Resolução da Assembleia da República n.º 17/87 — Inquérito ao acidente de Camarate

Tipo Resolucao-Assembleia-Republica
Publicação 1987-07-21
Estado Em vigor
Texto Tal como publicado
Ministério Assembleia da República
Fonte DRE
artigos Não indexado

Este é o ato tal como foi publicado. As alterações posteriores não estão incorporadas no texto: cada uma é um ato autónomo neste repositório e uma entrada no historial desta lei.

Inquérito ao acidente de Camarate

Histórico de alterações JSON API

2 - Os comentários que o relatório em apreço mereceu da Comissão de Inquérito (CI) da DGAC respeitam apenas às matérias em que são referidos a actuação desta e o seu relatório de Março de 1981, bem como o relatório do NTSB, de que a mesma CI da DGAC possui cópia do original em inglês. As questões suscitadas pela acção de outras entidades e pessoas ou por depoimentos e informação documental prestados à própria Comissão Eventual da Assembleia da República, quando objecto de eventual referência na presente informação, foram ponderadas no estrito quadro dos factos e hipóteses mais prováveis contidos naqueles dois relatórios e noutros escassos elementos documentais fidedignos que chegaram ao conhecimento da CI da DGAC.

3 - Tendo em vista facilitar a correlação com as partes questionáveis do relatório da Comissão da Assembleia da República, preferiu-se seguir o ordenamento de matérias deste, aceitando-se o ónus da repetitividade de certos esclarecimentos, rectificações e correcções, determinados pelas necessidades de clareza e precisão do discurso em cada caso. Assim:

4 - Nos termos do capítulo I, n.º 1, do relatório em apreço, anotou-se que:

[...] o âmbito de trabalho da Comissão ficou delimitado à investigação sobre se o Governo e os diversos órgãos da Administração Pública conduziram a actividade investigatória relacionada com o desastre de Camarate com eficácia e zelo ou se, pelo contrário, existem indícios de sonegação de evidência, impropriedades ou omissões gerais indicativas de negligência. [Fl. 2, terceiro parágrafo.]

A Comissão [...] sempre actuou no estrito quadro definido no requerimento do inquérito parlamentar [...] e no disposto na Lei n.º 43/77, de 18 de Junho, não se constituindo, por isso, em comissão técnica de análise das causas do acidente de Camarate, mas antes apreciando as questões de natureza técnica apenas com a preocupação de melhor poder ajuizar acerca da actuação das entidades públicas que conduziram os inquéritos sobre o desastre [...] [Fl. 2, último parágrafo, continuando a fl. 3.]

5 - Dentro ainda dos mesmos capítulo e número, na transcrição da informação prestada pela Comissão ao Plenário da Assembleia da República em 3 de Fevereiro de 1983 refere-se a solicitação ao conselho de gerência da ANA, E. P., do «original de um relatório do Serviço contra Incêndios, junto do relatório da DGAC, cuja fotocópia não se acha completa» [n.º II, alínea c), da transcrição a fl. 4 do relatório].

Cabe, neste ponto, confirmar a validade da observação ali feita, porquanto o exame recente do documento em causa (informação n.º 110, de 11 de Dezembro de 1980, do Serviço contra Incêndios), remetido pelo chefe dos Serviços de Exploração do Aeroporto de Lisboa com o seu ofício n.º 852, de 27 de Fevereiro de 1981, à CI da DGAC, revela a citada lacuna na sua última folha. O inquérito sumário entretanto realizado pelo conselho de gerência da ANA, E. P., permitiu detectar a incorrecção e expedir prontamente cópia completa daquele documento, que, com cópia do ofício de remessa, se anexa à presente informação. O texto em falta referia matéria que, sendo embora relevante para a operacionalidade dos meios de luta contra incêndios do Aeroporto de Lisboa, não implica qualquer alteração ao relatório da CI da DGAC, porquanto carece de interesse em termos de consequências e causas do acidente de Camarate.

6 - Na sequência do atrás exposto, tem-se por devidamente esclarecida a razão da referência feita pela Comissão, no capítulo I, n.º 2.8, a fl. 8, do seu relatório, a «um relatório do Serviço contra Incêndios, junto ao relatório da DGAC, cuja cópia não se achava completa [...]».

7 - No capítulo II do relatório foram anotadas as imprecisões e omissões que passam a referir-se:

a)

No n.º 1, primeira linha, o despacho citado tem o n.º 11/DG/80.

b)

Sob o mesmo n.º 1 e a partir da segunda linha, inclusive, escreve-se que, pelo citado despacho da DGAC, «e seguindo orientações do Governo e atentas as circunstâncias especiais do acidente, envolvendo altas personalidades, foi criada, no âmbito do MTC, a Comissão Eventual de Inquérito ao Acidente de Camarate, cuja constituição consta a fl. 2923 dos autos [...]». Julga-se dever reiterar que, conforme exposto no preâmbulo do relatório da CI da DGAC de Março de 1981, sob as epígrafes «Âmbito do inquérito» e «Comissão de inquérito», o inquérito a um acidente com aeronaves é tornado obrigatório pelo normativo internacional, acolhido no direito interno português, independentemente da importância das pessoas envolvidas, e a nomeação da comissão encarregada de o realizar cabe ao director-geral da Aviação Civil, no exercício da competência expressa na alínea q) do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 242/79, de 25 de Julho. As orientações do Governo e as circunstâncias especiais do acidente, referidas no n.º 2 do Despacho n.º 11/DG/80, de 4 de Dezembro, fundamentaram apenas a determinação transmitida ao presidente da Comissão de Inquérito de manter permanentemente o director-geral da Aviação Civil ao corrente da evolução dos trabalhos.

Identicamente, conforme notícia mandada divulgar em 5 de Dezembro de 1980 pelo MTC através da Direcção-Geral de Informação, se deu conhecimento público de que o Conselho de Ministros, reunido na noite de 4 de Dezembro, resolvera incumbir os Ministros da Justiça e dos Transportes e Comunicações de acompanharem, em permanência, os trabalhos da Comissão de Inquérito, que fora nomeada segundo as determinações internacionais (anexo 13 à Convenção sobre Aviação Civil Internacional), mandadas aplicar ao território português pela legislação vigente. A CI da DGAC funcionou, pois e apenas, no âmbito que lhe era próprio e para que fora constituída. Em cumprimento dos preceitos legais em vigor, submeteu o seu relatório ao director-geral da Aviação Civil em 26 de Março de 1981 (nota n.º 5/SDG/81), este remeteu-o ao chefe do Gabinete do Secretário de Estado dos Transportes Exteriores em 27 imediato (ofício n.º 45/DG/81), a fim de ser presente ao Ministro dos Transportes e Comunicações, que, por seu turno, homologou as respectivas conclusões por despacho de 3 de Abril seguinte, exarado sobre aquele último ofício. Em conclusão, terá de haver-se por inexacta a afirmação constante do primeiro parágrafo do n.º 1 do capítulo II, a fl. 9 do relatório em apreço, designadamente onde condiciona o despacho do director-geral da Aviação Civil a orientações do Governo e às circunstâncias especiais do acidente.

c)

Ainda sob o mesmo n.º 1 do capítulo II, a fl. 10, do relatório, é dada indicação da causa provável do acidente como se de uma transcrição exacta do relatório da CI da DGAC se tratasse. Neste relatório, a causa provável do acidente é descrita no n.º 175, a fl. 81, sendo seguida da citação das medidas (n.º 176, a fl. 82, do mesmo relatório) que, se tivessem sido executadas em obediência ao normativo técnico em vigor e às instruções e recomendações constantes do manual de operação do avião, teriam evitado a ocorrência, bem como da indicação dos factores julgados contribuintes (n.º 176, a fl. 82, do citado relatório) para o quadro das acções e omissões que configuraram a actuação do piloto. Contudo, na parte citada do relatório em apreço da Comissão Eventual constituída no seio da Assembleia da República, não só é feita uma transcrição incompleta e algo inexacta do texto do referido n.º 175 do relatório da CI da DGAC, mas ainda se lhe adita, como se de um seguimento textual se tratasse, o texto truncado do n.º 176 do mesmo relatório e se termina por assimilar os factores contribuintes como causas prováveis. Independentemente da impropriedade do procedimento adoptado, no interesse da precisão técnica e da transparência da interpretação, importa registar que na transcrição feita foram ainda omitidos:

c') Os períodos finais do texto do n.º 175 do relatório da CI da DGAC (transcrevem-se: «O facto de a hélice do mesmo lado não ter sido encontrada em passo de 'bandeira' resultou provavelmente do procedimento determinado pelo piloto ao optar antes por uma alimentação de rerecurso a partir do sistema de combustível da asa direita. A tentativa com este objectivo provavelmente feita conduziu, porém, à colocação da torneira selectora esquerda na posição fechada.»). Estes períodos constituem parte indissociável da causa provável, porque a completam, quando apontam uma explicação para o facto de não haver sido encontrada em passo de «bandeira» a hélice do motor em que se registou a perda de potência, como seria necessário, conformemente aos procedimentos correntes em situação idêntica e com aviões de características de performance semelhantes;

c") As frases finais do primeiro período do texto do n.º 176 do mesmo relatório da CI da DGAC {transcrevem-se: «[...] e tomadas as decisões coerentes com o estado de funcionamento de sistemas e componentes do avião, em obediência às instruções e recomendações contidas no manual de operação do avião.»}, em que se apontam duas ideias necessárias não apenas a uma mais correcta explicitação da actuação do piloto, como ainda a uma resposta a questões levantadas mais a jusante no relatório da Comissão da Assembleia da República em apreço.

