Resolução do Conselho de Ministros n.º 79/2014 — Aprova o Plano Nacional para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências 2013-2020 e o Plano de Ação para…

O rastreio de problemas de saúde ligados a CAD deve fazer parte do percurso do recluso em meio prisional. Este contexto carece de uma estratégia de intervenção baseada num melhor conhecimento da situação em matéria de consumos de substâncias e de práticas que potenciam ou configuram comportamentos aditivos e dependências, designadamente o jogo a dinheiro, com vista a aperfeiçoar as respostas disponíveis, de forma a propiciar e tornar possível delinear programas e projetos dirigidos à população que apresenta comportamentos de risco e face à qual há que agir de forma dinâmica e focalizada, em estreita articulação com os serviços responsáveis e outras entidades públicas e sociais que se disponibilizem para a intervenção de forma harmonizada.

• Meio Desportivo

O contexto desportivo, ainda que regularmente referenciado nas estratégias nacionais e internacionais de prevenção dos CAD, está presentemente mal definido, carecendo de maior investimento e objetivação. Assim, o contexto desportivo deverá ser objeto de um olhar mais atento e de investimento de carácter continuado, dedicando atenção, não apenas à população em geral ou ao meio escolar, mas analisando concretamente a realidade dos frequentadores de ginásios e centros de fitness.

A utilização de substâncias dopantes (por exemplo, anabolizantes) fora do desporto de competição e na sociedade em geral é preocupante, tanto a nível internacional como a nível nacional, configurando um problema de saúde pública porque, ao contrário do que acontece no desporto de competição, atinge uma faixa muito alargada da população. Enquanto a luta contra a dopagem a nível do desporto de competição se encontra devidamente regulada através da existência de organizações antidopagem na maioria dos países do mundo, adequadamente enquadradas pela Agência Mundial Antidopagem (AMA), fora deste contexto tal não sucede.

A Lei n.º 27/2009, de 19 de junho, criminalizou o tráfico de substâncias e métodos proibidos no desporto. O regime jurídico da luta contra a dopagem em Portugal, definido pela Lei n.º 38/2012, de 28 de agosto, mantém este sistema. Mas em ambos os casos a criminalização é apenas aplicável quando haja intenção de violar ou violação de normas antidopagem. A aplicação dessa norma restringe-se ao desporto de competição - praticantes desportivos e seu pessoal de apoio.

A nível das instalações desportivas, o artigo 18.º da Lei n.º 39/2012, de 28 de agosto, restringe igualmente a comercialização deste tipo de substâncias e o artigo 23.º do mesmo diploma define contraordenações para eventuais incumprimentos, contraordenações.

A utilização de substâncias dopantes nos ginásios e nas escolas dos países mais desenvolvidos está a atingir dimensões preocupantes. Em relação aos utentes de ginásios e aos que procuram uma imagem corporal hipermusculada, a utilização de esteróides anabolizantes, da hormona de crescimento, de insulina e de diuréticos, entre outras substâncias, representa um sério problema, tal como em relação aos jovens que utilizam esteróides anabolizantes para a melhoria da sua imagem corporal e estimulantes para melhoria da sua atividade escolar e por motivos de recreação.

Outra área tradicionalmente ligada a este contexto diz respeito à associação do consumo de álcool a eventos desportivos, verificando-se intensa discussão em torno do seu patrocínio por parte de operadores de bebidas alcoólicas, sobre a aplicação da lei e sobre a capacidade das medidas de autorregulação para evitar que esta prática ocorra em competições fora dos horários estabelecidos para a publicidade de bebidas alcoólicas e em particular em competições de escalões de atletas menores de idade.

São necessários estudos que melhor clarifiquem a realidade, produção de informação específica orientada para o esclarecimento do impacto das substâncias utilizadas para o aumento do rendimento físico e moldagem do corpo junto da população escolar, bem como a formação de profissionais (professores, treinadores, personal trainers, etc.), nas áreas do exercício físico e saúde e do desporto e educação física, no sentido de os capacitar para um trabalho de sensibilização dos riscos associados às substâncias psicoativas junto dos jovens a seu cargo. A sensibilização de órgãos dirigentes desportivos poderá garantir a adoção de medidas de redução de riscos na gestão de eventos desportivos, ou nos momentos de convívios a eles associados, com especial incidência nos escalões mais jovens e permitir uma mais eficaz aplicação das medidas de autorregulação da comunicação comercial no que toca à publicidade de bebidas alcoólicas em eventos desportivos envolvendo menores.

II.B.1.3. OBJETIVOS POR ETAPAS DO CICLO DE VIDA

Genericamente, às diferentes etapas do ciclo de vida tendem a corresponder diferentes quadros de características físicas, psicológicas e socioculturais, com influência na manifestação de CAD e problemas associados.

Os CAD partilham substratos comuns, que se traduzem em manifestações diversas, as quais se concretizam de diferentes formas ao longo do ciclo de vida, em função de contextos específicos.

Esta multiplicidade exige um planeamento das intervenções que se traduza em objetivos que acompanhem o desenvolvimento ajustado da pessoa, através de medidas de intervenção preventiva, ou na história natural da perturbação, plasmando em cada momento da intervenção as respostas que mais adequadamente podem fazer face às consequências, e ao impacto destas problemáticas e que a estas se vão associando.

Por outro lado, os contextos, entendidos como os espaços físicos ou emocionais nos quais a intervenção acontece, têm especificidades próprias; Estão por sua vez integrados ou extremamente ligados a outros mais envolventes e com os quais interagem fortemente, gerando-se interdependências que há que conhecer e compreender, criando mecanismos e estratégias que facilitem o potenciar daquilo em que cada um deles pode ser feito para trazer melhorias à qualidade de vida dos indivíduos e grupos que os constituem. Consideram-se neste Plano os seguintes contextos: comunitário, familiar, escolar - básico, secundário, ensino profissional e universitário, recreativo, laboral, rodoviário, prisional e desportivo.

Tal como referenciado nas "Opções Estratégicas", o enfoque e a abordagem por etapas do ciclo de vida permite adequar as necessidades de resposta e as intervenções de acordo com a fase desenvolvimental em que se encontra o cidadão. Assim, na abordagem por ciclo de vida torna-se fulcral para potencializar o tipo de intervenção e as ações que venham a ser identificadas como prioritárias, ter em consideração os contextos nos quais se desenvolverão as intervenções.

Nesta sequência, apresenta-se o delineamento dos objetivos, definidos por etapas do ciclo de vida, bem como as principais perspetivas que devem nortear as intervenções.

a.GRAVIDEZ E PERÍODO NEONATAL

Esta etapa foca-se na saúde da mulher e evolução da sua gravidez, do puerpério e do recém-nascido até aos 28 dias de vida.

Embora os resultados nem sempre sejam consistentes entre si, é possível identificar evidência quanto a efeitos nos recém-nascidos, na sequência da exposição no útero a álcool, opiáceos, cocaína, anfetaminas, cannabis e benzodiazepinas, para citar apenas as substâncias mais comuns em Portugal (Alvik, Torgersen, Aalen & Lindemann, 2011; Bandstra, Morrow, Mansoor & Accornero, 2010; Green, 2007; Rassool & Villar-Luís, 2006; Steinhausen, Blattmann & Pfund, 2007; Wills, 2005).

Segundo a European Alcohol Policy Alliance (EUROCARE), estima-se que cerca de 5 milhões de europeus nasçam com anomalias e perturbações do desenvolvimento associadas ao consumo de álcool na gravidez, sendo esta a principal causa para estes problemas na Europa (EUROCARE, 2011).

No âmbito do European surveillance of congenital anomalies (EUROCAT), estima-se que entre 2006 e 2010 terão ocorrido 222 casos de Síndrome Alcoólica Fetal por cada 10.000 nascimentos. No mesmo período, Portugal reportou ao EUROCAT apenas 1 caso por 10.000 nascimentos (EUROCAT Website Database, 2012).

No II Inquérito Nacional ao Consumo de Substâncias Psicoativas (Balsa, Vital & Pascueiro, 2011), verificou-se que a gravidez/amamentação é o 5.º motivo mais referido pelas mulheres portuguesas para abandonar o consumo de bebidas alcoólicas.

Em Portugal, os dados disponíveis sobre o consumo de substâncias psicoativas durante a gravidez reportam-se ao contexto específico dos serviços de tratamento no âmbito das dependências, e evidenciam a existência de um subgrupo de mulheres que mantém o consumo de bebidas alcoólicas e ou de substâncias ilícitas durante a gravidez: em 2011, estiveram integradas 8 mulheres grávidas em UD (o que corresponde a 2,9 % das mulheres internadas) e 6 em CT (correspondendo a 0,98 % de mulheres internadas), em ambos os casos das redes pública e privada (33).

