Legalize / Nederland / Ministeriële regeling

Ministeriële regeling van 27 juni 2008, Afdeling Pensioenen, Sociale Zekerheid en Zorg, nr. P/2008011730

Type Ministeriële regeling

Publication 2026-07-01

Laatst bijgewerkt 2026-07-03

State In force

Source BWB

artikelen 4

Bale, A. J. and Lee, H. A. An observational study on diagnoses of 3,233 Gulf Veterans (Op Granby 1990–91) who attended the Ministry of Defence's Medical Assessment Programme 1993–2004. J R Nav Med Serv. 2005; 91(2):99–111.

7.1. Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium in de sociale verzekeringsgeneeskundige beoordeling.

Bazelmans, E.; Vercoulen, J. H.; Swanink, C. M.; Fennis, J. F.; Galama, J. M.; van Weel, C.; van der Meer, J. W., and Bleijenberg, G. Chronic Fatigue Syndrome and Primary Fibromyalgia Syndrome as recognized by GPs. Fam Pract. 1999 Dec; 16(6):602-4.

Bazelmans, E.; Vercoulen, J. H.; Galama, J. M.; van Weel, C.; van der Meer, J. W., and Bleijenberg, G. [Prevalence of chronic fatigue syndrome and primary fibromyalgia syndrome in The Netherlands]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997 Aug 2; 141(31):1520-3.

Blanchard EB, Hickling EJ, Taylor AE, Buckley TC, Loos WR, Walsh J. 1998. Effects of litigation settlement on posttraumatic stress symptoms in motor vehicle accident victims. J Traum Stress 11: 337-54.

Chalder T, Hotopf M, Unwin C, Ismail K, David A, Wessely S. 2001. Prevalence of Gulf war veterans who believe they have Gulf war Syndrome: questionnaire study. BMJ 323: 473–476.

Cherry N, Creed F, Silman A, Dunn G, Baxter D, Smedley J, Taylor S, Macfarlane GJ. 2001. Health and exposures of United Kingdom Gulf was Veterans. Occup Environ Med; 58: 291–298.

De Loos WS. 1999. Post-Deployment Syndromen – Research en Behandeling in het Centraal Militair Hospitaal. Extern Advies uitgebracht aan de Medische Staf CMH.

7.2. Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek.

De Vries, M.; Soetekouw, P. M.; van der Meer, J. W., and Bleijenberg, G. The role of post-traumatic stress disorder symptoms in fatigued Cambodia veterans. Mil Med. 2002 Sep; 167(9):790-4.

De Vries M, Soetekouw PMMB, Van der Meer JWM, Bleijenberg G. 2000. Fatigue in Cambodia veterans. Quart J Med 93: 283–289.

7.2.1. Uitgangspunten.

Engel CC, Roy M, Kayanan D, Ursano R. 1998. Multidisciplinary Treatment of Persistent Symptoms after Gulf War Service. Mil Med 163: 202–208

Engel, C. C. Jr; Ursano, R.; Magruder, C.; Tartaglione, R.; Jing, Z.; Labbate, L. A., and Debakey, S. Psychological conditions diagnosed among veterans seeking Department of Defense Care for Gulf War-related health concerns. J Occup Environ Med. 1999 May; 41(5):384-92.

Engel, C. C. Jr; Adkins, J. A., and Cowan, D. N. Caring for medically unexplained physical symptoms after toxic environmental exposures: effects of contested causation. Environ Health Perspect. 2002 Aug; 110 Suppl 4:641-7.

Engel, C. C.; Hyams, K. C., and Scott, K. Managing future Gulf War Syndromes: international lessons and new models of care. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2006 Apr 29; 361(1468):707-20.

Frueh BC, Gold PB, Arellano MA de. 1997. Symptom overreporting in combat veterans evaluated for PTSD: differentiation on the basis of compensation seeking status. J Person Assess 68: 369–384.

Fukuda K, Nisenbaum R, Stewart G, Thompson WW, Robin L, Washko RM, Noah DL, Barrett DH, Randall b,

Ford, J. D.; Campbell, K. A.; Storzbach, D.; Binder, L. M.; Anger, W. K., and Rohlman, D. S. Posttraumatic stress symptomatology is associated with unexplained illness attributed to Persian Gulf War military service. Psychosom Med. 2001 Sep-2001 Oct 31; 63(5):842-9.

Fordyce, W. E. A behavioural perspective on chronic pain. Br J Clin Psychol. 1982 Nov; 21 (Pt 4):313-20.

Gronseth, G. S. Gulf war syndrome: a toxic exposure? A systematic review. Neurol Clin. 2005 May; 23(2):523-40.

Herwaldt BL, Mawle AC, Reeves WC. 1998. Chronic multisymptom illness affecting Air Force veterans of the Gulf War JAMA 280: 981-8.

Higgins, E. M.; Ismail, K.; Kant, K.; Harman, K.; Mellerio, J.; Du Vivier, A. W., and Wessely, S. Skin disease in Gulf war veterans. QJM. 2002 Oct; 95(10):671-6.

Gray GC, Coate BD, Anderson CM, Kang HK, Berg SW, Wignall FS, Knoke JD, Barrett-Connor E. 1996. The postwar hospitalization experience of U.S. veterans of the Persian Gulf War. NEJM 335: 1505–1513.

Haley RW, 1997. Is there a Gulf War syndrome? Searching for syndromes by factor analysis of symptoms. JAMA; 277: 215-22.

Huibers, M. J.; Beurskens, A. J.; Van Schayck, C. P.; Bazelmans, E.; Metsemakers, J. F.; Knottnerus, J. A., and Bleijenberg, G. Efficacy of cognitive-behavioural therapy by general practitioners for unexplained fatigue among employees: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2004 Mar; 184:240-6.

Gezondheidsraad verzekeringsgeneeskundig protocol chronisch vermoeidheidssyndroom, GR, Den Haag 2007

Gezondheidsraad 3B richtlijnen juli 2005

Hyams KC, Riddle J, Trump DH, Wallace MR. 2002. Protecting the Health of United States Military Forces in Afghanistan: Applying Lessons Learned since the Gulf War. Clin Infect Dis 34 (Suppl 5): S208-14.

Ismail K, Everitt B, Blatchley N, Hull L, Unwin C, David A, Wessely S. 1999. Is there a Gulf War syndrome? Lancet; 353: 179-82.

7.2.2. Claimbeoordeling.

Jones, E.; Hodgins-Vermaas, R.; McCartney, H.; Everitt, B.; Beech, C.; Poynter, D.; Palmer, I.; Hyams, K., and Wessely, S. Post-combat syndromes from the Boer war to the Gulf war: a cluster analysis of their nature and attribution. BMJ. 2002 Feb 9; 324(7333):321-4.

Kang HK, Bullman TA. 1996. Mortality among U.S. veterans of the Persian Gulf War. NEJM 335: 1498–1504.

Kroenke K. 1998. Symptoms in 18,495 Persian Gulf War veterans. Latency of onset and lack of association with self-reported exposures. J Occup Environ Med; 40: 520-8.

Kelsall, H.; Sim, M.; McKenzie, D.; Forbes, A.; Leder, K.; Glass, D.; Ikin, J., and McFarlane, A. Medically evaluated psychological and physical health of Australian Gulf War veterans with chronic fatigue. J Psychosom Res. 2006 Jun; 60(6):575-84.

Landelijk instituut sociale verzekeringen standaard onderzoeksmethoden Lisv, Amsterdam 2000.

Lincoln, A. E.; Helmer, D. A.; Schneiderman, A. I.; Li, M.; Copeland, H. L.; Prisco, M. K.; Wallin, M. T.; Kang, H. K., and Natelson, B. H. The war-related illness and injury study centers: a resource for deployment-related health concerns. Mil Med. 2006 Jul; 171(7):577-85.

Liu, X.; Engel, C. C. Jr; Cowan, D., and McCarroll, J. E. Using general population data to project idiopathic physical symptoms in the U.S. Army. Mil Med. 2002 Jul; 167(7):576-80.

Maassen, H. Fysiek is altijd psychisch. Medisch Contact 61 (2006) 40:1568-70

Mayou R. 1995. Medico-legal aspects of road traffic accidents. J Psychosom Res 39: 789–798.

7.2.3. Conclusie

Medische Werkgroep project WIA Zorg. WIA en IP Protocol Ministerie van Defensie

Mendelson G. 1995. ‘Compensation neurosis’ revisited: outcome studies of the effects of litigation. J Psychosom Res 39: 695–706.

Mouthaan J, Libanon, 25 jaar later: Het laat ons nooit meer los. Veternaneinstituut, Interne Publicatie, 2005

Mulder YM, Reijneveld SA. 1999. Gezondheidsonderzoek UNPROFOR. Een onderzoek onder militairen die uitgezonde zijn geweest naar Lukavac, Santici en Busovaca (Bosnië-Herzegovina) in de periode 1994–1995. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid.

7.3. Aanvullende richtlijnen WIA beoordeling in relatie tot MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen

Nisenbaum R, Barrett DH, Reyes M, Reeves WC. 2000. Deployment stressors and a chronic multisymptom illness among Gulf War veterans. J Nerv Ment Dis 188: 259–266.

7.4. Aanvullende richtlijnen IP beoordeling in relatie tot MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen.

7.4.1. Vertrekpunten

Richards SCM, Scott DL. 2002. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group randomised controlled trial. BMJ 325: 185–188.

Soetekouw PMMB, de Vries M, van Bergen LFJM, Galama JMD, Keyser A, Bleijenberg G, van der Meer JWM. 2000a. Somatic Hypotheses of War Syndromes. Eur J Clin Invest, 30: 630–641.

7.4.2. Schattingsmethodiek invaliditeit bij MUPS/LOK bij militairen na uitzending

Soetekouw, P. M.; de Vries, M.; van Bergen, L.; Galama, J. M.; Keyser, A.; Bleijenberg, G., and van der Meer, J. W. Somatic hypotheses of war syndromes. Eur J Clin Invest. 2000 Jul; 30(7):630-41.

Spiegel, D. and Vermetten, E. Post-traumatic stress disorder: medicine or politics (not both). Lancet. 2007 Mar 24; 369(9566):992.

Straus SE. 2002. Caring for patients with chronic fatigue syndrome. Conclusions in CMO’s report are shaped by anecdote not evidence. BMJ 324: 124–125.

Stulemeijer, M.; de Jong, L. W.; Fiselier, T. J.; Hoogveld, S. W., and Bleijenberg, G. Cognitive behaviour therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: randomised controlled trial. BMJ. 2005 Jan 1; 330(7481):14.

Tiesinga, Commissie. 2000. Rapportage Begeleidings Commissie Post Cambodja Klachten Fase II, 12 december 2000.

Tiesenga III, Commissie. 1999. Rapportage Begeleidingscommissie Onderzoek Lukavacs Klachten-Gezondheidsonderzoek UNPROFOR. Op 24 februari 1999 uitgebracht aan de Bevelhebber Land-Strijdkrachten.

Tijdelijk instituut sociale verzekeringen medisch arbeidsongeschiktheidscriterium Tica, Amsterdam 1995

Trump DH, Mazzuchi JF, Riddle J, Hyams KC, Balough B. 2002. Force health protection: 10 years of lessons learned by the Department of Defense. Mil Med 167: 179–185.

