Gelet op artikel 2, zesde lid, van de Kaderwet militaire pensioenen en op artikel 13, tweede lid van het Besluit procedure geneeskundig onderzoek blijvende dienstongeschiktheid en pensioenkeuring militairen;

Besluit:

De datum van inwerkingtreding ligt voor de datum van uitgifte.

Artikel 1

Bij de vaststelling van de mate van invaliditeit met dienstverband als bedoeld in de bij of krachtens de Kaderwet militaire pensioenen vastgestelde bepalingen worden ter nadere invulling van de War Pensions Committee-schaal (WPC-schaal) de volgende protocollen en richtlijn gehanteerd:

• a. het protocol voor de beoordeling van arbeidsongeschiktheid, dienstverband en invaliditeit bij militairen (WIA/IP Protocol) gevoegd als bijlage 1;

• b. het protocol voor psychische aandoeningen waaronder PTSS (PTSS Protocol), gevoegd als bijlage 2;

• c. het protocol voor de beoordeling van arbeidsongeschiktheid, dienstverband en invaliditeit bij militairen met medical unexplained physical symptoms/lichamelijk onverklaarde chronische klachten na uitzending (MUPS/LOK Protocol), gevoegd als bijlage 3;

• d. de richtlijn Duurzame functionele invaliditeit, gevoegd als bijlage 4.

Artikel 2

Artikel 3

Deze regeling treedt op 1 juli 2008 in werking.

Bijlage 1

WIA en IP protocol©

Dit protocol is opgebouwd uit twee delen:

Dit protocol is opgebouwd uit twee delen:

Beide delen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden

Dit protocol beschrijft de beoordelingssystematiek bij de gecombineerde WIA-IP beoordeling en bij de WIA, de IP (militair invaliditeitspensioen) en/of Dienstverband (DV) beoordeling sec.

Dit protocol is auteursrechtelijk beschermd. Het is niet toegestaan dit werk zonder toestemming van het Ministerie van Defensie openbaar te maken of te verveelvoudigen.

Dit protocol vormt de basis voor de in ontwikkeling zijnde PTSS en LOK protocollen van Defensie. Tevens kent dit protocol een samenhang met het protocol ‘dossiervorming en gegevens overdracht’ van Defensie.

Voorwoord, opdracht en aanpak

De Staatssecretaris heeft de Kamer toegezegd de zorg aan de veteraan met een dienstverband aandoening verbeteren. De projectgroep WIA ZORGWET heeft de opdracht gekregen deze toezeggingen te concretiseren en verder uit te werken.

De Staatssecretaris heeft de Kamer toegezegd de zorg aan de veteraan met een dienstverband aandoening verbeteren. De projectgroep WIA ZORGWET heeft de opdracht gekregen deze toezeggingen te concretiseren en verder uit te werken.

Een van de verbeterpunten hierbij is het samenvoegen van de verschillende beoordelingstrajecten voor de WIA en het Militaire Invaliditeitspensioen (IP) tot één geheel: de WIA-IP beoordeling. Tijdens deze keuring vindt claimbeoordeling plaats: een uitspraak moet worden gedaan over het recht op en de hoogte van een WIA uitkering, respectievelijk een invaliditeitspensioen. Bij de beoordeling dient tevens de toegepaste behandeling en begeleiding te worden getoetst.

De Medische Werkgroep binnen de projectgroep WIAZORGWET heeft de opdracht gekregen deze medische beoordeling te protocolleren.

Uniforme, transparante toetsbare beoordelingswijze van twee beoordelingen tijdens één spreekuurcontact door één verzekeringsarts.

Samenstelling medische werkgroep:

Externe adviseurs:

De WIA en IP beoordeling kennen veel raakvlakken. Beide zijn gebaseerd op de standaard verzekeringsgeneeskundige beoordeling. Deze standaard en de hierbij behorende reeds ontwikkelde protocollen zijn als basis gebruikt voor zowel de WIA, de IP als de WIA-IP beoordeling. Zo kon aangaande dit basisdeel worden volstaan met een toelichting op het verzekeringsgeneeskundig beoordelingsproces.

Bij de IP beoordeling en dus ook bij de WIA-IP beoordeling dient naast het verzekeringsgeneeskundig basisdeel het Dienstverband, de Medische causaliteit en de Invaliditeit te worden beoordeeld. Protocollen dit aangaande zijn niet voorhanden. Op basis van literatuur, ervaring, wet en regelgeving en gezond verstand heeft de werkgroep een eerste poging gewaagd deze moeilijke aanvullende begrippen te omschrijven en te protocolleren.

Het huidig protocol moet worden gezien als een eerste aanzet van een groeidocument.

Dit protocol is afgestemd met de verzekeringsartsen van het ABP.

Doorontwikkeling van het protocol dient plaats te vinden aan de hand van intercollegiale toetsing, intervisie en voorbeeld casuïstiek.

Voorzien van deze kanttekening biedt de werkgroep dit protocol met genoegen aan.

Protocol WIA en IP beoordeling

Protocol WIA en IP beoordeling

Om de zorg aan de veteraan met een dienstverband aandoening te verbeteren worden de verschillende beoordelingstrajecten voor de WIA, het dienstverband en het Militaire Invaliditeitspensioen (IP) samengevoegd tot één geheel: de WIA-IP beoordeling. Tijdens deze medische beoordeling vindt beoordeling van de claim plaats: een uitspraak moet worden gedaan over het recht op een WIA uitkering, respectievelijk een invaliditeitspensioen en de aanwezigheid van een dienstverband (DV). Bij de beoordeling dient tevens aandacht te worden gegeven aan de toegepaste behandeling en begeleiding. Zonodig moeten deze alsnog worden geïnitieerd of verbeterd. Voorafgaand aan de WIA-IP beoordeling vindt eerst een toetsing plaats van het Reïntegratieverslag. De WIA -Arbeidsdeskundige verricht deze toets in samenspraak met de WIA-verzekeringsarts. Deze toets is wettelijk verplicht in het kader van de Wet Verbetering Poortwachter (WVP).

Om de zorg aan de veteraan met een dienstverband aandoening te verbeteren worden de verschillende beoordelingstrajecten voor de WIA, het dienstverband en het Militaire Invaliditeitspensioen (IP) samengevoegd tot één geheel: de WIA-IP beoordeling. Tijdens deze medische beoordeling vindt beoordeling van de claim plaats: een uitspraak moet worden gedaan over het recht op een WIA uitkering, respectievelijk een invaliditeitspensioen en de aanwezigheid van een dienstverband (DV). Bij de beoordeling dient tevens aandacht te worden gegeven aan de toegepaste behandeling en begeleiding. Zonodig moeten deze alsnog worden geïnitieerd of verbeterd. Voorafgaand aan de WIA-IP beoordeling vindt eerst een toetsing plaats van het Reïntegratieverslag. De WIA -Arbeidsdeskundige verricht deze toets in samenspraak met de WIA-verzekeringsarts. Deze toets is wettelijk verplicht in het kader van de Wet Verbetering Poortwachter (WVP).

De WIA-IP (DV) beoordeling

De WIA-IP keuring bestaat uit diverse componenten:

De WIA-IP keuring bestaat uit diverse componenten:

De WIA en de IP beoordeling hebben zowel verschillen als overeenkomsten. De verschillen zitten enerzijds in een finale versus causale benadering en anderzijds in het eindadvies. Bij de WIA gaat het om een finale benadering en ‘beperkt’ de arts zich in de rapportage tot een onderbouwd advies over het al dan niet bestaan van functionele mogelijkheden, inclusief een omschrijving daarvan. Bij de IP beoordeling dient de arts in zijn rapport tevens een uitspraak te doen over een causaal verband met de dienstverrichtingen onder buitengewone omstandigheden. Tevens dient hij bij bevestiging daarvan de beperkingen/functionele mogelijkheden te converteren naar een invaliditeitspercentage volgens een barema.

Bij de dienstverbandbeoordelingen in het kader van bedrijfsongevallen en ‘arbeid gerelateerde aandoeningen’ onder reguliere omstandigheden (‘arbeidsongeschiktheid met dienstverband’) wordt volstaan met een beoordeling van het dienstverband/causaal verband. Een schatting van het invaliditeitspercentage is hierbij niet aan de orde. Feitelijk moet dan gesproken worden over een WIA/DV beoordeling. De karakteristieken van deze beoordeling worden meegenomen in het WIA-IP protocol in bijlage 3.

De overeenkomst tussen de WIA en IP beoordeling zit onder andere in het verzamelen van de medische gegevens, die voor beide noodzakelijk zijn. Verder wordt bij beide beoordelingen het functioneren in het dagelijks leven uitgevraagd (het zgn. dagverhaal) en wordt een vertaalslag gemaakt van eventuele medische beperkingen naar nog aanwezige functionele mogelijkheden in het dagelijks leven. Door deze overeenkomsten tussen beide beoordelingen is het mogelijk de standaard verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis voor beide te nemen (zie stroomdiagram). De in dit vakgebied al ontwikkelde en in ontwikkeling zijnde standaarden zullen/kunnen hierbij merendeels worden gebruikt. Hierbij wordt de aantekening gemaakt dat de verzekeringsgeneeskundige standaarden, die enkel en alleen betrekking hebben op de WIA (bijvoorbeeld de toets op duurzaamheid in het kader van de IVA) alleen voor de WIA beoordeling van toepassing zijn en niet bij de IP beoordeling sec worden gebruikt.

Voor de IP/DV beoordeling wordt deze basis beoordeling uitgebreid met een aanvullend (IP) protocol voor het vaststellen van de causaliteit/het dienstverband en de vaststelling van het invaliditeitspercentage. Tevens moeten voor de IP beoordeling de functionele mogelijkheden op ADL/BDL (zie paragraaf 3.4: definitie invaliditeit) niveau worden geconverteerd naar beperkingen op dit niveau. Voor alle duidelijkheid wordt gesteld dat het IP protocol geldt voor alle IP/DV beoordelingen. Dit ongeacht het feit of er nu wel of niet sprake is van een samenloop met de WIA beoordeling.

Voor de vierde component (de toets op behandeling en begeleiding) zal aansluiting worden gezocht bij de zogenaamde ‘3b richtlijnen’, zodra deze beschikbaar zijn. Deze zijn (2007) onder auspiciën van de Gezondheidsraad in ontwikkeling. Onderstaand worden de componenten nader toegelicht en in bijbehorende bijlagen verder uitgewerkt.

Stroomdiagram WIA, IP en WIA-IP(DV) beoordeling

In onderstaand stroomdiagram is weergegeven in hoeverre de beoordelingen overlap en verschillen vertonen. De WIA beoordeling dient hier te worden gelezen als de standaard verzekeringsgeneeskundige (VG) beoordeling: De marginale verschillen tussen WIA en VG beoordeling worden in bijlage 1 benoemd.

In onderstaand stroomdiagram is weergegeven in hoeverre de beoordelingen overlap en verschillen vertonen. De WIA beoordeling dient hier te worden gelezen als de standaard verzekeringsgeneeskundige (VG) beoordeling: De marginale verschillen tussen WIA en VG beoordeling worden in bijlage 1 benoemd.

De verzekeringsarts doet een claimbeoordeling en stelt de functionele mogelijkheden van cliënt vast binnen het daarvoor geldend wettelijk kader. Voorafgaande aan de claim beoordeling worden bij de WIA beoordeling de reïntegratie inspanningen van de werkgever en werknemer getoetst. Van belang hierbij zijn de Wet Verbetering Poortwachter; het aangepaste Schattingsbesluit en de WIA.

De algemeen aanvaarde verzekeringsgeneeskundige standaarden dienen bij de algemene verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis richtlijnen te worden gebruikt. De volgende standaarden worden hierbij in het bijzonder genoemd:

Naast het gebruik van de standaarden dienen rapportage, de beoordeling van de functionele mogelijkheden, het herstelgedrag, de toetsen op consistentie/plausibiliteit en de probleemanalyse aan bepaalde kwaliteitseisen te voldoen.