Por outro lado, um dos principais determinantes do consumo de álcool durante a gravidez consiste no consumo prévio de álcool (Skagerstróm, Chang & Nilsen, 2011). Também no campo das substâncias ilícitas se verifica que uma elevada percentagem das mulheres que consomem durante a gravidez já eram consumidoras anteriormente (Palminha et al.,1993 e Frazão et al., 2001, como citados em Cotralha, 2007).

Assim, e tendo em consideração, por um lado a escassez de dados em Portugal sobre o consumo de substâncias psicoativas durante a gravidez, e por outro lado as estatísticas sobre a natalidade em Portugal - em 2012, as faixas etárias onde ocorreu um maior número de nados vivos em Portugal foram os 25-34 anos (60 %) e os 35-44 anos (25 %) (Fundação Francisco Manuel dos Santos, 30 de abril de 2013), sendo a idade média os 31 anos (INE, IP, 7 de maio de 2013), - justifica-se uma breve análise dos consumos no sexo feminino nestas faixas etárias.

Em 2012, as prevalências do consumo de bebidas alcoólicas no último ano entre as mulheres portuguesas eram de 50 % nos 25-34 anos e de 54 % nos 35-44 anos, e o consumo de substâncias ilícitas no último ano de 1,6 % nos 25-34 anos e de 0,4 % nos 35-44 anos. As prevalências de consumo binge no último ano entre as mulheres portuguesas destas faixas etárias, foram de 6,3 % (25 a 34 anos) e de 3,3 % (35 a 44 anos). Entre as consumidoras de bebidas alcoólicas no último ano, as prevalências de embriaguez (incluindo as situações de "ficar alegre") foram de 6,2 % (25 a 34 anos) e de 0,4 % (35 a 44 anos) (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

Estas prevalências de consumo em idade fértil, nomeadamente no que concerne a padrões de consumo mais nocivos, conferem uma noção do risco da ocorrência de gravidezes expostas ao álcool e ou a substâncias ilícitas, embora esta apreciação careça de uma análise cruzada com outros fatores de influência.

Estes dados apontam para a necessidade de privilegiar políticas de prevenção da ocorrência de consumos durante a gravidez, de identificação precoce dos mesmos, de apoio das grávidas em que estes consumos são identificados e de acompanhamento dos recém-nascidos que resultam deste quadro. Neste contexto, a articulação intersectorial de políticas é fundamental, seja ao nível da saúde (com a articulação com as políticas de promoção da saúde materna e neonatal, por exemplo) seja noutros domínios, considerando os determinantes ambientais do consumo.

Objetivo:

• Prevenir e reduzir a incidência de anomalias e perturbações de desenvolvimento fetal causadas pelos CAD, bem como a ocorrência de patologias na grávida, decorrentes do consumo de substâncias psicoativas e medicamentos não prescritos.

O enfoque da intervenção deverá centrar-se, em primeiro lugar, numa ótica preventiva, nos processos de sensibilização e informação que melhorem a preparação da grávida e da família para o nascimento da criança, a amamentação e para a parentalidade e, em segundo lugar, proporcionar respostas de acompanhamento específico e continuado a todas as situações identificadas de casos de CAD em mulheres grávidas, remetendo para a ativação da Rede de Referenciação/Articulação.

Pretende-se:

d ) Garantir o acesso a respostas sociais específicas que aumentem a adesão às medidas terapêuticas necessárias ao casal com CAD.

b.CRIANÇAS dos 28 DIAS AOS 9 ANOS

Esta etapa compreende o período dos 28 dias de vida até aos 9 anos, designadamente a chamada primeira e segunda infância.

Embora o consumo de substâncias tenda a iniciar-se na etapa seguinte do ciclo de vida, os estudos realizados em contexto escolar evidenciam que uma parte desta população inicia os seus consumos em idade mais precoce.

Com efeito, segundo os resultados do Estudo sobre o Consumo de Álcool, Tabaco e Drogas - ECATD 2011 (Feijão, Lavado & Calado, 2012), realizado entre os estudantes com idades compreendidas entre os 13 e os 18 anos, as prevalências do início do consumo de substâncias psicoativas com idade inferior a 10 anos variavam em função do sexo, do tipo de substância e da idade dos estudantes. Os rapazes tendem a iniciar mais precocemente os consumos de bebidas alcoólicas e de substâncias ilícitas do que as raparigas. A cannabis é a substância ilícita mais precocemente consumida, constatando-se que o início do consumo em idades inferiores a 10 anos se situava, con-soante a idade dos estudantes, entre os 0 % e 0,5 % no sexo feminino e entre os 0,4 % e 1,1 % no sexo masculino. A cerveja é a bebida alcoólica com consumos mais precoces, verificando-se que o início do consumo em idades inferiores a 10 anos se situava, consoante a idade dos estudantes entre os 4,5 % e 7,8 % no sexo feminino e entre os 7,7 % e 10,3 % no sexo masculino. É ainda de referir que, entre 2007 e 2011, se assiste a uma estabilidade na idade de iniciação dos consumos.

Embora os dados apontem para que as prevalências de consumo de substâncias psicoativas nesta etapa do ciclo de vida sejam ainda reduzidas, importa considerar que este tipo de consumo em idades tão precoces se reveste de particular perigosidade, dadas as caraterísticas fisiológicas das crianças, que comportam uma maior vulnerabilidade relativamente ao efeito destas substâncias, destacando-se também neste quadro os efeitos no desenvolvimento cerebral ainda em curso. Vários estudos longitudinais que analisam o desenvolvimento do cérebro em crianças e adolescentes através das imagens de ressonância magnética indicam que o cérebro prossegue o seu processo de desenvolvimento pela adolescência (Giedd, 2004, Tarpet et al., 2005 e Paus et al., 1999 Cit. por McAnarney, 2008; Giedd, 2008)

Neste sentido, importa desenvolver políticas com vista a atrasar a idade de iniciação dos consumos, tendo como referência os determinantes deste processo para a identificação de grupos alvo de maior risco. Em particular, os valores apontados para o início do consumo de cerveja com menos de 10 anos, e sobretudo nos rapazes, sugerem a influência de normas sociais implícitas sobre as quais é necessário atuar.

Nesta etapa do ciclo de vida, importa ainda considerar um subgrupo de particular risco, que consiste nas crianças expostas a ambientes, designadamente familiares, onde o consumo nocivo de substâncias psicoativas se encontra presente. Trata-se de um subgrupo de particular risco, não apenas pela maior probabilidade de no futuro virem a ter problemas relacionados com o consumo de substâncias, mas também pelo efeito dos seus contextos de vida vulneráveis no seu bem-estar presente e futuro (Straussner & Fewell, 2006).

Neste contexto, são de referir alguns dados que, embora não relacionados exclusivamente com esta etapa do ciclo de vida, poderão ajudar a estimar a dimensão desta problemática. Em 2011, 335 (22 %) utentes internados em UD públicas viviam com os filhos, o mesmo sucedendo a 427 utentes (11,5 %) internados em CT públicas ou licenciadas, não sendo no entanto possível identificar as idades destes (SICAD, 2013). Por outro lado, entre 2008 e 2012 terão sido encaminhados para estruturas do IDT,IP 450 pais ou familiares diretos de crianças com processo nas Comissões de Proteção de Crianças e Jovens em Risco (CPCJR, 2013).

O conhecimento desta realidade aponta para a necessidade do desenvolvimento de medidas de identificação e suporte destas famílias, com vista a minorar os efeitos desta exposição.

Objetivos:

• Reduzir o impacto dos riscos resultantes da exposição aos CAD na evolução da criança até aos 9 anos e identificar precocemente padrões de comportamento infantil desadaptativo predisponentes ao desenvolvimento de CAD.

• Contribuir para a prevenção da ocorrência de comportamentos de risco, promovendo uma cultura de segurança nas escolas e na comunidade, fomentando a adoção de comportamentos de saúde e bem-estar

O enfoque da intervenção deverá ser de carácter preventivo, centrando-se nos processos e dinâmicas familiares e na promoção da saúde. É basilar o desenvolvimento das competências socioemocionais dos sujeitos, focadas na criança e nos seus envolventes diretos e indiretos, que têm, nesta fase, uma influência crucial na educação para a saúde das crianças e na adoção de comportamentos saudáveis por parte destas, fomentando assim a resiliência. Para o efeito é fundamental a sensibilização e capacitação de profissionais e familiares.

Importa também referir que alguns contextos e as comunidades em que as crianças se inserem são muitas vezes espaços de consumo de substâncias psicoativas e de outros comportamentos de risco associados, que configuram fatores de risco nesta faixa etária, que importa debelar. Assente na perspetiva das abordagens ambientais coloca-se o enfoque na criação de condições de segurança e de proteção, que contribuam para assegurar o direito de cada crianças a um desenvolvimento seguro e harmonioso: Todas as crianças têm o direito de crescer em segurança, num clima de tranquilidade, sem medos e sem receios, e protegidas de situações de risco (34).