8 - Em complemento do atrás exposto, por obrigação de rigor e no interesse da melhor coerência no encadeamento da exposição, cabe desde já referir que, a fls. 19 e 20 do relatório em apreço, no seu capítulo III, se repetem, sob o n.º 2.6, a transcrição do texto do n.º 175 do relatório da CI da DGAC, com apenas algumas imprecisões de pontuação, embora persistam as omissões referidas na alínea c') do número antecedente da presente informação {acrescidas da eliminação da frase «[...] pelos efeitos de resistência aerodinâmica produzidos [...]»}, e, sob o n.º 2.7, as transcrições, embora em seguimento textual, dos n.os 176 e 177 do mesmo relatório da CI da DGAC, sem a omissão atrás citada na alínea c").

9 - No capítulo III, n.º 1, a Comissão da Assembleia da República, ao descrever «a ocorrência do sinistro e sua localização», refere, sob o n.º 1.4, a fl. 18, que «a remoção inicial quer dos corpos das vítimas quer dos destroços não obedeceu a qualquer método ou orientação superior». Uma vez mais, por obrigação de rigor, importa acentuar que, com excepção da secção do nariz da fuselagem do avião acidentado, que foi deslocada do seu posicionamento inicial quando o veículo automóvel sobre o qual se encontrava foi movido para outro local, e de alguns componentes e fragmentos isolados, parte dos quais ulteriormente recuperados, a remoção dos destroços foi executada no dia imediato (5 de Dezembro de 1980) por técnicos da DGAC, sob a orientação de membros da respectiva CI. Ainda dentro do mesmo objectivo de rigor, anota-se que, na transcrição feita sob o n.º 2.2 (parte final do n.º 62 do relatório da CI da DGAC), a precisão contida no perêntesis (GNR e PSP) é da responsabilidade dos autores do relatório da Comissão da Assembleia da República.

10 - No mesmo capítulo, com o n.º 2 e a epígrafe «Reconstituição do acidente», a fl. 18, sob o n.º 2.3, escreve-se que «só alguns dias depois os destroços foram removidos para outro local». Face ao exposto no número antecedente da presente informação, relativamente à remoção dos destroços e mantendo-se apenas a excepção quanto a alguns componentes e fragmentos isolados que foram objecto de ulterior recuperação mediante entrega pelos seus respectivos possuidores, os destroços do avião ficaram recolhidos no hangar 7 da DGAC, localizado no Aeroporto de Lisboa, sob guarda permanente de elementos da esquadra da PSP do mesmo Aeroporto, a partir do fim da tarde do dia imediato ao da ocorrência do acidente. Haverá que concluir-se, pois, pela inexactidão do relatório da Comissão da Assembleia da República quanto à operação específica da remoção dos destroços, porquanto não seria curial entender-se que a devolução ou recuperação de componentes ou fragmentos isolados, feita dias depois, deva caracterizar ainda uma fase daquela remoção.

11 - Prosseguindo a análise do texto do relatório em apreço, dentro do mesmo capítulo e sob a mesma epígrafe anotou-se que:

a)

A fl. 19, sob o n.º 2.4, se escreve que, na noite do sinistro, elementos da CI da DGAC «só conseguiram ter acesso a parte da asa esquerda do avião, deixada por este no sótão de uma habitação, ainda antes dos embates finais». Embora, em rigor, a localização inicial daquela parte da asa esquerda tenha sido o sótão da Vivenda Paulos, crê-se que, para uma mais clara definição do contexto em que é referida a actuação da CI da DGAC, no momento e circunstâncias referidos, teria sido mais apropriado assinalar que os elementos daquela CI, na noite do sinistro, só conseguiram ter acesso às partes da asa esquerda do avião deixadas por alguns bombeiros no solo junto àquele edifício, de cujo sótão os mesmos bombeiros as haviam antes removido;

b)

A fl. 20, sob o n.º 2.8, se aponta que, «quanto a eventual acto de sabotagem, embora não encontrando indícios para tal, quer nas suas próprias investigações, quer pelas informações da PJ, a CI da DGAC, no seu relatório, considera, porém, que (e transcreve-se) «[...] só uma investigação mais profunda (fora do âmbito desta Comissão) poderá concluir da sua praticabilidade». Uma vez mais por obrigação de rigor, importa acentuar que a citação feita no relatório da Comissão da Assembleia da República, neste ponto, não é extraída do relatório da CI da DGAC, mas sim do volume do processo por ela organizado, que contém a documentação relativa à investigação operacional. Com efeito, a fls. 159 e 160 desse volume, sob os n.os 7 e 8 e num contexto estrito de análise sobre a finalidade e oportunidade da preparação do acto de sabotagem, é feita ponderação de alguns aspectos que tendem a eliminar a praticabilidade de tal acto, embora, por óbvia precaução formal, se haja ressalvado que a investigação cabal em tal área e com tal objectivo não cabe no âmbito das atribuições e competências próprias da CI da DGAC. Em conclusão, contrariamente ao que o texto do relatório da Comissão da Assembleia da República, no n.º 2.8, em referência, parece sugerir, a CI da DGAC não propende para a aceitação de hipóteses de prática de acto deliberado contra a segurança do voo, como, aliás, refere, no seu relatório, a fl. 76, n.º 153, e confirma a fl. 81, n.º 174.

12 - Para completar a apreciação da matéria do capítulo do relatório em apreço sob a epígrafe «Reconstituição do acidente», não pode deixar-se sem incisivo comentário a expressão do segundo parágrafo do n.º 2.10, a fl. 21, onde, relativamente à investigação realizada pelo NTSB a pedido do Governo, se afirma que o relatório da equipa daquele organismo norte-americano, que para tal efeito se deslocou a Lisboa, «teve por base elementos dos relatórios da DGAC bem como a análise dos destroços do avião ainda existentes e de peças já desmontadas de componentes de equipamentos recuperados e analisados anteriormente». Com efeito:

a)

Na parte preambular do relatório do NTBS, sob a rubrica «Background» e no início do segundo parágrafo, descreve-se:

The mission of the investigation team was to conduct an investigation of the subject accident to determine if there were indications of sabotage or pilot incapacitation.

Traduzindo: «O objectivo da equipa norte-americana foi o de conduzir uma investigação do acidente em causa para determinar se houve indícios de sabotagem ou de incapacitação do piloto.»

b)

Ainda na mesma parte preambular, no parágrafo seguinte, escreve-se:

The team used portions of the factual data gathered previously by Technical Commission of the Civil Aviation Service and the criminal police. These facts included transcripts of witness statements, measurements of wreckage distribution, air traffic control transcripts, pilot records and weather information. The team conducted an independent investigation and analysis of the aircraft wreckage, power plants and aircraft systems. The performance of the flight crew was analysed separately from previous investigations as were the aircraft weight and balance computations, and performance capabilities. Team pathologists conducted independent analyses of the data provided by the Forensic Medicine Institute in Lisbon.

Traduzindo: «A equipa utilizou partes da informação factual previamente colhida pela Comissão Técnica da Aviação Civil e pela polícia criminal. Esses factos compreenderam transcrições dos depoimentos testemunhais, medições da distribuição dos destroços, transcrições do controle de tráfego aéreo, registos do piloto e informação meteorológica. A equipa conduziu uma investigação e análise independentes dos destroços da aeronave, instalações de potência e sistemas da aeronave. O desempenho da tripulação de voo foi analisado separadamente a partir de investigações anteriores, bem como os cálculos de peso e centragem e as características de performance da aeronave.

