d'interesse clinico descritte nel presente documento: - accoglienza; - assessment e valutazione diagnostica multidisciplinare (psicosociosanitaria e legale) sia del paziente che dei suoi familiari; - progetto terapeutico; - trattamento multidisciplinare; - riabilitazione; - monitoraggio/verifica; - conclusione; - follow-up. Inquadramento nosografico Una crescente quantita' di evidenze scientifiche sottolinea il rischio che la pratica del gioco d'azzardo possa evolvere in forme problematiche o in una vera e propria dipendenza patologica. Il DGA, riconosciuto come condizione morbosa dall'Organizzazione Mondiale della Sanita' (OMS) sin dal 1980 ed inserito nell'ICD 10 (WHO, 2007), e' stato classificato tra i "disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove" nel DSM IV (Manuale Statistico Diagnostico, APA, 1994). Con il nuovo DSM 5 (APA, 2013), visti i numerosi aspetti in comune con le dipendenze da sostanze, il DGA e' stato inserito a pieno titolo nel capitolo dei "Disturbi correlati a sostanze e Disturbi da Addiction" (Substance-Related and Addictive Disorders) e denominato "Disturbo da Gioco d'Azzardo". Anche nel DSM 5 si sottolinea che tale disturbo si riferisce ad un comportamento problematico persistente o ricorrente legato al gioco d'azzardo, che sconvolge attivita' familiari, personali e/o professionali. Il DGA rappresenta una forma di dipendenza in cui non e' implicato un oggetto esterno (sostanza). La fenomenologia evidenzia le principali caratteristiche dell'addiction: l'intenso e persistente desiderio di giocare d'azzardo e l'impossibilita' di resistervi (craving), l'insorgenza di una serie di sintomi quali irrequietezza, ansia, disforia, disturbi del sonno, ecc. quando si e' impossibilitati a giocare (astinenza), infine la necessita' di giocare somme di denaro sempre piu' ingenti e con maggiore frequenza per riprodurre il medesimo vissuto di euforia e gratificazione (tolleranza). Studi di genetica, biochimica, di neuroimaging, confermano l'esistenza di una stretta relazione sul piano neurobiologico tra le dipendenze comportamentali e quelle da sostanze. D'altro canto, anche in riferimento agli aspetti psico-relazionali e sociali, si evidenzia come i sistemi familiari nelle diverse dipendenze possono presentare dinamiche simili, caratterizzate dal mantenere e/o amplificare l'equilibrio disfunzionale familiare. Contemporaneamente, vanno considerati anche gli aspetti specifici del DGA quali: distorsioni cognitive, perdita progressiva della capacita' di gestire il denaro, problemi legali, perdita del lavoro e/o dei legami affettivi significativi, problemi economici, accesso all'usura. ICD-10 Classificazione Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi Sanitari Correlati. Decima Revisione (ICD-10). (WHO, 2007) Organizzazione Mondiale della Sanita' Il capitolo F60-F69 dell'ICD-10 comprende i Disturbi della Personalita' e del Comportamento nell'adulto, dedicato ai Disturbi delle Abitudini e degli Impulsi, e che comprende il Gioco d'Azzardo Patologico (F63.0), dal DSM 5 definito Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA). F63.0 Gioco d'Azzardo Patologico: Il disturbo consiste in episodi frequenti e ripetuti di gioco d'azzardo, che dominano la vita del soggetto a deterioramento dei valori e degli obblighi sociali, lavorativi e familiari. Le persone affette da tale patologia possono mettere a repentaglio la propria occupazione, indebitarsi per grosse cifre e mentire o infrangere la legge per ottenere denaro o evitare il pagamento dei debiti. La persona descrive una necessita' impellente di giocare, che e' difficile da controllare, insieme con una costante polarizzazione su idee e immagini relative all'atto di giocare e alle circostanze che si associano all'atto stesso. Queste manifestazioni spesso si intensificano nei momenti in cui la vita e' stressante. Questa patologia disturbo e' anche definita gioco d'azzardo compulsivo, ma questo termine e' meno appropriato, in quanto il comportamento non e' compulsivo in senso clinico e il disturbo non e' necessariamente in relazione con la sindrome ossessivo-compulsiva. Direttive diagnostiche: caratteristica essenziale e' un gioco d'azzardo persistentemente ripetuto, che continua e spesso aumenta nonostante le conseguenze sociali negative, come l'impoverimento, il danneggiamento delle relazioni familiari e la compromissione della vita personale. Questi criteri sono monotetici, ossia devono occorrere simultaneamente. Criteri DSM - 5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) A. Disturbo problematico persistente o ricorrente legato al gioco d'azzardo che porta a disagio o compromissione clinicamente significativi, come indicato dall'individuo