Uitvoeringsorganisatie Werknemers Verzekeringen (UWV). Functionele Mogelijkhedenlijst (FML), versie oktober 2004, UWV, Amsterdam

8. Geraadpleegde litteratuur

Unexplained illness among Persian Gulf War veterans in an Air National Guard Unit: preliminary report-August 1990–March 1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995 Jun 16; 44(23):443-7.

Van der Gulden JW. Onverklaarde chronische klachten Bohn, Stafleu van Loghum, Houten, 2006

Van der Mast R: Onverklaarde lichamelijke klachten: een omvangrijk probleem, maar nog weinig zichtbaar in opleiding en richtlijnen. Ned Tijdschrift voor Geneeskunde, 2006, 150, 686–692

Vermetten E , de Loos W: Medisch Onbegrepen Lichamelijke Klachten bij Veteranen; het Post-Deploymentsyndroom, diagnose en zorg in ontwikkeling. Hulpverlening aan Nederlandse veteranen; over preventie, signalering en nazorg, W Visser (red), ICODO/Veteraneninstituut, 2003, pp 51–72

Vermetten E: Posttraumatische Stress Stoornis. Belang van een zorgvuldige diagnose. De rol van het aansprakelijkheidsrecht bij de verwerking van persoonlijk leed. Van Maanen (red), Boom Juridische Uitgevers, Den Haag, 2003, pp 61–84

Vermetten E , de Loos W: Medisch Onbegrepen Lichamelijke Klachten bij Veteranen; het Post-Deploymentsyndroom, diagnose en zorg in ontwikkeling. Veteranenbundel, Veteraneninstituut, 2004, pp 51–63

Vermetten E, Meulman E, Francati V, de Kloet C, Unck F. Psychiatrische aandoeningen bij UNIFIL veteranen op de Afdeling Militaire Psychiatrie; een retrospectief dossier onderzoek over de periode 1992–2005, Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift, 2007

Voelker MD; Saag KG; Schwartz DA; Chrischilles E, Clarke WR; Woolson RF, Doebbeling BN. 2002. Health-related quality of life in Gulf War era military personnel. Am J Epidem 155: 899–907.

Wegman DH, Woods NF, Bailar JC. 1997. Invited commentary: How would we know a Gulf war syndrome if we saw one? Am J Epid 1997; 146: 704–711.

Whiting P, Bagnall A-M, Sowden AJ, Cornell JE, MulrowCD, Ramírez G. 2001. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome – A systematic review. JAMA 286: 1360–1368.

De Loos WS. 2000. Somatic war syndromes: no man’s land between the trenches? Eur J Clin Invest 30: 566–569.

De Vries, M.; Soetekouw, P. M.; van der Meer, J. W., and Bleijenberg, G. The role of post-traumatic stress disorder symptoms in fatigued Cambodia veterans. Mil Med. 2002 Sep; 167(9):790-4.

In 2002 is een pilot studie verricht bij militairen met lichamelijk onbegrepen chronische klachten. Naar aanleiding van deze studie is de aanbeveling gedaan om binnen het CMH een LOK-poli met een multidisciplinaire invalshoek in te richten met twee doelstellingen:

Deze LOK-poli zou analoog aan de pijnteams in academische centra, moeten bestaan uit een multidisciplinair team.

De pilot studie werkte met een zorgprogramma. Dit programma was gericht op vermindering dan wel opheffing van de klachten, en indien niet realiseerbaar, op acceptatie en minder invaliderend leren omgaan met de klachten. Hoewel de opzet primair op hulpverlening was gericht, boden de gebruikte meetinstrumenten tegelijkertijd een aanknopingspunt voor nog te ontwikkelen wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Er werd tijdens deze pilot een multidisciplinaire zorglijn/behandeling samengesteld met de afdelingen/diensten psychiatrie, interne geneeskunde, neurologie en fysiotherapie. De behandeling bestond uit 4 therapeutische onderdelen welke in deeltijdverband in een gesloten groep voor de duur van 16 weken werden aangeboden aan een groep van 6–8 patiënten per deeltijdgroep:

De LOK-poli kent drie functionele patiënt gebonden disciplines:

Diagnostiek wordt verricht door een huisarts welke in overleg kan treden met een team van medisch specialisten, waaronder, neuroloog, internist, psychiater, revalidatiearts, cardioloog, KNO-arts, klinisch psycholoog met betrekking tot diagnostiek en noodzaak voor aanvullende bepalingen/verrichtingen.

Bij iedere patiënt wordt in principe een onderzoeksprotocol afgenomen voor wetenschappelijk onderzoek en worden ingangstesten met betrekking tot stress-reactiviteit verricht volgens protocol. De coördinatie wordt verricht door een medisch-biologisch expert.

Naast het diagnostische team is er een team behandelaars. Belangrijk is dat alle behandelaars inhoudelijk op de hoogte zijn van de casus en op één lijn zitten met betrekking tot doel en werkwijze. Mede ter bewaking hiervan zijn binnen het team op gezette tijden voortgangsbesprekingen,. Afhankelijk van het patiënten aanbod is dit eenmaal per week als voltallig behandelteam en eenmaal per vier weken uitgebreid. Voor overdracht wordt verzorgd bij afwezigheid en ziekte. Alle behandelaars faciliteren uitvoer van metingen bij deelnemers, overeenkomstig het protocol.

Eindverantwoordelijkheid wordt gedragen door de projectcoördinatie. Databeheer en analyse gebeurt door de LOK-projectcoördinator die in samenwerking met een onderzoeksassistent en in overleg met de behandelaars het specifieke onderzoeksgedeelte begeleidt en uitvoert.

In aanmerking komen patiënten met chronische klachten welke geduid zijn als lichamelijk onverklaarde lichamelijke klachten. Meer specifiek gelden de volgende toelatingscriteria voor deelname aan dit zorgprogramma (sommige absoluut, andere relatief):

Een patiënt wordt uitgesloten van deelname indien voldaan wordt aan een der criteria:

Twee fasen intake:

Een negatief advies in de eerste fase is bindend. Negatief advies in de tweede fase zal besproken worden met de centrale intakers. Na het positief doorlopen van de testdag kan de behandeling starten.

De behandelinterventie moet worden gepresenteerd in een halfopen groep, in wekelijkse deeltijdbehandeling, voor een periode van 6 maanden (24 sessies). Het behandelprogramma wordt gevormd in een poliklinische multidisciplinaire groepsgewijze setting en bevat de onderdelen:

Als afsluiting vindt er een slotbespreking plaats per deelnemer met de partner en de behandelaars. Analoog aan het Amerikaanse model worden in een ‘graduation ceremony’ certificaten uitgereikt als bewijs van deelname. Tevens dient dit als betekenisvol ceremonieel en wordt er een afspraak gemaakt voor nametingen om de behandeleffecten te meten. Effectmetingen direct bij afsluiting en na zes maanden maken onderdeel uit van de follow-up.

Veel belang wordt gehecht aan de communicatie-ontwikkeling tussen de deelnemende disciplines. Men moet elkaars taal verstaan en de geïntegreerde methode van aanpak verder ontwikkelen. Dit impliceert tijdsinvestering en werkbesprekingen zoals patiëntenoverleg, tussen de behandelelementen door, algemeen tijdens de loop van een programma en bij de intake en afsluiting.

Met betrekking tot het LOK project is het van belang om het gekozen behandelmodel wetenschappelijk te valideren. Zonder dat de behandeling van de patiënt in gevaar komt, wordt voorafgaand aan participatie in de zorg een deelnemer uitgenodigd te participeren in een assessment. Van belang is daarbij zelfrapportage lijsten af te nemen als wel testen in te zetten die verschillende functionele domeinen onderzoeken. Met nadruk wordt erop gewezen dat in het onderzoeksdeel moet worden gekozen voor functionele testen. Immers vaak is de variabiliteit in de basale waarden tussen patiënten veel groter dan die in de relatieve responsiviteit in functiegerichte/provocatieve testen. In een behandelstudie kan zodoende een verandering op een functionele test informatie geven zonder dat de basale functie verandert. Daarnaast kan met deze testen mogelijk meer inzicht worden verkregen in de fysiologische mechanismen die aan de klachten ten grondslag liggen. De keuze voor de verschillende meetdomeinen en parameters is deels gebaseerd op probleem – specifieke parameters en deels op onderzoek bij patiënten met PTSS. Overigens worden lichamelijk onbegrepen chronische klachten ook vaak waargenomen bij veteranen die niet aan alle psychiatrische criteria voor PTSS voldoen (de Loos, 2000). De oorzakelijke relatie tussen veel fysiologische afwijkingen in PTSS patiënten en de ervaren stressbelasting in inmiddels ook bevestigd in diermodellen (Stam et al., 2000). Naast enkele basale veranderingen wordt hierin een beeld van gegeneraliseerde hyperresponsiviteit van fysiologische systemen gezien dat mogelijk kan bijdragen aan lichamelijke klachten. Hierbij speelt echter niet alleen de externe (stress)belasting, maar ook individuele kwetsbaarheid een rol (b.v. ten gevolge van karaktereigenschappen of ervaringen eerder in het leven). Parameters van functiegericht onderzoek zijn: algemene fysieke gezondheid, algemene anamnese en medische voorgeschiedenis inclusief persoonlijkheid en temperament, neuroendocriene, cardiovasculaire, gastrointestinale en immuun-functies, naast een test op pijngevoeligheid.

Wetenschappelijk onderzoek zal in de toekomst het inzicht moeten vergroten in de aard van de gehanteerde diagnostische categorie. Vanuit wetenschappelijke economie dient men zo weinig mogelijk aannamen te introduceren en zoveel mogelijk te zoeken naar aanknopingspunten bij bestaande, aan toetsing onderworpen theorieën. De homogeniteit van de onderhavige symptomencomplexen is het eerste punt van aandacht. Niet zelden bleek een post-deployment syndroom zich gaandeweg te ontwikkelen tot een herkenbare posttraumatische stress-stoornis of een andere psychiatrisch diagnostische classificatie. Voorts dient men te zoeken naar gemeenschappelijke elementen zoals problemen in de impulsregulatie en psychofysiologische overprikkelbaarheid {de Loos 1997 #82670}. Zulke eigenschappen kunnen verworven zijn maar ook al in de vroege jeugd ontstaan of zelfs aangeboren zijn en door de dienstervaringen versterkt. Zulke inzichten zullen op hun beurt de therapeutische mogelijkheden preciseren en hopelijk vergroten. Een en ander betekent dat koppeling aan wetenschappelijk onderzoek, zoals reeds aanbevolen door de Commissie Tiesenga III in 1999, een conditio sine qua non is.

Het CMH kan op deze wijze bij de behandeling van LOK patiënten een belangrijke rol spelen. Het probleem doet zich immers voor bij militairen in werkelijke dienst die zijn aangewezen op het CMH, de zorginstelling voor militairen. LOK kan echter ook optreden na een latentietijd bij militairen die Defensie inmiddels hebben verlaten (een relatie met de uitzending kan worden aangenomen als binnen maximaal twee jaar na uitzending de medische hulpvraag is gesteld). Het is belangrijk dat het zorgprogramma zich ook uitstrekt over deze categorie post-actieve militairen.