Voor een nadere uitwerking van deze begrippen en eisen wordt verwezen naar bijlage 1 ‘Toelichting Verzekeringsgeneeskundige beoordeling algemeen’ en naar bijlage 2 ‘ Format medisch onderzoek verslag’.

Aanvullend op het bovengenoemde standaard Verzekeringsgeneeskundig onderzoek, met extra gegevens over medische causaliteit, beoordeelt de verzekeringsarts of er sprake is van een dienstverbandaandoening. Hij inventariseert daarbij vervolgens tevens de aanwezigheid van beperkingen en bepaalt het invaliditeitspercentage binnen het daarvoor geldend wettelijk kader. De militaire Pensioenvoorschriften zijn hierbij richtinggevend.

De volgende aspecten komen bij de invaliditeitsbeoordeling aan de orde:

In Bijlage 3 wordt nader ingegaan op alle bovengenoemde aspecten van de IP beoordeling, inclusief de schattingsmethodiek en de WPC schaal. Tevens komen de dienstverbandbegrippen daar aan de orde.

Bijlage 1:. Deze bijlage is onlosmakelijk verbonden met het protocol WIA en IP beoordeling

Bijlage 1:. Deze bijlage is onlosmakelijk verbonden met het protocol WIA en IP beoordeling

Toelichting Verzekeringsgeneeskundige beoordeling

Deze bijlage maakt deel uit van het protocol WIA en IP beoordeling. In deze toelichting wordt beschreven aan welke karakteristieken een zorgvuldige verzekeringsgeneeskundige beoordeling moet voldoen. Begrippen als Rapportage, Functionele Mogelijkhedenlijst, consistentie, plausibiliteit, herstelgedrag en probleemanalyse komen aan de orde. Tevens wordt aandacht gegeven aan het wetgevende kader en de vigerende standaarden/richtlijnen.

Verzekeringsgeneeskundige (en WIA) beoordeling Algemeen

De verzekeringsarts doet een claimbeoordeling en stelt daarbij de functionele mogelijkheden vast van de cliënt binnen het wettelijk kader, onder toepassing van de vigerende standaarden.

De verzekeringsarts doet een claimbeoordeling en stelt daarbij de functionele mogelijkheden vast van de cliënt binnen het wettelijk kader, onder toepassing van de vigerende standaarden.

Na onderzoek komt de verzekeringsarts tot een beargumenteerde uitspraak over de mogelijkheden tot functioneren van een cliënt, de duurzaamheid daarvan, de adequaatheid van het herstelgedrag en maatregelen ter behoud en herstel van dit functioneren.

1. Wetgevend kader, standaarden en richtlijnen

De professionele verzekeringsgeneeskundige standaarden dienen bij de algemene verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis richtlijn te worden gebruikt. De volgende standaarden worden hierbij in het bijzonder genoemd:

De professionele verzekeringsgeneeskundige standaarden dienen bij de algemene verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis richtlijn te worden gebruikt. De volgende standaarden worden hierbij in het bijzonder genoemd:

Bovenstaande opsomming is niet limitatief. Diverse ontwikkelingen, leidend tot aanvullende protocollering zijn gaande. Toekomstige officiële nieuwe standaarden dienen aan deze lijst te worden toegevoegd.

2. Rapportage

De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is opgebouwd uit diverse onderdelen. De beoordeling wordt weergegeven in een Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) en een Rapportage. De FML bevat een schematische conclusie met zonodig een toelichting van de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling. ( Hierbij toetst de verzekeringsgeneeskundige de arbeidsongeschiktheidsclaim van de cliënt en de daarbij behorende geclaimde beperkingen voor arbeid) In het Rapport behoort de verzekeringsarts de onderliggende motivering en argumentatie (reproduceerbaarheid, transparantie) van de conclusies vast te leggen. Dit Rapport is van veel groter belang dan de FML. Ook dienen bij elke beoordeling herstelgedrag, consistentie en plausibiliteit te worden meegenomen. Deze onderwerpen moeten in het Rapport duidelijk zijn weergegeven in combinatie met een probleemanalyse. Een volledig Rapport beschrijft – naast de relevante klachten en aandoeningen – minimaal de relevante arbeid en daarbij ervaren belemmeringen (claimklacht) en de beoordeling van die belemmeringen door de onderzoeker. Daarbij behoort een probleemanalyse, resulterend in overwegingen en argumenten. Zeker in langlopende complexe gevallen zal de onderzoeker vrijwel steeds dieper moeten ingaan op de arbeidssituatie, het herstelgedrag, de levensomstandigheden, het dagelijks functioneren en het arbeidsperspectief van de cliënt.

De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is opgebouwd uit diverse onderdelen. De beoordeling wordt weergegeven in een Functionele Mogelijkheden Lijst (FML) en een Rapportage. De FML bevat een schematische conclusie met zonodig een toelichting van de verzekeringsgeneeskundige claimbeoordeling. ( Hierbij toetst de verzekeringsgeneeskundige de arbeidsongeschiktheidsclaim van de cliënt en de daarbij behorende geclaimde beperkingen voor arbeid) In het Rapport behoort de verzekeringsarts de onderliggende motivering en argumentatie (reproduceerbaarheid, transparantie) van de conclusies vast te leggen. Dit Rapport is van veel groter belang dan de FML. Ook dienen bij elke beoordeling herstelgedrag, consistentie en plausibiliteit te worden meegenomen. Deze onderwerpen moeten in het Rapport duidelijk zijn weergegeven in combinatie met een probleemanalyse. Een volledig Rapport beschrijft – naast de relevante klachten en aandoeningen – minimaal de relevante arbeid en daarbij ervaren belemmeringen (claimklacht) en de beoordeling van die belemmeringen door de onderzoeker. Daarbij behoort een probleemanalyse, resulterend in overwegingen en argumenten. Zeker in langlopende complexe gevallen zal de onderzoeker vrijwel steeds dieper moeten ingaan op de arbeidssituatie, het herstelgedrag, de levensomstandigheden, het dagelijks functioneren en het arbeidsperspectief van de cliënt.

De verzekeringsarts beoordeelt de functionele mogelijkheden en legt deze beargumenteerd vast in de beschouwing en conclusie in termen van de beperkingen lijst, vooral wanneer die minder voor de hand liggen en/of afwijken van wat de cliënt claimt. De beperkingen kunnen in een Rapportage veel genuanceerder vastgelegd worden dan ooit in een schematische beperkingenlijst mogelijk is en bovendien ook veel beter in hun onderlinge samenhang. Om die redenen is een beschrijving van voornamelijk alléén het medische beeld en de therapie gevolgd door een verwijzing naar de FML (‘het verhaal van de cliënt is “plausibel & consistent”’) volstrekt onvoldoende.

Toelichtingen bij rapportage onderwerpen

In deze toelichting worden een aantal rapportage onderdelen nader omschreven en uitgelegd

In deze toelichting worden een aantal rapportage onderdelen nader omschreven en uitgelegd

De verzekeringsarts richt zich in het gesprek op de beoordeling conform het biopsychosociaal model (naast medische aspecten ook meewegen van de sociale context en relevante omgevingsfactoren).

Het is onvoldoende om vrijwel alleen naar klachten en behandeling te vragen. Met de meeste klachten kunnen de mensen nog werken. Daarom moeten de specifieke eisen van het werk (of de in het geding zijnde andere sociale rol) en de aspecten daarvan die de cliënt als belemmering beleeft concreet aan bod komen. Een in de alledaagse geneeskunde gebruikelijke ‘anamnese’ volstaat niet. Met de cliënt moet een meer op de beoordeling van het functioneren gericht gesprek gevoerd worden. Het (weer) beginnen met klachten en aandoeningen versterkt ook het misverstand dat men een uitkering krijgt vanwege ziekten, diagnosen of klachten. Het is in verband daarmee in veel gevallen aan te raden het beoordelingsgesprek juist met het werk of met de activiteiten van het dagelijkse leven te beginnen. Laat de cliënt eerst vertellen wat zijn activiteiten/werk inhoudt, wat hem motiveert het te doen, wat de plezierige en wat de minder plezierige aspecten zijn, welke aspecten hij denkt niet meer te kunnen doen, wat hij denkt dat daarvan de oorzaak is en wat hij eraan heeft gedaan dat probleem op te lossen. Dat laatste vooral in sociale zin.

Belangrijke vragen die in de klassieke medische anamnese niet vóórkomen maar die hier van groot belang worden geacht, zijn bijvoorbeeld:

Wanneer een cliënt geen referentie in ‘zijn arbeid’ heeft (bijvoorbeeld claims bij al langdurig werkloze arbeidsongeschikten,) verplaatst het zwaartepunt zich naar het dagelijks functioneren. Of naar het functioneren op school, in stages en naar wat de cliënt denkt dat hem in arbeid zou beperken.

Het een en ander impliceert dat een claimbeoordeling in principe steeds plaatsvindt op grond van een persoonlijke confrontatie met de cliënt. De standaard ‘onderzoeksmethoden’ geeft daarbij aan dat de onderzoeker zich baseert op binnen de beroepsgroep algemeen aanvaarde reguliere (sociaal-)medische onderzoeksmethoden.

De verzekeringsarts geeft hier een beschrijving van de claim en de claimklachten ten aanzien van cliënt’s eigen of van ander werk.

Welke perceptie heeft de cliënt van zijn gezondheid en herstel? Welke activiteiten onderneemt cliënt om het herstel te bevorderen? Welk effect hebben de klachten op het functioneren in het dagelijks leven? Waarin wordt cliënt gehinderd? Wat betekent dit voor werk? (eigen werk en ander werk?). Hoe ziet de cliënt de toekomst?

Het onderzoek bestaat uit observatie en onderzoek van de fysieke en psychische gesteldheid.

Bij onderzoek in het kader van de claimbeoordeling is observatie een essentieel onderdeel.

Lichamelijk onderzoek dient in principe te worden verricht indien de claim fysieke klachten betreft en op basis daarvan beperkingen worden aangenomen door de verzekeringsarts. Hetzelfde geldt voor onderzoek van de psychische gesteldheid. Indien wordt afgezien van onderzoek van de fysieke of psychische gesteldheid dient de reden daarvan te worden vermeld in de rapportage.

Mogelijke observaties zijn vastgelegd in de standaard ‘onderzoekmethoden’: Heeft de vermoeide cliënt kringen onder zijn ogen en reageert hij traag of oogt hij kerngezond en reageert hij alert. Bezorgt de cliënt de onderzoeker wellicht een gevoel van moeheid door de energiek gebrachte klachten? Is de depressieve cliënte onverzorgd en mat of juist gebruind, piekfijn gekleed en opgemaakt en bovendien levendig? Beweegt de cliënte met de whiplash de nek nauwelijks of juist onbelemmerd als de onderzoeker de aandacht even afleidt? Klimt de cliënt met rugklachten zonder enige moeite op de onderzoeksbank? Loopt de cliënt met ernstige knieklachten vlot door de gang? Blijkt er iets van de zo veelvuldig geclaimde ‘concentratiestoornissen’ of ‘geheugenstoornissen’ tijdens het intensieve gesprek? Overspoelt de ‘perfectionistische’ cliënte haar gesprekspartner met gedetailleerde wijdlopigheid of komt zij eerder over als pragmatisch, slagvaardig en behoorlijk autonoom? Is het huilen bij psychische klachten een uiting van depressie of juist van boosheid en behoefte aan wraak wegens een ervaren krenking? Bestaat er een discrepantie tussen inhoud en presentatie doordat een cliënt de ernstigste zaken lachend vertelt?

