DECRETO 16 luglio 2021, n. 136

Etiopatogenesi del DGA A tutt'oggi non esiste un modello unico in grado di spiegare pienamente la natura complessa ed eterogenea del comportamento della persona affetta da Disturbo da Gioco d'Azzardo. La tendenza dei ricercatori e dei clinici e' quella di considerare tale disturbo come il risultato di una complessa interazione tra fattori psicologici, cognitivi, biologici ed ambientali. I modelli di questo tipo maggiormente accreditati sono: • il modello bio-psico-sociale di Sharpe (Sharpe, 2002); • il modello bio-psico-sociale di Griffith (2005); • il modello sindromico della dipendenza di Shaffer (Shaffer et all., 2004); • il modello eziopatogenetico di Blaszczynski e Nower, 2002. Se una consolidata letteratura scientifica ha posto in risalto specifiche vulnerabilita' di tipo neurobiologico (alterazioni del reward system) e cognitivo (distorsioni cognitive), e' tuttavia doveroso tener conto di come l'aumentata pervasivita' e pluralita' di offerta dei giochi d'azzardo e la pubblicita' degli ultimi anni abbiano concorso significativamente all'aumento qualitativo e quantitativo delle sollecitazioni al gioco. Non si puo' escludere che l'aumento di casi di DGA sia anche conseguenza di tali sollecitazioni in grado di intercettare le vulnerabilita' neurocognitive di alcuni individui. In particolare, nel caso delle slot machines, l'interazione uomo-macchina e' fortemente influenzata dalle specifiche caratteristiche attrattive esercitate sia in forza del software che per l'allestimento dell'ambiente di gioco. Tutti questi modelli dunque convergono nell'indicare come tale disturbo, al pari delle altre forme di dipendenza, e' il risultato dell'azione di piu' fattori, principalmente quelli afferenti al livello neurobiologico, psicologico, familiare ed ambientale. Di cio' e' importante tener conto al momento della formulazione di un progetto di cura, in modo che sia personalizzato ed adattato alle specificita' del paziente affetto da Disturbo da Gioco d'Azzardo. Obiettivi del percorso di cura - Raggiungere l'astensione dal gioco d'azzardo: riduzione totale/parziale della quantita' di denaro, della frequenza e della durata del tempo dedicato al gioco d'azzardo come misurato nella valutazione multidisciplinare e attraverso scale standardizzate. - Migliorare il quadro di stress psico-patologico che accompagna il DGA. - Migliorare le dinamiche relazionali socio-familiari del giocatore ove possibile. - Migliorare il livello di autonomia personale, sociale e delle risorse di rete dei giocatori. - Affrontare/risolvere/ridurre i danni economici e legali del DGA. - Migliorare la qualita' della vita. Obiettivi organizzativi - Garantire l'accesso diretto alla cura da parte dei servizi Ser.D. - Garantire la multiprofessionalita' dell'equipe e l'integrazione con la rete territoriale. - Garantire un adeguato assessment multidisciplinare. - Garantire un'equipe adeguatamente formata ed aggiornata, soprattutto in relazione alle specificita' di alcune popolazioni, quale quella giovanile o quella femminile. - Garantire la pratica basata sull'Evidence Based Medicine (EBM) e sul consenso della comunita' scientifica. - Migliorare la qualita' dei processi in base agli esiti e alle evidenze scientifiche. Percorso Ambulatoriale all'interno del Servizio Pubblico per le Dipendenze (Ser.D) Il Ser.D garantisce una pronta accoglienza delle richieste dei singoli utenti e delle loro famiglie. L'accesso al servizio e' diretto, senza necessita' di prenotazione (CUP), ne' di richiesta medica, e avviene nel rispetto della privacy e, ove richiesto, dell'anonimato. Il percorso ambulatoriale prevede un'articolazione in fasi. Intake e Accoglienza Il giocatore, sulla spinta dei familiari o autonomamente, puo' rivolgersi ai vari Sportelli di Ascolto, puo' chiedere consulenze via web, puo' contattare strutture accreditate ed infine puo' accedere ai servizi territoriali (Ser.D), dove viene effettuato l' "intake" (primo contatto con il servizio). Per "accoglienza" si intende una serie di colloqui che l'utente o la famiglia effettuano con l'operatore del Ser.D, durante i quali quest'ultimo riceve e ascolta la richiesta dell'utente e/o della sua famiglia, la sua problematica di dipendenza e prende informazioni necessarie per un'eventuale successiva fase