Ismail K, Everitt B, Blatchley N, Hull L, Unwin C, David A, Wessely S. 1999. Is there a Gulf War syndrome? Lancet; 353: 179-82.

Jones, E. Historical approaches to post-combat disorders. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2006 Apr 29; 361(1468):533-42.

Er is sprake van MUPS (Medical Unexplained Physical Symptoms) bij militairen/LOK (lichamelijk onverklaarde chronische klachten) bij militairen na uitzendingen/wanneer voor dergelijke klachten een somatische nóch psychiatrische afdoende verklaring is gevonden, deze klachten gedurende ten minste zes maanden het normale dagelijkse functioneren aanzienlijk hebben belemmerd en die niet zijn te vangen in een specifiek syndroom met een vast patroon of circumscript beeld. De patiënt attribueert ontstaan of verergering van de klachten aan de uitzending, wat niet inhoudt dat er een oorzakelijk verband bestaat.

Kenmerkend is een niet limitatief complex van:

Het onderzoek gaat ervan uit dat lichamelijk onverklaarde klachten multifactorieel zijn, waarbij precipiterende factoren, onderhoudende factoren en herstel belemmerende factoren een rol spelen. Het is de taak van de verzekeringsarts zich hier een goed beeld van te vormen. Daarom heeft het onderzoek een breed karakter en is gericht op zowel de medische, psychologische als sociale omstandigheden. Elementen van onderzoek zijn:

Landelijk instituut sociale verzekeringen standaard onderzoeksmethoden Lisv, Amsterdam 2000.

Deze lijst is bedoeld voor het vastleggen van beperkingen bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen in het kader van de invaliditeitsbeoordeling. De lijst dient alleen te worden gebruikt door een terzake deskundige arts. Het invullen van de scoringslijst is telkens het resultaat van een daaraan voorafgaande, in een rapportage vastgelegde beoordeling, waarin de bevindingen en overwegingen duidelijk zijn verwoord.

De activiteiten en de hierbij behorende functionele mogelijkheden/beperkingen zijn ingedeeld op subrubriek niveau. De ernst van de beperkingen is onderverdeeld in zes klassen, lopend van 0 (geen beperking) tot 5 (extreem beperkt). De ernst van de beperking is per klasse nader gedefinieerd. De beoordeling en het gebruik van de lijst dienen geprotocolleerd te gebeuren. De beperkingen worden per subrubriek weergegeven in een klasse lopend van 0 tot en met 5. Vervolgens wordt per rubriek de subscore bepaald door de scores van de tot die rubriek behorende subrubrieken bij elkaar op te tellen en de som te delen door het desbetreffende aantal subrubrieken. Daarna worden de subscores van de 2 rubrieken bij elkaar opgeteld en gedeeld door 2. Dit quotiënt, zijnde een getal tussen de 0–5, geeft de gemiddelde rubriekscore aan. De waarden 0–5 vertegenwoordigen een percentage tussen de 0–100%. De vertaalslag van rubriekscore naar invaliditeitspercentage geschiedt vervolgens lineair en wordt weergegeven in stappen van 5%. Zo komt een gemiddelde rubriekscore van 2,4 uit op een percentage van 48%, zijnde een schatting tussen 45–50%. Zie voor een schematische weergave van de beperkingenscore tabel 3

Voor de subrubrieken geldt naast de specifieke definiëring tevens het volgende:

Mayou R. 1995. Medico-legal aspects of road traffic accidents. J Psychosom Res 39: 789–798.

1 Zie opmerkingen vooraf.

1Zie opmerkingen vooraf.

Tevens: hoe is betrokkene op het spreekuur gekomen?

1 Zie opmerkingen vooraf.

Tevens: het gaat om verlies aan functioneren. Indien nooit/niet seksueel actief (geweest) dan ook niet scoren. Tevens rekening houden met activiteiten niveau per leeftijdsgroep. Gegevens nauwelijks objectiveerbaar. Alleen scoren indien duidelijk uit eerdere verslaglegging blijkt dat voor dit probleem specifieke behandeling/hulp is gezocht bij een professioneel deskundige.

Rubriek 1 subscore: (subrubriek 1 … + subrubriek 2 … + subrubriek 3 … + subrubriek 4 …) : 4 = …

Plan van Aanpak Zorg- en Onderzoekslijn Post Deployment Syndromen. 1999. Voorbereidingscommissie PDS.

1 Zie opmerkingen vooraf.

Het gaat hierbij met name over doelmatig, zelfstandig met inzicht in eigen kunnen plannen, structureren en uitvoeren van samengestelde taken en opdrachten.

1 Zie opmerkingen vooraf.

Hierbij gaat het meer om de gebruikelijke allerdaagse huiselijke handelingen in en rond de woning.

Rubriek 2 subscore: (subrubriek 5 + subrubriek 6) : 2 = …

(gemiddelde) Rubriekscore:

(rubriek subscore 1 + subscore 2) : 2 = …

Tiesinga, Commissie. 2000. Rapportage Begeleidings Commissie Post Cambodja Klachten Fase II, 12 december 2000.

Bij de beoordelingen van de hoogte van de invaliditeit die een cliënt heeft als gevolg van een dienstverbandaandoening, wordt de verzekeringsarts gevraagd een uitspraak te doen of verlaging van de invaliditeit mogelijk is. Deze uitspraak is gebaseerd op een beoordeling van de functionele invaliditeit ten aanzien van algemene en bijzondere dagelijkse levensverrichtingen (ADL en BDL).

Met duurzame functionele invaliditeit wordt bedoeld dat verlaging van de functionele invaliditeit niet meer te verwachten is.

Deze richtlijn, met beoordelingskader en procesbeschrijving, biedt criteria voor het beoordelen van de duurzaamheid van functionele invaliditeit en de stappen die in het beoordelingsproces daarvan moeten worden genomen.

De kernpunten van de richtlijn zijn:

Unck FAW. Intern Memorandum. CMH. 17 maart 1999

Bij de beoordeling van het recht op een militair invaliditeitspensioen, vindt onder meer een beoordeling plaats van de medische toestand op tijdstippen die in het kader van de regelgeving relevant zijn, namelijk datum beoordeling, datum rekest en een (1) jaar voorafgaand aan het rekest.

De vraag moet worden beantwoord of er sprake is van een functionele invaliditeit waarvan verlaging niet meer te verwachten is, c.q. welke duurzaam is. Hiermee valt de verzekeringsgeneeskundige beoordeling uiteen in twee delen, die met elkaar verweven zijn:

De begrippen ‘blijvend’, ‘onveranderlijk’ en ‘eindtoestand’ verwijzen naar een toekomstverwachting. Men wil een prognose horen van de arts. Medisch is het is echter vaak lastig de toekomst te voorspellen. Sommige ziektebeelden tonen een weinig voorspelbaar verloop. Over het algemeen is bovendien de prognose bij psychische aandoeningen minder betrouwbaar dan bij somatische aandoeningen. Ook kan de arts niet voorspellen welke nieuwe behandelmogelijkheden in de toekomst ter beschikking komen.

Deze onzekerheden leiden ertoe dat de prognoses onbetrouwbaarder worden naarmate de termijn langer wordt, waarover ze worden gegeven.

Om verschillen in de beoordeling tussen verzekeringsartsen te beperken moet, gelet op het hiervoor staande, de duur waarover de prognose wordt gevraagd beperkt blijven.

Daarnaast zal de functionele invaliditeit over het algemeen minder afnemen naarmate de tijd voortschrijdt.

Dat is het geval wanneer op grond van kennis en ervaring vaststaat dat een behandeling, gegeven de aard of de complexiteit van het ziektebeeld pas na langere tijd tot verlaging van de functionele invaliditeit kan leiden. In deze situaties moet een ‘voorlopig’ percentage functionele invaliditeit worden toegekend.

Bij ‘voorlopige functionele invaliditeit’ kan het invaliditeitspercentage bij herbeoordeling gewijzigd (verhoogd of verlaagd) worden, naar aanleiding van de bevindingen. Pas als de functionele invaliditeit als duurzaam is aangemerkt, geldt dat het bijbehorende percentage het laagste percentage is dat in de toekomst kan worden toegekend.

Bijlage 1:. LOK POLI

Algemeen

Hieronder staat dit nader uitgewerkt en schematisch weergegeven.

Deze LOK-poli zou analoog aan de pijnteams in academische centra, moeten bestaan uit een multidisciplinair team.

In dit beoordelingskader vindt u de criteria voor het beoordelen van de duurzaamheid van een functionele invaliditeit. Dit kader is zowel van toepassing op een eerste beoordeling als een herbeoordeling.

Vertrekpunt

Een cliënt bij wie sprake is van een verergerend of oorzakelijk dienstverband overeenkomstig het Besluit aanvullende arbeidsongeschiktheids- en invaliditeitsvoorzieningen militairen (Besluit AO/IV).

Van duurzame functionele invaliditeit is sprake als:

Verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten als de functionele invaliditeit naar verwachting stabiel blijft of nog verder zal toenemen. De verzekeringsarts spreekt zich hierbij niet uitsluitend uit over het beloop van het ziektebeeld of de aard en de ernst van de ziekteverschijnselen. Het ziektebeeld kan nog fluctueren, terwijl de functionele invaliditeit ongeveer op hetzelfde niveau zal blijven.

Van belang is dat de verzekeringsarts niet constateert dat de functionele invaliditeit stabiel is of eventueel toeneemt, maar tot het oordeel komt dat verlaging van de functionele invaliditeit niet meer tot de mogelijkheden behoort.

Of en in welke mate verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden, hangt af van vele cliëntgebonden en andere factoren. De effecten daarvan zijn vaak moeilijk voorspelbaar en dit des te meer naarmate een langere termijn moet worden overzien. Als gevolg hiervan zal voor een deel van de cliënten pas enige tijd na de initiële beoordeling duidelijk worden of er sprake is van duurzame functionele invaliditeit.

Het is van groot belang ervoor te zorgen dat mogelijkheden tot verbetering van de functionele mogelijkheden daadwerkelijk worden benut. Daarom geldt als uitgangspunt dat de cliënt adequaat herstelgedrag moet vertonen. Is dit niet het geval, dan wordt per definitie uitgegaan van de verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden als gevolg van op de actuele stand van de medische wetenschap gebaseerde behandeling, tenzij het inadequate herstelgedrag het gevolg is van een ziekte of handicap.

Cliëntgebonden factoren kunnen alleen als een belemmering voor verlaging van de functionele invaliditeit worden geaccepteerd, indien er sprake is van verlies aan autonomie. Hiervan is sprake als cliënt, ten gevolge van ziekte of handicap, geen keuzevrijheid heeft en niet meer de rol kan vervullen die hij zou willen en moeten vervullen.

De verzekeringsarts spreekt zich uit over de periode aansluitend aan het moment van beoordeling. Dit is het moment waarop de verzekeringsarts zijn definitieve conclusie trekt. Meestal is dat het moment waarop hij cliënt daadwerkelijk onderzoekt. Als de verzekeringsarts vervolgens nog aanvullende informatie ontvangt en mede daarop zijn oordeel baseert, is het moment van beoordeling het moment waarop hij deze informatie in zijn conclusie en in zijn rapport verwerkt.