Het is van belang dat een onderzoeker zijn waarnemingen zoveel mogelijk spiegelt. De cliënt is daardoor in staat eventuele misverstanden te corrigeren. Bovendien kan de cliënt door het spiegelen aan het denken gezet worden. Veel cliënten externaliseren en zijn ambivalent over hun mogelijkheden. De cliënt behoort duidelijk uitgelegd te krijgen dat het enkele feit van een klacht, aandoening, verwijzing of het onder behandeling zijn, niet rechtvaardigt dat hij na een jaar nog afwacht of hij zal genezen. Dit is geen legitimatie om weinig tot niets ondernemen om de (arbeid/sociale) rol weer op te pakken.

De verzekeringsarts kan besluiten informatie op te vragen bij de behandelende sector. Van belang is dat de verzekeringsarts eigen onderzoek heeft gedaan en zich een eigen beeld heeft gevormd van de medische situatie. Er is altijd een gerichte schriftelijke machtiging nodig van cliënt, waarbij de vraagstelling helder is.

Indicaties voor het opvragen van gegevens bij de curatieve sector staan beschreven in de ‘standaard gegevensuitwisseling met de behandelende sector’. De meest voorkomende zijn:

Zie paragraaf 4 (Herstel gedrag), 5 (toets op consistentie en plausibiliteit) en 6 (Hervatting sociale rol) voor een nadere omschrijving en toelichting.

Claimbeoordeling heeft betrekking op ziektegedrag. Naast de stoornis zijn vele, per individu verschillende en onderling sterk verweven factoren betrokken: constitutie, aanpassingsvermogen, psychologische achtergronden en omgevingsfactoren. De claimbeoordeling heeft daarom een ambachtelijk en onvermijdelijk subjectief karakter. Juist daarom is het van belang dat de argumentatie transparant en feitelijk controleerbaar is. De professionele aard van een dergelijke beoordeling vereist dat deze zoveel mogelijk gebaseerd is op interpretatie van toetsbare feiten. Plausibiliteit is hierbij een sleutelwoord.

De verzekeringsarts toetst de claim binnen het vigerend wettelijk kader en toetst zijn eigen hypothese. Hij onderzoekt de functionele mogelijkheden en de herstelactiviteiten. Hij toetst de aangeleverde gegevens door derden ( bv de bedrijfsarts) kritisch en weegt deze. Hij indiceert wanneer aanvullend onderzoek door derden noodzakelijk is om zelf tot een zorgvuldige beoordeling te komen, en voert dit uit. Hij komt tot een multifactoriële probleemanalyse. Het betrekt daarin biopsychosociale aspecten, arbeidsbelasting en risico’s en context- en systeemaspecten.

Het accent van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek ligt zoals eerder gesteld, niet op de klassieke medische anamnese, maar op het beoordelingsgesprek waarin het functioneren in arbeid (of de relevante sociale rol) centraal staat. Daarbij brengt de verzekeringsarts zorgvuldig in kaart welke belemmeringen in functioneren de cliënt ervaart – ook wel claimklacht genoemd. Deze inventarisatie betreft zowel de belemmeringen die de cliënt spontaan naar voren brengt als die waarnaar de verzekeringsarts vraagt, gelet op het medische beeld. De rubrieken en items van de FML kunnen daarbij als leidraad dienen.

Aan de hand van medische of gedragskundige gegevens, observaties en eventueel ook arbeidskundig onderzoek beoordeelt de onderzoeker vervolgens in hoeverre de belemmeringen ook aanleiding geven beperkingen vast te stellen. In veel gevallen zullen beperkingen betrekking hebben op gedragsmogelijkheden in verband met een vorm van ervaren pijn of moeheid. Voorzover de onderzoeker de ervaren belemmeringen als beperkingen wil beoordelen, zullen deze daarom een per definitie globaal karakter hebben.

De verzekeringsarts vermeldt de prognose ten aanzien van de kans op herstel van de klachten en de kans op herstel van de functionele mogelijkheden.

3. De functionele mogelijkheden lijst ( FML).

De FML is ontworpen om de mogelijkheden tot functioneren in kaart te brengen, met het normaal dagelijks functioneren als maatstaf voor ‘beperking’.

De FML is ontworpen om de mogelijkheden tot functioneren in kaart te brengen, met het normaal dagelijks functioneren als maatstaf voor ‘beperking’.

Als illustratie van het begrip ‘normaal’ is zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij voorbeelden uit het dagelijkse leven buiten de werksfeer. ‘Normaal’ is wat de meeste werknemers tussen 18–65 jaar kunnen. Voor de communicatie met cliënt is dit specifieke gebruik van het begrip normaal ook van belang. Het maakt de beoordeling voor hem herkenbaar. Als het 'normale functioneren' in het contact met cliënt ter sprake komt moet verduidelijkt worden dat dit niet altijd hetzelfde is als wat voor cliënt persoonlijk als normaal geldt. Daarmee kan de cliënt ook duidelijk worden, dat zijn excessieve inspanning – bijvoorbeeld – helemaal niet ‘normaal’ was. In de praktijk blijkt dat dit kan leiden tot lastige – maar ook verhelderende – discussies omdat cliënten vaak geneigd zijn hun vroegere functioneren als ‘normaal’ te zien.

4. Herstelgedrag

Dit komt in essentie neer op de vraag of betrokkene al het mogelijke doet, niet alleen om van zijn klachten af te komen, maar vooral om met zijn klachten te (blijven) functioneren. Welke aanpassingen van zijn taken heeft betrokkene gevonden of proberen te vinden om zijn sociale rol of andere rollen te behouden? De beoordeling van herstelgedrag omvat vragen naar de sociale situatie, arbeidssituatie, een eventuele beroepskeus, arbeidsperspectief en plezier in het werk. Vaak wordt herstelgedrag voornamelijk ‘medisch’ opgevat, namelijk als het zoeken van (para)medische diagnostiek en behandeling. Dat is onjuist omdat het meestal goed mogelijk is onder behandeling – of op een wachtlijst voor behandeling – te blijven functioneren, al dan niet volledig, al dan niet met werkaanpassingen of met hulpmiddelen. Anderzijds mag inderdaad van een cliënt die zo ernstige gezondheidsproblemen ervaart dat hij meent niet naar behoren te kunnen werken, verwacht worden dat hij of zij (para)medische hulp zoekt. Als dat niet is gebeurd, maakt dat de claim van belemmeringen minder aannemelijk. Langdurige behandeling of ‘shoppen’ wijst regelmatig juist op het ontbreken van herstelgedrag. Berucht zijn de eindeloze (fysio/psycho)therapeutische ‘behandelingen en controles’. In die gevallen heeft de behandeling een legitimerende en vaak een afhankelijk makende betekenis gekregen.

Dit komt in essentie neer op de vraag of betrokkene al het mogelijke doet, niet alleen om van zijn klachten af te komen, maar vooral om met zijn klachten te (blijven) functioneren. Welke aanpassingen van zijn taken heeft betrokkene gevonden of proberen te vinden om zijn sociale rol of andere rollen te behouden? De beoordeling van herstelgedrag omvat vragen naar de sociale situatie, arbeidssituatie, een eventuele beroepskeus, arbeidsperspectief en plezier in het werk. Vaak wordt herstelgedrag voornamelijk ‘medisch’ opgevat, namelijk als het zoeken van (para)medische diagnostiek en behandeling. Dat is onjuist omdat het meestal goed mogelijk is onder behandeling – of op een wachtlijst voor behandeling – te blijven functioneren, al dan niet volledig, al dan niet met werkaanpassingen of met hulpmiddelen. Anderzijds mag inderdaad van een cliënt die zo ernstige gezondheidsproblemen ervaart dat hij meent niet naar behoren te kunnen werken, verwacht worden dat hij of zij (para)medische hulp zoekt. Als dat niet is gebeurd, maakt dat de claim van belemmeringen minder aannemelijk. Langdurige behandeling of ‘shoppen’ wijst regelmatig juist op het ontbreken van herstelgedrag. Berucht zijn de eindeloze (fysio/psycho)therapeutische ‘behandelingen en controles’. In die gevallen heeft de behandeling een legitimerende en vaak een afhankelijk makende betekenis gekregen.

Talloze werkenden hebben ernstige aandoeningen en zijn jaren onder behandeling. De verzekeringsarts houdt cliënten voor wat er kan gebeuren als zij passief blijven. Hun reacties geven vaak een aardig beeld van hun gedragspatroon en aanpassingsstrategie.

Wanneer er vrijwel geen functioneel herstelgedrag bestaat, roept dat vragen op over de ernst van de belemmeringen en dus of er wel beperkingen (in die mate) bestaan.

5. Toets op consistentie/plausibiliteit

De inventarisatie van de claimklacht behoort altijd gepaard te gaan met de volgende toetsing:

De inventarisatie van de claimklacht behoort altijd gepaard te gaan met de volgende toetsing:

In de praktijk blijkt dit een zeer lastig uitvoerbaar criterium. Dit omdat het begrip ‘stoornis’ zo rekbaar is geworden. Veel ‘stoornissen’ zijn in wezen niet meer dan een beschrijving van de klacht. Dat geldt met name menige ‘stoornis’ uit de psychiatrie maar ook bij LOK en menig syndroom in de neurologie, orthopedie of interne geneeskunde. Bij oppervlakkig onderzoek bestaat er snel ‘consistentie’ zonder dat kritisch is nagegaan of de cliënt met de betreffende stoornis zou kunnen functioneren. Bijvoorbeeld omdat het vermijden van klachten meer te maken heeft met excuusgedrag, ambivalentie en verlies van motivatie dan met reële beperkingen. Of omdat inactiviteit vanuit medisch perspectief hoe dan ook schadelijk is vanwege ‘operante conditionering’.

Het bestaan van een stoornis impliceert allerminst dat ervaren belemmeringen en handicap daarmee vanzelfsprekend consistent zijn. Naarmate een stoornis minder duidelijk valt te benoemen in de betekenis van de oorspronkelijke definitie – een aanwijsbare gestoorde lichamelijke of geestelijke functie – zal de onderzoeker een dergelijke consistentie moeilijker kunnen vaststellen en in elk geval pas na een volledig onderzoek op alle levensterreinen en met de nodige nieuwsgierigheid en soms zelfs met scepsis.

Zogenaamd ‘moeilijk te objectiveren aandoeningen’ nodigen derhalve uit tot een grondig, volledig en kritisch onderzoek met terughoudendheid ten aanzien van het vaststellen van beperkingen. Dit geldt eens temeer waar nogal eens blijkt dat uitgesproken sociale problematiek door een reducerende benadering in de klinische geneeskunde geëtiketteerd wordt als een ‘stoornis’ die uiteraard therapieresistent blijkt omdat de achterliggende problematiek in wezen niet medisch van aard is.

Datzelfde geldt voor de situatie waarbij de stoornis onmiskenbaar aanwijsbaar is in de klassieke zin van de definitie, maar de ervaren belemmeringen buiten proportie zijn (‘discrepantie’). In feite bestaat er dan geen consistentie.

Consistentie heeft niet alleen betrekking op de samenhang tussen stoornis en handicap, maar ook op de mededelingen van de cliënt. De waarneming door de buitenwereld behoort overeen te komen met wat de cliënt vertelt. Dit heet wel ‘externe consistentie’. Observaties zijn een middel om de mededelingen van de cliënt op consistentie te toetsen. Andere middelen zijn gericht psychiatrisch of lichamelijk onderzoek, informatie van behandelaars of rapporten van deskundigen. Deze bronnen zijn min of meer uitwisselbaar. Waar de beoordeling in wezen ziektegedrag betreft ligt er vaak een te groot accent op alleen medische gegevens. Daarom kan het van belang zijn gegevens over het werk en de daar spelende problemen in te winnen, bijvoorbeeld door arbeidskundig onderzoek. Ook kan een partner, een collega of werkgever voor de consistentie van de beeldvorming belangrijke informatie aandragen, in wezen de klassieke heteroanamnese.

Men spreekt wel van ‘interne consistentie’ wanneer de gepercipieerde belemmeringen die de cliënt aangeeft ten aanzien van zijn of haar werk, overeenkomen met die in andere sociale rollen. Dit is tevens de legitimatie die de onderzoeker heeft om naar aspecten van het dagelijks leven buiten het werk – of in het geding zijnde andere sociale rol – te vragen.