Pretende-se:

(a) Garantir respostas preventivas precoces que promovam competências socio emocionais, fomentem a resiliência e reforcem os processos de vinculação familiar, escolar e social, de acordo com o estadio de desenvolvimento;

(b) Capacitar os profissionais e outros interventores para a deteção precoce de fatores e níveis de risco;

(c) Melhorar o conhecimento e articulação entre redes de respostas dirigidas a este grupo etário;

(d) Estudar e identificar fatores e processos que aumentem o risco de desenvolvimento de comportamentos aditivos sem substâncias;

(e) Garantir a existência de respostas diferenciadas de acordo com os níveis de risco detetados para crianças expostas a CAD em contexto familiar ou tutelar de menores;

(f) Dissuadir o consumo de substâncias psicoativas nos espaços e contextos frequentados por crianças, prevenir a ocorrência de comportamentos de risco e preparar a comunidade, designadamente a comunidade educativa, para estabelecer relações de confiança e diálogo, facilitando o estabelecimento de um clima favorável à prevenção e a uma boa relação entre as forças de segurança e as crianças;

(g) Facilitar à comunidade educativa o acesso a informação e conhecimento em matéria de dissuasão.

c.JOVENS DOS 10 AOS 24 ANOS

A adolescência é caracterizada por mudanças comportamentais e neurobiológicas, tornando este estadio um período único no desenvolvimento humano. Este é um momento em que se verifica a procura de sensações, com uma diminuição da perceção dos riscos, um aumento da relevância da interação social e dos pares, e a construção da identidade. Durante a adolescência ocorrem múltiplas mudanças no organismo, incluindo rápidas alterações hormonais e a formação de novas sinapses no cérebro, que são cruciais para o desenvolvimento (McAnarney, 2008; McQueeny et al., 2009).

O consumo de álcool e outras substâncias psicoativas durante a adolescência pode comprometer o desenvolvimento, tanto ao nível biológico, interrompendo ou prejudicando a sua maturação, como ao nível psicossocial, envolvendo os adolescentes em situações relacionais e comportamentais com consequências imprevisíveis (Barroso, 2012).

As substâncias psicoativas inibem a perceção do risco e deterioram as capacidades dos adolescentes para considerar as consequências das suas ações, favorecendo o envolvimento em comportamentos de risco (Spear, 2002; OMS, 2004; NIAAA, 2005; McQueeny et al., 2009).

Devido à complexidade dos fenómenos de desenvolvimento que tornam a fase da adolescência crítica para o surgimento desta problemática, dividiu-se a análise e as intervenções a desenvolver em três períodos distintos no que se reporta aos problemas relacionados com CAD: 10-14 anos, 15-19 anos e 20-24 anos.

Relativamente aos 10-14 anos, os estudos realizados em contexto escolar evidenciam que uma franja da população escolar inicia os consumos de substâncias psicoativas nesta faixa etária, constatando-se mesmo já alguns padrões de consumo preocupantes.

Segundo os resultados do ECATD 2011 (Feijão, Lavado & Calado, 2012), realizado entre os estudantes com idades compreendidas entre os 13 e os 18 anos, o início do consumo de substâncias psicoativas variava em função do sexo, do tipo de substância e idade dos inquiridos, à semelhança da etapa anterior. A cannabis era a substância ilícita mais precocemente consumida; o início do consumo desta substância ilícita entre os 10-12 anos atingia os valores máximos de 2,5 % nos rapazes e 1,7 % nas raparigas, e o início entre os 13-15 anos atingia os valores máximos de 19,2 % nos rapazes e 13,7 % nas raparigas. Por outro lado, a cerveja era a bebida alcoólica mais precocemente consumida, e o início do consumo desta bebida em idades entre os 10-12 anos atingiam os valores máximos de 24 % nos rapazes e 21 % nas raparigas, enquanto o início entre os 13-15 anos atingiam os valores máximos de 45 % nos rapazes e 46 % nas raparigas.

Ainda de acordo com os resultados deste estudo, cerca de 4,4 % e 8,4 % dos estudantes de 13 e 14 anos respetivamente, já tinham tido pelo menos uma experiência de consumo de substâncias ilícitas, sendo as prevalências de consumo de cannabis ao longo da vida e nos últimos 12 meses respetivamente de 2,3 % e 1,5 % nos 13 anos e de 5,6 % e 4,8 % nos 14 anos. As prevalências de consumo ao longo da vida de outras substâncias ilícitas que não cannabis eram de 3,4 % e 5,9 % respetivamente nos 13 anos e 14 anos. Quanto ao consumo de bebidas alcoólicas, cerca de 37 % e 55 % dos estudantes de 13 e 14 anos respetivamente, já tinham tido pelo menos uma experiência de consumo, sendo as prevalências de consumo nos últimos 12 meses de 27 % e 45 %. No que respeita ao consumo de medicamentos, prescritos e não prescritos, cerca de 7,9 % e 11,6 % dos estudantes de 13 e 14 anos respetivamente, já tinham tido pelo menos uma experiência de consumo. Registam-se também nestas idades já alguns padrões de consumo muito preocupantes, como por exemplo, o consumo de substância ilícitas por via endovenosa ao longo da vida (0,7 % nos 13 anos e 0,5 % nos 14 anos) e as prevalências de embriaguez ao longo da vida (8,2 % nos 13 anos e 15,8 % nos 14 anos) e nos últimos 12 meses (5,6 % nos 13 anos e 13 % nos 14 anos).

Quanto aos 15-19 anos, é a faixa etária onde maioritariamente se iniciam os consumos de substâncias psicoativas e emergem padrões de consumo nocivos e abusivos, que frequentemente persistem e algumas vezes evoluem para situações de dependência no período dos 20-24 anos. Como tal, trata-se de dois períodos críticos a ter em conta no que diz respeito à prevenção do início dos consumos e à prevenção do agravamento dos mesmos.

Segundo o II Inquérito Nacional ao Consumo de Substâncias Psicoativas na População Geral - 2007 (Balsa, Vital, Urbano & Pascueiro, 2008), o primeiro consumo de substâncias ilícitas tende a ocorrer na adolescência e início da idade adulta, sendo que em 2007, mais de 3/4 dos consumidores tiveram o primeiro consumo de cannabis entre os 15 e 20 anos. Cerca de 86 % dos portugueses que já tinham consumido bebidas alcoólicas tiveram o primeiro consumo entre os 12 e 20 anos, com particular relevo entre os 15 e 18 anos (57 %). Quanto ao início do consumo de medicamentos (sedativos, tranquilizantes ou hipnóticos), tende a ser mais residual antes dos 18 anos (9 % dos consumidores), aumentando significativamente entre os 18-24 anos (20 % dos consumidores). Estes dados são coerentes com os do III Inquérito realizado em 2012, no âmbito do qual se constata que a idade média de iniciação dos consumos se situa entre os 16 (bebidas alcoólicas) e os 17 anos (substâncias ilícitas e medicamentos (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

De acordo com os resultados do INPG, 2012, (Balsa, Vital & Urbano, 2013), as prevalências de consumo de substância ilícitas na faixa etária dos 15 aos 24 anos eram de 13,1 % ao longo da vida e 5,8 % nos últimos 12 meses. Por sua vez, a prevalência do consumo de álcool era de 69 % ao longo da vida e de 57 % nos últimos 12 meses. No que diz respeito a alguns padrões de consumo nocivo de álcool, em 2012, cerca de 24 % dos jovens entre os 15-19 anos que consumiram bebidas alcoólicas no último ano (10,7 % da população de 15-19 anos) tiveram pelo menos uma experiência de embriaguez no sentido restrito (ficar a cambalear, com dificuldade em falar, vomitar, e ou não recordar depois o que aconteceu), e 43 % (18,2 % da população de 15-19 anos) tiveram pelo menos uma experiência de embriaguez no sentido alargado (incluindo as situações de "ficar alegre"). Em relação ao consumo binge, cerca de 36 % dos jovens entre os 15-24 anos que consumiram bebidas alcoólicas no último ano (13,2 % da população de 15-24 anos) consumiram 5/6 ou mais bebidas numa só ocasião pelo menos uma vez, no último ano. As prevalências de consumo de medicamentos com propriedades psicoativas na população de 15-24 anos situavam-se nos 7,8 % ao longo da vida e nos 4 % nos últimos 12 meses. No que se reporta ao consumo de novas substâncias psicoativas, também conhecidas como legal highs, as prevalências de consumo ao longo da vida e nos últimos 12 meses eram mais residuais (respetivamente 1 % e 0,2 %).