De verzekeringsarts betrekt bij zijn prognosestelling de op dat moment beschikbare medische kennis en de actuele stand van de medische wetenschap. Hij loopt niet vooruit op nieuwe ontwikkelingen waarvan de mogelijkheden en resultaten nog onvoldoende zijn onderzocht.

De verzekeringsarts spreekt zich uit over de prognose van de functionele invaliditeit van cliënt, uitgaande van de medische situatie zoals die is op het moment van de beoordeling/de rapportage. De verzekeringsarts doorloopt hierbij onderstaande stappen. Deze staan tevens schematisch weergegeven in het ‘Stroomschema voor beoordelingen’.

De verzekeringsarts beoordeelt of verlaging van de functionele invaliditeit mogelijk is, of is uitgesloten. Dat laatste is het geval als er sprake is van:

Situatie 1a:

Als sprake is van een progressief ziektebeeld geldt in het algemeen dat verlaging van de functionele invaliditeit niet zal optreden. Meestal is geen behandeling aan te wijzen die kan leiden tot verbetering van de functionele invaliditeit. Een behandeling is dan uitsluitend gericht op het afremmen van het ziekteproces. De functionele invaliditeit zal in dat geval niet verminderen. In beginsel bestaat er een theoretische mogelijkheid dat de functionele invaliditeit van een cliënt door revalidatiebehandeling (tijdelijk) afneemt. Deze mogelijkheid wordt buiten beschouwing gelaten, omdat de progressie van het ziektebeeld het bereikte resultaat teniet zal doen.

Bijlage 2:. Bureaulegger4Deze bijlage is geen zelfdragend document, maar onlosmakelijk verbonden met het MUPS/LOK WIA-IP protocol.

Verzekeringsgeneeskundig WIA-IP onderzoek MUPS/LOK bij militairen na uitzending

Hoewel de gezondheidsschade definitief kan zijn, betekent dat nog niet dat belangrijk herstel van functioneren ook is uitgesloten. Daarom concludeert de verzekeringsarts pas dat verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten als noch in medische zin, noch in functionele zin een behandelmogelijkheid resteert.

In dit verband is het van belang er scherp op te letten dat aspecten van langdurige inactiviteit en daarmee samenhangende deconditionering geen rol spelen. Is dat wel het geval dan houdt de verzekeringsarts daar alleen rekening mee voor zover er een rechtstreekse samenhang bestaat met het ziekteproces. In alle andere situaties gaat de verzekeringsarts ervan uit dat een op activering gerichte behandeling tot de mogelijkheden behoort en er op die grond sprake is van een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de belastbaarheid zal optreden.

Als er nog een verlaging van de functionele invaliditeit mogelijk is (situatie 1a of 1b zijn dan niet van toepassing), volgt stap 2.

Bijlage 3:. Beoordelingslijst beperkingen bij MUPS/LOK

Opmerkingen vooraf*

Als voor de keuze tussen situatie 2a of 2b doorslaggevende argumenten ontbreken, gaat de verzekeringsarts uit van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar niet zal optreden (situatie 2b).

Situatie 2a:

In een deel van de gevallen is zonder meer duidelijk dat er een redelijke of goede verwachting bestaat ten aanzien van verlaging van de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar. Hetzij spontaan, hetzij met hulp van een – zo nodig nog op te starten – behandeling. In dat geval kan de verzekeringsarts meteen concluderen dat de functionele invaliditeit niet duurzaam is.

Activiteiten van het dagelijks leven (rubriek 1)

Als er geen redelijke of goede verwachting op verlaging van de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar bestaat, is de vervolgvraag of verlaging van de functionele invaliditeit in het tweede jaar te verwachten is (zie stap 3).

Als in het eerstkomende jaar nauwelijks verbetering van de functionele invaliditeit kan worden verwacht (situatie 2b is van toepassing) beoordeelt de verzekeringsarts of op langere termijn wel verbetering mogelijk is.

Ook nu zijn er twee mogelijkheden:

Toelichting keuze situatie 3a of 3b:

De betrouwbaarheid van een medisch oordeel over de te verwachten ontwikkeling van een ziektebeeld neemt af naarmate de termijn waarover deze uitspraak wordt gedaan langer is. Alleen wanneer de periode kort is kan een dergelijke uitspraak met een redelijke betrouwbaarheid worden gedaan.

Verzekeringsartsen moeten zich uitspreken over de functionele invaliditeit als afgeleide van de aard en de ernst van het ziektebeeld. Daarbij leggen niet-medische factoren veelal extra gewicht in de schaal. Uitspraken over de ontwikkeling van de functionele invaliditeit die een langere termijn beslaan zijn vaak onvoldoende betrouwbaar.

Het is dan ook niet goed mogelijk om een onderscheid te maken tussen een te verwachten verlaging van de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar (vanaf het moment van beoordeling) en daarna. Daarnaast zal de functionele invaliditeit over het algemeen minder afnemen naarmate de tijd voortschrijdt.

Concentratie doorzettingsvermogen en tempo (rubriek 2)

Er moet dus een goede reden zijn hiervan af te wijken. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer meerdere psychische aandoeningen achtereenvolgens behandeld moeten worden, zoals verslavingsproblematiek in combinatie met PTSS, en de behandeling van PTSS is nog niet gestart of loopt nog.

Begrippen:

Uit dit stroomschema blijkt dat in principe maximaal twee beoordelingen zullen plaatsvinden binnen maximaal twee jaar.

Hierbij gaat het meer om de gebruikelijke allerdaagse huiselijke handelingen in en rond de woning.

Rubriek 2 subscore: (subrubriek 5 + subrubriek 6) : 2 = …

(gemiddelde) Rubriekscore:

(rubriek subscore 1 + subscore 2) : 2 = …

Deze regeling wordt gepubliceerd in de serie Ministeriele Publicaties (MP 32-500).

Deze regeling wordt met toelichting gepubliceerd in de Staatscourant.

Bijlage 4. Richtlijn medische eindtoestand/ duurzame functionele invaliditeit

Ministerie van Defensie BS / HDP /DPB

November 2010

Voorwoord bij richtlijn Medische eindtoestand/ Duurzame functionele invaliditeit

Deze richtlijn is bedoeld als een aanvulling op de verzekeringsgeneeskundige protocollen voor de beoordeling van arbeidsongeschiktheid, dienstverband en invaliditeit, welke Defensie in 2008 heeft ingevoerd. Dit betreft het WIA/IP Protocol, het PTSS Protocol en het MUPS/LOK Protocol.

In deze protocollen wordt het begrip ‘medische eindsituatie’ niet anders omschreven dan het aanwezig zijn van een ‘medisch stabiele situatie’.

In de uitvoeringspraktijk is gebleken, dat het begrip ‘medisch stabiele situatie’ niet voldoende duidelijk is en teveel interpretatie ruimte biedt. Om die reden is onderstaande richtlijn ‘medische eindtoestand’ / ‘duurzame functionele invaliditeit’ ontwikkeld. De richtlijn is afgestemd met de uitvoerders. De richtlijn beoogt een betere procedurele aansturing van de invaliditeitsbeoordelingen. Tevens beoogt de richtlijn het aantal herbeoordelingen en in het bijzonder ook de lange tijdspanne voordat een eindtoestand wordt aangenomen, terug te dringen. In het bijzonder geldt dit voor de herbeoordelingen bij psychisch letsel, waaraan de richtlijn zeer specifiek aandacht besteed.

Vele herbeoordelingen c.q. het langdurig uitstellen van de medische eindtoestand kan ziekte onderhoudend werken en leidt tot onrust bij betrokkene. De richtlijn beoogt het tegenovergestelde te bereiken. De richtlijn geeft de desbetreffende militair eerder rechtszekerheid. Hij /zij kan sneller verder met zijn ‘nieuwe’ leven. In die zin kan de term ‘herstelbevorderend’ wellicht van toepassing zijn op de nieuwe richtlijn.

J.H. Paulusma-de Waal,

medisch adviseur sociaal medisch beleid, Arts M&G, RGA, internist n.p.

Richtlijn Medische eindtoestand/ Duurzame functionele invaliditeit

Refertes

Bijlagen

Doelgroep

Verzekeringsartsen, belast met het verrichten van de beoordelingen voor een Militair Invaliditeitspensioen (MIP)

Doelen

Samenvatting

Bij de beoordelingen voor een Militair Invaliditeitspensioen (MIP) wordt de verzekeringsarts gevraagd een uitspraak te doen over het al dan niet aanwezig zijn van een medische eindtoestand. Bepaalde pensioen aanspraken lijken hieraan te zijn gekoppeld.

Echter, dit begrip is in de huidige wet en regelgeving niet als zodanig gedefinieerd. Wel worden termen als ‘blijvende invaliditeit / ongeschiktheid’, stabiele medische situatie, ‘maximaal mogelijke verbetering’ en ‘daling van de functionele invaliditeit wordt niet meer verwacht’gebezigd.

Uit de regelgeving valt af te leiden dat niet zozeer moet worden beoordeeld wanneer er sprake is van een (medische) eindtoestand, maar wanneer er sprake is van een situatie waarbij daling van de functionele invaliditeit niet meer te verwachten is. Anders gezegd: wanneer er sprake is van duurzame functionele invaliditeit. Met duurzaam wordt hierbij bedoeld dat verlaging van de functionele invaliditeit niet meer te verwachten is. Daarbij gelden als aanvullende eisen dat alle professioneel gebruikelijke behandel-, revalidatie-, en voorzieningsmogelijkheden zijn benut en dat betrokkene een adequaat herstel gedrag heeft vertoond. Tevens moet bij psychische aandoeningen, de behandelduur minimaal 2 jaar zijn geweest.

Deze richtlijn, met beoordelingskader en procesbeschrijving, beschrijft de criteria voor het beoordelen van de duurzaamheid van een functionele invaliditeit en de stappen die in het beoordelingsproces moeten worden genomen.

De kernpunten van de richtlijn zijn:

Inleiding

Bij de beoordeling van het recht op een militair invaliditeitspensioen vindt onder meer een beoordeling plaats van de medische toestand aanwezig op de in het kader van de regelgeving relevante tijdstippen (datum beoordeling, datum rekest en 1 jaar daarvoor).

Bij de vaststelling van de hoogte van het militair invaliditeitspensioen komen regels welke verwijzen naar een ‘medische eindtoestand’ naar voren.

Uit het bovenstaande kan worden afgeleid dat in de huidige regelgeving het begrip ‘medische eindtoestand’ niet als zodanig is terug te vinden. Wel maakt men gebruik van begrippen als: ‘blijvende invaliditeit’, ‘blijvende ongeschiktheid’, ‘maximaal mogelijke verbetering’, ‘stabiel hoger niveau’, ‘situatie na doelmatige therapie en adequate inzet’ en ‘daling van de functionele invaliditeit wordt niet meer verwacht’.

Overwegingen

De begrippen ‘blijvend’, ‘stabiel’ en ‘maximaal’ verwijzen naar een onveranderlijke toestand. Daarmee is te begrijpen waarom de medische professie het begrip ‘medische eindtoestand’ gebruikt.