Patologistas da equipa conduziram análises independentes da informação fornecida pelo Instituto de Medicina Legal em Lisboa.»

c)

As transcrições feitas mostram que os técnicos norte-americanos do NTSB se não serviram dos «relatórios da DGAC» (sendo que apenas um existe), mas sim da informação factual existente e explicitamente identificada, fornecida não apenas pela DGAC, como também pela PJ e pelo IML de Lisboa. Os mesmos técnicos afirmam que executaram investigação e análises independentes dos elementos materiais recolhidos e da informação existente.

d)

Por outro lado, os destroços do avião examinados pelos técnicos norte-americanos não foram os «ainda existentes», mas sim os que, uma vez removidos e recuperados do teatro do acidente, estão conservados no hangar 7 do Aeroporto de Lisboa, sob a guarda inicialmente permanente de agentes da PSP, como já atrás referido no n.º 10, e posteriormente mantidos ao cuidado de funcionários responsáveis da DGAC, sob instruções claras de prevenirem quaisquer desvio ou deliberada deterioração.

d)

O facto de componentes e equipamento do avião terem sido examinados pelos técnicos norte-americanos depois de desmontados e analisados anteriormente não motivou qualquer reparo por parte deles. As desmontogens, se não houvesse sido executadas pelos técnicos da Cl da DGAC (e em tal ocorrência teria havido negligência ou omissão técnica grave), deveriam os norte-americanos fazê-las para efeitos de cabal análise.

f)

A Comissão Eventual de Inquérito sobre o Acidente de Camarate, constituída por decisão de 30 de Novembro de 1982 do Plenário da Assembleia da República, ao subscrever o parágrafo em questão, a fl. 29 do seu relatório, não refere quaisquer elementos susceptíveis de constituírem fundamentação ou sequer indiciação para a suspeita, aí claramente expressa, de que aos técnicos norte-americanos não terá, primeiramente, sido assegurado o exame da totalidade dos destroços inicialmente recolhidos no teatro do acidente e de que, adicionalmente, a desmontagem e exames anteriores de componentes recuperados poderiam ter possibilitado a adulteração ilícita de informação material útil.

g)

Assim, face ao exposto e considerando:

Que não são do conhecimento da CI da DGAC, e particularmente do seu presidente, quaisquer factos ou informação que idoneamente apontem para uma substanciação do sentido que transparece do texto em causa;

Que a subcomissão executiva da Comissão da Assembleia da República, nas audições para que convocou os membros da CI da DGAC, cujas gravações e transcrições escritas conserva, nunca levantou ou sequer fez menção a quaisquer dúvidas ou suspeitas respeitando os elementos materiais que naquele mesmo texto refere;

Que a fl. 34, sob o n.º 2.3, do seu relatório a Comissão da Assembleia da República, ao formular conclusões quanto à actuação da CI da DGAC, decide não poderem ser imputadas a esta responsabilidades por omissões negligenciais;

haverá que denunciar, nesta oportunidade e desde já, o espírito subjacente à forma e expressão do texto, que proponde a levantar injustas suspeições, porque infundadas, e deixar aqui expresso o mais vivo protesto pelo facto.

13 - Ainda dentro da matéria descrita sob a epígrafe «Reconstituição do acidente», e particularmente com referência ao último parágrafo do n.º 2.10, a fl. 21, do relatório da Comissão da Assembleia da República, onde se faz citação da investigação particular mandada executar pela RTP, não pode a CI da DGAC, por obrigação de rigor e com fundamento em prova documental idónea que possui, deixar de esclarecer que pelo menos o perito britânico Eric Newton foi chamado a pronunciar-se sobre se haveria ou não provas de sabotagem, e não apenas de rebentamento por explosivo a bordo. Naquela documentação, como, aliás, em informação publicamente divulgada, aquele perito pronunciou-se pela negativa, tanto no respeitante à hipótese de rebentamento explosivo como ainda quanto à alternativa do engenho incendiário, por inexistência de quaisquer indícios que sugerissem a ocorrência de incêndio a bordo do avião antes dos impactes deste nos edifícios.

14 - No mesmo capítulo III do seu relatório, sob a epígrafe «Questões relacionadas com a reconstituição do sinistro», a Comissão da Assembleia da República, mercê da análise dos relatórios que leu, como da investigação a que procedeu, considera ter de apontar «algumas divergências, lacunas e contradições». Comentam-se a seguir e pela ordem em que surgem naquele relatório as que respeitam ou referem a CI da DGAC. Assim:

a)

A fl. 21, sob o n.º 3.1, lê-se:

A CI da DGAC, quanto à ausência do combustível, considera pouco provável que o piloto tivesse aterrado na madrugada do próprio dia 4 com tão pouco combustível numa asa, já que isso provocaria um certo desequilíbrio na aterragem, o que dificilmente teria passado despercebido quer aos pilotos quer aos passageiros.

Acresce que essa ausência de combustível teria resultado de uma gestão de combustível dos vários depósitos em voos anteriores muito pouco usual (fls. 2980 e seguintes).

A CI da DGAC não teve acesso aos autos e, por isso, não conseguiu identificar, pela referência fornecida, a fonte documental que habilitou a Comissão da Assembleia da República a formular o juízo expresso pelo texto que acima se transcreveu. Parece-lhe, contudo, quase certo que esta Comissão se não terá inspirado no relatório daquela CI, mas antes em notas técnicas do processo incluídas no volume relativo à investigação operacional. Com efeito, a fl. 85 deste volume, sob o n.º 25, afirma-se que «é muito difícil de aceitar a ideia de que ele [o piloto] tenha aterrado com uma assimetria da ordem dos 2401 (na realidade seria superior, porque [...]), e se propunha deslocar nas mesmas condições, sem averiguar as causas e corrigi-las».

Não há, pois, no que vem de citar-se qualquer juízo probalístico e muito menos algo que possa fundamentar a asserção de que um desequilíbrio na aterragem, motivado pela assimetria de pesos de combustível nas asas, só muito dificilmente teria passado despercebido aos passageiros. Tecnicamente, uma vez que o piloto dispõe de comandos para compensar essa situação, o difícil seria que os passageiros se apercebessem disso. A interrogação posta a um passageiro do avião sobre a eventual existência de um tal desequilíbrio aquando da aterragem daquele em Lisboa na madrugada do dia do acidente devem-se ao facto de ele possuir grande experiência de voo em plurimatores ligeiros e ter revelado atenção e sensibilidade ao incidente da queda de rotações do motor esquerdo ocorrida no voo (cf. o n.º 115, a fl. 61, do relatório da CI da DGAC).

Ainda a fl. 21 do relatório da Comissão da Assembleia da República, na parte final do mesmo n.º 3.1, contrapõe-se ao que já atrás foi transcrito o seguinte:

Para o NTSB (fl. 2003), mais relevante do que descobrir as razões dessa inexistência de combustível é o facto de o piloto não ter procedido à inspecção prévia dos tanques.

Esta citação refere, quase certamente, o que o autor do relatório do NTSB nele escreveu a fl. 20, quarto parágrafo, sob a epígrafe «Analysis», e se transcreve:

The investigation made no attempt to determine why the left main tank was virtualy empty, since many different pilot fuel management options were available which could have theoretically caused this condition. We only note that in all circumstances it is the duty of the pilot to (1) determine there is sufficient fuel for lhe intended flight and (2) to cheek the operation of the fuel system during lhe preflight run-up (ver nota 1).

A este propósito importa ainda transcrever da fonte documental que, pelo já exposto, parece ter sido preferida pela Comissão da Assembleia da República para esta mesma matéria, ou seja, das notas técnicas do processo investigativo da DGAC, reunidas no volume sobre investigação operacional, o que a fl. 84, sob o n.º 22, se afirma:

É completamente impossível determinar o modo como o piloto Jorge Albuquerque controlou e usou a gasolina dos vários depósitos.

e a fl. 88, sob o n.º 32, se escreve:

De qualquer modo, independentemente das causas que motivaram essa situação (inexistência de combustível nos depósitos da asa esquerda e quantidade apreciável nos da asa direita), tivesse o piloto cumprido com as normas correntes de verificação antes do voo, este nem sequer se teria iniciado. Neste caso, é forçoso salientar ainda que, em virtude da pouca confiança dada pelos indicadores de quantidade de combustível, uma inspecção visual aos depósitos de gasolina era absolutamente imperativa.

(nota 1) «A investigação não tentou determinar porque estava o depósito principal esquerdo praticamente vazio, uma vez que muitas e diversas opções de gestão do combustível se ofereciam ao piloto e poderiam ter provocado esta situação.