O ECATD 2011 permite, por sua vez, identificar as prevalências de consumo entre os 15-18 anos especificamente, na população escolar. De acordo com os resultados deste estudo (Feijão, Lavado & Calado, 2012), as prevalências de consumo de qualquer substância ilícita ao longo da vida variavam entre os 12,3 % nos 15 anos e 31 % nos 18 anos.

As prevalências de consumo de bebidas alcoólicas ao longo da vida variavam entre os 72 % nos 15 anos e 91 % nos 18 anos, e nos últimos 12 meses entre 63 % e 86 %. As prevalências de embriaguez nos últimos 12 meses variavam entre os 19,4 % nos 15 anos e 44 % nos 18 anos.

As prevalências de consumo de medicamentos (anti-depressivos, ansiolíticos, hipnóticos, estimulantes, etc.) ao longo da vida variavam entre os 16,4 % nos 15 anos e 19 % nos 18 anos.

Como se pode observar, as prevalências de consumo tendem a ser superiores na população escolar, relativamente à população em geral. Por sua vez, os estudos em contexto universitário apontam para prevalências de consumo mais elevadas e padrões de consumo mais regulares e nocivos do que os registados entre os estudantes do ensino secundário (Guerreiro, Costa & Dias, 2013).

Como indicador indireto dos consumos é ainda de notar que é na faixa etária dos 16-24 anos que a percentagem de indivíduos com processos de contraordenação é a mais elevada (49 %) (IDT,IP, 2012).

A perceção de risco elevado para a saúde por parte dos jovens de 15-24 anos quanto ao consumo ocasional de substâncias ilícitas é superior relativamente à cocaína (65 %), seguida do ecstasy (51 %) e só depois da cannabis (24 %), acompanhando, à exceção do ecstasy, a média europeia (de 66 % para a cocaína, 59 % para o ecstasy e 23 % para a cannabis). Quanto ao consumo regular, 64 % dos jovens conferem um elevado risco relativamente à cannabis e 53 % relativamente ao álcool, situando-se este abaixo da média europeia (67 % e 57 % respetivamente) (The Gallup Organization, 2011).

Considerando as situações de dependência, constata-se que em 2011, cerca de 16 % dos novos utentes admitidos por consumo de substâncias ilícitas em ambulatório (estruturas de tratamento da rede pública) tinham entre 20-24 anos, e apenas 1 % dos novos utentes admitidos por PLA se situavam nesta faixa etária (IDT,I. P., 2012a).

No quadro dos internamentos em UD e CT das redes pública e privada, verifica-se que, neste ano, entre 3,3 % e 13,2 % dos utentes se situavam na faixa etária dos 10 aos 24 anos (35).

Também no quadro da RRMD, considerando o estudo mencionado anteriormente, se verifica a reduzida expressão deste grupo etário entre os utentes que beneficiam da intervenção, sendo que, neste âmbito, é de 9,6 % a percentagem de utentes com idade inferior a 24 anos (SICAD, 2012).

No que diz respeito a problemas relacionados com o consumo de substâncias psicoativas, é de ressaltar que, em 2011, 2 % dos estudantes de 16 anos já tinham sido hospitalizados ou recorrido a serviços de urgência devido ao consumo de álcool no último ano, prevalência esta um pouco inferior à média europeia, de 3 %. Já no que diz respeito a acidentes ou ferimentos atribuídos ao consumo pessoal de álcool no último ano, a prevalência entre os estudantes de 16 anos era de 4 %, valor bastante inferior à média europeia (11 %) (Feijão, Lavado & Calado, 2012; Hibell et al. 2012).

Relativamente ao Jogo (36), é de destacar em primeiro lugar a sua relevância na socialização da criança e do adolescente. O jogo é uma atividade que, desde que exercida de forma responsável, não apresenta riscos para a saúde do indivíduo, podendo mesmo ser um aspeto lúdico importante.

Na literatura da especialidade é consensual que se está a assistir a uma alteração de paradigma do jogo infanto-juvenil, caracterizado pela inatividade física, longos períodos de jogo e aumento do grau de isolamento social, o que não poderá a prazo deixar de ter consequências (Lopes, H., 2013).

Considerando a progressiva sofisticação dos jogos digitais e das novas plataformas e os momentos complexos que são as evoluções da adolescência, é de admitir o potencial aparecimento de comportamentos aditivos desde a mais tenra idade em jogo realizado sem dinheiro, mas onde os mecanismos do jogo a dinheiro estão presentes: prémio através de pontuação, repetição de ciclos rápidos de jogo, reforço da auto-estima de quem tiver longos períodos de permanência no jogo, sensação de que a longa experiência no jogo desenvolve a perícia, introdução do fator acaso para o desfecho do ciclo de jogo (Lopes, H., 2013).

A passagem do jogo sem dinheiro para o jogo a dinheiro está no aberto campo das hipóteses porque, como se indicou acima, os mecanismos do interface jogador/máquina são os mesmos (Lopes, H., 2013).

Na fase de vida entre os 16 e os 23 anos verifica-se atualmente uma forte tendência para que os jovens se iniciem no jogo a dinheiro pela via digital. Segundo um estudo numa amostra de estudantes universitários portugueses (37), a taxa de jogo a dinheiro pela via digital verificada foi de 6,2 % e a de jogo problemático de 1,2 % (Magalhães, Lopes & Dervensky, 2012).

Considerando o jogo a dinheiro (totobola, totoloto, lotarias, jogos de cartas, raspadinha, euromilhões, jogos de dados, etc), verifica-se que, em 2012, 50 % dos jovens com idade compreendida entre os 15 e os 24 anos jogaram a dinheiro, particularmente o euromilhões (42 %), seguido da raspadinha (18,3 %) e do totobola/totoloto (18,2 %). Quanto a situações de dependência nos jogos a dinheiro nesta faixa etária, aplicando o SOGS, 0,4 % apresenta problemas relacionados com o jogo, sendo que, de entre estes, 0,2 % é provavelmente um jogador patológico (Balsa, Vital & Urbano, 2013a).

Já no estudo de Hubert e Griffiths (2013), no quadro do jogo patológico, constata-se que 17 % dos jogadores patológicos online têm entre 16-20 anos e 19,3 % têm 21-25 anos, sendo estas percentagens bastante inferiores no caso dos jogadores patológicos offline.

ci.DOS 10 AOS 14 ANOS

Relativamente aos 10-14 anos, os estudos realizados em contexto escolar evidenciam que uma franja da população escolar inicia os consumos de substâncias psicoativas nesta faixa etária, constatando-se mesmo já alguns padrões de consumo preocupantes.

Objetivo:

• Reduzir o impacto dos riscos resultantes da exposição aos CAD no desenvolvimento do adolescente e retardar o seu início, identificando precocemente padrões de comportamento desadaptativo predisponentes ao desenvolvimento de CAD, nomeadamente padrões de consumo de substâncias psicoativas como o binge drinking e ou embriaguez.

O enfoque da intervenção deverá ter um carácter preventivo, centrando-se nos processos de desenvolvimento de competências socio emocionais nos sujeitos, desenvolvidos no âmbito de programas e projetos com carácter de continuidade, dando especial relevo ao contexto familiar e escolar. A identificação de grupos de risco com maior vulnerabilidade deverá orientar as intervenções - prevenção seletiva e indicada, de acordo com os diagnósticos realizados. Para o efeito é fundamental a sensibilização e capacitação de profissionais e familiares.

Pretende-se:

(a) Garantir respostas preventivas que promovam competências socio emocionais, fomentem a resiliência e reforcem os processos de vinculação familiar, escolar e social de acordo com a estadio de desenvolvimento;

(b) Sensibilizar os envolventes diretos para os riscos inerentes à exposição a CAD, capacitando-os no âmbito das competências parentais;

(c) Desenvolver procedimentos de responsabilização dos pais e encarregados de educação pelos comportamentos de risco do menor no âmbito dos CAD, nomeadamente no âmbito do regime legal para o álcool;

(d)Diferenciar a mensagem preventiva de acordo com o estilo motivacional do pré-adolescente (sensation seekers, sensation avoiders);

(e) Melhorar o conhecimento e articulação entre redes de respostas dirigidas a este grupo etário, garantindo a existência de intervenções diferenciadas de acordo com os níveis de risco detetados para pré adolescentes expostos a CAD ou já com CAD;

(f) Alargar o estudo e identificação dos fatores e processos que aumentem o risco de desenvolvimento de comportamentos aditivos sem substâncias a este período crítico;

(g) Desenvolver linhas de ação dirigidas às dimensões inerentes à perceção de risco no âmbito dos CAD;

(h) Sensibilizar e informar os pré adolescentes para os riscos e consequências associados aos CAD, tendo em consideração os processos de transformação e desenvolvimento físico e sexual característicos desta fase;

(i) Dissuadir o consumo de substâncias psicoativas, prevenir a ocorrência de comportamentos de risco e capacitar os elementos da comunidade, por via do acesso a informação sobre os regimes jurídicos em matéria de consumos de substâncias psicoativas.

cii.DOS 15 AOS 19 ANOS

Quanto aos 15-19 anos, é a faixa etária onde maioritariamente se iniciam os consumos de substâncias psicoativas e emergem padrões de consumo nocivos e abusivos.