Naast de eis dat de toestand ‘blijvend’ moet zijn, moet ook zijn voldaan aan de eis: ‘na behandeling, rehabilitatie en eventueel met gebruik van een prothese’.

Uit de regelgeving valt af te leiden dat niet zozeer de vraag moet worden beantwoord of er een ‘medische eindsituatie’ bestaat, maar meer of er sprake is van een functionele invaliditeit (van tenminste 10%) waarvan verlaging niet meer te verwachten is, c.q. welke duurzaam is.

Hiermee valt de beoordeling uiteen in twee delen, die met elkaar verweven zijn:

De begrippen ‘blijvend’, ‘onveranderlijk’ en ‘eindtoestand’ verwijzen naar een toekomstverwachting. Men wil een prognose horen van de arts. Medisch is het echter vaak lastig de toekomst te voorspellen. Sommige ziektebeelden tonen een weinig voorspelbaar verloop. Over het algemeen is de prognose bij psychische aandoeningen minder betrouwbaar dan bij somatische aandoeningen. Ook kan de arts niet voorspellen welke nieuwe behandelmogelijkheden er in de toekomst mogelijk nog ter beschikking komen.

Deze onzekerheden leiden ertoe dat de prognoses onbetrouwbaarder worden naarmate de termijn waarover ze moeten worden gegeven langer wordt.

Visie

Om verschillen in de beoordeling tussen verzekeringsartsen te beperken moet, gelet op het hiervoor staande, de duur waarover de prognose wordt gevraagd beperkt blijven.

Daarnaast kan de uitvoeringspraktijk beter gebruik maken van het begrip ‘duurzame functionele invaliditeit’ dan van ‘blijvende functionele invaliditeit’ of van ‘medische eindtoestand’.

Verzekeringsartsen moeten zich uitspreken over de functionele invaliditeit als afgeleide van de aard en de ernst van het ziektebeeld. Daarbij leggen niet-medische factoren veelal extra gewicht in de schaal. Het is dan ook niet goed mogelijk een onderscheid te maken tussen een te verwachten verlaging van de functionele invaliditeit in en na het eerstkomende jaar (vanaf het moment van beoordeling). Daarnaast zal de functionele invaliditeit over het algemeen minder afnemen naarmate de tijd voortschrijdt.

Het is realistisch het volgende uitgangspunt te hanteren: als de functionele invaliditeit in het komende jaar niet of nauwelijks afneemt, dan zal dit in beginsel ook niet gebeuren in de periode daarna. De functionele invaliditeit dient dan als ‘duurzaam’ te worden geduid. Er moet een heel goede reden zijn om van dit uitgangspunt af te kunnen wijken. Dat is het geval wanneer op grond van kennis en ervaring vaststaat dat een behandeling, gegeven de aard of de complexiteit van het ziektebeeld, zoals bijvoorbeeld bij psychische aandoeningen, pas na langere tijd tot verlaging van de functionele invaliditeit kan leiden. In deze casuspositie moet een ‘voorlopig’ percentage functionele invaliditeit worden toegekend.

Bij ‘voorlopige functionele invaliditeit’ kan het invaliditeitspercentage bij elke beoordeling die plaats vindt, gewijzigd (verhoogd of verlaagd) worden, naar aanleiding van de bevindingen. Pas als op enig moment een functionele invaliditeit percentage als duurzaam is aangemerkt geldt dat dit percentage het laagste percentage is dat in de toekomst kan worden toegekend. Verhogingen van dit percentage zijn, met inachtneming van een bepaalde latentietijd, in de toekomst dan wel mogelijk, bijvoorbeeld naar aanleiding van verergeringen van de medische situatie. Verlagingen gaan niet verder dan dit percentage. De verhogingen kunnen afhankelijk van de verwachtingen een voorlopig of een duurzaam karakter hebben. Als er geen sprake is van een duurzaam verhoogde functionele invaliditeit kan dit deel van de functionele invaliditeit slechts voorlopig worden toegekend en weer afnemen tot het eerder als duurzaam aangenomen functionele invaliditeitspercentage.

In de bijlagen 1A en 1B, ‘procesbeschrijving en beoordelingskader’ wordt deze visie nader uitgewerkt en schematisch weergegeven.

Bijlage 1A. bij richtlijn

Beoordeling van de duurzaamheid van een functionele invaliditeit.

Procesbeschrijving / Beoordelingskader

Doel

Criteria geven voor het beoordelen van de duurzaamheid van een functionele invaliditeit.

Doelgroep

Verzekeringsartsen betrokken bij MIP beoordelingen.

Vertrekpunt

Een cliënt bij wie sprake is van een verergerend of oorzakelijk dienstverband.

Plaatsbepaling

Het beoordelingskader wordt gebruikt bij het beoordelen van de duurzaamheid van een functionele invaliditeit en is zowel van toepassing op een 1e beoordeling als een herbeoordeling.

Definitie ‘Duurzame functionele invaliditeit’

Van duurzame functionele invaliditeit kan worden gesproken als:

Verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten als de functionele invaliditeit naar verwachting stabiel blijft of nog verder kan toenemen. De verzekeringsarts spreekt zich hierbij niet uitsluitend uit over het beloop van het ziektebeeld of de aard en de ernst van de ziekteverschijnselen. Het ziektebeeld kan nog fluctueren, terwijl de functionele invaliditeit ongeveer op het zelfde niveau zal blijven (binnen een marge van relatief 20 procent, zie toelichting bij bijlage 1B). Van belang is dat de verzekeringsarts niet constateert dat de functionele invaliditeit stabiel is of eventueel toeneemt, maar tot het oordeel komt dat verlaging van de functionele invaliditeit niet meer tot de mogelijkheden behoort.

Of en in welke mate verlaging van de functionele invaliditeit ontstaat, hangt af van vele cliëntgebonden factoren. De effecten daarvan zijn vaak matig tot zeer slecht voorspelbaar, des te meer naarmate een langere termijn moet worden overzien. Als gevolg hiervan zal voor een deel van de cliënten pas enige tijd na de initiële beoordeling duidelijk worden in welke groep zij thuishoren.

Het is belangrijk te voorkomen dat cliënten met perspectief op verlaging van de functionele invaliditeit voortijdig een duurzame functionele invaliditeit wordt toegekend. Tevens is het van groot belang ervoor te zorgen dat mogelijkheden tot verbetering van de functionele mogelijkheden daadwerkelijk worden benut. Daarom is ervoor gekozen dat cliëntgebonden factoren die verbetering van de belastbaarheid in de weg staan bij de beoordeling slechts een rol mogen spelen voor zover deze rechtstreeks samenhangen met het ziekteproces. Zo geldt als uitgangspunt dat cliënt adequaat herstelgedrag moet vertonen. Is dit niet het geval, dan wordt per definitie uitgegaan van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden, tenzij het inadequate herstelgedrag het gevolg is van ziekte of handicap. Bij psychische aandoeningen is daarnaast gekozen voor de extra eis dat, voordat duurzame invaliditeit wordt toegekend, betrokkene eerst minimaal twee jaar adequate behandeling moet hebben ondergaan.

De verzekeringsarts spreekt zich uit over de periode aansluitend aan het moment van beoordeling. Dit is het moment waarop de verzekeringsarts zijn definitieve conclusie trekt. Meestal is dat het moment waarop hij cliënt daadwerkelijk onderzoekt. Als de verzekeringsarts vervolgens nog aanvullende informatie ontvangt en mede daarop zijn oordeel baseert is het moment van beoordeling het moment waarop hij deze informatie in zijn conclusie en in zijn rapport verwerkt.

De verzekeringsarts betrekt bij zijn prognosestelling de op dat moment beschikbare medische kennis, de actuele stand van de medische wetenschap. Hij loopt niet vooruit op nieuwe ontwikkelingen waarvan de mogelijkheden en resultaten nog onvoldoende zijn onderzocht

Oordeelsvorming

De verzekeringsarts spreekt zich uit over de prognose van de functionele invaliditeit van cliënt, uitgaande van de medische situatie zoals die is op het moment van de beoordeling / de rapportage. De verzekeringsarts doorloopt hierbij onderstaande stappen. Deze staan tevens schematisch weergegeven in bijlage 1B

Stap 1

De verzekeringsarts beoordeelt of verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten. Dat is het geval als sprake is van:

Toelichting bij Stap 1a:

Als sprake is van een progressief ziektebeeld geldt meestal de stelregel dat verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten. Meestal is geen behandeling aan te wijzen die kan leiden tot verbetering van de functionele invaliditeit. Een behandeling is bijna altijd uitsluitend gericht op het afremmen van het ziekteproces. De functionele invaliditeit zal in dat geval in de regel niet verminderen. In beginsel bestaat er een theoretische mogelijkheid dat de functionele invaliditeit van een cliënt door revalidatiebehandeling (tijdelijk) afneemt. Deze mogelijkheid wordt buiten beschouwing gelaten, omdat de progressie van het ziektebeeld het bereikte resultaat teniet zal doen.

Toelichting bij stap 1b.

Bij een stabiel ziektebeeld is spontane verbetering uitgesloten. De verzekeringsarts betrekt in die situatie de resterende behandelmogelijkheden bij zijn oordeelsvorming.

De eventuele behandelmogelijkheden moeten op twee niveaus worden beoordeeld (die overigens in elkaars verlengde liggen):

Hoewel de gezondheidsschade definitief kan zijn, in de zin van een anatomisch defect of fysiologische schade, maar ook in de zin van een psychische defecttoestand, betekent dat nog niet dat belangrijk herstel van functioneren ook is uitgesloten. Daarom concludeert de verzekeringsarts pas dat verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten als noch in medische zin, noch in functionele zin een behandelmogelijkheid resteert.

Stap 2

Als verlaging van de functionele invaliditeit niet is uitgesloten beoordeelt de verzekeringsarts in hoeverre die verlaging in het eerstkomende jaar kan worden verwacht. De verzekeringsarts gaat na of één van de volgende twee mogelijkheden aan de orde is:

Als voor de keuze tussen 2a of 2b doorslaggevende argumenten ontbreken gaat de

verzekeringsarts uit van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden (situatie 2a)

Toelichting bij stap 2a

Toelichting bij stap 2b

Als er geen redelijke of goede verwachting op verlaging van de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar bestaat, gaat de verzekeringsarts na of verlaging van de functionele invaliditeit niet of nauwelijks is te verwachten.

Dat is het geval bij een stabiel ziektebeeld, waarbij van een eventuele behandeling slechts een beperkt resultaat verwacht kan worden. Dit laatste moet altijd op grond van de individuele situatie door de verzekeringsarts worden beoordeeld. Uitgangspunt is echter dat een op de actuele stand van de medische wetenschap gebaseerde behandeling, die niet louter is gericht op stabilisatie, in beginsel de verwachting rechtvaardigt van een redelijke of goede verlaging van de functionele invaliditeit. Als de verzekeringsarts van mening is dat dit niet het geval is, moet hij dit standpunt, op basis van de individuele situatie van cliënt, onderbouwen. Ook bij deze afweging mogen cliëntgebonden factoren die verbetering van de belastbaarheid in de weg staan niet worden meegewogen, tenzij er een rechtstreekse samenhang is met het ziekteproces. Als een behandeling uitsluitend is gericht op stabilisatie betekent dit niet altijd dat verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten.