Wanneer er geen consistentie is, is dat een reden de cliënt daar primair mee te confronteren. Blijft ook dan inconsistentie bestaan, dan is dat een indicatie om de aangegeven belemmeringen als basis voor het accepteren van beperkingen te wantrouwen. In dat geval zal het medische beeld – de feitelijk aanwijsbare stoornis – de doorslag geven.

De ervaren belemmeringen moeten plausibel zijn, wat wil zeggen dat zij redelijkerwijs passen (komt dit naar de ervaring van de onderzoeker vaker voor?) bij het medische beeld en/of de arbeidssituatie.

6. Probleemanalyse/Hervatting Sociale rol

Wanneer belemmeringen consistent en plausibel blijken en de cliënt er het mogelijke aan doet ermee te blijven functioneren resteert nog de vraag of de cliënt zich ook ánders zou kunnen gedragen. Om dat te kunnen beoordelen moet het probleem dat de cliënt zegt te ervaren in zijn sociale context geplaatst worden. Op grond van dat onderzoek formuleert de onderzoeker een probleemanalyse. Die hoeft niet noodzakelijkerwijs overeen te komen met de percepties van betrokkene.

Wanneer belemmeringen consistent en plausibel blijken en de cliënt er het mogelijke aan doet ermee te blijven functioneren resteert nog de vraag of de cliënt zich ook ánders zou kunnen gedragen. Om dat te kunnen beoordelen moet het probleem dat de cliënt zegt te ervaren in zijn sociale context geplaatst worden. Op grond van dat onderzoek formuleert de onderzoeker een probleemanalyse. Die hoeft niet noodzakelijkerwijs overeen te komen met de percepties van betrokkene.

Leidraad voor de beoordeling kan zijn dat inactiviteit vanwege pijn en moeheid – verreweg de meest vóórkomende reden – meestal schadelijk is voor de gezondheid. Belangrijke relevante vragen kunnen zijn in hoeverre:

Door de claimklacht op deze manier in zijn sociale context te plaatsen is het doorgaans goed mogelijk tot een redelijke argumentatie over de beperkingen te komen. Die argumentatie mag best aanvechtbaar zijn. En professionele motivering vereist juist controleerbaarheid.

In hoeverre kan een duurbeperking aan de orde zijn bij cliënten met functionele syndromen, ‘aanpassingsstoornissen, somatoforme beelden, neurasthenie, pijnsyndromen’ en dergelijke? Een overweging kan zijn dat een normale dagelijkse werkweek van 40 uur de gezondheid in zulke situaties doorgaans niet zal schaden. Uitgaande van de veronderstelling dat er doorgaans toch sprake is van een inadequate coping en verminderde stressbestendigheid is het vaak redelijk wel beperkingen aan te nemen ten aanzien van excessieve mogelijkheden zoals lange werkdagen of nachtdiensten. Wanneer er sprake is van een evident gestoorde slaap met bijvoorbeeld middelenafhankelijkheid en sterk afwijkend algemeen dagelijks functioneren in gefixeerde situaties kan de onderzoeker soms meer beperkingen aannemen. Daarbij zal hij zich kunnen laten leiden door de slaapanamnese, het dagverhaal en de overweging dat chronische pijn moe maakt. Uiteraard moet daarbij ook overwogen worden in hoeverre er vermijdingsgedrag en gewenning is opgetreden. Bij cliënten die geen multifactorieël/multidisciplinair onderzoek en training hebben ondergaan of dat niet willen, zal er weinig reden zijn dergelijke beperkingen aan te nemen.

7. Samenwerking met de arbeidsdeskundige

In het kader van de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling is er een intensieve samenwerking tussen de verzekeringsarts en de arbeidsdeskundige.

In het kader van de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling is er een intensieve samenwerking tussen de verzekeringsarts en de arbeidsdeskundige.

Bij de WIA aanvraag toetst de arbeidsdeskundige als eerste het reïntegratieverslag en laat zich hiervoor zonodig bijstaan door de verzekeringsarts. Indien het reïntegratieverslag akkoord is bevonden wordt de WIA aanvraag opgestart. Nadat de verzekeringsarts de functionele mogelijkheden (FML) in kaart heeft gebracht, zie 7a in stroomdiagram, wordt door de arbeidsdeskundige de resterende verdiencapaciteit vastgesteld en wordt een reïntegratie visie gemaakt, die als leidraad geldt bij de verdere reïntegratie van cliënt.

8. Coaching en kwaliteit bevordering

Bij het UWV/de WIA beoordelingen coacht de stafverzekeringsarts (lees hier ook de stafarbeidsdeskundige voor de arbeidsdeskundigen) de verzekeringsartsen in het uitoefenen van hun functie. Tevens beoordeelt hij/zij de vakinhoudelijke kwaliteit van de verzekeringsarts. De stafverzekeringsarts (stafva) heeft daarnaast een adviserende taak richting management.

Bij het UWV/de WIA beoordelingen coacht de stafverzekeringsarts (lees hier ook de stafarbeidsdeskundige voor de arbeidsdeskundigen) de verzekeringsartsen in het uitoefenen van hun functie. Tevens beoordeelt hij/zij de vakinhoudelijke kwaliteit van de verzekeringsarts. De stafverzekeringsarts (stafva) heeft daarnaast een adviserende taak richting management.

De coachende taak bestaat uit het (mede )opleiden, begeleiden en ‘empoweren’ van de verzekeringsartsen en het bevorderen van team- en resultaat gericht werken. De stafva geeft feedback op de diverse onderdelen in het verzekeringsgeneeskundig handelen waaronder ook de attitude van de verzekeringsarts. De stafva benoemt dominante fouten en stelt van daaruit verbetermaatregelen voor op individueel- en groepsniveau. Daarnaast heeft de stafva natuurlijk een consult- en vraagbaakfunctie voor de verzekeringsarts.

De stafva verzorgt inhoudelijke instructies bij nieuw beleid en wet- en regelgeving en heeft maandelijks een vakinhoudelijk overleg met de verzekeringsartsen. Daarnaast vindt maandelijks een casuïstiek bespreking plaats met de verzekeringsartsen en bevordert de stafva dat de verzekeringsarts deelneemt aan onderlinge toetsing.

De kwaliteit van het handelen van de verzekeringsarts wordt getoetst door de stafverzekeringsarts door middel van dossier onderzoek, geaggregeerde gegevens omtrent de uitkomsten van de beoordeling, terugkoppeling van bezwaar- en beroepszaken, klachten, en sinds kort ook bijwonen van het spreekuur . Door deze gegevens kan de stafverzekeringsarts gerichte feedback geven op het handelen van de verzekeringsarts, ook in de spreekkamer.

UWV ontwikkelt een notitie na- en bijscholing van de verzekeringsarts. Hierin worden termen geformuleerd waaraan een verzekeringsarts moet voldoen. Dit houdt onder andere in het bijhouden van een portfolio met gevolgde na- en bijscholingen; onderlinge toetsing, casuïstiekbesprekingen, visitatie etc.

De stafva heeft een adviserende rol richting management als het gaat om opleiding van de verzekeringsarts.

De stafva heeft regelmatig overleg met het management en adviseert het management over te nemen verbeter maatregelen of bijvoorbeeld over consequenties voor de praktijk van nieuw beleid of wet- en regelgeving.

9. Toetsing

De kwaliteit van het handelen van de verzekeringsarts, aangaande de Algemene Verzekeringsgeneeskundige en WIA beoordeling wordt getoetst door de stafva door middel van dossier onderzoek, geaggregeerde gegevens omtrent de uitkomsten van de beoordeling, terugkoppeling van bezwaar- en beroepszaken, klachten, en sinds kort ook bijwonen van het spreekuur. Door deze gegevens kan de stafva gerichte feedback/terugkoppeling geven op het handelen en de attitude van de verzekeringsarts, ook in de spreekkamer op individueel niveau.

De kwaliteit van het handelen van de verzekeringsarts, aangaande de Algemene Verzekeringsgeneeskundige en WIA beoordeling wordt getoetst door de stafva door middel van dossier onderzoek, geaggregeerde gegevens omtrent de uitkomsten van de beoordeling, terugkoppeling van bezwaar- en beroepszaken, klachten, en sinds kort ook bijwonen van het spreekuur. Door deze gegevens kan de stafva gerichte feedback/terugkoppeling geven op het handelen en de attitude van de verzekeringsarts, ook in de spreekkamer op individueel niveau.

Er wordt maandelijks een aselecte steekproef voor iedere regio getrokken die wordt beoordeeld door de stafva. Dit levert iedere maand een rapportage op. Daarnaast vindt nog

een landelijke controle plaats door de medisch adviseur UWV van de afdeling interne controle en kwaliteit.

De stafva benoemt op geaggregeerd niveau de dominante fouten en bepaalt welke verbeteracties nodig zijn op individueel- en groeps niveau.

Hierover informeert de stafva ook het management. De managerclaim is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de verzekeringsarts en moet daartoe ook door de stafva geadviseerd worden.

Bijlage 2 bij WIA-IP protocol

Bijlage 2 bij WIA-IP protocol

BETREFT:

BETREFT:

Het betreft een beoordeling in het kader van de wet WIA.

VRAAGSTELLING

Komt de identiteit van cliënt overeen met die op het geldige identiteitsbewijs?

Is er bij cliënt sprake van een vermindering van de benutbare mogelijkheden ten aanzien van het kunnen verrichten van arbeid, als rechtstreeks en objectiveerbaar gevolg van ziekte en/of gebrek en zo ja, hoe zijn de benutbare mogelijkheden? Kan cliënt de huidige mogelijkheden duurzaam benutten?

ONDERZOEK

Onderzoeksactiviteiten:

[DUBBELKLIK]

Cliënt werd door mij geïnformeerd over doel en werkwijze van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek.

Onderzoeksgegevens:

Dossiergegevens

Cliënt is een 50-jarige vrouw werkzaam in de functie van # sedert #, uitgevallen per 03-09-1998 met #.

Arbeidspatroon: 0 u/w, # d/w, # u/d.

Fysieke belasting: #

Psychische belasting: #

Samenvattend is er sprake van #.

Anamnese

Actuele situatie:

Cliënt werkt #

Huidig werk: #

Huidige claimklachten, ervaren beperkingen en klachtenverloop: #

Herstelgedrag: #

Tractus anamnese: bijkomende ziektes/aandoeningen: #

Persoonlijk en sociaal functioneren (waaronder het dagverhaal):

Cliënt geeft aan dat er sprake is van bijzondere persoonlijke leefomstandigheden of privé-problemen.

Visie en toekomstverwachting van cliënt ten aanzien van haar belastbaarheid:

Onderzoeksbevindingen:

Algemene indruk:

Cliënt is een # verzorgde vrouw die conform haar leeftijd overkomt, maakt een gezonde indruk.

Cliënt is # verzorgd gekleed.

De mimiek vertoont een # expressie.

Cliënt zit tijdens het gesprek # op de stoel; de gestiek is #.

Aan het uiterlijk zijn geen # tekenen van # pijn of moeheid te ontwaren.

Zij ontziet zich niet in bewegingen.

Er zijn # geen vegetatieve kenmerken aanwezig.

Het contact wordt op # gelegd. Cliënt maakt een # indruk. Het oogcontact is #.

De spraak is #. Cliënt brengt het verhaal op een # wijze.

De houding maakt een coöperatieve indruk.

Onderzoek psyche:

Aan het bewustzijn, aandacht, oriëntatie en waarnemen zijn geen afwijkingen op te merken. Het intellect ligt naar schatting rond de norm. Het denken is qua vorm normaal en qua inhoud normaal.