Notamos apenas que, em quaisquer circunstâncias, é dever do piloto (1) verificar se existe combustível suficiente para o voo planeado e (2) verificar o funcionamento do sistema do combustível durante o aquecimento do voo.»

Foi utilizada, na presente nota, bem como nas seguintes, a tradução do Centro de Documentação da PJ.

Assim, confrontados os textos transcritos do relatório do NTSB e das notas técnicas sobre investigação operacional processo da DGAC, forçoso é concluir que, primeiro, nada fundamenta o juízo de valor atribuído ao NTSB pela Comissão da Assembleia da República no seu relatório e, segundo, não existem divergências ou contradições de fundo entre as posições do NTSB e da CI da DGAC sobre a matéria em apreço. Por estas mesmas razões se não consegue entender qual o lícito objectivo da Comissão da Assembleia da República quando faz a contraposição contida no n.º 3.1, a fl. 21, do seu relatório.

b)

A fl. 22, sob o n.º 3.2.1, do relatório em apreço da Comissão da Assembleia da República, esta contrapõe as opiniões da CI da DGAC e do NTSB quanto à fase do voo em que os flaps teriam sido utilizados (isto é, operados pelo piloto).

Cabe, neste passo, fazer um esclarecimento prévio.

O meio aeronáutico norte-americano, quando comparado com o português (neste se incluindo, historicamente, os seus prolongamentos nos anteriores territórios africanos), evidencia óbvias e profundas diferenças. Estas enraízam, entre outras razões, na perfeita banalização do emprego de meios aéreos nos Estados Unidos da América do Norte, designadamente no sector habitualmente designado por «aviação geral». Efectivamente, contra as cerca de 500 aeronaves desta classe simplesmente registadas em Portugal (e seus anteriores territórios africanos) agigantam-se as cerca de 285000 operadas naquele país, onde, em consequência, a formação e o exercício de pilotos profissionais são regulados, praticados e considerados, no plano técnico como no social, conformemente ao estatuto de múltiplas outras profissões correntes. Assim, não apenas pela dimensão dos números, mas especialmente pelas imposições de padronização, com objectivos de eficácia económica e segurança operacional, os métodos e processos de ensino, treinamento e operação aeronáuticos obedecem a estritos princípios que, na aviação geral, são convertidos em regras tão simples e pouco numerosas quanto o exigido para serem eficientemente cumpridas. Uma delas é a obediência absoluta às instruções e recomendações contidas no manual de operação das aeronaves e a subsequente inadmissibilidade de «pessoalismos» susceptíveis de as controverter. Ao investigar um acidente, os técnicos do NTSB pesquisam e tentam identificar, sendo caso disso, as omissões e ou os erros cometidos por referência aos padrões oficinais e recusam, por atavismo compreensível, a consideração de procedimentos e práticas alternativos, remetendo-os para o campo das considerações subjectivas.

Não é assim no meio aeronáutico português, no âmbito da aviação geral, igualmente por atavismos próprios e assaz conhecidos. Com efeito, a fidelidade às instruções e recomendações dos manuais autorizados cede perante o espírito de improvisação e a emulação individual, sendo frequentes a formulação e generalização de procedimentos e técnicas à revelia do normativo oficial e daqueles manuais. E esta anomalia é tanto mais vulgarizada quanto no plano social os profissionais seus intérpretes e executores mais pacificamente façam valer prerrogativas de destaque. Tal era o caso nos territórios africanos, designadamente, e as autoridades aeronáuticas nacionais disso têm consciência, razão por que, ao invés dos técnicos norte-americanos (sejam do NTSB ou de outro organismo aeronáutico), ao encararem o acidente, os investigadores portugueses, não podendo ignorar a realidade nacional, também não podem rejeitar a ponderação de alternativas não escritas, antes as devendo explorar para tentar encontrar a explicação, mesmo perante comportamentos e ocorrências regulamentarmente anómalos. Por isso, não podem quedar-se onde o investigador norte-americano, por razão do sistema em que está inserido, estanca.

Voltando à divergência de opiniões evidenciada na contraposição feita pela Comissão da Assembleia da República no ponto do seu relatório em consideração, o NTSB, a fl. 23 do original do seu relatório, no último parágrafo, escreve o que se transcreve:

The investigation was unable to explain the 5.6 degree flap setting. It has been suggested the pilot used flaps during the take-off roll. This cannot be substantiated, and is contrary to proper «C-421A» procedures [o sublinhado é do signatário da presente informação]. It is possible the pilot put flaps down in the final seconds of flight to «pop» over the upcoming bullding. The introduction of flaps will cause an immediate increase in altitude. In a sense this increase in altitude is reported by one witness. However, the actual presence of the flap setting cannot be explained (ver nota 1).

(nota 1) «A investigação não pôde explicar a posição dos flaps a 5,6º. Tem sido sugerido que o piloto utilizou flaps durante a fase de rolagem para descolar. Isto não pode ser consubstanciado e é contrário aos procedimentos normais com um C-421A. É possível que o piloto tenha posto os flaps para baixo dos últimos segundos de voo para 'saltar' por cima da casa de que se aproximava. O uso dos flaps causa um imediato aumento de altitude. De certo modo, esta subida foi relatada por uma testemunha. Contudo, não pode ser explicada a verdadeira existência da posição dos flaps.»

O texto transcrito evidencia o que atrás foi exposto quanto à atitude mental do investigador norte-americano face a uma constatação (os 5,6º dos flaps) que, conformemente ao manual do avião, só é explicável, em voo normal de transporte, na fase que antecede a aterragem e durante esta.

Em contrapartida, a CI da DGAC defende a hipótese da utilização de flaps na sua primeira posição na fase final da corrida de descolagem, como descreve no n.º 141, a fl. 70, do seu relatório, pelas razões aí mesmo invocadas, as quais configuram o quadro típico da adopção e rotinização de técnicas não oficiais e não autorizadas, situação frequente nos anteriores territórios africanos e amplamente substanciada em testemunhos recolhidos. Importa ainda anotar que o tempo de descida dos flaps até à posição em que foram encontrados é da ordem do segundo após a actuação do respectivo comando por um piloto. Sendo de cerca de 100 m a distância que medeia entre o traçado eléctrico da estrada de acesso ao Bairro de São Francisco e a Vivenda Paulos, onde o avião teve o primeiro impacte, e atenta a velocidade provável deste nesse troço do voo (da ordem dos 40/50 m por segundo), a actuação dos flaps deveria ter ocorrido já após o corte pela asa daquele traçado, exigindo, por um lado, uma positiva capacidade de coordenação psico-física do piloto e, por outro, o correcto funcionamento do sistema de alimentação de energia eléctrica de bordo.

Face ao exposto e para concluir este ponto, importa confirmar a validade da contraposição feita, uma vez que existe divergência de opiniões tal como expressas nos relatórios elaborados pelas entidades envolvidas. Contudo, crê-se que, independentemente dos condicionamentos de atitude que motivam ambas as partes, a hipótese defendida pela CI da DGAC é a que está mais substanciada.

c)

No prosseguimento da sua análise, a Comissão da Assembleia da República, a fl. 22 do seu relatório, sob o n.º 3.2.2, escreve:

O piloto, nos pressupostos e circunstâncias admitidos, teria até procedido correctamente, procurando evitar o acidente, ao optar pela alimentação do motor esquerdo com recurso à selecção de combustível a partir do depósito principal da asa direita. Esta última operação teria sido, porém, mal executada.

No parágrafo seguinte, porém, lê-se:

Para o NTSB (fl. 2005) admite-se que o acidente tivesse sido evitado caso o piloto, nos primeiros três a sete segundos após a falha do motor, o tivesse colocado «em bandeira», ou seja, sem a hélice oferecer resistência ao avanço do avião.

Propondo-se a Comissão da Assembleia da República, nesta parte do seu relatório, evidenciar divergências, lacunas e contradições, quer dos relatórios que conhece, quer da sua própria investigação, forçoso é identificar aqui, uma vez mais, uma contraposição intencional entre afirmações escritas pela CI da DGAC e pelo NTSB. Neste contexto, haverá que, no entanto, desde já se acentuar que ao longo do relatório em inglês da equipa enviada por aquela entidade norte-americana não foi possível encontrar qualquer expressão susceptível de ser interpretada no sentido atribuído pela Comissão da Assembleia da República ao NTSB. Com efeito, o texto que atrás se transcreve e referido a fl. 2005 dos autos daquela Comissão é extraído do relatório do NTSB, a fl. 22, primeiro parágrafo, onde se lê:

At 50 m above the ground the aircraft should have had air speed of about 120 m. p. h. if the proper procedures were followed. The investigation did not attempt to determine what personal techniques the pilot used since this area is entirely subjective. At this air speed and altitude he had probably 3 to 7 seconds to completely configure the aircraft for single engine flight. After 7 seconds (using an accepted value of air speed decay of about minus 3 m. p. h. per second with the inoperative propeller not feathered) the aircraft would have decelerated below the air speed required to climb on with an engine out. Additionally it would soon be at or below 107 m. p. h., the minimum control speed. Below 107 m. p. h. there is not sufficient rudder available for the pilot to maintain directional control (ver nota 1).