Het succes van een behandeling is mede afhankelijk van cliëntgebonden factoren. Cliëntgebonden factoren kunnen een behandeling een zekere ‘meerwaarde’ geven. Een behandeling kan voor de cliënt een basis vormen om, na het beëindigen van de behandeling, op eigen kracht de belastbaarheid verder te verbeteren. Dit zal echter slechts zelden het geval zijn. Daarom concludeert de verzekeringsarts in dergelijke situaties dat verlaging van de functionele invaliditeit niet of nauwelijks is te verwachten.

Toelichting keuze 2a of 2b:

Niet altijd zal de verzekeringsarts doorslaggevende argumenten hebben om voor één van beide situaties te kiezen. De verwachting is dat de verzekeringsarts nogal eens een discrepantie zal ervaren tussen enerzijds de ‘theoretische’ prognose (met als uitgangspunt ziektebeeld en behandelmogelijkheden) en anderzijds de verwachting die hij heeft op grond van zijn beeld van de cliënt. De verzekeringsarts zal in dat geval van de meest gunstige verwachting uitgaan, om het herstelgedrag zoveel mogelijk te stimuleren en te voorkomen dat belemmeringen te makkelijk dan wel te snel als duurzame functionele invaliditeit wordt geëtiketteerd.

Stap 3

Als in het eerstkomende jaar niet of nauwelijks verbetering van de functionele invaliditeit kan worden verwacht (situatie 2b is van toepassing) beoordeelt de verzekeringsarts of en zo ja in hoeverre die na het eerstkomende jaar tot 3 jaar na de beoordeling nog kan worden verwacht. Ook nu zijn er twee mogelijkheden:

Toelichting bij stap 3

Verzekeringsartsen moeten zich uitspreken over de functionele invaliditeit als afgeleide van de aard en de ernst van het ziektebeeld. Daarbij leggen niet-medische factoren veelal extra gewicht in de schaal. Uitspraken over de ontwikkeling van de functionele invaliditeit die een langere termijn beslaan zijn vaak onvoldoende betrouwbaar.

Het is dan ook niet goed mogelijk om een onderscheid te maken tussen een te verwachten verlaging van de functionele invaliditeit in en na het eerstkomende jaar (vanaf het moment van beoordeling). Daarnaast zal de functionele invaliditeit over het algemeen minder afnemen naarmate de tijd voortschrijdt.

Daarom wordt uitgegaan van het volgende uitgangspunt: als de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar niet of nauwelijks zal afnemen, mag er in beginsel vanuit worden gegaan dat dit ook in de periode daarna niet zal gebeuren, tenzij….zeer sterke argumenten aanwezig zijn die het zeer aannemelijk maken dat de medische situatie/ de functionele beperkingen het komend jaar nog in zeer aanzienlijke mate zullen wijzigen (zie toelichting schema bijlage 1B).

Er moet dus een goede reden zijn hiervan af te wijken. Dat is het geval wanneer op grond van kennis en ervaring vaststaat dat een behandeling, gegeven de aard of de complexiteit van het ziektebeeld, pas na langere tijd tot verlaging van de functionele invaliditeit kan leiden. Zoals al eerder beschreven kan dit het geval zijn bij psychische aandoeningen. Daarom is bij deze aandoeningen de eis van minimaal twee jaar adequate behandeling ingebouwd.

Begrippen:

Progressief ziektebeeld

Een progressief ziektebeeld is een ziektebeeld waarvan de ernst van de verschijnselen toeneemt. Verschijnselen in termen van anatomisch defect of fysiologische schade. Er is ook sprake van een progressief ziektebeeld als het ziektebeeld enige tijd, al dan niet dankzij behandeling, stil kan staan of in ieder geval in de ernst van zijn uitingen stil kan staan.

Behandeling

Onder behandeling wordt verstaan een al lopende of nog te starten evidence based medische behandeling of een anderszins in de reguliere gezondheidszorg gebruikelijke behandeling.

Verder gaat het erom of van een behandeling in het algemeen (enig) resultaat mag worden verwacht, gelet op de diagnose en los van cliëntgebonden factoren.

Aard en doel van de behandeling

Voor een beoordeling van het mogelijke resultaat van een behandeling kan het nuttig zijn het volgende onderscheid te maken:

Cliëntgebonden factoren

Onder cliëntgebonden factoren worden al die factoren verstaan die niet met het ziekteproces als zodanig te maken hebben maar wel van invloed (kunnen) zijn op de functionele invaliditeit van cliënt. Daarbij gaat het in ieder geval om de volgende aspecten:

Bijlage 1B

Deze regeling wordt gepubliceerd in de serie Ministeriele Publicaties (MP 32-500).

Deze regeling wordt met toelichting gepubliceerd in de Staatscourant.

Artikel 3a. Citeertitel

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling vaststelling invaliditeit met dienstverband.

Bijlage 1

Den Haag, April 2007

Voorwoord, opdracht en aanpak

J.H. Paulusma-de Waal, voorzitter werkgroep.

Inleiding

Ervaring met de gecombineerde beoordeling is nog niet aanwezig. Met nadruk wordt gewezen op het feit dat dit protocol moet worden gezien als een start/groei document. Vanuit de praktijk zal nadere invulling moeten worden gegeven. Voorbeeld-casuïstiek, praktijkervaringen en consensus voorkomend uit intercollegiale toetsing (ICT) en uit diverse professionele werkgroepen zullen bij de doorontwikkeling een belangrijke rol moeten spelen. Deze elementen worden in dit protocol vooralsnog slechts summier aangegeven.

De WIA-IP (DV) beoordeling

In aanvulling op bovenstaande wordt gewezen op de in ontwikkeling zijnde PTSS (Posttraumatische stressstoornis) en LOK (Lichamelijk onbegrepen klachten)-protocollen. Deze protocollen zullen voor PTSS en LOK richtinggevend worden bij de WIA-IP (DV) beoordeling.

Stroomdiagram WIA, IP en WIA-IP(DV) beoordeling

De (in ontwikkeling zijnde) 3B protocollen (Gezondheidsraad en Ministerie van SZW) worden hierbij richting gevend. De komende jaren zullen deze echter nog niet ter beschikking komen. In afwachting hiervan zullen de toetsen op behandeling en begeleiding globaal worden verwoord in de desbetreffende protocollen voor Lichamelijk Onbegrepen Klachten (LOK) en voor de Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). Bij signalering van inadequate behandeling/begeleiding/reïntegratie dient de beoordelende arts dit te signaleren en actie te ondernemen. Deze aanvullende acties betreffen voor de dienstslachtoffers concrete doorverwijzingen naar de Maatschappelijke Dienst Defensie (DC -BMW), de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ), de Diensten Centrum Reïntegratie Defensie (DCR) of een case manager. Met deze instanties zijn/worden hierover vaste afspraken gemaakt. Ook kan via actieve terugverwijzing naar de huisarts of bedrijfsarts aanvullende reguliere specialistische behandeling worden geïnitieerd. De dienstslachtoffers dienen hierbij actief te worden gemonitoord door de zorgcoördinator van het loket.

Inleiding

Deze bijlage maakt deel uit van het protocol WIA en IP beoordeling. In deze toelichting wordt beschreven aan welke karakteristieken een zorgvuldige verzekeringsgeneeskundige beoordeling moet voldoen. Begrippen als Rapportage, Functionele Mogelijkhedenlijst, consistentie, plausibiliteit, herstelgedrag en probleemanalyse komen aan de orde. Tevens wordt aandacht gegeven aan het wetgevende kader en de vigerende standaarden/richtlijnen.

Verzekeringsgeneeskundige (en WIA) beoordeling Algemeen

Specifiek voor de WIA beoordeling geldt daarnaast het volgende: voorafgaand aan de claim beoordeling dienen de reïntegratie inspanningen van de werkgever en de werknemer te worden getoetst. Tijdens of na de periode van VLZ (verlengde loondoorbetaling bij ziekte) kan de verzekeringsarts (UWV) op verzoek van de werkgever of werknemer een Deskundigen Oordeel verrichten.

1. Wetgevend kader, standaarden en richtlijnen

Voor de WIA beoordeling geldt daarnaast dat de beoordeling plaats moet vinden binnen onderstaande wettelijke kaders:

2. Rapportage

Bij de claimbeoordeling spelen vaak aanzienlijke (im)materiële belangen; de cliënt heeft recht op een transparante argumentatie en het professionele belang is gediend met controleerbaarheid en reproduceerbaarheid. Daarom verplicht de onderzoeker zich zijn boordeling vast te leggen in een Rapport. Dat Rapport omvat steeds alle onderstaande onderwerpen. Een aantal hiervan wordt in deze paragraaf zonodig nader toegelicht. De overige worden apart, in de volgende paragrafen verwoord. Voor een stroomdiagram wordt verwezen naar het WIA-IP protocol.

Toelichtingen bij rapportage onderwerpen

In het kader van een IVA (Inkomensregeling Volledig Arbeidsongeschikten) beoordeling beargumenteert de verzekeringsarts de duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen. (zie beoordelingskader ‘duurzaamheid’)

3. De functionele mogelijkheden lijst ( FML).

Het FML bestaat uit 6 rubrieken nl: I: persoonlijk functioneren; II: Sociaal functioneren; III: Aanpassing aan fysieke omgevingseisen; IV: dynamische handelingen; V: Statische houdingen; VI: werktijden. Bij iedere beoordeling worden alle rubrieken ingevuld.

4. Herstelgedrag

Indien het herstelgedrag niet adequaat is toetst de verzekeringsarts in hoeverre dit verwijtbaar, c.q. aan te rekenen is aan de cliënt. Bij bepaalde ziektebeelden (denk bijvoorbeeld aan psychoses, ernstige verslaving) kan het zijn dat dit niet verwijtbaar is aan cliënt. Daarnaast hangt een en ander ook samen met de aard van de behandeling en eventuele risico’s die daaruit voortkomen. Een cliënt kan bijvoorbeeld niet gedwongen worden om zich te laten opereren in het kader van het herstelproces.

5. Toets op consistentie/plausibiliteit

Net als bij inconsistentie geldt dat aangegeven belemmeringen die ook bij doorvragen niet plausibel blijken tot terughoudendheid ten aanzien van het aannemen van beperkingen horen te leiden. De kwaliteit van de claimbeoordeling is in belangrijke mate afhankelijk van de bereidheid van de cliënt om relevante informatie te verstrekken. Blijft die informatie ook bij vakkundig en volledig doorvragen tegenstrijdig of vaag, dan is dat een gerede aanleiding zeer terughoudend te zijn met het vaststellen van beperkingen.

6. Probleemanalyse/Hervatting Sociale rol

Over het algemeen zal een méér dan lichte beperking van arbeidsduur niet aan de orde komen.

7. Samenwerking met de arbeidsdeskundige

Indien uit de toetsing blijkt dat het reïntegratie traject onvoldoende optimaal is doorlopen, wordt de WIA aanvraag niet in behandeling genomen. Deze wordt opgeschort ( maximaal 52 weken) tot het moment dat werkgever en werknemer aantonen de tekortkomingen hersteld te hebben en verzoeken de WIA aanvraag alsnog in behandeling te nemen. Over de tussenliggende periode dient de werkgever het loon door te betalen.