diagnostica. Fondamentale in questa fase e' l'intervento di counselling familiare, anche in assenza di motivazione del giocatore, che mira a dare informazioni fondamentali e necessarie per mettere in sicurezza il patrimonio familiare, allo scopo di delineare una via d'uscita dalla disperazione che spesso pervade la famiglia e di riformulare gli obiettivi dando ai familiari (e al giocatore) la forza necessaria ad intraprendere un percorso di cura. L'obiettivo dell'accoglienza e' di analizzare la domanda ed informare sulle fasi successive. La fase di accoglienza deve avvenire prioritariamente rispetto alle fasi di cura successive per permettere ai servizi di accogliere i pazienti precocemente. L'accoglienza del giocatore o del familiare/persona di riferimento rappresenta un momento particolarmente significativo e delicato poiche' e' finalizzato ad ottenere la sufficiente compliance terapeutica. Necessita di sensibilita', flessibilita' ed attenzione considerando le peculiarita' della richiesta. E' pertanto opportuno che il Servizio garantisca una risposta tempestiva alla richiesta di intervento e, laddove possibile, e' auspicabile individuare spazi ed orari dedicati. Risulta importante rilevare chi e' il soggetto inviante (medici di medicina generale, servizi sociali, gruppi di auto-aiuto, etc.) per poter garantire una maggiore integrazione dell'intervento terapeutico. In analogia con le dipendenze da sostanze, occorre promuovere e facilitare l'accesso dei detenuti con disturbo da Gioco d'azzardo ai percorsi di cura. Sono da prevedere inoltre interventi a favore dei minori. L'accoglienza si declina in: - acquisizione dei documenti sanitari e di identita'; - ascolto e analisi della domanda e di eventuali urgenze cliniche e grave compromissione finanziaria, legale o abitativa; - informazioni sull'organizzazione e sulle procedure del servizio; - presentazione al giocatore/familiare del percorso diagnostico-terapeutico. L'esito dell'accoglienza puo' concludersi con la consultazione o proseguire con la valutazione multidisciplinare da parte dell'equipe DGA con: - successivi appuntamenti concordati con il giocatore/familiare di riferimento; - raccolta consenso al trattamento dei dati personali e diritti inerenti la normativa sulla privacy e consegna carta dei servizi; - apertura e/o riapertura della cartella clinica informatizzata. Figure preposte: personale adeguatamente formato. Assessment L'assessment fornisce una base per lo sviluppo di un'alleanza con il paziente, per la comprensione del problema del gioco d'azzardo e la persona stessa, un tracciato per la pianificazione del trattamento e un punto di riferimento per il monitoraggio del trattamento e follow-up. L'assessment e' un concetto ampio che comprende lo screening, la valutazione e le attivita' diagnostiche. L'assessment multidimensionale si basa su una valutazione multidisciplinare integrata e coinvolge le diverse professionalita' dell'equipe, comprendendo il colloquio individuale ed altri strumenti di valutazione. Si ritiene che l'assessment multidimensionale e multidisciplinare integrato costituisca un aspetto fondamentale, in quanto una parte significativa dei pazienti con DGA presenta un ampio ventaglio di problematiche. L'assessment e' finalizzato alla raccolta di dati rilevanti per l'inquadramento del caso, per il riconoscimento di eventuali comorbilita' e per una valutazione di gravita' che consenta di indirizzare l'utente verso la forma di trattamento piu' idonea mediante: - l'anamnesi generale, mirata alle problematiche specifiche del DGA e dell'eventuale associazione con abuso di sostanze legali e illegali; - la rilevazione di eventuali altre condotte di addiction simultanee o pregresse al DGA; - l'analisi dei fattori di vulnerabilita' e di resilienza; - la ricostruzione della storia del comportamento, delle esperienze e delle condotte di gioco d'azzardo; - la diagnosi di Disturbo da Gioco d'Azzardo; - la verifica dell'impatto del gioco d'azzardo sul piano individuale, interpersonale e sociale; - l'analisi del comportamento attuale di gioco e relativo indice di gravita' con l'ausilio di specifici strumenti di screening e di valutazione; - la valutazione del funzionamento del sistema familiare e delle risorse di rete; - la rilevazione della presenza di eventuali eventi traumatici e