(nota 1) «A 50 m do solo, o avião devia ter tido uma velocidade de cerca de 120 m. p. h. se se tivessem seguido os procedimentos adequados. A investigação não tentou divisar quais as técnicas pessoais que foram utilizadas pelo piloto, dado que esta área é inteiramente subjectiva. A esta velocidade e altitude, ele teve provavelmente 3 a 7 segundos para orientar o avião para um voo com um único motor.

Após sete segundos (usando um valor aceite de perda de velocidade de cerca de - 3 m. p. h. por segundo, com a hélice que não funciona sem estar embandeirada), a aeronave teria reduzido a velocidade a um nível de velocidade aérea inferior ao necessário para continuar a subir com um motor parado. Para mais, em breve estaria a 107 m. p. h. ou menos, o que é a velocidade mínima de controle. Abaixo de 107 m. p. h. o leme não é suficiente para o piloto manter o controle da direcção.»

A transcrição do relatório do NTSB que vem de fazer-se ilustra uma vez mais a tipicidade da atitude dos investigadores norte-americanos, referida no esclarecimento prévio incluído na antecedente alínea b), ao recusarem a consideração de técnicas não oficialmente aprovadas; mas não autoriza o sentido dado pela Comissão da Assembleia da República no seu texto atrás transcrito. Com efeito, o investigador do NTSB traça um quadro explicativo da cronologia dos acontecimentos com um avião Cessna-421A, partindo do momento em que este tenha atingido a altura de 50 m acima do solo e a velocidade normal correspondente a este ponto da sua trajectória de voo, ocorrendo então a perda de potência do motor esquerdo. Define, neste quadro teórico, o tempo de que o piloto disporia para, utilizando a técnica aprovada, configurar o avião na atitude correcta para o voo com um único motor, estabelece o limite de tempo a partir do qual a desaceleração experimentada pelo avião não permitiria assegurar uma linha de subida e refere o limite de velocidade abaixo do qual se torna impossível manter o seu controle direccional.

Por referir-se a esta mesma matéria, transcreve-se, da fl. 71, n.º 114 do relatório da CI da DGAC, o seguinte:

No caso de se optar pela continuação do voo com um só motor, a par com o controle do avião, urge conseguir uma configuração e uma velocidade que permitam aquele voo. No caso do Cessna-421A, a manutenção da altitude de voo não pode ser mantida se não estiverem simultaneamente satisfeitas as condições de flaps e trem de aterragem recolhidos, de hélice do motor inoperativo em passo de «bandeira» e de velocidade não inferior à da melhor razão de subida com um só motor (120 m. p. h. para a carga máxima).

Mais adiante, no texto do relatório do NTSB, a fl. 22, último parágrafo, continuando a fl. 23, lê-se:

It is not known why the pilot did not immediately feather the left propeller when it began to surge. The most likely sequence of events was that when the left engine surged the pilot or co-pilot immediately reached down to switch the left fuel selector to the rigt main position. This would have fed the left engine from the right tank. In fact the selection of a different tank had been made on a previous flight when one tank ran dry. Since the left fuel selector was found in the off position it is concluded one of the pilots unadvertently, while at night and during a critical phase of flight, shut off fuel to the left engine in an attempt to place the selector on a tank which contined fuel.

The pilot would not have immediately feathered the left propeller since he was expecting the engine to begin operating again. As the air speed decreased aircraft control became increasingly more difficult, and the pilot woul be completely occupied with the flight controls. The co-pilot, who was not qualified in the aircraft, obviously was not able to reposition the fuel selector (ver nota 1).

(nota 1)«Não se sabe por que é que o piloto não 'embandeirou' imediatamente a hélice esquerda quando esta começou a funcionar com descontinuidade ('engasgar'). A sequência de actos mais provável foi a seguinte: quando o motor esquerdo falhou, o piloto ou o co-piloto imediatamente se baixou para ligar o selector de combustível do lado esquerdo para a posição central do lado direito. Isto teria fornecido combustível do depósito do lado direito ao motor esquerdo. Na verdade, tinha sido feita a selecção de um depósito diferente num voo anterior, quando um depósito se esvaziou. Dado que o selector de combustível do lado esquerdo foi encontrado desligado (off), conclui-se que, inadvertidamente, e uma vez que era noite e esta era uma fase crítica do voo, um dos pilotos cortou o combustível do motor esquerdo ao tentar colocar o selector num depósito que contivesse combustível.

O piloto não terá 'embandeirado' imediatamente a hélice esquerda uma vez que esperava que o motor recomeçasse a funcionar. À medida que decrescia a velocidade mais difícil se tornava controlar a aeronave, e o piloto estaria completamente ocupado com os controles do voo. O co-piloto, que não tinha qualificações para este avião, obviamente não foi capaz de mudar o selector de combustível.»

Sobre esta mesma fase da reconstituição do voo refere-se no relatório da CI da DGAC, a fl. 72, n.º 147, o seguinte:

Atenta a impossibilidade de aterragem em frente, por já não dispor de comprimento remanescente de pista, ser de noite e estar a baixa altura e com pouca velocidade, tudo leva a crer que o piloto, tendo identificado a causa da perda de potência, haja optado pela selecção para outro depósito de combustível, com vista a conseguir a retoma de potência do motor. Consideradas as circunstâncias prevalecentes, esta manobra teria sido, no parecer da Comissão, a única susceptível de evitar o acidente. Tendo, contudo, em atenção o trabalho intenso que, no momento, impendia sobre o piloto, a manobra de selecção foi muito provavelmente solicitada ao segundo tripulante, que a teria tentado executar. Sentando-se à direita, o segundo tripulante poderia ter accionado o manípulo da selectora esquerda, mas em sentido contrário ao correcto [...]

A confrontação dos textos transcritos dos relatórios do NTSB e da CI da DGAC mostra, primeiro, que apenas esta última entidade emitiu juízo de valor quanto à manobra que, no quadro dos pressupostos e circunstâncias admitido, teria podido evitar, em última instância, o acidente e, seguidamente, que não existem divergências ou contradições de posição e atitudes das duas entidades no tocante à matéria envolvida.

Uma vez mais, pelas razões invocadas, se não consegue entender qual o lícito objectivo da Comissão da Assembleia da República quando faz a contraposição contida no n.º 3.2.2, a fl. 22, do seu relatório.

d)

Ainda dentro do grupo das questões que a Comissão da Assembleia da República liga à explicação da trajectória do avião a partir da falha do motor esquerdo, a fl. 22 do seu relatório, sob o n.º 3.2.3, lê-se:

Para outros depoentes (n.os 4 e 7, fl. 685) poderia ter ocorrido, no momento do voo correspondente à falha do motor esquerdo, o accionamento de um dispositivo de sabotagem, pelo que a fase final do voo se teria processado, pelo menos, já com o piloto em estado de inconsciência.

A CI da DGAC, pelas razões invocadas a fl. 8 do relatório da Comissão da Assembleia da República («[...] as referências a depoentes são feitas por números, cuja identidade consta do glossário, que permanece, como todo o processo em segredo de justiça»), não teve acesso aos dois depoimentos que terão levado aquela Comissão a dar, no seu relatório, relevância à hipótese de sabotagem por accionamento de qualquer dispositivo colocado a bordo do avião. Não estando, embora, em condições de emitir juízo objectivo sobre a validade da fundamentação certamente apresentada pelas depoentes, a CI da DGAC não pode, porém, deixar de reafirmar que a hipótese de sabotagem não encontrou, até ao momento e na extensão do seu conhecimento, nenhum suporte material ou sequer circunstancial. A exploração da ideia de uma eventual incapacitação do piloto, suficiente para inibir a tomada de oportunas e correctas decisões durante o voo, não é, por outro lado, sustentável no estado actual dos conhecimentos ligados à ocorrência do acidente. Com efeito, enquanto não for produzida cabal prova em contrário, a hipótese de incapacitação terá de ser eliminada: primeira e fundamentalmente, devido à lógica trajectória do avião ao longo de todo o voo, já que, na configuração de propulsão assimétrica e com o centro de gravidade traseiro e fora do limite de operação normal, ele se teria despenhado em qualquer ponto ulterior do percurso, logo que o esforço coordenado do piloto deixasse de actuar os comandos de voo; seguidamente, por razão da ligeira subida do avião, testemunhalmente referenciada logo após o corte pela asa esquerda do traçado eléctrico da iluminação da estrada, uma vez que essa subida só poderia resultar de uma reacção consciente do piloto sobre os comandos.

e)

A fl. 22, sob o n.º 3.3, do seu relatório, a Comissão da Assembleia da República refere a transcrição que fez a fl. 20, n.º 2.7, dos textos do relatório da CI da DGAC onde esta descreve os procedimentos que, havendo sido cumpridos, teriam evitado a ocorrência do acidente e indica os factores julgados contribuintes para o quadro das acções e omissões que configuraram a actuação do piloto. Estes textos, que foram já objecto de menção na parte final do n.º 8 da presente informação, são de novo citados para se lhes contraporem afirmações constantes do relatório do NTSB. Assim:

e') Afirma a Comissão da Assembleia da República que «o NTSB considera que não é indicativo de um piloto preocupado e nervoso ou um 'acto inseguro' o facto de o piloto requisitar à torre de controle uma 'descolagem imediata'» (fl. 2003).