Objetivos:

• Reduzir o impacto dos riscos resultantes da exposição aos CAD no desenvolvimento do adolescente e retardar o início dos CAD, identificando precocemente padrões de comportamento desadaptativo predisponentes ao desenvolvimento de CAD, nomeadamente comportamentos de consumo de substâncias psicoativas como o binge drinking e ou embriaguez.

• Reduzir comportamentos de risco associados aos CAD (policonsumo de substâncias psicoativas, dependência do jogo, condução sob o efeito de substâncias psicoativas, comportamentos sexuais de risco, violência, bullying, entre outros).

• Diminuir o risco de infeção por VIH/SIDA, e a vulnerabilidade a esta infeção (em colaboração com o Programa Nacional para a Infeção VIH/SIDA).

• Fornecer aos jovens as competências e informação necessárias para evitar ou retardar a iniciação ao consumo de substâncias.

O enfoque da intervenção deverá ter um carácter preventivo, centrando-se nos processos de desenvolvimento de competências socio emocionais nos sujeitos, desenvolvidos no âmbito de programas e projetos com carácter de continuidade, dando especial relevo ao contexto escolar/universitário e recreativo. A identificação de grupos de risco com maior vulnerabilidade deverá orientar as intervenções - prevenção seletiva e indicada, de acordo com os diagnósticos realizados. Para o efeito é fundamental a sensibilização e capacitação de profissionais e pares.

Pretende-se:

(a) Garantir respostas preventivas que (i) explorem crenças e atitudes facilitadoras de CAD e a perceção do risco associado aos mesmos, (ii) desenvolvam competências socio emocionais que promovam o desenvolvimento da capacidade de tomada de decisão, de escolha e de reflexão, entre outras, no sentido da construção de um projeto de vida, de acordo com o estadio de desenvolvimento;

(b) Sensibilizar os envolventes diretos para os riscos inerentes à exposição a CAD, capacitando-os no âmbito das competências parentais para a definição de regras e gestão de limites;

(c) Desenvolver procedimentos de responsabilização dos pais e encarregados de educação pelos comportamentos de risco do menor no âmbito dos CAD, nomeadamente no âmbito do regime legal para o álcool;

(d) Capacitar os profissionais da saúde para a identificação de indícios e comportamentos de risco e eventuais CAD, intervir numa perspetiva de motivação para a mudança (intervenções breves e entrevista motivacional) bem como referenciar para respostas de acordo com o nível de risco identificado;

(e) Diferenciar mensagem preventiva de acordo com o estilo motivacional do adolescente (sensation seekers, sensation avoiders);

(f) Melhorar o conhecimento e articulação entre redes de resposta dirigidas a este grupo etário, garantindo a existência de respostas diferenciadas de acordo com os níveis de risco detetados para adolescentes com CAD;

(g) Alargar o estudo e identificação dos fatores e processos que aumentem o risco de desenvolvimento de comportamentos aditivos sem substâncias, a este período crítico;

(h) Desenvolver linhas de ação dirigidas às dimensões inerentes à perceção de risco no âmbito dos CAD;

(i) Sensibilizar e informar os adolescentes para os riscos e consequências associados aos CAD, nomeadamente das NSP, dos esteroides anabolizantes e das dependências sem substância tendo em consideração a vivência da sexualidade e dos processos adaptativos de mudança de contextos;

(j) Promover a responsabilização e o envolvimento de pares no processo preventivo, enquadrados tecnicamente;

(k) Melhorar o conhecimento dos jovens e dos sistemas sociais, sobre a lei da descriminalização (Lei n.º 30/2000, de 29 de novembro), implicações, características e quadro sancionatório, bem como sobre o consumo e as substâncias psicoativas e suas consequências, contribuindo para decisões informadas e para a mudança de comportamentos;

(l) Focalizar a ação junto dos jovens com problemas de comportamento que possam prenunciar o desenvolvimento de problemas de consumo numa fase posterior de vida e torná-los individualmente objeto de intervenções especializadas;

(m) Investir no potencial de resposta às necessidades de intervenção com jovens com consumo problemático de substâncias psicoativas.

ciii.DOS 20 AOS 24 ANOS

Objetivos:

• Reduzir os CAD nos jovens e o impacto dos riscos resultantes da exposição aos CAD, identificando padrões de comportamento desadaptativo, nomeadamente padrões de consumo de substâncias psicoativas como o binge drinking e ou embriaguez.

• Reduzir comportamentos de risco associados aos CAD (policonsumo de substâncias psicoativas, condução sob o efeito de substâncias psicoativas, comportamentos sexuais de risco, violência e jogo).

• Diminuir o risco de infeção por VIH/SIDA, e a vulnerabilidade a esta infeção (em colaboração com o Programa Nacional para a Infeção VIH/SIDA).

• Reduzir o risco de desenvolvimento de comorbilidade associadas aos CAD.

• Desenvolver abordagens específicas, adaptadas às necessidades e características dos cidadãos/indiciados.

O enfoque da intervenção deverá ter um carácter preventivo e de redução de riscos e minimização de danos, centrando-se nos processos de promoção de competências socio emocionais e de perceção do risco associado aos CAD nos sujeitos, desenvolvidos no âmbito de programas e projetos com carácter de continuidade e de proximidade, dando especial relevo aos contextos recreativo, universitário e comunitário. A identificação de grupos de risco com maior vulnerabilidade deverá orientar as intervenções - prevenção seletiva e indicada, e RRMD, de acordo com os diagnósticos realizados. Para o efeito é fundamental a sensibilização e capacitação de profissionais, de pares e de outros interventores.

Pretende-se:

(a) Garantir respostas preventivas que (i) explorem perceção do risco associado aos CAD, e crenças e atitudes facilitadoras de CAD, (ii) processos de entreajuda (iii) promovam o desenvolvimento de projetos de vida, de acordo com o estadio de desenvolvimento;

(b) Capacitar os envolventes diretos para a identificação de indícios de alteração de comportamento, de défices cognitivos e de doença mental associados aos CAD, bem como o desenvolvimento de padrões comportamentais associadas às dependências sem substância;

(c) Capacitar os profissionais da saúde para a identificação de CAD e indicadores de comorbilidade, intervir numa perspetiva de motivação para a mudança (intervenções breves e entrevista motivacional) bem como referenciar para respostas de acordo com o nível de risco identificado;

(d) Diferenciar mensagem preventiva de acordo com o estilo motivacional do jovem (sensation seekers, sensation avoiders);

(e) Melhorar o conhecimento e articulação entre redes de respostas dirigidas a este grupo etário, garantindo a existência de respostas diferenciadas de acordo com os níveis de risco identificados;

(f) Alargar o estudo e identificação dos fatores e processos que aumentem o risco de desenvolvimento de comportamentos aditivos sem substâncias, a este perío-do crítico.

(g)Sensibilizar e informar para os riscos e consequências associados aos CAD nomeadamente das NSP, dos esteroides anabolizantes e das dependências sem substância, tendo em consideração a vivência da sexualidade e dos processos adaptativos de mudança de contextos;

(i) Promover a responsabilização e o envolvimento de pares no processo preventivo enquadrados tecnicamente;

(j)Promover a redução de riscos e minimização de danos associados aos CAD;

(k) Detetar e contribuir para a redução das situações de pobreza e exclusão social associados aos CAD, bem como os comportamentos desviantes emergentes relacionados com estes fenómenos;

(l) Desenvolver estratégias de intervenção visando a ressocialização/reabilitação em casos de processos de dependência de substâncias psicoativas com deterioração da inserção nas redes de suporte;

(m) Disponibilizar aos indiciados nas CDT que apresentam diagnóstico de risco e ou de dependência, comorbilidade associada e ou outro tipo de fragilidades de caráter social, familiar, profissional, respostas integradas qualificadas e reconhecidas, que vão ao encontro das necessidades que apresentam, contribuindo para uma efetiva paragem dos consumos e integração social.

d.ADULTOS DOS 25 AOS 64 ANOS

Considera-se que esta etapa do ciclo de vida engloba pelo menos três períodos distintos no que se reporta aos problemas relacionados com CAD: 25-34 anos (38), 35-54 anos e 55-64 anos.

di.DOS 25 AOS 34 ANOS

No que reporta à prevalência do consumo de substâncias psicoativas, os dados do INPG, 2012 demonstram que, no quadro do consumo de substâncias ilícitas, bebidas alcoólicas, medicamentos e novas substâncias psicoativas, considerando o período dos últimos 12 meses à data da inquirição, é particularmente comum a ingestão de bebidas alcoólicas (63 %). Num plano completamente distinto, situam-se as prevalências da ingestão de medicamentos (6,5 %), consumo de substâncias ilícitas (4,4 %) e novas substâncias psicoativas (0,4 %). Com exceção para a ingestão de medicamentos, a prevalência do consumo de substâncias é sempre superior no sexo masculino. Para todas as substâncias consideradas, as prevalências são inferiores às registadas em 2007.