di comportamenti violenti; - l'analisi delle abilita' socio-lavorative e della situazione economica, debitoria e legale: - la valutazione di eventuale presenza di comorbilita'. Il DGA e' associato con un rischio elevato per altri disturbi che comprendono: • altre dipendenze da sostanze legali ed illegali • altri disturbi del controllo degli impulsi • depressione • ansia • violenza familiare • suicidio. E' opportuna e consigliata la valutazione di eventuali patologie somatiche pregresse e in atto. E', altresi', opportuno consigliare l'uso di un colloquio clinico strutturato per un assessement completo e per promuovere un modo di lavoro unico e standardizzato tra servizi e categorie professionali. L'esito dell'assessment sara' la definizione in equipe della valutazione multidisciplinare, la nomina del case manager, la definizione di un programma terapeutico e riabilitativo personalizzato in accordo con la persona e la successiva restituzione al giocatore/familiare. Il processo dell'assessment potra' concludersi con la presa in carico terapeutica del giocatore/familiare previo consenso, oppure con la non presa in carico. La cartella informatizzata deve contenere tutti gli elementi costitutivi dell'assessment. Figure preposte: Equipe multi-professionale formata da assistente sociale, educatore, infermiere, medico, psicologo. Strumenti diagnostici e di valutazione Si elencano gli strumenti piu' frequentemente utilizzati, oltre il colloquio clinico, per un adeguato inquadramento psicodiagnostico e una valutazione delle condotte di gioco d'azzardo: - SOGS - South Oaks Gambling Screen per adulti - SOGS-RA South Oaks Gambling Screen per adolescenti - Lie-Bet Questionnaire - Intervista diagnostica sul GAP di Ladouceur - Questionari sull'auto-osservazione e analisi funzionale di Ladouceur - CPGI - Canadian Problem Gambling Index adattato e validato a livello nazionale - GABS - Gambling Attitudes and Belieft Survey - ABQ Addictive Behavior Questionnaire - GBS-A - Gambling Behaviour Scale for Adolescents GRCS - Gambling Related Cognitions Scale In considerazione della sovrapposizione di comportamenti a rischio per la salute associati al Disturbo da Gioco d'Azzardo e' consigliata l'esecuzione di esami ematochimici e screening infettivologici. Per la formulazione di un progetto terapeutico personalizzato viene suggerito di utilizzare anche strumenti per la valutazione generale e dei tratti di personalita'. Di seguito quelli piu' comunemente utilizzati: - MMPI 2- Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) - MCLI-III Millon Clinical Multiaxial Inventory - III - SCL 90 Symptom Checklist-90-R - BIS-11 Barrat Impulsiveness Rating Scale - TAS 20-Toronto Alexithymia Scale - TCI-R ICF Dipendenze - International classification of functioning - Core-Om - Clinical outcome routine evaluation outcome measure La valutazione deve prevedere almeno l'utilizzo del DSM 5, la somministrazione del SOGS e del Core-Om. Caratteristiche specifiche dell'intervento terapeutico A termine del percorso di valutazione multidisciplinare, nell'ambito delle attivita' dell'equipe viene definito il programma terapeutico integrato e personalizzato rivolto al giocatore e ai suoi familiari. Il programma terapeutico viene presentato e condiviso con il giocatore e se possibile con i familiari di riferimento e formalizzato tramite la compilazione e la firma della scheda prevista dalla cartella informatizzata (consenso informato). Il trattamento si articola in una serie di interventi specifici e integrativi, non necessariamente consequenziali, compresi tra i seguenti e adeguati al bisogno del giocatore: - colloqui motivazionali individuali e gruppi motivazionali; - psicoterapie (individuali, familiari e di gruppo); - valutazione di trattamenti farmacologici per comorbidita'; - tutoraggio economico; - psico-educazione - individuale e/o di gruppo; - counselling al giocatore e/o familiari; - attivazione di programmi terapeutici semiresidenziali e residenziali riconosciuti dal Servizio Sanitario Nazionale; - attivita' di supporto sociale al paziente che comprende sostegno alla gestione del debito, all'attivita' lavorativa, alla genitorialita' e reperimento risorse ecc.; - attivazione di consulenze legali e/o finanziarie; - invio e collaborazione con associazioni di tutela economica [es. centri antiusura, micro credito, organismo di composizione delle crisi da sovraindebitamento (OCC)]; - invio e collaborazione con i gruppi di auto-aiuto; - orientamento e accompagnamento in percorsi di inserimento lavorativo terapeutico e socio-riabilitativo; - ricorso all'attivazione della procedura di nomina dell'amministratore di sostegno; - presa in carico del solo familiare qualora il giocatore non sia disponibile. Interventi motivazionali Strategie per aumentare la motivazione (ad esempio, il counselling motivazionale e la riduzione della resistenza al cambiamento) sono gli interventi terapeutici brevi volti a ridurre la resistenza e migliorare la motivazione al cambiamento. Dalla letteratura scientifica emergono due importanti interventi di counselling motivazionale, il Motivational interviewing (MI) e il Motivational Enhancement Therapy (MET). I risultati della review della letteratura indicano che gli interventi di MI e MET sono efficaci nel ridurre sia l'entita' delle giocate e la frequenza del gioco che, in alcuni casi, anche il disagio psicologico legato alla patologia. Si raccomanda pertanto di fornire MI e MET ai pazienti con DGA. Psicoterapia Considerata la complessita' e la molteplicita' delle dimensioni coinvolte dal DGA (individuali, familiari, sociali ed economiche) il trattamento si caratterizza come un intervento multimodale e integrato rivolto al giocatore e ai suoi familiari. Gli interventi terapeutici utilizzati nell'ambito del DGA sono vari e differenziati sia in ambito nazionale che internazionale. Dalla revisione della letteratura scientifica si rileva tuttavia una maggior frequenza dell'utilizzo e una maggiore efficacia dell'approccio cognitivo-comportamentale associato all'intervento motivazionale. Come per le altre tipologie di dipendenze e' opportuno effettuare una lettura sistemico-relazionale del DGA e, laddove e' utile e praticabile, procedere ad interventi specifici sulle dinamiche familiari. Ricordiamo, inoltre, che un setting particolare va riservato all'accoglienza delle giocatrici, spesso posizionato al di fuori dei Ser.D, in luoghi meno connotati, piu' women friendly e "protetti ", che forniscano interventi di gruppo di genere, con approccio sistemico relazionale integrato. La letteratura scientifica riporta l'efficacia della psicoterapia cognitivo-comportamentale per giocatori. Anche se dalla letteratura scientifica non si rilevano elementi certi per la differenziazione degli interventi attualmente disponibili, le terapie cognitivo comportamentali vengono considerate le psicoterapie piu' indicate per il trattamento del DGA e devono essere usate come prima scelta laddove possibile. La psicoterapia cognitivo-comportamentale integra le tecniche cognitive (Motivational Interview, analisi funzionale, ristrutturazione cognitiva, ecc) con le tecniche comportamentali di sviluppo delle abilita' sociali e di produzione di gratificazioni alternative e piu' funzionali, oltre che con tecniche di controllo dello stimolo e con la prevenzione delle ricadute. Generalmente i programmi di terapia cognitivo comportamentale sono costituiti da quattro componenti principali: ristrutturazione cognitiva, problem solving, social skills training e prevenzione delle ricadute. Terapia di gruppo Nella cura del DGA il gruppo si rivela uno strumento importante sia all'interno di programmi ambulatoriali che residenziali, e non di rado, data la scarsita' di risorse umane soprattutto nel servizio pubblico, rappresenta l'unica forma di intervento possibile. Il gruppo, oltre alla finalita' di ottimizzazione delle risorse attraverso modalita' di accoglienza e presa in carico piu' economiche, rappresenta altresi' una modalita' innovativa e particolarmente efficace di trattamento. Nel PDTA lo strumento gruppo si articola nelle diverse fasi e secondo differenti approcci: gruppi informativi, di psico-educazione, auto-aiuto, terapeutici. Trattamenti psico-farmacologici per la cura del DGA Ad oggi non esistono ancora trattamenti psico-farmacologici per il DGA approvati ufficialmente. Un'attenzione particolare va riservata ai pazienti affetti da morbo di Parkinson e in generale affetti da disturbi del movimento e in tutti coloro che sono in trattamento con farmaci dopaminergici, in quanto tali farmaci potrebbero favorire comportamenti