Com efeito, a fl. 20, quinto parágrafo, do relatório em inglês do NTSB, lê-se:

When the pilot first contacted Lisbon tower his transmission contained standard air traffic control terminology with one exception. This was his request for an immediate take-off while still in the aircraft parking area. While unusual, we cannot conclude it was indicative of a worried, nervous pilot and certainly it was not an unsafe act. Possibly he was giving fair warning to the tower operator that he was in a hurry. However, being in a hurry does not mean sloppy pilot performance (ver nota 1).

(nota 1) «Quando o piloto contactou a torre de Lisboa pela primeira vez, a sua transmissão continha a terminologia habitual de controle de tráfego aéreo, com uma excepção, que foi o seu pedido de descolagem imediata, enquanto se encontrava ainda na zona de estacionamento. Se bem que seja pouco habitual, não podemos concluir através disto que o piloto estava preocupado, nervoso e, por certo, não constituiu um acto pouco seguro. Possivelmente, ele esta estava a avisar devidamente o operador da torre de que estava com pressa. Contudo, estar com pressa não significa que o piloto aja descuidadamente.»

A CI da DGAC não discorda, antes aceita as considerações do relator do NTSB que vêm de ser reproduzidas. Não encontra, porém, no texto do do seu relatório algo que justifique a contraposição feita pela Comissão da Assembleia da República, a menos que esta pretenda pôr em causa o que está afirmado a fl. 82, n.º 177, desse relatório e a seguir se transcreve:

Foram factores contribuintes a tensão psíquica vivida pelo piloto, a precipitação da partida e a fadiga física.

Cabe, pois, esclarecer, ainda que brevemente, as razões que fundamentaram a inclusão no relatório desta afirmação.

Foram ouvidos depoimentos de declarantes e testemunhas, bem como recolhida documentação idónea, de que o piloto não tinha, nesta qualidade, ocupação permanente e procurava emprego estável na TAP, encarando a oportunidade da prestação de um serviço às altas entidades que pereceram no acidente como favorável à concretização de tal pretensão. Esta havia, com efeito, sido recusada em processo normal de admissão, devido aos resultados negativos dos testes psicotécnicos a que fora submetido naquela empresa pública. A responsabilidade da condução em voo de personalidades da mais elevada importância política e nacional e a imperiosa necessidade de o fazer por forma a produzir nelas a mais favorável impressão configuram, por via de regra, uma situação não negligenciável de tensão psíquica, tanto mais provável quanto no quadro do comportamento anterior do piloto hajam sido assinalados incidentes de rendimento profissional. Por fim, parece incontroverso que as alongadas dificuldades do arranque do motor esquerdo, sob a pressão de um atraso que aumentava, impacientando as altas entidades, já instaladas a bordo, como amplamente documentado e testemunhado, não deixariam de contribuir para o adensamento de um estado de tensão.

Quanto à precipitação da partida, também amplamente reconhecida, não poderia ela deixar de reflectir-se numa apressada execução das verificações obrigatórias da descolagem. Não havendo, embora, sido provado que esta ocorrência haja afectado o normal funcionamento dos motores durante a descolagem, poderão, contudo, invocar-se duas consequências não alheias ao acidente: a opção, de noite, por uma descolagem a partir de metade da pista; o momento do esgotamento do combustível no tanque principal esquerdo, que poderia ter sido antecipado e, eventualmente, ocorrer antes da descolagem se, na execução das verificações e do aquecimento do motor esquerdo, este tivesse consumido no solo maior quantidade de combustível. Finalmente, reproduz-se o que consta a fl. 23, sob o n.º 37, do relatório da CI da DGAC quanto à ocupação do piloto:

No período de 48 horas imediatamente anterior ao início do voo que terminou no acidente: tempo de serviço de voo - 21 horas e 58 minutos; tempo de voo - 2 horas e 38 minutos;

No período de 24 horas imediatamente anterior ao início do voo que terminou no acidente: tempo de serviço de voo - 9 horas e 12 minutos; tempo de voo - 54 minutos.

A salvaguarda da segurança do voo contra os efeitos da fadiga das tripulações é objecto de normas e padrões internacionais aplicáveis ao transporte aéreo. No nosso país, tal matéria é acolhida em regulamentação aprovada pelo Decreto n.º 31/74, de 1 de Fevereiro, cujas disposições, contudo, são unicamente aplicáveis aos tripulantes empenhados em operações relativas a transporte aéreo regular e não regular. Embora o transporte de pessoas em aeronaves privadas não caia sob o rigor da regulamentação vigente, a ocorrência da fadiga e dos seus efeitos persiste nas outras classes de operação e, em termos objectivos, as razões técnicas que fundamentam a necessidade do competente normativo legal preventivo não são essencialmente diferentes. Por isso se remetem os críticos à asserção da fadiga física, como factor contribuinte para o acidente, para o citado diploma legal.

e") A fl. 23, e ainda sob o n.º 3.3 do seu relatório, assinala a Comissão da Assembleia da República que o NTSB considera ainda «[...] que teria sido possível ao piloto dispor de tempo suficiente para efectuar o checklist e verificação dos magnetos antes da descolagem e que pela evidência física dos destroços existentes se prova que ambos os motores e seus acessórios, bem como outras partes vitais do avião, teriam podido operar normalmente até ao momento do impacte (fls. 2003 e segs.)».

O NTSB, a fl. 20, último parágrafo, continuado a fl. 21, do seu relatório em inglês, afirma:

Although the aircraft did not stop to run up the engines or to complete the before take-off checklist, it is possible (and often done) that the checklist was completed in the three minutes as the aircraft taxied to the runway. Finally, the magnets could have been checked just as the power was brought up while on the runway. Although ideally those checks are made before entering the runway, the fact the aircraft did not stop does not mean the checklist was not completed properly. Therefore, we make no conclusions concerning this portion of the flight except that it was possible for the pilot to complete the necessary checklist items [o sublinhado é do signatário da presente informação] (ver nota 1).

(nota 1) «Embora o avião não tenha parado para aquecer os motores ou para acabar a verificação (checklist) antes de descolar, é possível (e muitas vezes sucede) que a verificação tenha sido feita nos três minutos em que o avião foi conduzido para a pista de descolagem. Por fim, os magnetos podiam ter sido verificados logo que se aumentou a potência, quando se encontrava na pista. Embora, de preferência, estas verificações sejam feitas antes de entrar na pista, o facto de a aeronave não ter parado não significa que a verificação (checklist) não tenha sido devidamente levada a cabo.

Portanto, não tiramos conclusões em relação a esta parte do voo, excepto que era possível que o piloto tivesse completado as verificações necessárias.»

Este texto do relatório do NTSB confirma a primeira parte do texto do relatório da Comissão da Assembleia da República atrás transcrito e dele não discorda a CI da DGAC. Esta, no seu relatório, tal como o NTSB, não tira conclusões que possam ter-se por contraditadas pelos norte-americanos. Com efeito, sobre a matéria em questão escreveu a fl. 69, sob o número 138:

[...] A Comissão, com base em testemunhos presenciais, concluiu que o tempo que medeou entre o arranque do motor esquerdo e o início da corrida de descolagem foi manifestamente inferior ao que normalmente é necessário.

Não é lícito daqui concluir que não teria sido possível ao piloto efectuar o checklist antes da descolagem.