Het geheugen maakt een normale indruk. De concentratie is tijdens het gesprek normaal. De stemming komt # over. Er zijn geen wanen of hallucinaties. Het affect is stabiel en moduleert # mee met het verhaal. Het gevoelsleven is # in balans. In de karakterstructuur zijn # kenmerken aan te geven.

[DUBBELKLIK]

Lichamelijk onderzoek status localis:

[DUBBELKLIK]

Informatie van de behandelende sector:

[DUBBELKLIK]

DIAGNOSE:

[DUBBELKLIK]

BESCHOUWING

Overwegingen en belastbaarheid:

De uiteindelijke reden van het aangeven van een verminderde belastbaarheid is #.

[DUBBELKLIK]

Prognose beperkingen t.a.v. de aangegeven belastbaarheid:

[DUBBELKLIK]

Reactie cliënt:

De relevante onderdelen van de beschouwing, conclusie en planning werden besproken.

[DUBBELKLIK]

CONCLUSIE:

[DUBBELKLIK]

PLANNING:

[DUBBELKLIK]

Bijlage 3:. Deze bijlage is onlosmakelijk verbonden met het protocol WIA en IP beoordeling

Bijlage 3:. Deze bijlage is onlosmakelijk verbonden met het protocol WIA en IP beoordeling

Toelichting Militaire Invaliditeitsbeoordeling

Deze bijlage maakt deel uit van het protocol WIA en IP beoordeling. In dit document wordt ingegaan op de bijzondere karakteristieken van de Militaire Invaliditeitsbeoordeling (IP) en de beoordeling zelf. Deze karakteristieken betreffen de begrippen dienstverband, causaliteit en invaliditeit. Deze worden besproken en nader toegelicht. Daarna wordt de IP beoordeling verwoord, met de toetsingskaders. Met nadruk wordt gewezen op het feit dat deze bijlage evenals het hele protocol moet worden gezien als een start/groei document. Vanuit de praktijk zal nadere invulling moeten worden gegeven. Voorbeeld casuïstiek (mediprudentie), praktijkervaringen en consensus voorkomend uit Intercollegiale Toetsing (ICT) zullen bij de doorontwikkeling een belangrijke rol moeten spelen. Deze elementen worden in dit protocol voor als nog slechts summier aangegeven. Tevens dienen te zijner tijd en voor zover van toepassing, gegevens in deze bijlage te worden verwerkt uit: a) De Interdisciplinaire Werkgroep Medisch deskundigen (IWMD onder leiding van prof mr. A.J. Akkermans VU) en uit: b) de werkgroep medisch Specialistische Rapportages.

Inleiding

De Militaire Pensioenvoorschriften kennen een onderscheid in pensioenberekening en pensioenhoogte, al naar gelang de invaliditeit van de militair verband houdt met de uitoefening van de militaire dienst ( zogenaamde ‘dienstverband aandoeningen’). De achterliggende gedachte hierbij is dat de militair die door uitoefening van de militaire dienst verwondingen, ziekte of gebreken heeft opgelopen een betere verzorging c.q. schadevergoeding verdient dan wanneer er geen verband bestaat met de dienst. De mate van invaliditeit wordt financieel vertaald in een ‘invaliditeitspensioen’ en een ‘bijzondere invaliditeitsverhoging’. Het invaliditeitspensioen moet worden gezien als een schade vergoeding voor de opgelopen invaliditeit. De bijzondere invaliditeitsverhoging moet worden gezien als een smartengeld vergoeding. Het ‘invaliditeitspensioen’ wordt verrekend met de eventueel onderliggende WIA-uitkering en het aanvullende arbeidsongeschiktheidspensioen. De bijzondere invaliditeitsverhoging wordt niet met andere uitkeringen verrekend. Voor een aanvullende toelichting op bovenstaande wordt verwezen naar het rapport ‘Schade in Schalen’. Een invaliditeitspensioen wordt slechts toegekend als aan bepaalde voorwaarden is voldaan: Zo moet sprake zijn van een Dienstverband – causaliteit – en buitengewone omstandigheden. Tijdens de zogenaamde IP beoordeling worden deze voorwaarden getoetst en de mate van invaliditeit vastgesteld aan de hand van een barema. Beroepsactiviteiten/Arbeidsongeschiktheid blijven buiten beschouwing.

De Militaire Pensioenvoorschriften kennen een onderscheid in pensioenberekening en pensioenhoogte, al naar gelang de invaliditeit van de militair verband houdt met de uitoefening van de militaire dienst ( zogenaamde ‘dienstverband aandoeningen’). De achterliggende gedachte hierbij is dat de militair die door uitoefening van de militaire dienst verwondingen, ziekte of gebreken heeft opgelopen een betere verzorging c.q. schadevergoeding verdient dan wanneer er geen verband bestaat met de dienst. De mate van invaliditeit wordt financieel vertaald in een ‘invaliditeitspensioen’ en een ‘bijzondere invaliditeitsverhoging’. Het invaliditeitspensioen moet worden gezien als een schade vergoeding voor de opgelopen invaliditeit. De bijzondere invaliditeitsverhoging moet worden gezien als een smartengeld vergoeding. Het ‘invaliditeitspensioen’ wordt verrekend met de eventueel onderliggende WIA-uitkering en het aanvullende arbeidsongeschiktheidspensioen. De bijzondere invaliditeitsverhoging wordt niet met andere uitkeringen verrekend. Voor een aanvullende toelichting op bovenstaande wordt verwezen naar het rapport ‘Schade in Schalen’. Een invaliditeitspensioen wordt slechts toegekend als aan bepaalde voorwaarden is voldaan: Zo moet sprake zijn van een Dienstverband – causaliteit – en buitengewone omstandigheden. Tijdens de zogenaamde IP beoordeling worden deze voorwaarden getoetst en de mate van invaliditeit vastgesteld aan de hand van een barema. Beroepsactiviteiten/Arbeidsongeschiktheid blijven buiten beschouwing.

De IP-beoordeling

Voor de IP beoordeling is het van essentieel belang inzicht te hebben in en/of een uitspraak te krijgen over de volgende begrippen:

Voor de IP beoordeling is het van essentieel belang inzicht te hebben in en/of een uitspraak te krijgen over de volgende begrippen:

A:. Dienstverband aandoening

Om in aanmerking te komen voor een verhoogd pensioen moet er sprake zijn van een verband tussen de aandoening en de uitoefening van de militaire dienst.

Om in aanmerking te komen voor een verhoogd pensioen moet er sprake zijn van een verband tussen de aandoening en de uitoefening van de militaire dienst.

Defensie onderscheidt twee soorten dienstverband:

In 1998 heeft een wetwijziging plaatsgevonden. Sindsdien is voor een nieuwe toekenning van het invaliditeitspensioen alleen de ‘invaliditeit met dienstverband’ van belang (welke een relatie heeft met de buitengewone omstandigheden). Daarom wordt voornamelijk ingegaan op dit begrip en de daarbij behorende voorwaarden.

Onder arbeidsongeschiktheid met dienstverband vallen de bedrijfsongevallen en de arbeid gerelateerde aandoeningen. Een rechtstreekse relatie moet kunnen worden gelegd tussen de uitoefening van de militaire dienst en het letsel/de aandoening. Indien de uitoefening van de militaire dienst in overwegende mate bepalend is geweest voor het ontstaan van het letsel/de aandoening heeft betrokkene, ongeacht de schuldvraag, recht op een verhoogd Arbeidsongeschiktheidspensioen. Het begrip ‘in overwegende mate’ is hierbij het sleutelbegrip. Met nadruk wordt gesteld dat het vaststellen van een dienstverband niet automatisch inhoud dat er sprake is van onzorgvuldig handelen van de werkgever c.q. dat de werkgever aansprakelijk is. De werkgever neemt zijn zorgplicht serieus. Daarom wordt aan de causaliteit bij dienstverband geen al te hoge eisen gesteld. De medische causaliteit wordt wel verder uitgediept bij aanvullende civiele letselschadeclaims van betrokkene. In dit soort situaties kan het voorkomen dat de causaliteit, gemotiveerd met verdiept medisch inzicht, wordt herroepen. Dit kan leiden tot verwarring en onbegrip.

Voor de mate van Arbeidsongeschiktheid geldt de WIA-beoordeling.

Om in aanmerking te komen voor een militair invaliditeitspensioen moet sprake zijn van een ‘invaliditeit met dienstverband’: De aandoening/invaliditeit moet zijn ontstaan tijdens en door de uitoefening van de militaire dienst onder buitengewone omstandigheden (uitzending, oefeningen e.a) en bij actieve militairen hebben geleid tot blijvende militaire dienstongeschiktheid op medische gronden. Overigens wordt bij ziekten/gebreken die tijdens uitzendingen ontstaan, juridisch in principe uitgegaan van invaliditeit met dienstverband, tenzij medisch duidelijk is dat het niet door de buitengewone omstandigheden komt/kan komen. Begrippen als predispositie en pre-existentie spelen hierbij een rol.

Bij ongevallen tijdens uitzendingen wordt juridisch altijd uitgegaan van invaliditeit met dienstverband, zie bijlage 4. (Overigens volgt binnenkort nog een nadere toelichting op deze bijlage)

Toekenning Dienstverband

Actief dienende Militairen kunnen op verschillende manieren erkenning van eventuele dienstverbandaanspraken vragen:

Actief dienende Militairen kunnen op verschillende manieren erkenning van eventuele dienstverbandaanspraken vragen:

Postactieve militairen kunnen zonder voorbehoud een aanspraak bij het ABP neerleggen.

Volgens artikel 147 AMAR is iedere militair verplicht, zodra hij hiertoe redelijkerwijs in staat is aan zijn commandant kennis te geven van een hem tijdens de dienst overkomen ongeval. Hiervan dient dan zo spoedig mogelijk een proces verbaal te worden opgemaakt.

Voor een omschrijving van deze procedure wordt verwezen naar de Regeling Proces Verbaal van ongeval en rapportage medische aangelegenheden. Kort samengevat komt het op het volgende neer:

Een door de commandant aangewezen functionaris maakt een rapport op. Hierin staan vermeld de omstandigheden, de aard van de dienstverrichtingen, de dienstbevelen en de bevindingen van de functionaris. Tevens is een verklaring van betrokkene bijgevoegd, vergezeld van zo mogelijk twee getuigenverklaringen. Ook een verklaring van de behandelende arts over de aard van het letsel dient in het rapport aanwezig te zijn. De commandant geeft gemotiveerd aan of naar zijn menig sprake is van een dienstverband. Dit rapport wordt opgestuurd naar ABP-BRD (Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds – Bijzondere regelingen Defensie), Postbus 4490, 6401 CZ Heerlen. ABP-BRD is door de minister gemandateerd tot het nemen van een besluit op het proces verbaal van ongeval.

Elk Proces-verbaal van ongeval (PvO) wordt door het ABP beoordeeld op de vraag of sprake is van een dienstongeval. Hierbij wordt een lijst met casusposities als richtlijn gehanteerd, zie bijlage 2. Het ABP kan de volgende uitspraken doen in geval van een Proces-verbaal:

Pas nadat de medische causaliteit met het ongeval is vastgesteld, wordt het vermoeden op dienstverband uitgesproken. Dit vermoeden wordt bij de actieve militairen bevestigd door de Pensioenverzekeringsautoriteit. De toekenning van dienstverband onder artikel 5 leidt, zoals al eerder gesteld niet tot invaliditeitsaanspraken. Als er geen sprake is van een dienstongeval, maar betrokkene meent toch schade te hebben opgelopen door de uitoefening van de dienst dan dient hij een RMA te laten opmaken, zie B2.