A este respeito, refira-se ainda que esta é a faixa etária em que o consumo de substâncias ilícitas e de novas substâncias psicoativas é mais elevada.

No que diz respeito a padrões de consumo de substâncias ilícitas, refira-se que, nesta faixa etária, entre os consumidores, é mais comum o consumo corrente (consumo nos últimos 30 dias) e desistente (consumo alguma vez na vida mas não no último ano). Apenas relativamente à heroína se destaca nesta faixa etária o consumo recente (Balsa et al., 2008).

No âmbito da ingestão de bebidas alcoólicas, verifica-se que em 2012, cerca de 18,8 % dos portugueses entre os 25-34 anos tiveram pelo menos uma experiência de consumo binge no último ano. Entre os consumidores de bebidas alcoólicas no último ano, nesta faixa etária, a prevalência de embriaguez (incluindo as situações de "ficar alegre") foi de 12,2 % (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

Considerando as situações de dependência, constata-se que em 2011, cerca de 32 % dos novos utentes admitidos por consumo de substâncias ilícitas em ambulatório (estruturas de tratamento da rede pública) tinham entre 25-34 anos, e apenas 11 % dos novos utentes admitidos por PLA se situavam nesta faixa etária (IDT,I. P., 2012a). Quanto aos internamentos nas UD e CT das redes pública e privada neste ano, entre 16 % e 34 % dos utentes pertenciam a esta faixa etária.

Por sua vez, na amostra de utentes de estruturas de RRMD mencionada, verifica-se que 26 % dos utentes de 2011 se situavam nesta faixa etária (SICAD, 2012).

Relativamente a problemas associados ao consumo de substâncias, é de referir que, embora não seja esta a etapa do ciclo de vida em que são mais prevalentes, são já de destacar as prevalências de doenças infeciosas nos utentes das UD e CT públicas e privadas, a percentagem de vítimas de overdoses (27 % das ocorrências em 2011) e o número de condutores mortos em acidentes de viação com TAS igual ou superior a 0,5g/l (25 vítimas em 2012, isto é, 26 % dos casos) (IDT,I. P., 2012; INML, I. P., 12 de junho de 2013).

Nesta faixa etária, a prevalência de jogo a dinheiro situa-se nos 71 %. Quanto a situações de dependência nos jogos a dinheiro (SOGS), esta é uma das faixas etárias onde se observa uma maior prevalência de "problemas relacionados com o jogo" (0,7 %), e em particular de "alguns problemas com o jogo" (0,5 %). Por sua vez, a probabilidade de ser jogador patológico é de 0,2 % (Balsa, Vital & Urbano, 2013a).

No quadro específico dos jogadores patológicos a dinheiro, constata-se que esta é a faixa etária (mais concretamente dos 26 aos 35 anos) em que se situa o maior número de jogadores (35 %) sobretudo se se tratar de jogo patológico online (37 %) (Hubert & Griffiths, 2013).

dii.DOS 35 AOS 54 ANOS

Neste período, os dados do INPG 2012 traduzem-se, por sua vez, nos subperíodos dos 35 aos 44 anos e dos 45 aos 54 anos.

No que diz respeito às prevalências de consumo de substâncias psicoativas, considerando o período dos últimos 12 meses à data da inquirição, verifica-se que nestas faixas etárias, comparativamente à população jovem adulta, a prevalência do consumo de bebidas alcoólicas se mantém relativamente estável, com tendência a diminuir (63 % entre os 35 e os 44 anos e 61 % entre os 45 e os 54 anos); o consumo de substâncias ilícitas desce consideravelmente (2,3 % entre os 35 e os 44 anos e 1,1 % entre os 45 e os 54 anos), a par de um decréscimo também acentuado no consumo de novas substâncias psicoativas (0,1 % entre os 35 e os 44 anos e nulo entre os 45 e os 54 anos) (39), aumentando em contrapartida a prevalência do consumo de medicamentos (11,5 % entre os 35 e os 44 anos e 16 % entre os 45 e os 54 anos).

As diferenças de sexo no consumo de substâncias ilícitas, álcool e medicamentos assinaladas nas anteriores etapas do ciclo de vida, mantêm-se no grupo etário dos 35 aos 54 anos, embora comparativamente à faixa etária anterior se verifique uma diminuição da diferença de sexo na prevalência do consumo de substâncias ilícitas e um incremento da mesma no que reporta à ingestão de medicamentos. Por outro lado, constata-se também uma diminuição da diferença de sexo na prevalência do consumo de álcool no grupo dos 35-44 anos, voltando contudo a acentuar-se no grupo dos 45-54 anos.

Relativamente a padrões de consumo de substâncias ilícitas, nesta faixa etária, entre os consumidores são mais comuns os consumos desistentes ou não recentes (consumiram ao longo da vida mas não no último ano e não se recordam da quantidade de vezes e ou do momento em que ocorreu) (Balsa et al., 2008).

No que diz respeito a padrões mais nocivos de consumo de bebidas alcoólicas, constata-se, em relação à faixa etária anterior, um decréscimo das prevalências de embriaguez (incluindo as situações de "ficar alegre") entre os consumidores de bebidas alcoólicas no último ano (5,7 % entre os 35 e os 44 anos e 3,6 % entre os 45 e os 54 anos) e do consumo binge nos últimos 12 meses (11,8 % e 8,6 % da população portuguesa com 35-44 anos e 45-54 anos) (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

No entanto, e como já referido, os inquéritos realizados à população geral têm como limitação a sub-representação de subgrupos populacionais com consumos mais problemáticos e com um maior índice de exclusão social.

Com efeito, constata-se que em 2011, cerca de 44 % dos novos utentes admitidos por consumo de substâncias ilícitas em ambulatório (estruturas de tratamento da rede pública) tinham entre 35-54 anos, e 69 % dos novos utentes admitidos por PLA se situavam nesta faixa etária (IDT,IP, 2012a).

Por outro lado, considerando os internamentos em CT e UD das redes pública e privada em 2011, entre 35 % e 50 % dos utentes das estruturas de tratamento públicas ou privadas tinham entre 35 e 44 anos, situando-se as idades médias entre 36 e 40 anos (IDT,IP, 2012). Finalmente, também no quadro dos utentes das estruturas de RRMD se destaca particularmente esta faixa etária (SICAD, 2012).

Esta é, efetivamente, a faixa etária predominante dos utentes em tratamento e em estruturas de RRMD. Por outro lado, é também a faixa etária em que as prevalências de problemas relacionados com o consumo de substâncias psicoativas são mais elevadas. No detalhe, refira-se que as prevalências de doenças infeciosas em utentes internados em UD e CT públicas e privadas são superiores entre os 35 e os 44 anos mas com valores também importantes entre os 45 e os 54 anos. Também é superior a percentagem de vítimas de overdose entre os 35 e os 44 anos (47 % das ocorrências em 2011) e o número de condutores vítimas de acidentes de viação com TAS igual ou superior a 0,5g/l entre os 35 e os 49 anos (33 casos em 2012, isto é, 35 %) (IDT,I. P., 2012; INML, I. P., 12 de junho de 2013).

Relativamente ao fenómeno do jogo, nas fases da vida ativa constata-se um duplo padrão: o das pessoas que tinham uma relação com o jogo a dinheiro no seu formato clássico (casinos, bingos, jogo ilegal, lotos e lotarias) e o padrão relacionado com o jogo online. De momento, o primeiro grupo é largamente dominante sobre o segundo (Lopes, H., 2013).

Nesta etapa do ciclo de vida é mais frequente o desenvolvimento de problemas relacionados com o jogo, devido à conjugação de diversos fatores, como a maior capacitação económica, autonomia e atividade fora de casa, aliados a diferentes contributos de risco: desemprego, divórcio, crises financeiras, emigração, outras formas de isolamento e algumas doenças do foro psiquiátrico (Lopes, H., 2013).

Relativamente ao jogo a dinheiro, entre os 35 e os 54 anos verifica-se que, no primeiro subgrupo (35-44 anos) a prevalência de jogo a dinheiro se situa nos 73 %, o que representa um incremento face ao grupo dos jovens adultos, diminuindo contudo no subgrupo seguinte (45-54 anos), para 71 %. No quadro das situações de dependência nos jogos a dinheiro (SOGS), constata-se que a população portuguesa entre os 35 e 44 anos apresenta um perfil que se aproxima mais ao dos jovens adultos (com semelhantes prevalências de alguns problemas com o jogo (0,5 % nos 25-34 anos e 0,4 % nos 35-44 anos) e de probabilidade de ser jogador patológico (0,2 %) do que ao da população entre 45-54 anos (que apresenta uma prevalência inferior de alguns problemas com o jogo (0,2 %) mas uma probabilidade de ser jogador patológico três vezes superior (0,6 %). Globalmente, as prevalências de problemas relacionados com o jogo são de 0,6 % entre os 35-44 anos e de 0,8 % entre os 45-54 anos (Balsa, Vital & Urbano, 2013a).