No tocante à segunda parte do texto transcrito do relatório da Comissão da Assembleia da República, onde «pela evidência física dos destroços existentes se prova que ambos os motores e seus acessórios, bem como outras partes vitais do avião, teriam podido operar normalmente até ao momento do impacte», não se conseguiu referenciá-la no texto invocado do relatório em inglês do NTSB, ou seja, sob a rubrica «Analysis», a fls. 20 e seguintes até à 23, a menos que, como tal, haja sido interpretada a primeira parte do terceiro parágrafo a fl. 21, que se transcreve:

The aircraft would fly well with the weight and balance configuration that existed on aircraft YV-314P. However, would only do so with both engines operating properly (ver nota 1).

(nota 1) «O avião teria voado bem com a configuração de peso e equilíbrio que existia na aeronave YV-314P. Contudo, só o podia ter feito com ambos os motores a funcionarem bem»

f)

A fl. 23, sob o número 3.4, do seu relatório a Comissão da Assembleia da República, mercê da análise que fez dos depoimentos das testemunhas constantes nos autos dos relatórios oficiais, bem como das declarações perante ela mesma prestadas, identifica cinco aspectos da reconstituição oficial do acidente que considera «pouco claros». Não obstante a atipicidade da expressão nos parágrafos subsequentes, à excepção de um, que inviabiliza a identificação de quais os depoimentos e declarações relacionados com aqueles aspectos em que a Comissão julga dever apontar divergências, lacunas e contradições, tomar-se-ão por referências, no que a seguir se irá expor, os relatórios da CI da DGAC e do NTSB, bem como a documentação do processo investigativo que conduziu a cada um deles, e ainda o relatório de 4 de Maio de 1982 subscrito pelo perito britânico Eric Newton.

g)

O primeiro dos aspectos que a Comissão da Assembleia da República considera pouco claros é descrito a fl. 23, sob o n.º 3.4.1, do seu relatório, como se transcreve:

Se o piloto terá feito ou não uma visita prévia de inspecção ao avião antes da partida final.

Sobre esta matéria, no relatório da CI da DGAC escreveu-se:

A fl. 13, n.º 4:

Para este voo, o piloto chegou ao Aeroporto da Portela próximo das 18.30 horas, acompanhado pelo segundo tripulante. Elaborou e depositou o plano de voo, satisfez as formalidades e os encargos do despacho no serviço de operações aeroportuárias e ficou a aguardar, junto do serviço de tráfego e movimento do Aeroporto, a chegada dos passageiros.

A fl. 13, n.º 7:

Cerca das 19.15 horas chegaram três passageiros, que, depois de apresentados ao piloto e ao segundo tripulante, foram encaminhados para a sala grande de VIP. O piloto fez-se transportar para o avião cerca das 19.30 horas.

A fl. 14, n.º 8:

Os dois outros passageiros esperados chegaram ao Aeroporto pouco depois. Reunidos os cinco passageiros, foram conduzidos ao avião, onde chegaram cerca de 19.35 horas, tendo ocupado apressadamente os respectivos lugares.

A fl. 14, n.º 9:

Entre as 19.35 horas e as 19.45 horas, o piloto, utilizando a bateria de acumuladores de energia eléctrica de bordo, executou, sem êxito, uma série de tentativas de arranque dos motores [...]

A fl. 14, n.º 10:

Cerca das 19.45 horas e por solicitação do piloto, a TAP fez deslocar um gerador para junto do YV-314P, a fim de fornecer-lhe energia eléctrica para o arranque dos motores. Falhadas três tentativas no motor esquerdo, o piloto conseguiu pôr em marcha o motor direito pelas 19.52 horas estimadas. Prosseguiu seguidamente as tentativas de arranque do motor esquerdo.

A fl. 68, n.º 137:

No dia do acidente, o piloto dirigiu-se para o avião cerca das 19.30 horas e fez embarcar os passageiros cerca de cinco minutos depois. Em conformidade com as normas correntes da segurança operacional e os procedimentos expressos no manual do avião, o piloto deveria ter executado, ou feito executar, a inspecção de antes de voo. Esta inspecção inclui, entre muitas outras, a verificação visual, directamente nos depósitos, da quantidade de combustível nestes existente. A Comissão concluiu, porém, que essa inspecção, a ter sido realizada, não foi extensiva àquela verificação de primordial importância. Com esta omissão, deu o piloto início ao processo que conduziu ao acidente.

A fl. 80, n.º 164:

O piloto não executou, nem fez executar, a inspecção obrigatória antes do voo.

As transcrições feitas formam o encadeamento de informação que habilitou a CI da DGAC a tirar a conclusão expressa na última delas. Com efeito, o piloto não teria disposto senão de cerca de cinco minutos para fazer, de noite, a indispensável inspecção antes de voo. Por inspecção entende-se a totalidade das 76 alíneas descritas a pp. 1 e 2, 1-3 e 1-4 do manual de operação do Cessna, modelo 421A. A omissão da verificação visual da quantidade de gasolina existente no depósito principal esquerdo, que estaria quase vazio, impõe, por si só, a conclusão alcançada.

Neste contexto, se a Comissão da Assembleia da República considera ainda pouco claro este aspecto da reconstituição oficial, tal será, quase certamente, devido à contestação daquela conclusão feita por um dos declarantes com quem, nas audições sob juramento decorridas em 5 e 6 de Abril do ano corrente, a mesma Comissão entendeu por bem confrontar os quatro membros da CI da DGAC para elas convocados. Em síntese e com base na folha modelo n.º 498-ALMS, de 4 de Dezembro de 1980, referente à coordenação de transportes do Aeroporto de Lisboa, cujo envio a Comissão solicitou directamente do conselho de gerência da ANA, E. P., e em declarações colhidas pretensamente de um dos motoristas nessa folha identificados, esse declarante assegurava que o piloto se havia deslocado até ao avião duas vezes antes do voo, tendo a primeira decorrido entre as 19.00 e as 19.15 horas. Teria, assim, sido possível ao piloto fazer a inspecção obrigatória antes de voo neste intervalo de tempo.

A CI da DGAC possui prova documental e depoimento testemunhal comprovativos de que a tripulação transportada para a plataforma Delta às 19 horas de 4 de Dezembro de 1980 destinou-se ao avião de marcas de nacionalidade e matrícula EC CCR, propriedade da EUROCOMMANDER; o motorista que fez o transporte nunca foi entrevistado ou interrogado pelo declarante. Ficou, por esta forma, formalmente desmentido o citado declarante e, consequentemente, esclarecida a dúvida por ele levantada na Comissão da Assembleia da República.

h)

O segundo aspecto considerado pouco claro no relatório em apreço vem referido a fl. 23, n.º 3.4.2, nos termos seguintes:

Se existia ou não qualquer foco de incêndio na aeronave, antes ou depois de ter cortado os fios eléctricos na estrada de acesso ao Bairro de São Francisco, antes ou depois de ter embatido na Vivenda Paulos ou antes do último embate registado na Vivenda Zeca, em função de depoimentos contraditórios constantes a fls. 84, 170, 179, 192, 231, 338, 346, 349, 352, 354, 357, 358, 359, 362, 363, 365, 366, 367, 370, 372, 373, 374, 376, 378, 380, 387, 3233, 3266, 3280, 3284, 3285, 3286, 3287, 3288, 3290, 3294, 3296, 3297, 3300.

Como já atrás sublinhado e pela razão aí mesmo apontada [cf. a alínea d) do n.º 14 da presente informação], a CI da DGAC não teve acesso aos depoimentos referenciados no relatório da Comissão da Assembleia da República e que, por contraditórios, levaram esta Comissão a concluir pela dúvida. Não está, pois, em condições de emitir juízo objectivo sobre a validade e importância que tais depoimentos representam para o esclarecimento da questão posta, mas julga poder e dever reafirmar a posição que expressou no seu relatório, com base na prova testemunhal que oportunamente recolheu, na total ausência de indícios materiais susceptíveis de substanciarem uma hipótese de incêndio a bordo antes dos embates nos edifícios e, ainda, nas implicações lógicas decorrentes do processo de ignição observado após a imobilização final da aeronave.

Ao ponderar os termos da expressão de dúvida da Comissão da Assembleia da República atrás transcritos, anota-se a intencional precisão das sucessivas fases do voo e, mesmo, da sequência dos impactes nos edifícios, bem como a extensão dos depoimentos recolhidos. A ênfase subjacente a esta atitude parece configurar uma preocupação lícita no âmbito genérico dos deveres de diligência na procura exaustiva de explicações para todas as dúvidas e interrogações que, com melhor ou pior fundamento, tenham vindo a ser ligadas à sequência dos acontecimentos, bem como para todas as interpretações que, objectiva e subjectivamente, destas hajam sido feitas. A CI da DGAC, sem rejeitar a legitimidade do esforço empreendido e muito menos negar o interesse aos objectivos para que propende, entende, porém, que, no quadro factual já definido, os resultados que podessem ser alcançados careceriam de relevante nexo causal com o acidente.