Toekenning van dienstverband vindt bij de actieve militairen alleen plaats nadat dienstongeschiktheid voor de militaire dienst is vastgesteld. Gelijk alle andere keuringen geldt de uitslag ‘dienstongeschikt’ als een advies. Dienstongeschiktheid, al dan niet met dienstverband, hoeft niet te persé leiden tot ontslag. De beoordeling van de dienstgeschiktheid wordt verricht door de interne, onder CDC/Bedrijfsgroep Gezondheidszorg ressorterende Defensie organisatie voor Bijzondere Medische Beoordelingen (BMB). Deze beoordeling staat bekend als het Militair Geneeskundig Onderzoek 105 AMAR (MGO).Door de één loket dienst worden de gegevens van het PvO, het RMA en/of van het MGO gebruikt voor de artikel 4 en 5 beoordeling. De BMB is tevens de instantie waar actief dienende militairen een RMA kunnen laten opmaken, zie B2. Postactieve militairen kunnen zich direct tot de één loket dienst loket wenden. In deze gevallen kan het ABP de staat van dienst, het medische dossier en een eventuele commandantenmelding OPCO gebruiken voor de beoordeling. Deze gegevens kan het ABP in de nabije toekomst verkrijgen volgens een ‘patient tracking’systeem via de BMB. Hierbij gaat de BMB, met machtiging van betrokkene na of bovengenoemde gegevens bij Defensie voorhanden zijn en zo ja, dat deze gegevens dan ter beschikking komen voor de Dienstverband beoordeling bij het loket/ABP.

Anders dan het PvO wordt het RMA door een arts beoordeeld zonder tussenkomst van het ABP. Het RMA is speciaal bedoeld voor het vastleggen van mogelijke aandoeningen ten gevolge van de uitoefening van de dienst, waarbij geen sprake is geweest van een ongeval. Dit rapport kan dan worden gebruikt, ten behoeve van eventuele aanspraken later. Als voorbeelden worden genoemd opgelopen gehoorverlies door blootstelling aan lawaai en mogelijke gevolgen na astbest blootstelling.

De militair die meent (mogelijk) schade te hebben opgelopen door de uitoefening van de dienst of meent dit in de toekomst alsnog te krijgen, verzoekt de BMB, door een arts een RMA te laten opmaken. Deze arts is lid van een geneeskundige commissie als bedoeld in artikel 3 van het besluit ‘procedure geneeskundig onderzoek blijvende dienstongeschiktheid en pensioen keuringen militairen’. Voor een omschrijving van deze procedure wordt eveneens verwezen naar de Regeling Proces Verbaal van ongeval en rapportage medische aangelegenheden.

Dit RMA kan inhoudelijk globaal en algemeen van karakter zijn. Relevante medische gegevens worden genoteerd, naast verklaringen van betrokkene en eventuele derden. Over een mogelijke medische causaliteit wordt de mening van de arts gevraagd, echter niet staat omschreven waarop deze mening moet zijn gebaseerd. Menigmaal beperkt de rapportage zich tot een verklaring dat betrokkene meent klachten/beperkingen te hebben opgelopen door de dienst, zonder dat een causale relatie verder wordt uitgediept of wordt uitgesproken. Het aanwezig zijn van een RMA impliceert niet dat een medisch causaal verband al aangenomen is. Het beschrijft dat betrokkene toentertijd klachten had of blootgesteld is geweest. Dit rapport gaat niet naar het ABP. De betrokken militair krijgt een afschrift. Een kopie gaat in het geneeskundig dossier en in het geneeskundig archief van de geneeskundige commissie. Aan het rapport kunnen geen rechten worden ontleend. Wel kan het rapport later worden gebruikt om een dienstverband te onderbouwen.

C:. Causaliteit beoordeling

Bij de causaliteit dient onderscheid te worden gemaakt tussen:

Bij de causaliteit dient onderscheid te worden gemaakt tussen:

Beide vormen van causaliteit moeten los van elkaar worden beoordeeld, ook al kennen ze diverse raakvlakken en is scheiding van beiden soms kunstmatig. Zo kan een jurist bijvoorbeeld (bijna) nooit concluderen tot juridische causaliteit bij letsel, als medisch geen verband met het ongeval/de blootstelling wordt aangenomen c.q. de causaliteit wordt toegeschreven aan andere factoren. Anderzijds is het wel zo dat als de medicus geen uitspraak wil of kan doen, de jurist toch causaliteit kan aannemen. Bekend is het voorbeeld van de Whiplash: medisch vindt men geen causaal verband, noch worden andere omstandigheden gevonden welke de klachten kunnen verklaren. Onder het adagium ‘voor het ongeval geen klachten, na het ongeval wel klachten’ neemt de jurist dan soms toch juridische causaliteit aan. Overigens mag dit adagium voor een arts nooit de reden zijn om medische causaliteit aan te nemen. Onderstaand worden beide begrippen nader gespecificeerd

De juridische causaliteitscriteria van de militaire pensioenwetgeving zijn bepalend en richtinggevend. Hierbij speelt de medische causaliteit een zeer belangrijke rol. Daarom is het onderscheid tussen juridische en medische causaliteit enigszins fictief. De scheiding wordt aangehouden omwille van diverse (wettelijke) begripsomschrijvingen en juridische uitspraken. Juridisch moet allereerst worden voldaan aan het begrip dienstverband. Bij ‘invaliditeit met dienstverband’ moet dit dienstverband nader worden ingevuld met de begrippen ‘oorzakelijk of verergerend ’. Voor uitleg over het begrip ‘dienstverband’ wordt verwezen naar paragraaf A. De begrippen ‘oorzakelijk en verergerend’ worden wettelijk als volgt omschreven:

Oorzakelijk:

Nadat een invaliditeit met dienstverband is vastgesteld moet worden beoordeeld of er sprake is van een oorzakelijk of verergerend dienstverband. Het vermoeden op oorzakelijk dienstverband wordt uitgesproken indien de aandoening rechtstreeks verband houdt met het ongeval of de blootstelling tijdens de bijzondere omstandigheden. Bij een oorzakelijk verband wordt de volledige invaliditeit, inclusief alle verergeringen in de toekomst toegerekend aan Defensie. Dit geldt ook voor verergeringen veroorzaakt door omstandigheden waarvoor Defensie niet verantwoordelijk is. De vervolguitkeringen kunnen dus (extreem) toenemen.

Voorbeeld: iemand loopt ten gevolge van de uitzending een lichte PTSS op waarvoor 10% invaliditeit is toegekend. 5 Jaar later maakt hij als burger een overval mee in een supermarkt en houdt hier een zeer ernstige PTSS aan over met ernstige beperkingen, oplopend naar 70% invaliditeit. Defensie moet dan 70% van de pensioengrondslag uit gaan keren.

Verergerend:

Het vermoeden op een verergerend dienstverband wordt uitgesproken indien de aandoening in overwegende mate verband houdt met het ongeval of de blootstelling tijdens de buitengewone omstandigheden. Van verergering mag alleen worden gesproken indien deze als blijvend (langer dan twee jaar op een stabiel hoger niveau) wordt gezien.

Aandoeningen welke multicausaal zijn bepaald en dus door meer factoren worden veroorzaakt dan alleen de bijzondere omstandigheid vallen normaliter in de categorie ‘verergerend dienstverband’.

Bij een verergerend verband wordt de volledige invaliditeit toegerekend aan Defensie, echter, verergeringen in de toekomst niet of nauwelijks.

Voorbeeld als bovenstaand, maar dan met verergerend dienstverband (lichte PTSS maar daarnaast nog andere psychische problematiek): de gevolgen van de overval en de hierdoor veroorzaakte verhoogde invaliditeit vallen buiten het Militaire invaliditeitspensioen.

Strikt genomen dient de jurist, aan de hand van alle voorliggende informatie, zijnde het PvO, het RMA, de medische causaliteit en overige een beslissing te nemen over het juridisch causale verband en de aard van het verband. In de praktijk heeft de arts een belangrijke stem in het geheel. Dit geldt voornamelijk voor de vaststelling van verergerend dienstverband. De interpretatie hiervan leidt in de praktijk regelmatig tot verwarring. Aanvankelijk werd het begrip ‘mede’ geduid als ‘in overwegende mate’. De rechter heeft vervolgens over de interpretatie van ‘overwegende mate’ diverse uitspraken gedaan: dit leidt tot de volgende omschrijving: de militaire dienst moet een overwegende/belangrijke/duidelijk aanwezige factor zijn geweest bij het ontstaan van de blijvende verergering. Tevens dient de verergering blijvend te zijn en tot duidelijk extra gezondheidsschade aanleiding hebben gegeven. Anders gezegd: de invaliditeit wordt blijvend op een hoger percentage vastgesteld dan het geval zou zijn geweest indien betrokkene niet onder de wapenen zou zijn geweest.

Naast de juridische causaliteit speelt de medische causaliteit een belangrijke rol. In dit kader dient de arts de volgende vragen te beantwoorden:

Deze vragen kunnen min of meer in één vraag worden samengevat en luidt dan als volgt: ‘Zou betrokkene dezelfde beperkingen ook hebben ontwikkeld als hij niet blootgesteld was geweest aan de (buitengewone) omstandigheden en zo ja, binnen welke globaal geschatte termijn na de blootstelling en in welke mate’.

De beantwoording van de medische causaliteitsvragen is primair een professionele verantwoordelijkheid van de verzekeringsarts. De beoordelende arts dient actuele inhoudelijke kennis en kunde te hebben van oorzaken, beloop, prognose, behandelingsmethoden en gevolgen van ziekten/gebreken.

Voor het beantwoorden van bovenstaande vragen c.q. het vaststellen van de medische causaliteit moeten gegevens uit het dossier, uit de anamnese, uit het onderzoek, uit de professionele kennis en ervaring, uit de organisatie en anderszins worden gewogen. De volgende vragen/feiten kunnen hierbij ondersteunend zijn:

De beoordeling van de medische causaliteit kent enkele discussie punten:

In de toekomst kan in bovengenoemde omstandigheden mogelijk tot een oplossing worden gekomen door op basis van weging van bovenstaande uitgevraagde en onderzochte gegevens tot een partiele toerekening van de causaliteit en/of de beperkingen te komen. Voor de causaliteitsvraag is dit momenteel, zoals bovenstaand al gememoreerd, nog geen optie. Voor de differentiatie van de beperkingen en partiele toerekening kan aan het volgende worden gedacht: Deze toerekening kan op 3(4) niveaus worden gegeven:

Ernst van het trauma/tijdsduur tussen blootstelling en claim/knik in de levensloop/aanwezigheid van (andere) life-events, duidelijke preëxistente/predispositie/co-morbiditeit/plausibiliteit etc. zijn hierbij vooral richtinggevend. Dit moet de beoordelaar bij de toerekening expliciet benoemen en motiveren. Toerekening in groep 2 vereist het minst een duidelijke stelling name van de beoordelaar. Om te voorkomen dat groep 2 oververtegenwoordigd raakt of te gemakkelijk wordt gebruikt, zal de motivatie in deze groep extra kritisch worden getoetst. Deze toetsing kan geschieden aan de hand van bovengenoemde onderwerpen (C2 ), weergegeven in de ‘checklist causaliteit’.

Het is een utopie te veronderstellen dat de beantwoording van de causaliteitsvraag, in deze specifieke gevallen altijd kan worden beantwoord op basis van een protocol. Zeker bij dit causaliteitsonderwerp, maar feitelijk altijd dient een protocol te worden gezien als richtlijn en hulpmiddel. De professionaliteit van de arts is altijd bepalend, aangevuld met mediprudentie: Van een protocol mag altijd worden afgeweken, mits dit gemotiveerd gebeurd. Tevens dient de arts bij twijfel ruimhartig met het toekennen van de causaliteit om te gaan, gezien de bijzondere zorgplicht van Defensie. Overigens houdt deze ruimhartige toekenning niet automatisch in, zie paragraaf A1 dat sprake is geweest van onzorgvuldig handelen, c.q. Defensie aansprakelijk is.

Bij de zogenaamde ‘grijze gebieden’ van de dienstverbandbeoordelingen (‘zachte’ diagnoses, groot tijdsinterval, minimale traumata e,a,) kan tevens gebruik worden gemaakt van de dubbele beoordelingssystematiek (door 2 dokters separaat onafhankelijk van elkaar dezelfde beoordeling doen).