che presenta quattro (o piu') delle seguenti condizioni entro un periodo di dodici mesi: - ha bisogno, per giocare d'azzardo, di quantita' crescenti di denaro per ottenere l'eccitazione desiderata; - e' irrequieto/a o irritabile se tenta di ridurre o di smettere di giocare d'azzardo; - ha fatto ripetuti sforzi infruttuosi per controllare, ridurre o smettere di giocare d'azzardo; - e' spesso preoccupato dal gioco d'azzardo (per esempio ha pensieri persistenti che gli fanno rivivere passate esperienze di gioco d'azzardo, analizzare gli ostacoli e pianificare la prossima avventura, pensare ai modi di ottenere denaro con cui giocare d'azzardo); - spesso gioca d'azzardo quando si sente a disagio (per esempio indifeso/a, colpevole, ansioso/a, depresso/a); - dopo aver perduto denaro al gioco d'azzardo, spesso torna un'altra volta per ritentare ("rincorrere" le proprie perdite); - mente per occultare l'entita' del coinvolgimento nel gioco d'azzardo; - ha messo in pericolo o perduto una relazione significativa, il lavoro, opportunita' di studio e di carriera a causa del gioco d'azzardo; - conta sugli altri per procurare il denaro necessario a risollevare situazioni finanziarie disperate causate dal gioco d'azzardo. B. Il DSM-5 introduce un approccio dimensionale e suddivide il Disturbo da Gioco d'Azzardo in tre livelli di gravita': Lieve = presenza di 4 o 5 criteri Moderata = presenza di 6 o 7 criteri Grave = presenza di 8 o 9 criteri Le tipologie dei giocatori a cui fanno maggiormente riferimento le ricerche epidemiologiche effettuate in ambito nazionale e internazionale sono sostanzialmente tre: Giocatore sociale: per la maggior parte delle persone il gioco rappresenta un passatempo gratificante. Si stima, infatti, che circa l'80-90% della popolazione adulta del nostro paese partecipi a forme di gioco d'azzardo. Giocatore "eccessivo/problematico": per una minoranza della popolazione il gioco costituisce un comportamento problematico. Questo tipo di giocatore prova eccitazione quando entra in contatto con un ambiente o una situazione in cui e' possibile giocare d'azzardo e sente la necessita' di fare puntate sempre piu' alte per vincere e/o recuperare il denaro perduto; puo' accadere che menta ai familiari e tenda a giocare piu' soldi di quanto preventivato. Giocatore patologico: il gioco d'azzardo rappresenta una forma di dipendenza che induce il soggetto ad avvertire una necessita' imperante di giocare e il desiderio irrefrenabile nel voler recuperare il denaro perduto, che lo porta a perdere la percezione sia del tempo che del denaro impiegato nel gioco. Giocare denaro diventa il centro di interesse esclusivo della propria esistenza. La dipendenza da gioco comporta dei costi non solo relativi alla salute del giocatore, ma anche al coinvolgimento dell'ambito familiare, lavorativo e sociale. Queste categorie tuttavia sono state sostituite nel DSM 5, come sopradescritto, dai vari livelli di gravita': assenza di disturbo, disturbo lieve, moderato, grave Tipologie di giocatori secondo il modello di Blaszczynski e Nower (2002) Tale modello si caratterizza per la distinzione dei giocatori in tre sottogruppi, come indicato nella tabella di seguito riportata:

Un primo sottogruppo (Giocatori Condizionati nel Comportamento) riunisce i giocatori che non riportano precedenti malesseri psichici, ma perdono il controllo rispetto al gioco in risposta ad effetti del condizionamento e a schemi cognitivi distorti riguardo alle probabilita' di vincere al gioco. Generalmente non e' concomitante l'abuso di sostanze ed inoltre l'ansia e la depressione possono essere interpretabili come risultato, e non causa, del gioco. Presentano un'alta compliance al trattamento. Un secondo sottogruppo (Giocatori Emotivamente Disturbati) e' caratterizzato da vulnerabilita' psichica, disturbi affettivi primari, sofferenza e traumi emotivi nel corso dello sviluppo, possibile storia di abusi, scarso sviluppo delle abilita' sociali, di coping e di problem-solving. Il gioco e' utilizzato come uno strumento per dissociarsi o regolare stati emotivi. Un terzo sottogruppo (Giocatori con Correlati Biologici) e' caratterizzato da vulnerabilita' biologica verso l'impulsivita', deficit attentivi, tratti antisociali, frequente comorbilita' con disturbo da deficit di attenzione e di iperattivita', disturbo da uso di sostanze ed altri disturbi psichiatrici. Il ricorso al gioco risponderebbe al bisogno di raggiungere uno stato di fuga attraverso l'effetto della dissociazione, un'alterazione dell'umore ed un restringimento dell'attenzione. Questo gruppo evidenzia inoltre una marcata propensione a trovare attivita' gratificanti ed una incapacita' a tollerare la frustrazione.