compulsivi anche rispetto al gioco d'azzardo. Trattamenti sperimentali Nei trattamenti per la cura del DGA oltre ai menzionati trattamenti farmacologici, sono state introdotte tecniche sperimentali come la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva. I progressi scientifici nel campo delle dipendenze hanno consentito di comprendere come le alterazioni comportamentali che si riscontrano nel disturbo da gioco d'azzardo possano essere anche una conseguenza di deficit di alcune funzioni cerebrali. Tali deficit insorgono progressivamente a seguito di una esposizione ripetuta ai comportamenti disfunzionali d'abuso. Sulla base di questi riscontri, si e' affermata negli ultimi decenni una nuova visione della dipendenza come un disturbo neurobiologico del comportamento (Volkow, Koob, & McLellan, 2016). Percio' si comprende perche', la ricerca nell'ambito del trattamento delle dipendenze, si sia indirizzata anche all'identificazione di strategie terapeutiche basate su un forte razionale neurobiologico come nel caso della stimolazione magnetica transcranica ripetitiva, che vede in alcuni Ser.d i primi ambulatori sperimentali, dedicati al trattamento dei giocatori patologici con tale tecnica. Per quanto riguarda i trattamenti condotti attraverso la Telemedicina si puo' far riferimento ad alcune esperienze estere, prevalentemente in Canada e Australia, paesi che, anche in relazione alla loro configurazione territoriale, hanno sviluppato per primi dei Tutorial da proporre ai giocatori, che tengono conto anche della differenza di genere ed ai quali ci si puo' ispirare (Closing a Treatment Gap in Ontario: Pilot of a Tutorial Workbook for Women Gamblers. Boughiton; Turner; JGS 2017). Tutoraggio economico Il tutoraggio economico mira ad aiutare le persone con debiti legati al gioco ad avviare un piano finanziario, imparare la gestione del bilancio e sviluppare un piano di pagamento, ovvero ad un recupero da parte del giocatore di un rapporto sano con il denaro, ed e' indirizzato a modificare lo stile monetario personale e/o familiare. Per il tutoraggio economico si ritiene fondamentale l'attivazione della figura del "Tutor". Il tutor supervisiona le spese e il flusso delle risorse economiche e sviluppa insieme al giocatore un piano di risanamento dei debiti. Il tutor e' da individuarsi preferibilmente in una persona esterna al nucleo familiare e diversa dal terapeuta, ma che con i familiari e il terapeuta lavora a stretto contatto. I SERD si avvalgono di consulenze legali e finanziarie per il tutoraggio economico all'interno di un percorso clinico sovente caratterizzato da un approccio di tipo psico-educativo. Interventi sulla famiglia Determinante per l'intervento di tutoraggio economico, ma non solo, e' il lavoro con la famiglia d'origine o acquisita. I familiari possono divenire particolarmente utili sia nella fase di segnalazione e primo accesso al servizio, che nelle fasi dell'assessment, del trattamento e della prevenzione delle ricadute. Inoltre, molto utile e' poter fornire ai familiari strumenti che aiutino a tutelare il proprio patrimonio. Con i familiari e' utile anche un intervento psicoeducativo, teso a fornire informazioni sulla natura del disturbo, per aiutarli a prendere le distanze dall'idea di vizio e di colpa, per una accettazione del concetto stesso di "disturbo", e per interrompere la dinamica familiare della co-dipendenza. Interventi di auto-aiuto Il giocatore e/o i familiari possono essere inviati a gruppi di trattamento o a gruppi di auto-aiuto (Giocatori Anonimi, Gam-anon, ecc.). I gruppi di auto-aiuto costituiscono un nodo fondamentale del lavoro di rete per il trattamento del DGA, finalizzato al raggiungimento e mantenimento dell'astensione dal gioco d'azzardo da parte del giocatore, nonche' di aiuto a cambiare il suo stile di vita e quello della sua famiglia ("sobrieta'"). I gruppi di auto-aiuto rappresentano un elemento storico di integrazione con i servizi pubblici e del privato sociale. Da questo deriva la raccomandazione per il loro utilizzo in maniera integrata nei programmi terapeutici ambulatoriali, semiresidenziali e residenziali. Monitoraggio e verifica L'efficacia del programma terapeutico viene monitorata e verificata almeno con cadenza trimestrale dall'inizio del programma stesso e prevede l'utilizzo di