D:. Invaliditeit

In de Militaire pensioenwetgeving is deze als volgt weergegeven: ‘de in een percentage uit te drukken mate van lichamelijke en/of geestelijke tekortkomingen en beperkingen, welke belanghebbende in verhouding tot een geheel valide persoon van gelijke leeftijd in het dagelijks leven in het algemeen ondervindt’: Onder ‘tekortkomingen’ wordt méér verstaan dan alleen beperkingen in de ADL (activiteiten dagelijks leven, c.q. het kunnen verrichten van de basale levensbehoeften). Beperkingen in de BDL (bijzondere activiteiten dagelijks leven, zoals communiceren, reizen, verrichten basale huishoudelijke activiteiten) worden ook meegewogen. Arbeid dient buiten beschouwing te blijven. Klachten, lijdensdruk en gederfde levensvreugde mogen niet worden meegewogen, zie rapport ‘Schade in Schalen’

E:. De invaliditeitsschatting

Deze dient theoretisch te gebeuren aan de hand van de ADL en BDL (Activiteiten en Bijzondere activiteiten Dagelijks Leven)-beperkingen. De ernst van de beperkingen dient hierbij te worden weergegeven en vervolgens naar een percentage te worden geconverteerd. In de praktijk wordt de mate van invaliditeit vastgesteld aan de hand van een barèma, tot heden de WPC-schaal (zie bijlage 3, besluit geneeskundig onderzoek artikel 13). De bij de WPC-schaal behorende richtlijnen zijn zeer globaal en laten veel interpretatie ruimte. Men moet grotendeels varen op de diagnose en het individueel professioneel inzicht van de beoordelend arts. Het duiden van de beperkingen en een percentage behoort tot de professionaliteit van de verzekeringsarts. Bij uitzondering kan, met argumenten gemotiveerd, advies aan een extern deskundige worden gevraagd. Deze deskundige moet voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen en werken volgens de bij Defensie gebruikelijke richtlijnen, aan de hand van nog te ontwikkelen gestandaardiseerde vraagstellingen en standaard rapportages.

Deze dient theoretisch te gebeuren aan de hand van de ADL en BDL (Activiteiten en Bijzondere activiteiten Dagelijks Leven)-beperkingen. De ernst van de beperkingen dient hierbij te worden weergegeven en vervolgens naar een percentage te worden geconverteerd. In de praktijk wordt de mate van invaliditeit vastgesteld aan de hand van een barèma, tot heden de WPC-schaal (zie bijlage 3, besluit geneeskundig onderzoek artikel 13). De bij de WPC-schaal behorende richtlijnen zijn zeer globaal en laten veel interpretatie ruimte. Men moet grotendeels varen op de diagnose en het individueel professioneel inzicht van de beoordelend arts. Het duiden van de beperkingen en een percentage behoort tot de professionaliteit van de verzekeringsarts. Bij uitzondering kan, met argumenten gemotiveerd, advies aan een extern deskundige worden gevraagd. Deze deskundige moet voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen en werken volgens de bij Defensie gebruikelijke richtlijnen, aan de hand van nog te ontwikkelen gestandaardiseerde vraagstellingen en standaard rapportages.

Voor de schatting van het percentage invaliditeit bij de Posttraumatische Stresstoornis (PTSS) en Lichamelijk Onbegrepen Klachten (LOK) wordt een apart protocol opgesteld waarbij gebruik van aanvullende richtlijnen wordt voorgeschreven.

In het rapport ‘Schade in Schalen’ van de commissie WPC schaal juni 2004 (bijlage 5) wordt deze schaal uitvoerig beschreven. De WPC schaal is aan veel kritiek onderhevig. Zo is hij sterk verouderd en scoort de schaal vaak op basis van een diagnose. De schaal moet echter tot nader order wettelijk worden gebruikt.

Het is feitelijk onmogelijk het gebruik van de WPC-schaal toetsbaar en reproduceerbaar te protocolleren. Toch kunnen, op grond van de omschrijving wel enige richtlijnen, aanvullend op de algemene handleiding worden gegeven:

Het is, zoals eerder aangegeven van groot belang dat bij de causaliteitsvraag gebruik kan worden gemaakt van voorbeelden. Daarom zal in de komende jaren een lijst met mediprudentie worden opgebouwd.

Mediprudentie dient meerdere doelen:

Door Intercollegiale toetsing (ICT), intervisie, richtlijnen en uitspraken kan deze mediprudentie vorm worden gegeven.

Zoals reeds verwoord in het algemene WIA-IP protocol, hebben de WIA en IP beoordeling overeenkomsten met elkaar.

De overeenkomst zit in het verzamelen van de medische gegevens die bij beide beoordelingen grotendeels hetzelfde zijn. Verder wordt bij beide beoordelingen het functioneren in het dagelijks leven uitgevraagd (het zgn. dagverhaal) en wordt een vertaalslag gemaakt van de medische gegevens naar beperkingen/functionele mogelijkheden in het dagelijks leven (en bij de WIA tevens naar beroep). Door deze overeenkomsten tussen beide beoordelingen is het mogelijk de standaard verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis voor de IP beoordeling te nemen. Deze basis beoordeling moet voor de IP beoordeling worden uitgebreid met een aanvullende Dienstverband/causaliteit beoordeling, zoals in deze bijlage beschreven. Tevens dienen de medische bevindingen te worden omschreven in ADL/BDL beperkingen in plaats van in functionele mogelijkheden. Tot slot dient de arts een invaliditeitspercentage te schatten aan de hand van de WPC schaal en dit percentage te beargumenteren.

De IP beoordeling kan schematisch als onderstaand worden weergegeven. De rechte tekst betreft de ‘basis’ onderwerpen welke zowel bij de basis verzekeringsgeneeskundige beoordeling als bij de IP beoordeling moeten worden toegepast. De vette tekst geeft de specifieke onderwerpen aan welke bij de IP beoordeling aanvullend moeten worden meegenomen. Voor een toelichting van de ‘basis’ wordt verwezen naar bijlage 1 WIA en IP protocol. Voor een toelichting van de specifieke onderwerpen naar bovenliggende tekst en paragraaf C2.

FML versus beperkingen ADL/BDL in relatie tot de WPC schaal

De FML duidt, zoals de naam zegt, de functionele mogelijkheden. Of te wel: tot wat is betrokkene nog in staat in het algemeen dagelijks leven en in het beroepsmatig functioneren.

Als bekend is wat de mogelijkheden zijn in het dagelijks functioneren, is hieruit te destilleren wat de onmogelijkheden of te wel de beperkingen zijn. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de FML gegevens indirect grotendeels gebruikt kunnen worden om de ADL/BDL beperkingen te duiden. Deze beperkingen worden in het stroomdiagram weergegeven in figuur 7b. In tegenstelling tot bij de WIA/Arbeidsongeschiktheidsbeoordeling bepaalt de arts zelf, aan de hand van de beperkingen het invaliditeitspercentage. Een Arbeidsdeskundige heeft hierbij geen rol.

WIA toekenning versus IP toekenning:

De WIA kent een strikte beoordeling: bij twijfel dient geen toekenning plaats te vinden. De Militaire pensioenwetgeving is echter ruimhartig: bij twijfel dient toegekend te worden. Deze verschillende benaderingen kunnen leiden tot onbegrip bij betrokkene. Dit is grotendeels te vermijden door goede scholing van de beoordelende arts en door goede voorlichting aan betrokkene Aan de cliënt dient te worden uitgelegd dat een eventueel vastgesteld invaliditeitspercentage niet automatisch inhoudt dat ook sprake is van arbeidsongeschiktheid krachtens de WIA, die immers op een heel ander uitgangspunt berust. Deze voorlichting dient vóór de beoordeling te worden gegeven. Op de verschillende uitgangsprincipes en daardoor mogelijk verschillende uitkomsten van de percentages voor WIA versus IP moet worden gewezen.

Zie protocol WIA en IP beoordeling

Grotendeels worden de instrumenten hiervoor overgenomen van de UWV/WIA. De IP beoordeling kent immers een aanzienlijke overlap met de algemene verzekeringsgeneeskundige beoordeling. Deze coachings en toetsingsinstrumenten staan beschreven in bijlage 1 en zijn grotendeels geprotocolleerd. De Pensioenverzekeringsautoriteit (PvA) dient hierbij een centrale rol te vervullen. Naast kennis over de toetsing van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling dient de PvA kennis te hebben van dienstverband, causaliteit en de invaliditeitschatting. De PvA dient onafhankelijk te zijn van zowel het UWV, het ABP als de Defensie Organisatie. De PvA dient terug te koppelen naar het ministerie. Voor een commissoriale toetsing van de IP beoordeling bestaat geen noodzaak, noch voor de WIA-IP beoordeling.

Bijlage 2

PTSS protocol

Dit protocol is opgebouwd uit twee delen:

Dit protocol is opgebouwd uit twee delen:

Beide delen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.

Dit protocol is exclusief bedoeld voor artsen werkzaam bij de afdeling Sociaal Medisch Onderzoek (SMO) van het ABP/APG en het bedrijf Bijzondere Medische Beoordelingen (BMB) van Defensie. Artsen die met dit protocol gaan werken, zullen geïnstrueerd worden in het gebruik van de nieuwe beoordelingsmethodiek. Deze instructie zal intern gegeven worden door ervaren artsen van de genoemde afdelingen.

Dit nu voorliggende protocol is een herziening van het voorgaande PTSS-protocol van 2007. Na evaluaties, uitgevoerd door de afdeling toegepast gezondheidsonderzoek van de universiteit van Groningen en na uitgebreid overleg tussen de vakcentrales en Defensie, is afgesproken om het oude protocol aan te passen en zo te komen tot een beoordelingssystematiek die rekening houdt met recente medische en maatschappelijke ontwikkelingen en inzichten en recht doet aan de beperkingen van de militair of ex-militair met een psychische dienstverbandaandoening. Het is geen vervanging maar een aanpassing van een bestaand en getoetst protocol naar een protocol dat voldoet aan de huidige medisch-wetenschappelijk richtlijnen.

Om te komen tot dit nu voorliggende protocol, is door de Hoofddirecteur Personeel de opdracht gegeven voor de instelling van een werkgroep. De werkgroep is als volgt samengesteld: verzekeringsartsen met ervaring in het werken met het voorgaande PTSS-protocol, een psychiater met kennis van psychiatrische aandoeningen met dienstverband, een methodoloog en de pensioenverzekeringsautoriteit.

De werkgroep is als volgt samengesteld:

Bij de totstandkoming van dit protocol zijn de volgende externe adviseurs betrokken:

Dit PTSS protocol dient te worden gezien als een aanvulling op het WIA-IP protocol 2007 van Defensie. De aanvullingen betreffen voornamelijk de diagnosestelling, de causaliteit en de verzekeringsgeneeskundige onderzoeksbevindingen. Het duiden van de beperkingen in het kader van de invaliditeitsbeoordeling krijgt hierbij de bijzondere aandacht. Onderstaand wordt de aanvullingen schematisch weergegeven.

1. Inleiding

Voorwoord

De WPC-schaal was echter ook niet toereikend voor andere psychische aandoeningen dan PTSS, zoals chronische depressie en angststoornissen. In de afgelopen jaren is het PTSS-protocol daarom ook gebruikt voor de berekening van invaliditeit voor alle psychische aandoeningen die het gevolg waren van gebeurtenissen tijdens de uitoefening van de militaire dienst in buitengewone of bijzondere omstandigheden. Diverse rechtelijke uitspraken ondersteunen deze praktijk.6ECLI:NL:CRVB:2014:1520, ECLI:NL:RBDHA:2017:10797

De beoordelingsmethodiek beschreven in het voorgaande en het voorliggende protocol, beschrijft de beperkingen die mensen ondervinden bij algemeen dagelijkse (ADL) en bijzondere dagelijkse levensverrichtingen (BDL) in verhouding tot een geheel valide persoon van gelijke leeftijd. Verlies van vermogen tot verkrijgen van inkomen uit arbeid, valt hier niet onder. Het maakt hierbij dus niet uit welke psychische aandoening aan de klachten en dientengevolge de beperkingen ten grondslag ligt. De naam van het protocol is daarom aangepast. Omdat PTSS een van de meest voorkomende psychische aandoeningen met dienstverband is en om recht te doen aan deze groep (ex-) militairen, is gekozen voor de naam ‘Protocol voor psychische aandoeningen waaronder PTSS’.