De notar que, no quadro do jogo patológico, embora a maior percentagem de jogadores em geral se situe na faixa etária anterior, se se considerar o subgrupo de jogadores patológicos offline, é entre os 36 e os 50 anos que se situa a maior percentagem de jogadores (35 %) (Hubert & Griffiths, 2013).

diii.DOS 55 AOS 64 ANOS

No que diz respeito ao consumo de substâncias psicoativas, em 2012, constata-se a acentuação do caráter residual do consumo de substâncias ilícitas (prevalência de 0,3 % no último ano) face ao consumo de bebidas alcoólicas (com uma prevalência de 60 % no mesmo período) nesta faixa etária. Por sua vez, o consumo de novas substâncias psicoativas mantém-se nulo, enquanto a tendência para o aumento do consumo de medicamentos se mantém (com uma prevalência de 21 % no último ano).

No que diz respeito ao padrão de consumo de bebidas alcoólicas, mantém-se também nesta faixa etária a tendência para o decréscimo dos padrões mais nocivos de consumo: a prevalência de consumo binge na população portuguesa dos 55-64 anos foi de 5,0 %, e, entre os consumidores de bebidas no último ano, a prevalência de embriaguez (incluindo as situações de "ficar alegre") foi de 1,9 %.

Já no que concerne ao consumo de substâncias ilícitas, entre os indivíduos que já experimentaram ao longo da vida, nesta faixa etária destaca-se sobretudo um perfil de desistentes, isto é, indivíduos que já não consomem este tipo de substâncias (Balsa et al., 2008).

As diferenças de sexo nas prevalências de consumo de substâncias ilícitas, álcool e medicamentos mantêm-se neste grupo etário. É de assinalar nesta faixa etária, a ausência do consumo de substâncias ilícitas no último ano no sexo feminino, a manutenção da tendência para o incremento da diferença de sexo a nível do consumo de medicamentos à medida que se avança no ciclo de vida (uma prevalência superior nas mulheres) e a manutenção da tendência iniciada entre os 45-54 anos para um acentuar da diferença de sexo no consumo de álcool (sendo a prevalência superior nos homens).

Considerando os indicadores relativos à procura de tratamento da toxicodependência e alcoolismo constata-se que em 2011 apenas cerca de 1 % dos novos utentes admitidos por consumo de substância ilícitas em ambulatório (estruturas de tratamento da rede pública) e 19 % dos novos utentes admitidos por PLA tinham 55 ou mais anos, (IDT,I. P. 2012a). Por outro lado, constata-se que, em 2011 apenas uma pequena percentagem (sempre inferior a 5 %) dos utentes das UD e CT públicas ou privadas se situavam nesta faixa etária (40). A mesma situação parece ocorrer no quadro dos utentes das estruturas de RRMD, considerando a amostra mencionada (SICAD, 2012).

A prevalência de jogo a dinheiro é, neste período, inferior à dos restantes períodos analisados no âmbito desta etapa do ciclo de vida, sendo de 67,8 %. Quanto a situações de dependência nos jogos a dinheiro (SOGS), 0,6 % apresenta problemas relacionados com o jogo, de entre os quais, 0,2 % apresenta uma probabilidade de ser jogador patológico (Balsa, Vital & Urbano, 2013a).

No quadro do jogo patológico offline, é ainda de referir que 21,6 % dos jogadores têm idade superior a 50 anos (Hubert & Griffiths, 2013).

Tendo em atenção os problemas relacionados com os CAD nos três períodos desta etapa (25-64 anos) do ciclo de vida, são definidos os seguintes objetivos:

Objetivos:

• Desenvolver abordagens específicas de intervenção em CAD, adaptadas às necessidades e características dos indivíduos de acordo com as especificidades dos sub-grupos desta fase do ciclo de vida.

• Reduzir a instalação da dependência, com ou sem substâncias psicoativas.

• Reduzir os consumos de substâncias psicoativas no último ano e no último mês.

• Reduzir comportamentos de risco associados aos CAD (condução sob o efeito de substâncias psicoativas, comportamentos sexuais de risco, comportamentos de consumo endovenoso, jogo, policonsumo de substâncias psicoativas e violência auto e hetero - dirigida)

• Diminuir o risco de infeção por VIH/SIDA, a vulnerabilidade a esta infeção, e do impacto da epidemia (em colaboração com o Programa Nacional para a infeção VIH/SIDA)

• Reduzir as consequências tardias e o impacto das dependências com e sem substância.

• Reduzir as comorbilidades associadas aos CAD (doen-ças psiquiátricas, infeciosas, cardiovasculares, gastrointestinais, neoplasias)

• Reduzir a mortalidade associada ao consumo de substâncias psicoativas

O enfoque da intervenção deverá centrar-se nas diferentes perspetivas de abordagem, designadamente nas áreas da prevenção, dissuasão, redução de riscos e minimização de danos, tratamento e reinserção, favorecendo a proximidade e acessibilidade das respostas aos indivíduos que delas necessitam. A identificação de grupos de risco com maior vulnerabilidade resultante dos determinantes individuais e macro ambientais, deverá orientar as intervenções - prevenção seletiva e indicada e de tratamento. Nesta extensa etapa do ciclo de vida, que corresponde ao período da vida ativa, há que ter especial atenção à intervenção em contexto laboral. Para o efeito é fundamental a sensibilização e capacitação de profissionais e de outros interventores.

Pretende-se:

(a) Identificar, sinalizar e intervir junto dos indiciados que consomem substâncias psicoativas lícitas e ilícitas, prevenindo a evolução de situações de risco através de estratégias de intervenção precoce;

(b) No que respeita aos indiciados com dependência diagnosticada pretende-se, por via da implementação de estratégias de intervenção estruturadas, o alcance de maior eficácia e eficiência, na mobilização para a mudança, por via da identificação de necessidades e do encaminhamento para tratamento, que promovam a efetiva paragem de consumos e a adoção de estilos de vida saudáveis;

(c) Garantir respostas integradas para a intervenção, promovendo a sua acessibilidade e especificidade;

(d) Incentivar os indivíduos, enquanto cidadãos, a serem agentes proativos na gestão da sua saúde, promovendo escolhas e comportamentos saudáveis, nos diversos contextos onde se movem;

(e) Capacitar os profissionais da saúde para a identificação, sinalização e intervenção nos CAD e nos indicadores de eventual comorbilidade, intervindo numa perspetiva de motivação para a mudança (intervenções breves e entrevista motivacional) bem como referenciar para respostas de acordo com o nível de risco identificado;

(f) Promover a intervenção nos CAD, nomeadamente os associados às NSP, aos esteroides anabolizantes e nas dependências sem substância, em especial o jogo, nos diferentes contextos;

(g) Promover a redução de riscos e minimização de danos associados aos CAD;

(h) Detetar e procurar contribuir para a redução das situações de pobreza e exclusão social associados aos CAD, bem como dos comportamentos desviantes emergentes relacionados com estes fenómenos;

(i) Desenvolver estratégias de intervenção visando a ressocialização/reabilitação em casos de processos de dependência de substâncias psicoativas com deterioração da inserção nas redes de suporte.

e.ADULTOS ACIMA DOS 65 ANOS

A OMS estima que o número de idosos no mundo entre 2010 e 2050 sofrerá um aumento de 524 milhões para 1,5 biliões, passando a representar 16 % da população (WHO, 2011). Em Portugal, para cada 100 jovens existem já 128 idosos, o que representa um agravamento face a 2001 (INE,IP, 2012).

Por sua vez, a nível europeu, estima-se que entre 2001 e 2020 o número de idosos com problemas relacionados com o consumo de substâncias psicoativas aumente para mais do dobro. Esta evolução relaciona-se, nomeadamente, com a tendência para o envelhecimento da população e com a melhoria da prestação de cuidados no domínio das dependências, designadamente no que diz respeito à prevenção de overdoses (Gossop, 2008).

Segundo o OEDT, os consumidores de substâncias ilícitas mais velhos podem ser enquadrados em 2 categorias: os sobreviventes e os reativos. A primeira categoria diz respeito ao subgrupo que começou a consumir na juventude e que tem uma longa carreira de consumos. O segundo, aos que começaram a consumir tardiamente, em função de determinadas crises na vida, como a reforma, problemas conjugais ou o isolamento social, por exemplo (Gossop, 2008). A estas categorias, também pertinentes para o consumo de álcool, o Institute of Alcohol Studies (IAS) acrescenta a categoria dos consumidores intermitentes ou binge, que corresponde a um grupo que consome apenas ocasionalmente mas de forma excessiva (IAS, 2010).