8. Coaching en kwaliteit bevordering

Daarnaast heeft de stafva ook overleg met collega stafmedewerkers van andere disciplines zoals bijvoorbeeld bij inhoudelijke problemen in de gevalsbehandeling.

9. Toetsing

Bij de gecombineerde WIA-IP beoordeling zal de kwaliteit van de algemene verzekeringsgeneeskundige/WIA beoordeling worden getoetst door de stafva. De coaching en de toets op dienstverband, causaliteit en invaliditeitspercentage zijn belegd bij de Pensioenverzekeringsautoriteit.

MEDISCH ONDERZOEKSVERSLAGWIA

[DUBBELKLIK=VASTLEGGEN]

Woord vooraf

Deze bijlage maakt deel uit van het protocol WIA en IP beoordeling. In dit document wordt ingegaan op de bijzondere karakteristieken van de Militaire Invaliditeitsbeoordeling (IP) en de beoordeling zelf. Deze karakteristieken betreffen de begrippen dienstverband, causaliteit en invaliditeit. Deze worden besproken en nader toegelicht. Daarna wordt de IP beoordeling verwoord, met de toetsingskaders. Met nadruk wordt gewezen op het feit dat deze bijlage evenals het hele protocol moet worden gezien als een start/groei document. Vanuit de praktijk zal nadere invulling moeten worden gegeven. Voorbeeld casuïstiek (mediprudentie), praktijkervaringen en consensus voorkomend uit Intercollegiale Toetsing (ICT) zullen bij de doorontwikkeling een belangrijke rol moeten spelen. Deze elementen worden in dit protocol voor als nog slechts summier aangegeven. Tevens dienen te zijner tijd en voor zover van toepassing, gegevens in deze bijlage te worden verwerkt uit: a) De Interdisciplinaire Werkgroep Medisch deskundigen (IWMD onder leiding van prof mr. A.J. Akkermans VU) en uit: b) de werkgroep medisch Specialistische Rapportages.

Inleiding

Bij een dienstverband aandoening, niet opgelopen tijdens de buitengewone omstandigheden (zoals de bedrijfsongevallen/‘arbeid gerelateerde aandoeningen’ in vredestijd) heeft men alleen recht op een verhoogd arbeidsongeschiktheidspensioen.

De IP-beoordeling

Deze onderwerpen worden onderstaand kortheidshalve besproken en toegelicht, evenals de daarbij geldende toetsingskaders. Voor een meer gedetailleerde toelichting wordt verwezen naar de desbetreffende wet en regelgeving. In een aparte bijlage is deze gebundeld. Dit betreft onder meer:

A:. Dienstverband aandoening

De begrippen oorzakelijk en verergerend dienstverband komen in de paragraaf causaliteit beoordeling nader ter sprake. Ook zullen deze begrippen daar aan de hand van in ontwikkeling zijnde voorbeeld casuïstiek te zijner tijd worden verduidelijkt.

Toekenning Dienstverband

In bovengenoemde regeling is, ten behoeve van de beoordeling van PvO’s door het ABP, een lijst met casusposities opgesteld. Hierin staat aangegeven wanneer sprake kan zijn van een ongeval tijdens buitengewone of daarmee vergelijkbare omstandigheden in de zin van artikel 4 van deze regeling, dan wel een ongeval tijdens vredesomstandigheden in de zin van artikel 5 van deze regeling. Voor uitgebreidere informatie wordt verwezen naar bijlage 2.

C:. Causaliteit beoordeling

Het is, zoals eerder aangegeven van groot belang dat bij de causaliteitsvraag gebruik kan worden gemaakt van voorbeelden. Daarom zal in de komende jaren een lijst met mediprudentie worden opgebouwd Ook Intervisie onderling en met de Militaire Unit BMB is hierbij van groot nut en dient in een vaste frequentie plaats te vinden.

D:. Invaliditeit

In de Militaire pensioenwetgeving is deze als volgt weergegeven: ‘de in een percentage uit te drukken mate van lichamelijke en/of geestelijke tekortkomingen en beperkingen, welke belanghebbende in verhouding tot een geheel valide persoon van gelijke leeftijd in het dagelijks leven in het algemeen ondervindt’: Onder ‘tekortkomingen’ wordt méér verstaan dan alleen beperkingen in de ADL (activiteiten dagelijks leven, c.q. het kunnen verrichten van de basale levensbehoeften). Beperkingen in de BDL (bijzondere activiteiten dagelijks leven, zoals communiceren, reizen, verrichten basale huishoudelijke activiteiten) worden ook meegewogen. Arbeid dient buiten beschouwing te blijven. Klachten, lijdensdruk en gederfde levensvreugde mogen niet worden meegewogen, zie rapport ‘Schade in Schalen’

E:. De invaliditeitsschatting

Daarnaast dient de kwaliteit en coaching te worden bevorderd door frequent intercollegiaal overleg tussen ABP en UWV artsen en twee maandelijks ICT overleg met eerdergenoemde en de BMB. De PvA dient deze bijeenkomsten te bewaken en actief te leiden namens het Ministerie. Mediprudentie dient tijdens deze bijeenkomsten te worden opgebouwd. Het protocol WIA IP dient op initiatief en onder begeleiding van de PvA jaarlijks te worden herzien en verder te worden uitgebouwd. De eindverantwoordelijkheid voor de protocollering, aangaande het IP gedeelte blijft bij Defensie. In ICT verband nemen zowel de medisch adviseur juridische aangelegenheden als de medisch adviseur sociaal medisch beleid van het ministerie van Defensie deel aan deze tweemaandelijkse bijeenkomsten.

Bijlage 2. – Protocol voor psychische aandoeningen waaronder PTSS

Dienstverband en Invaliditeit beoordeling bij militairen en post-actieve militairen met psychische aandoeningen waaronder posttraumatische stressstoornis (PTSS)

Inhoud

Bij militairen en ex-militairen met een dienstverbandaandoening, wordt de mate van invaliditeit als gevolg van deze dienstverbandaandoeningen vastgesteld aan de hand van de War Pensions Committee-schaal, de WPC-schaal. Dit is beschreven in artikel 13, eerste lid van het Besluit procedure geneeskundig onderzoek blijvende dienstongeschiktheid en pensioenkeuring militairen. De WPC-schaal dateert van 1953 en kent geen bruikbare tabel voor het vaststellen van de mate van invaliditeit als gevolg van PTSS. In de WPC-schaal staat bij psychische stoornissen: ‘Het is niet mogelijk of raadzaam gebleken een schaal op te maken waarnaar de invaliditeit vastgesteld kan worden. Ieder geval is met zijn individuele factoren als afzonderlijk probleem te beschouwen en moet daarnaar beoordeeld worden.’ Mede daarom heeft de commissie ‘WPC-Psychische invaliditeit militairen (PIM)’ in 2005 in opdracht van het Ministerie van Defensie een schattingsmethodiek voor de beoordeling van de psychische invaliditeit ontwikkeld. Deze methodiek staat beschreven in het rapport ‘Schade in schalen, de psyche in beeld’ ook genoemd het ‘PIM-rapport’. De methodiek werd positief beoordeeld door leden van de Gezondheidsraad. Het Ministerie van Defensie heeft, per ministeriële regeling d.d. 27 juni 2008, nr. P/2008011730, drie medische protocollen ingevoerd voor de invaliditeitsbeoordeling bij militairen. Het voorgaande PTSS-protocol was er een van. In dit protocol werd de nieuwe methodiek geïntroduceerd om de mate van invaliditeit bij PTSS vast te stellen.

1.1. Leeswijzer

In hoofdstuk 2 worden ook enkele epidemiologische gegevens vermeld zoals die gelden op moment van verschijnen van het protocol. Deze gegevens kunnen in de loop der tijd veranderen waarmee het protocol niet zijn geldigheid verliest.

Voor de leesbaarheid is dit protocol geschreven in de hij-vorm. Met de cliënt wordt bedoeld de militair of ex-militair waarbij een verzekeringsgeneeskundig onderzoek wordt verricht in het kader van een pensioenkeuring.

Waar geschreven wordt in enkelvoud, zoals een trauma, een diagnose of een dienstverbandaandoening, kan ook sprake zijn van meervoud

Stemmingsstoornissen. In Nederland heeft naar schatting 9,8% van de volwassenen tussen 18 en 75 jaar een stemmingsstoornis. Depressie vormt het grootste deel en de jaarprevalentie daarvan wordt geschat op 8,5%. Depressie komt steeds vaker voor en er wordt zelfs verwacht dat depressie in 2030 de meest voorkomende aandoening zal zijn in de ontwikkelde landen.10

2.1. PTSS

Er zijn diverse risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS. Dat kunnen factoren zijn die in de persoon gelegen zijn voorafgaand aan het trauma, zoals eerdere psychische problemen, eerdere traumatische ervaringen, et cetera; maar ook factoren die te maken hebben met de gebeurtenis, zoals de aard en de ernst van het trauma, of er sprake is van een waargenomen levensbedreiging, interpersoonlijk geweld, de ernst van de verwonding en of er sprake is van langdurige traumatisering, et cetera. En tenslotte zijn er factoren die na de gebeurtenis van invloed kunnen zijn op het ontstaan van PTSS, zoals een geringe mate van sociale steun, additionele stressvolle levensomstandigheden en wel of geen erkenning door de omgeving en verantwoordelijken.19Nationaal kompas volksgezondheid 2018, Het risico op PTSS in de totale beroepsgroep,20De posttraumatische stressstoornis. M. Olff, Ned. Tijdsch. Geneeskd. 2013; 157: A5818

Een deel van de militairen die op uitzending zijn, maakt tijdens die missie potentieel traumatische gebeurtenissen mee. Uit een onderzoek onder Nederlandse militairen die hebben gewerkt in Uruzgan blijkt bijvoorbeeld dat een groot deel van hen is beschoten (niet gericht ca. 62%; gericht ca. 39%), menselijk leed heeft aanschouwd (59%), gewonden (47%) of doden (37%) heeft gezien, of slachtoffers binnen de eigen eenheid heeft meegemaakt (45%). Van de militairen die tijdens een uitzending één of meer potentieel traumatische gebeurtenissen meemaken, krijgt een deel PTSS.21Factsheet ‘Posttraumatische stressstoornis na uitzending’ Nederlands veteranen instituut, febr. 2020

3. Verzekeringsgeneeskundig onderzoek

Na uitvoering van het onderzoek stelt de verzekeringsarts op basis hiervan de functionele mogelijkheden en de beperkingen van de cliënt vast. Het onderzoek bestaat uit een gesprek en observaties. Het voeren van dergelijke gesprekken valt onder de competenties van de verzekeringsarts.

De wijze waarop cliënten hun ervaringen en hun klachten beschrijven, kan verschillen afhankelijk van bijvoorbeeld opvoeding, voorgeschiedenis, culturele achtergrond, religieuze achtergrond en hoe ze hun aandoening hebben ervaren binnen Defensie. Hier dient de verzekeringsarts rekening mee te houden en het gesprek op aan te passen. Het is van groot belang dat cliënten hun verhaal op hun eigen wijze en in het vertrouwen op begrip voor hun persoonlijke context, kunnen vertellen.