In de jaren na invoering van het PTSS-protocol, zijn door Universiteit van Groningen diverse onderzoeken uitgevoerd betreffende de betrouwbaarheid van de schattingsmethodiek. Evaluaties van de toepasbaarheid van het protocol hebben in 2011, 2012 en 2016 plaats gevonden. Belangrijke conclusies van deze evaluaties waren dat het protocol tot een structurele wijze van beoordelen leidt en grote uniformiteit kent7Betrouwbaarheid schattingsmethodiek PTSS-protocol, de intra- en interdoktervariatie van de schattingsmethodiek ter beoordeling van de mate van invaliditeit bij psychische aandoeningen bij post-actieve militairen, AS. Fokkens, JW Groothoff, JJL van der Klink en J. Tuinstra, December 2011, dat het een betrouwbaar instrument is en dat het invaliditeitspercentage met het PTSS-protocol gemiddeld hoger uitkomt dan met de AMA-guides8Betrouwbaarheid schattingsmethodiek PTSS-protocol II, een vergelijking tussen de schattingsmethodiek PTSS-protocol, het PIM rapport en de schattingsmethodiek AMA-guides 6e druk bij psychische aandoeningen, AS. Fokkens, JW Groothoff, JJL van der Klink en J. Tuinstra, December 2012 waarmee maximaal 50% invaliditeit bereikt kan worden9Betrouwbaarheid schattingsmethodiek PTSS-protocol II, een vergelijking tussen de schattingsmethodiek PTSS-protocol, het PIM rapport en de schattingsmethodiek AMA-guides 6e druk bij psychische aandoeningen, AS. Fokkens, JW Groothoff, JJL van der Klink en J. Tuinstra, December 2012. Door gebruik van het protocol is de beoordeling theoretisch beter onderbouwd. Daarnaast is een aantal verbeterpunten geformuleerd10Evaluatie schattingsmethodiek PTSS-protocol, AS. Fokkens, RH. Bakker, S. Brouwer, A. Holwerda, J. Tuinstra en GJ. Dijkstra, december 2016. Bij de evaluatie van 2016 is een begeleidingscommissie ingesteld door Defensie. De begeleidingscommissie, onder voorzitterschap van Luitenant-generaal b.d. J.G.A. Leijh, is gedurende het onderzoek van de Universiteit van Groningen nauw betrokken geweest en heeft een appreciatie geschreven met daarin veertien adviezen voor de herziening van het protocol11Appreciatie begeleidingscommissie onderzoek toepasbaarheid PTSS-protocol, december 2016, BS2016036102. In de jaren erna is uitgebreid overleg geweest over deze adviezen. In december 2022 is overeenstemming bereikt over de wijzigingen, genoteerd in een plan van aanpak12Vierde plan van Aanpak opvolging adviezen naar aanleiding van de evaluatie van het PTSS-protocol, BS2023005871. Hierin staat de afspraak om het protocol te herschrijven.

In dit herziene protocol voor psychische aandoeningen waaronder PTSS worden de wijzigingen ten opzichte van het voorgaande protocol waar mogelijk aangegeven. Er wordt ingegaan op psychische aandoeningen algemeen en PTSS in het bijzonder. Vervolgens worden diagnostiek en behandeling in relatie tot de verzekeringsgeneeskundige beoordeling beschreven. Aandacht wordt gegeven aan psychiatrische ziektebeelden die tegelijkertijd kunnen voorkomen (comorbiditeit). De herziene beoordelingsmethodiek, ten slotte, is de methode voor de vertaling van met psychische aandoeningen samenhangende klachten, naar hierdoor veroorzaakte beperkingen in ADL en BDL en geeft richtlijnen voor het vaststellen van het invaliditeitspercentage. Alle wijzigingen zijn verder genoteerd in de toelichting bij dit protocol.

Dit protocol moet worden gezien als een groeidocument. Voortschrijdend inzicht, mediprudentie (praktijkvoorbeelden), jurisprudentie en evaluatie van de met dit protocol verkregen invaliditeitspercentages, kunnen aanleiding zijn om dit op enig moment in het protocol te verwerken. Daarom zal uiterlijk binnen twee jaar na invoering van het aangepaste protocol een evaluatie moeten starten op initiatief van Defensie, die binnen twaalf maanden tot een definitief eindrapport moet leiden. Daarnaast wordt zes maanden na de invoering van het herziene protocol een tussentijdse indicatieve rapportage opgesteld, of, indien dan nog niet voldoende personen aan de hand van dit protocol zijn beoordeeld, zo kort mogelijk na die periode van zes maanden. In deze evaluatie wordt in ieder geval ook gekeken naar de met dit protocol verkregen invaliditeitspercentages.

Dit protocol moet uitdrukkelijk worden gezien als een groeidocument. Voortschrijdend inzicht, mediprudentie (praktijk voorbeelden) en validatie van het beschreven beoordelingsinstrument dienen te zijner tijd in dit protocol te worden verwerkt.

Dit protocol is de exclusieve competentie van artsen werkzaam bij de afdeling Sociaal Medisch Onderzoek (SMO) van het ABP/APG en het bedrijf Bijzondere Medische Beoordelingen (BMB) van Defensie. Het protocol beschrijft het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bij militairen en ex-militairen naar de mogelijke aanwezigheid van een psychische dienstverbandaandoening. Hiervoor is verzekeringsgeneeskundige expertise en ervaring nodig. Diagnostiek, behandeling, comorbiditeit en het beoordelen van een causaliteit worden beschreven vanuit het oogpunt van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling en zijn in dit protocol aparte hoofdstukken, toepasbaar voor alle psychische aandoeningen, al dan niet met dienstverband.

Het protocol gaat na de inleiding verder in hoofdstuk 2 met een kort overzicht van psychische aandoeningen. Het is niet mogelijk alle psychische aandoeningen waarvoor een dienstverband mogelijk is, uitgebreid te beschrijven in een protocol. PTSS is de psychische aandoening waarmee cliënten zich het meest melden voor onderzoek naar dienstverband en invaliditeit.

1. Epidemiologische gegevens

In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op het verzekeringsgeneeskundig onderzoek. Het belang van informatie van partners of naasten wordt aangegeven, het verzekeringsgeneeskundig onderzoek wordt toegelicht, net als de samenhang van alle onderdelen van het onderzoek om te komen tot een beoordeling. In dit hoofdstuk wordt verder ingegaan op het vaststellen van correctheid van de gestelde diagnose, de mogelijkheden voor psychiatrische expertise en de beoordeling van de gevolgde behandeling.

In hoofdstuk 4 wordt kort ingegaan op het voorkomen van meerdere aandoeningen tegelijkertijd, de comorbiditeit en hoe deze beoordeeld dient te worden in het kader van een mogelijk dienstverband.

Hoofdstuk 5 gaat over de causaliteit; het vaststellen of er een oorzakelijk of verergerend verband is tussen de aandoening en een incident, trauma, gebeurtenissen of blootstelling tijdens de dienstverrichting.

Hoofdstuk 6 beschrijft de verzekeringsgeneeskundige rapportage en het recht van de cliënt op inzage, correctie of blokkering.

Hoofdstuk 7 beschrijft de herziene beoordelingsmethodiek en de wijze waarop een invaliditeitspercentage bij psychische aandoeningen berekend moet worden.

2. Omschrijving PTSS aandoening

In dit protocol wordt gebruikt gemaakt van de term verzekeringsarts. Dit kan ook zijn de arts in opleiding tot verzekeringsarts of de (algemeen militair) arts die onder supervisie van een verzekeringsarts werkt.

2.1. Criteria PTSS

2. Kort overzicht van relatief vaak voorkomende psychische aandoeningen bij onderzoek naar dienstverband

Militairen kunnen door hun werkzaamheden, of gebeurtenissen tijdens de werkzaamheden, een psychische aandoening krijgen PTSS is een van de vaker voorkomende psychische aandoeningen en wordt in dit protocol apart benoemd omdat dit protocol een herziening is van het voorgaande PTSS-protocol. Er is een selectie gemaakt om enkele andere veel voorkomende psychische aandoeningen hier kort te benoemen. De beschrijving is zeker niet volledig en zoals eerder gesteld, kunnen criteria in de toekomst veranderen en aandoeningen verdwijnen of nieuwe aandoeningen worden geclassificeerd.

Onder de verzamelnaam psychische aandoeningen kan een scala aan aandoeningen geschaard worden. Psychische aandoeningen kunnen aangeboren zijn of verworven, op de kinderleeftijd tot uiting komen of ontstaan op latere leeftijd. Ze kunnen ontstaan door invloeden van buitenaf zoals PTSS of van binnenuit door een somatische aandoening. Voorbeelden van dat laatste zijn depressie als gevolg van endocrinologische ziekten bijvoorbeeld suikerziekte of als gevolg van neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson.

Het voorkomen van psychische aandoeningen is ook afhankelijk van de maatschappelijke context. Enkele voorbeelden hiervan: (1) Freud verklaarde eind van de 19e eeuw elke neurose vanuit onverwerkte, naar het onbewuste verdrongen belevingen en hysterie was destijds een veel voorkomende erkende ziekte. Mensen met psychische aandoeningen werden geesteszieken genoemd en ooit als onbehandelbaar en gevaarlijk in gevangenissen opgeborgen of vastgeketend in instellingen. Vanaf 1841 verbeterde de zorg door inwerkingtreding van de krankzinnigenwet en kwam er gaandeweg ruimte voor behandeling gericht op genezing; (2) Tijdens de eerste wereldoorlog waren er veel soldaten die lichamelijk niets leken te mankeren, maar vanwege voornamelijk psychische klachten niet meer konden functioneren. Gedacht werd dat de soldaten onder de militaire plicht uit wilden komen en velen werden ter dood veroordeeld voor verraad of desertie. In 1915 werd gedacht dat luchtverplaatsing van ontploffende granaten de oorzaak was, vandaar de naam shellshock. Militaire ‘zenuwgestoorden’ werden vanaf september 1915 in daarvoor bestemde ziekenhuizen opgenomen waarmee de aandoening medisch behandelbaar werd geacht

De maatschappelijke context is dus relevant. In de huidige maatschappij komen steeds vaker psychische aandoeningen voor waarbij de stijging het grootst is bij studenten en jongvolwassenen13Prevalence and trends of common mental disorders from 2007-2009 to 2019–2022: results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Studies (NEMESIS), including comparison of prevalence rates before vs. during the COVID-19 pandemic, M ten Have et al, World Psychiatry 2023; 22: 275–285. Ondanks het vaker voorkomen van psychische aandoeningen, bestaat er een stigma voor psychische aandoeningen. In het algemeen lijken er in onze maatschappij negatieve vooroordelen te bestaan over psychische aandoeningen en personen met psychische aandoeningen kunnen deze vooroordelen internaliseren. Hierdoor praten zij niet met anderen over hun klachten en aandoening en zoeken zij minder snel hulp. Dit geldt ook voor militairen. Uit een studie uit 2023 blijkt dat 60% van actieve militairen met een psychische aandoening hiervoor geen hulp zocht terwijl ze wel baat zouden hebben bij professionele hulp. Militairen hebben in het algemeen een duidelijke voorkeur om problemen zelf op te lossen.14Stigma as a barrier to sustainable employment and well-being of workers with mental issues and illnesses. A mixed methods study in the Dutch military. R.I. Bogaers. Thesis 2023