Efectivamente, é incontroverso, que: pelo exame dos destroços da asa esquerda, do motor do mesmo lado e do estabilizador horizontal, não existiu, pelo menos nestas partes do avião, qualquer foco de incêndio, nem antes nem após os impactes no traçado eléctrico junto à estrada, nos edifícios e no solo; pelo exame da hélice do motor esquerdo, conjugado com os testemunhos colhidos e o exame dos instrumentos indicadores da pressão do óleo de lubrificação dos motores, se comprova que aquele motor não desenvolvia potência no momento dos impactes; pelo exame deste mesmo motor, depois de completamente desmontado, bem como dos acessórios e comandos da respectiva instalação, se constata a inexistência de qualquer anomalia mecânica que pudesse ter originado aquela perda de potência; pelos exames do sistema de combustível da asa esquerda, não afectada por qualquer foco de incêndio, que alimentava o motor esquerdo, bem como dos acessórios e linhas de alimentação e da unidade de regulação da quantidade de combustível injectado neste motor, igualmente não afectado por qualquer foco de incêndio, se revelou a inexistência de gasolina neles no momento dos impactes; a pesquisa de indícios deste combustível na área não afectada por qualquer incêndio em que ficaram imobilizados os destroços da asa esquerda após o embate no telhado do primeiro edifício foi negativa; finalmente, pelo exame da hélice do motor direito, conjugado com os testemunhos colhidos e o exame dos instrumentos indicadores da pressão do óleo de lubrificação dos motores, se comprova que aquele motor desenvolvia elevada potência no momento dos impactes.

É esta a cadeia factual que prova ter ocorrido uma queda total de potência no motor esquerdo, devida ao esgotamento do combustível no depósito da asa do mesmo lado, que o alimentava, e que igualmente prova ter-se o motor direito mantido em funcionamento, com elevada potência, até ao seu embate no edifício. Qualquer destas situações, como resulta óbvio, é independente da eventual ocorrência de algum foco de incêndio a bordo do avião.

Os embates nos edifícios foram a consequência da perda de velocidade que sobreveio à queda de potência do motor esquerdo, uma vez que o avião não foi configurado para o voo com um único motor logo após esta ocorrência. A manobra indispensável para conduzir o avião à configuração necessária teria sido a colocação da hélice esquerda em passo de «bandeira»; a opção pelo recurso à alimentação cruzada de combustível a partir do depósito direito poderia, não obstante, ter evitado o acidente se a respectiva manobra tivesse sido bem executada.

A ter existido qualquer foco de incêndio a bordo, ele teria de localizar-se forçosamente ou na instalação de potência e asa direitas, ou na fuselagem, ou na secção central das asas.

Nesta última zona, para que um incêndio danificasse qualquer componente do sistema de comando do passo da hélice esquerda, que é totalmente mecânico (cabos de aço, roldanas, órgãos de ligação de aço), ao ponto de impossibilitar a execução da manobra de colocação dessa hélice em passo de «bandeira», tal incêndio teria de desenvolver uma temperatura e produzir estragos estruturais tão importantes que os sinais da sua ocorrência seriam iniludíveis. Mas a observação pericial da secção central das asas, repetidamente feita pelos técnicos nacionais e estrangeiros, não mostra qualquer indício de tal tipo de incêndio. E idêntica conclusão é extensiva aos componentes do sistema de comando da torneira selectora de combustível para o motor esquerdo, o qual é, construtivamente, mais resistente aos efeitos de um eventual incêndio.

Por outro lado, qualquer eventual incêndio na fuselagem, localizado na área do posto de pilotagem, antes que atingisse a intensidade bastante para produzir na parte aí localizada dos sistemas de comando, seja do passo da hélice esquerda, seja da torneira selectora de combustível para o motor esquerdo, danos que inviabilizassem a manobra da colocação dessa hélice em passo de «bandeira», teria incapacitado o próprio piloto para qualquer outra acção de comando do avião. Esta hipótese, porém, não é sustentável, pelas razões já atrás aduzidas [cf. o n.º 14, alínea d), da presente informação].

Finalmente, a alternativa da eventual ocorrência de um foco de incêndio em qualquer outra zona da fuselagem, na instalação de potência direita ou na asa do mesmo lado teria sido pouco relevante na sucessão dos acontecimentos que determinaram o acidente, porque, designadamente, não afectou visivelmente a potência de propulsão à direita, nem degradou sensivelmente a capacidade de controle da atitude do avião, face à lógica trajectória deste até ao embate no primeiro edifício.

Antes de dar por findo este comentário, julga-se dever recordar o que na reconstituição do voo, tal como feita no relatório da CI da DGAC, se regista a fl. 18, n.º 28, e se transcreve:

Segundo testemunhas oculares, durante segundos, após a imobilização do YV-314P, as únicas manifestações visíveis de fogo foram um pequeno foco localizado junto da estrutura do nariz, que se esmagara sobre a viatura, e, na extremidade da fuselagem, à altura do segundo piso da Vivenda Zeca, o faiscar dos condutores eléctricos cortados. Uma das testemunhas estima em vários segundos o tempo decorrido entre a imobilização do avião e o momento da grande deflagração do incêndio [...]

Mais adiante, no mesmo relatório e em consequência dos depoimentos das testemunhas presenciais que fundamentam a reconstituição atrás feita, escreve-se a fl. 46, n.º 80:

O desencadeamento do incêndio sobreveio à imobilização do avião depois de este se ter despenhado de nariz para baixo e numa atitude próxima da vertical sobre a viatura estacionada no arruamento de acesso ao Bairro. Não houve explosão. O foco iniciador do incêndio localizou-se muito provavelmente na área que compreendia os destroços do nariz e do fuso do motor direito do avião, sendo, contudo, de considerar como outro ponto possível de ignição a área do embate do depósito principal e asa direitos no edifício [...] O incêndio circunscreveu-se à área abrangida pelos destroços do avião caídos no arruamento [...] As projecções de materiais incandescentes foram pouco assinaláveis [...]

As hipóteses da existência de um foco de incêndio nas zonas do avião em que tal seria possível (secção central das asas, fuselagem e instalação de potência e asa direitas), durante o voo e antes de qualquer embate, ou mesmo após o corte do traçado eléctrico pela asa esquerda, ou a seguir ao embate no primeiro edifício, resultam extremamente improváveis, face aos relatos das testemunhas que substanciaram a reconstituição feita. Com efeito, a existir a bordo um incêndio suficientemente extenso e intenso para que como tal pudesse ser facilmente referenciável por observadores no solo, as consequências dos embates sofridos pelo avião nos edifícios, com os danos estruturais resultantes, teriam conduzido a uma deflagração ou explosão praticamente instantânea, acompanhada quase certamente de projecções de matérias incandescentes e do subsequente aumento da área atingida pelas chamas. A imagem registada pelas testemunhas presenciais, na escuridão resultante do corte do traçado aéreo da distribuição de energia eléctrica, ao referenciarem a forma esbranquiçada do que restava do avião imobilizado, o pequeno foco de ignição no solo e na zona de queda do motor direito, as faíscas das pontas dos condutores eléctricos pendentes, o tempo antes da deflagração e desenvolvimento vertical das chamas, só com extrema dificuldade configuraria o caso de um avião que, com fogo a bordo, se despenhasse no solo depois de uma sucessão de impactes em edifícios.

i)

Um terceiro aspecto, entendido como pouco claro pela Comissão da Assembleia da República no seu relatório, vem aí referido a fl. 23, n.º 3.4.3, nos termos que se transcrevem:

A disposição final das diversas partes do avião durante o incêndio e a ele sujeitas.

A consulta deste documento não substitui a leitura do Diário da República correspondente. Não nos responsabilizamos por eventuais incorreções resultantes da transcrição do original para este formato.

Este texto é publicado ao abrigo das condições de reutilização do próprio DRE, não ao abrigo de uma licença Legalize nem de domínio público. DRE
Acesso universal e gratuito ao Diário da República, nos termos do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 83/2016, de 16 de dezembro, que abrange a impressão, o arquivo, a pesquisa e o livre acesso ao conteúdo dos atos publicados, em formatos eletrónicos de acesso aberto; e do regime de dados abertos da Lei n.º 68/2021, de 26 de agosto. A edição eletrónica é a que faz fé (eli:legal_value = official).