O consumo de medicamentos, em particular aqueles com propriedades psicoativas, podendo ocorrer situações de abuso, é comum entre os idosos, sejam estas situações intencionais ou não. O consumo concomitante de bebidas alcoólicas pode atenuar ou agravar os efeitos dos medicamentos, consoante a sua natureza específica (Gossop, 2008; IAS, 2010).

O consumo de substâncias ilícitas e o consumo excessivo de álcool são particularmente graves nos idosos, face às suas especificidades fisiológicas que têm repercussão no processo de metabolização destas substâncias, tornando-o mais lento, e numa maior sensibilidade aos seus efeitos a nível cerebral (Gossop, 2008; IAS, 2010). Há evidência de que o consumo destas substâncias pode agravar o processo de envelhecimento normal, a nível cognitivo (Gossop, 2008). Em particular, o consumo excessivo de álcool está fortemente associado a um risco acrescido de disfunção cognitiva e de demência (Kim et al., 2012).

O particular risco da assunção destes padrões de consumo nesta idade prende-se ainda com a dificuldade no diagnóstico de problemas. Por um lado, o limiar considerado para a identificação da existência de um consumo nocivo é o mesmo que o de um jovem adulto por exemplo, quando, como exposto, os efeitos da mesma quantidade de álcool são distintos. Por outro lado, os critérios de diagnóstico baseiam-se, em parte, num determinado perfil de atividade, isto é, numa inserção laboral e social e na existência de um determinado plano de responsabilidades, situações que nos idosos são distintas. Acresce ainda que, uma vez que a morbilidade e as queixas somáticas e cognitivas são tendencialmente superiores nesta faixa etária, é muito possível que uma sintomatologia específica de problemas com álcool, substâncias ilícitas ou medicamentos não seja identificada (Rigler, 2000).

Por outro lado, é necessário notar que a maior proporção de consumidores problemáticos de substâncias corresponde ao grupo dos sobreviventes, no âmbito do qual a existência de doenças graves e terminais é mais provável (Gossop, 2008; IAS, 2010).

No campo do consumo de substâncias psicoativas, em 2012, as prevalências do consumo de bebidas alcoólicas nesta faixa etária eram de 71 % (87 % nos homens e 57 % nas mulheres) ao longo da vida, e no último ano de 52 % (74 % nos homens e 34 % nas mulheres). No que diz respeito ao consumo de medicamentos, a prevalência ao longo da vida era de 31 % (20,5 % nos homens e 40 % nas mulheres) e no último ano de 24 % (14 % nos homens e 32 % nas mulheres). Constata-se ainda que, comparativamente à faixa etária anterior, as prevalências em ambos os períodos aumentam relativamente aos medicamentos e diminuem relativamente à ingestão de bebidas alcoólicas.

Por sua vez, a prevalência do consumo de substâncias ilícitas ao longo da vida é de 0,2 % (0,5 % nos homens e 0 % nas mulheres) e sem expressão no último ano, o que representa um decréscimo face à faixa etária anterior. Segundo este estudo, esta prevalência corresponde exclusivamente ao consumo de cannabis (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

Considerando as situações de dependência, os indicadores relativos à procura de tratamento apontam para situações residuais, verificando-se que nas UD e CT das redes pública e privada a sua percentagem nunca excede, em 2009 e 2010, 0,6 % dos utentes. Um fenómeno semelhante ocorre no quadro das estruturas de RRMD (SICAD, 2012).

Resulta destes dados a relevância da preparação dos cuidados de saúde primários para o diagnóstico e encaminhamento deste tipo de situações, bem como da especialização do seu tratamento em função das particularidades específicas desta população ao nível da saúde.

No que diz respeito ao jogo, na fase mais avançada da vida não é habitual encontrar novos casos. A única exceção consiste na situação de viuvez, no âmbito da qual, o maior isolamento social poderá ser um fator promotor de uma nova relação com o jogo (Lopes, H., 2013).

Relativamente ao jogo a dinheiro, verifica-se que a prevalência na faixa etária dos 65 aos 74 anos é de 54,8 %. No quadro das situações de dependência nos jogos a dinheiro (SOGS) nesta faixa etária, 1 % apresenta problemas relacionados com o jogo sendo que, de entre estes, 0,7 % apresenta uma probabilidade de ser jogador patológico. Esta etapa do ciclo de vida destaca-se como sendo aquela em que a probabilidade de ser jogador patológico é superior (Balsa, Vital & Urbano, 2013a).

Neste sentido, importa reunir condições para que elementos da rede social e ou da prestação de cuidados de saúde primários saibam identificar a emergência de um problema e a quem recorrer. Num outro plano, é necessário criar condições para que os serviços de resposta especializados providenciem um acompanhamento adequado desta problemática.

Objetivos:

• Reduzir a emergência de CAD, com ou sem substância;

• Reduzir as consequências tardias e o impacto das dependências com e sem substância;

• Reduzir comportamentos de risco associados aos CAD (condução sob o efeito de substâncias psicoativas, jogo, comportamentos sexuais de risco, policonsumo de substâncias psicoativas e violência auto e hetero - dirigida);

• Diminuir o risco de infeção por VIH/SIDA, a vulnerabilidade a esta infeção, e o impacto da epidemia (em colaboração com o Programa Nacional para a infeção VIH/SIDA);

• Reduzir as comorbilidades associadas aos CAD (doenças psiquiátricas, infeciosas, cardiovasculares, gastrointestinais, neoplasias);

• Reduzir a mortalidade associada ao consumo de substâncias psicoativas.

Esta etapa do ciclo de vida tem sido pouco investida no que respeita aos CAD, pelo que carece de uma maior atenção. Alguns dados indiciam a provável emergência ou aumento de CAD nestas idades, associados a outras problemáticas de saúde e sociais.

O enfoque da intervenção deverá centrar-se nas diferentes perspetivas de abordagem, designadamente nas áreas da prevenção, redução de riscos e minimização de danos, tratamento, reinserção, favorecendo a proximidade e acessibilidade das respostas aos indivíduos que delas necessitam. Para o efeito é fundamental a sensibilização e capacitação de profissionais e de outros interventores e a criação de condições para o desenvolvimento de uma intervenção articulada e intersectorial, necessária para que os serviços de resposta especializados, designadamente prestação de cuidados de saúde primários e a rede social, providenciem um acompanhamento adequado desta problemática na etapa final do ciclo de vida.

Pretende-se:

(a) Garantir respostas integradas para a intervenção, promovendo a sua especificidade e acessibilidade;

(b) Incentivar os indivíduos enquanto cidadãos a serem agentes proactivos na gestão da sua saúde, promovendo comportamentos saudáveis, nos diversos contextos;

(c) Capacitar os profissionais da saúde para a deteção e intervenção nos CAD, e nas comorbilidades, intervindo numa perspetiva de motivação para a mudança (intervenções breves e entrevista motivacional) bem como referenciar para respostas de acordo com o nível de risco identificado;

(d) Promover a intervenção nos CAD com e sem substâncias, nos diferentes contextos;

(e) Promover a redução de riscos e minimização de danos associados aos CAD;

(f) Identificar e procurar contribuir para a redução das situações de pobreza e exclusão social associados aos CAD, bem como os comportamentos desviantes emergentes relacionados com estes fenómenos;

(g) Desenvolver estratégias de intervenção visando a ressocialização/reabilitação em casos de processos de dependência de substâncias psicoativas com deterioração da inserção nas redes de suporte.

II.B.1.4. MEDIDAS ESTRUTURANTES

O Plano Operacional de Respostas Integradas e a Rede de Referenciação/Articulação no âmbito dos Comportamentos Aditivos e Dependências são duas medidas estruturantes que transitam do ciclo estratégico anterior, com as atualizações e adaptações entretanto introduzidas, e atendendo às mudanças ocorridas na reorganização dos serviços.

Consideram-se uma mais-valia e um suporte para dar resposta a necessidades identificadas a nível regional e local, e operacionalizam o conjunto de princípios assumidos pelo PNRCAD.

a.PLANO OPERACIONAL DE RESPOSTAS INTEGRADAS (PORI)

O Plano Operacional de Repostas Integradas é desde 2006 uma medida estruturante de âmbito nacional ao nível da intervenção integrada na área dos comportamentos aditivos e dependências, que procura potenciar as sinergias disponíveis no território nacional, quer através do desenvolvimento e implementação de metodologias que permitam a realização de diagnósticos que fundamentem a intervenção, quer através implementação de Programas de Respostas Integradas (PRI).