schede standardizzate, come ad esempio il SOGS e Core-om. L'esito della verifica viene discusso nelle riunioni di equipe con il conseguente adeguamento del programma terapeutico. Durata del trattamento e conclusione La durata del percorso terapeutico puo' variare in base alla complessita' clinica presentata e all'elevato rischio di ricadute, trattandosi di una dipendenza patologica. La conclusione del programma va concordata nei tempi e nelle modalita' con il giocatore/familiari. Successivamente si procede alla chiusura della cartella informatizzata come previsto dalle apposite procedure. Follow-up Dopo la conclusione del programma terapeutico si prevedono orientativamente due o piu' incontri di follow-up entro l'anno successivo che verranno effettuati tramite colloqui con il giocatore e/o i suoi familiari. Equipe Considerata la multidimensionalita' del problema, l'intervento e' attuato da una equipe multiprofessionale specificatamente formata e costituita dalle seguenti professionalita': medico, psicologo-psicoterapeuta, assistente sociale, educatore e infermiere. La specificita' della patologia richiede di potersi avvalere di consulenze legali e finanziarie nonche' di un lavoro di rete con altre istituzioni pubbliche e del privato sociale accreditato (equipe interistituzionale allargata). Gli interventi residenziali e semiresidenziali per le persone con DGA In alcuni casi la complessita' e la gravita' del quadro clinico e' tale che il percorso ambulatoriale necessita di essere integrato con un trattamento di tipo residenziale e/o semiresidenziale per la persona con dipendenza da gioco d'azzardo. Trattasi il piu' delle volte di pazienti riconducibili al terzo sottotipo della classificazione di Blaszczynski, caratterizzati da discontrollo degli impulsi, comorbilita' psichiatrica, tratti antisociali e uso di sostanze. Tali interventi sono da intendere come parti complementari di un percorso terapeutico-riabilitativo ambulatoriale del paziente e dei suoi familiari. L'inserimento nelle strutture residenziali e semiresidenziali viene valutato ed effettuato dal Ser.D che condivide gli obiettivi stabiliti nel progetto terapeutico con l'equipe curante della struttura, effettua il monitoraggio periodico e partecipa alla restituzione finale dei risultati ottenuti. Criteri per l'invio: - necessita' di cure intensive; - gravita' e complessita' del quadro clinico; - parziale efficacia o inefficacia terapeutica dei trattamenti ambulatoriali; - contesto socio-familiare particolarmente disfunzionale; - presenza di comorbilita' psichiatrica; - presenza di disturbo da uso di sostanze. Principali indicazioni per l'invio: - necessita' di un periodo di trattamento terapeutico-riabilitativo residenziale breve al fine di astenersi dal gioco e/o allontanarsi temporaneamente dall'ambiente familiare conflittuale per pazienti che presentano bassi livelli di severita' e complessita'; - necessita' di un periodo di trattamento residenziale specialistico di media o lunga durata per pazienti che presentano livelli di severita' elevata e/o complessita' grave (comorbilita' psichiatrica, presenza di altri disturbi da uso di sostanze e/o comportamentali); - necessita' di un trattamento semiresidenziale da integrare con un percorso ambulatoriale finalizzato al rinforzo dell'astensione dal gioco d'azzardo e alla realizzazione di un progetto riabilitativo. Per l'invio della persona con dipendenza da gioco d'azzardo in strutture residenziali o semiresidenziali si puo' fare riferimento per semplicita' e validita' clinica ai criteri del ICD-10 (WHO, 2007) DSM-5 (APA, 2013) e alle tipologie descritte nel modello di Blaszynski, Nower (2002). Esistono diverse esperienze che promuovono interventi residenziali ultrabrevi finalizzati ad interrompere quelle forme compulsive ed impulsive di gioco che non trovano efficacia nei trattamenti Ambulatoriali ma nello stesso tempo non trovano indicazioni per i percorsi residenziali di medio e lungo termine. A questo proposito si segnalano le esperienze attuali in alcune ULSS della Regione Veneto (Ulss 2 e Ulss 6) e le proposte, molto piu' datate nel tempo, della Regione Piemonte (Sidecar) e della Regione Toscana (Orthos). Coltivare queste esperienze puo' avere diversi vantaggi sul piano delle cure. • Sono percorsi meno impattanti nella vita del paziente che puo' gestire sempre in un'ottica di episodio di trattamento, quindi anche piu' facilmente accettabili. • Garantisce al sistema di cura, che deve sempre tener conto del fatto che la patologia delle dipendenze possiede una dimensione cronica e recidivante, di offrire al paziente quella cura che gli permetta di raggiungere un obiettivo possibile per lui in quel momento. Le sperimentazioni realizzate in diverse realta' territoriali evidenziano la necessita' di un sistema di servizi residenziali e semiresidenziali relativo al DGA che si caratterizzi relativamente all'essere: - precoce - flessibile - integrato - specializzato Si ritiene utile che tutti gli attori del sistema siano nelle condizioni di intercettare e promuovere la richiesta di intervento, gestendola, orientandola e accompagnandola ai servizi preposti attraverso lo sviluppo del lavoro di rete. I programmi residenziali e semiresidenziali si caratterizzano per avere come cornice un contesto con ridotti stimoli e richiami al gioco d'azzardo ed una serie di interventi specifici individuali e di gruppo in linea con il modello bio-psico-sociale. Si richiede alla persona con DGA di separarsi temporaneamente dal proprio ambiente, dagli affetti e dalle abitudini e di vivere in un contesto nuovo e diverso. La convivenza e/o la permanenza per un tempo prestabilito con altre persone con dipendenza da gioco d'azzardo stimola il confronto e la riflessione sulle distorsioni cognitive e facilita un cambiamento della struttura di pensiero. Congiuntamente, l'intervento dovra' focalizzarsi sulla comprensione dei comportamenti correlati al gioco d'azzardo e dei suoi significati, delle modalita' relazionali disfunzionali derivanti dal proprio ambiente familiare e socio-culturale, al fine di stimolare un processo di cambiamento. I programmi residenziali e semiresidenziali rappresentano un livello diverso di intensita' di cura e di assistenza rispetto agli interventi ambulatoriali. Il programma residenziale puo' far seguito o precedere un periodo di trattamento semiresidenziale e si svolge in piena integrazione con i servizi territoriali (Ser.D.). Dalle prime evidenze risultano piu' accessibili ed efficaci strutture caratterizzate dall'essere dedicate in modo esclusivo a questo target di utenza. Le sperimentazioni in atto evidenziano risultati difformi e criticita' e quindi emerge la necessita' di costruire un sistema di valutazione dell'intervento residenziale/semiresidenziale per individuare tipologie di servizi piu' efficienti ed efficaci nella cura sia del paziente DGA "puro" che con polidipendenza. La riflessione relativa all' intervento residenziale rivolto ai giocatori d'azzardo patologico sara' utile anche al fine di valutare la trasposizione di elementi utili nei percorsi trattamentali per le dipendenze, nei quali gia' esiste un sistema che ha esperienze e storie fortemente radicate ma che necessitano una maggiore adesione alle ultime evoluzioni del fenomeno. SINTESI LINEE DI AZIONE Il servizio pubblico deve poter garantire al paziente affetto da DGA dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) appropriati, tali da garantire: • un agevole accesso alla cura del disturbo per una pronta presa in carico, possibilmente presso servizi dedicati; • diagnosi e assessment appropriati, mediante tecniche e strumenti diagnostici validati; • trattamenti integrati e a carattere multidisciplinare, mediante interventi "evidence based" rilevabili nella letteratura scientifica nazionale ed internazionale; • trattamenti ambulatoriali che prevedano, in base alle necessita', colloquio motivazionale, psicoeducazione, psicoterapia cognitivo-comportamentale (come modello psicoterapeutico di prima scelta), eventuale terapia farmacologica, terapia di gruppo, lavoro con i familiari, tutoraggio economico; • trattamenti in regime semiresidenziale o residenziale, qualora il percorso ambulatoriale venga valutato o si riveli non sufficiente, in base al livello di gravita' del disturbo; • interventi sinergici in un'ottica di rete, soprattutto nei casi complessi o dove sia presente comorbilita' psichiatrica, al fine di operare una efficace presa in carico del paziente nella sua globalita'; • azioni di monitoraggio del percorso di cura e di verifica dell'outcome, da parte del servizio pubblico (Ser.D.).