De gegevens en de wijze waarop de beoordelingen tot stand zijn gekomen, worden genoteerd in een verzekeringsgeneeskundig conceptrapport. Het conceptrapport wordt naar de cliënt gestuurd ter inzage, opdat hij gebruik kan maken van het blokkeringsrecht. De cliënt krijgt vooraf en bij toesturen van het conceptrapport informatie over deze rechten en de mogelijke gevolgen van het gebruik van het blokkeringsrecht. Wanneer de cliënt aangeeft dat hij het conceptrapport niet wil blokkeren, wordt het verzekeringsgeneeskundig rapport definitief en wordt de conclusie verstuurd naar de uitkerende instantie (zie ook paragraaf 6.1).

3.1. Diagnose

De verzekeringsarts heeft bij de diagnostiek vooral een toetsende rol: hij toetst of de diagnose op een professionele manier tot stand is gekomen. Zo moet de diagnose gesteld zijn door een professional die gekwalificeerd en bevoegd is om de diagnose te stellen. In het algemeen is dit een BIG-geregistreerde zorgverlener zoals een psychiater of GZ-psycholoog. De diagnose wordt bovendien gesteld aan de hand van het vigerende DSM (zie ook hoofdstuk 2).

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie hanteert richtlijnen aangaande rapportage en psychiatrisch onderzoek. Belangrijke aandachtspunten hierin zijn:

3.3. Behandeling

Behandeling van psychische aandoeningen is niet universeel. Wat voor de ene cliënt goed werkt, hoeft dat niet te zijn bij een andere cliënt. De verzekeringsarts dient te beoordelen of deze cliënt de voor hem de meest passende behandeling, volgens de op dat moment geldende wetenschappelijke inzichten en richtlijnen, heeft gevolgd.

4. Comorbiditeit

Comorbiditeit betekent dat er meerdere aandoeningen tegelijkertijd aanwezig zijn waarbij er een (1) hoofddiagnose is en er andere aandoeningen zijn die daarnaast voorkomen. Comorbiditeit bestaat zowel bij psychische als somatische aandoeningen en onderling, bijvoorbeeld depressie als comorbide aandoening bij een chronische somatische ziekte. Bij psychische aandoeningen komt comorbiditeit met een andere psychische aandoening veel voor. Zo komt bij PTSS vaak ook een depressie voor en is er bij depressie frequent sprake van een angststoornis. In het eerste geval is PTSS de hoofddiagnose en is depressie comorbiditeit. In het tweede geval is depressie de hoofddiagnose en is angststoornis de comorbiditeit. Een psychische aandoening kan dus zowel een hoofddiagnose zijn als een comorbide diagnose22Richtlijn depressie, Federatie Medisch Specialisten, 1 maart 2024.

Specifiek voor psychische aandoeningen gaat de verzekeringsarts in ieder geval de volgende factoren en de invloed op de aandoening na:

5.1. Verergerend en oorzakelijk dienstverband

Hetzelfde geldt voor incidenten of blootstellingen in de toekomst: is er sprake van een nieuwe psychische aandoening waarbij er dus geen sprake is van een dienstverband of is er sprake van een verergering van de dienstverbandaandoening door het nieuwe incident? Zoals in het WIA-IP protocol beschreven, worden toegenomen beperkingen in de toekomst alleen toegerekend aan de dienstverbandaandoening wanneer er sprake is van een oorzakelijk dienstverband en geldt dat in principe niet voor een verergerend dienstverband.

6. Verzekeringsgeneeskundige rapportage

6.1. Inzagerecht, correctierecht en blokkeringsrecht

Voor zowel actief dienende als post-actieve militairen geldt dat de cliënt allereerst recht heeft op inzage en correctie van het gespreksverslag dat hem na het gesprek met de verzekeringsarts wordt toegestuurd. Het gaat bij correctie om feitelijke onjuistheden, bijvoorbeeld van een datum van een gebeurtenis. Het correctierecht strekt niet zover dat de cliënt het professionele oordeel van behandelaren en de verzekeringsarts mag wijzigen. Een cliënt heeft dus geen recht op correctie van diagnoses van behandelaren, van het onderzoek door de verzekeringsarts of van de conclusie van het rapport.

De post-actieve militair heeft recht van inzage in het verzekeringsgeneeskundig rapport en kan ook het verzekeringsgeneeskundig rapport blokkeren. Ook hier kan hij alleen het hele rapport blokkeren en niet delen ervan. In geval van blokkering geeft de verzekeringsarts de conclusie van het rapport niet door aan de pensioenuitkerende instantie en eindigt feitelijk de claim van de cliënt. Wanneer de cliënt het rapport niet blokkeert, wordt het verzekeringsgeneeskundig rapport definitief en wordt de conclusie verstuurd naar de pensioenuitkerende instantie.

7. Beoordelingsmethodiek om het invaliditeitsprecentage vast te stellen

Bij elke subrubriek is een beschrijving gegeven van de uitvoering van de activiteit zonder beperkingen. Een normaalwaarde is namelijk niet aan te geven. Het functioneren kan per persoon verschillen en er zijn variaties in het functioneren van een persoon in de tijd. De beschrijving is met opzet niet uitputtend opgesteld, hierdoor is er ruimte voor de verzekeringsarts om activiteiten onder een subrubriek te scharen en te scoren. De methodiek is namelijk geen vragenlijst waarbij alle items exact uitgevraagd moeten worden of die de cliënt van tevoren kan doornemen. De beoordeling is maatwerk die aansluit op hetgeen de cliënt zelf vertelt omtrent de beperkingen die hij ervaart in het dagelijks leven. Het is van belang dat de verzekeringsarts nagaat dat alle subrubrieken gescoord kunnen worden en zo nodig stelt hij aanvullende vragen.

Bijlage 1. Beoordelingslijst vastleggen psychische beperkingen

De activiteiten en de hierbij behorende functionele mogelijkheden of beperkingen zijn ingedeeld in rubrieken en subrubrieken. De ernst van de beperkingen is onderverdeeld in vijf klassen, lopend van 0 (geen beperking) tot en met 4 (ernstige of dagelijks voorkomende beperkingen). De ernst of frequentie van de beperking is per klasse nader gedefinieerd.

Bijlage 3

MUPS/LOK Protocol

Dit protocol is opgebouwd uit twee delen:

Artsen die met dit protocol willen werken moeten hiervoor specifieke scholing hebben gevolgd.

Dit MUPS/LOK protocol dient te worden gezien als een aanvulling op het WIA-IP protocol 2007 van Defensie. De aanvullingen betreffen voornamelijk de diagnosestelling, de causaliteit en de verzekeringsgeneeskundige onderzoeksbevindingen. Het duiden van de beperkingen in het kader van de invaliditeitsbeoordeling krijgt hierbij de bijzondere aandacht. Onderstaand wordt de aanvullingen schematisch weergegeven.

MUPS/LOK Protocol

Dit protocol is een eerste aanzet om de verzekeringsgeneeskundige, de dienstverband- (DV) en de invaliditeitbeoordeling (IP) te harmoniseren. Het is ontwikkeld voor de beoordeling van militairen met lichamelijk onverklaarde chronische klachten (LOK) na uitzendingen en te beschouwen als een aanvulling op het WIA-IP protocol van Defensie.

De wetenschappelijke kennis en bewijsvoering over MUPS/LOK bij militairen na uitzending is nog niet groot. Daarom zal in het protocol gebruik gemaakt worden van ‘good practise’ ervaringen.

1. MUPS/LOK Protocol

1.1. Inleiding

1.2. Begripsbepaling

Meestal benoemt de geneeskunde lichamelijke onverklaarde klachten zonder ze in hun psychologische, sociale of medisch causale context te interpreteren. Doorgaans wordt dan een beschrijvende symptoomdiagnose/syndromaal beeld toegekend om de klachten in elk geval te classificeren. Daarmee brengt de arts tot uitdrukking klachten te (h)erkennen als een vaker voorkomend of bekend fenomeen. Dat wekt de suggestie dat er sprake is van een circumscripte aandoening, maar het is de vraag of daarvan daadwerkelijk sprake is (Van der Gulden JW 2006 ). De benoeming van symptoomdiagnoses/syndromale beelden is vaak sterk afhankelijk van de context, waaronder het specialisme van de betrokken arts en de zelfdiagnostiek van de patiënt. Mede daardoor bestaat een aanzienlijke overlap tussen deze verschillende, lichamelijk onverklaarde symptoomdiagnoses/syndromale beelden. Deze overlap betreft vooral klachten als vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, gestoorde slaap, prikkelbaarheid, afgenomen geheugen en concentratie.

Ter voorkoming van misverstanden worden in dit protocol de LOK klachten bij militairen na uitzendingen aangeduid als MUPS (Medical Unexplained Physical Symptoms). Dit om duidelijk aan te geven dat deze klachten na uitzendingen weliswaar een LOK relatie hebben, maar anderzijds toch een eigen specificiteit kennen.

Overigens geldt voor alle LOK beelden dat de klachten chronisch aanwezig moeten zijn. Daarom zou eigenlijk voor het acroniem LOCK moeten worden gekozen. Om begripsverwarring te voorkomen wordt in dit protocol het acroniem LOK gehandhaafd.

1.3. LOK na uitzendingen

1.4. Operationele definitie

MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen zijn een restcategorie van klachten, toegeschreven aan de uitzending, waarvoor ondanks algemene medische diagnostiek geen verklaring bestaat. Het zijn derhalve ‘per exclusionem’ gediagnosticeerde klachten. In de beschreven literatuur wordt MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen gekenmerkt door een wisselend patroon van aspecifieke klachten als chronische vermoeidheid, pijnlijke spieren en gewrichten, rug-, hoofd- en nekpijn, duizeligheid, buikklachten, geheugen- en concentratieklachten, slaapklachten, globusgevoel, overgevoeligheid voor licht en geluid, of niet aantoonbare allergieën. Het kenmerkende aan dit patroon is dat tegelijkertijd klachten van meerdere tot vele orgaansystemen voorkomen in wisselende combinaties (zie illustratie). Dit klachtencomplex bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen is niet te vangen in een circumscript symptoom of specifiek (vast omschreven) syndromaal beeld. Lichamelijk onverklaarde klachten met een circumscript organisch karakter voldoen niet aan de eis dat er sprake moet zijn van een wisselend patroon en worden daarom niet als MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen beschouwd. Voorbeelden hiervan zijn aspecifieke lage rugpijn en bekkeninstabiliteit. Dit zelfde geldt voor klachten waarvoor geen medische oorzaak aanwijsbaar is, maar waarvoor wel een medische verklaring wordt gegeven in de vorm van een specifieke, karakteristieke syndroomdiagnose, waarbij de symptomen een vast patroon kennen. Voorbeelden hiervan zijn het pijnsyndroom, het Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), de fibromyalgie en het postwhiplash syndroom. Deze beelden/syndromen vallen niet onder de noemer ‘MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen’. Immers, bij deze syndromen is er een logische samenhang waarbinnen de klachten herkenbaar zijn. Het uitzend gerelateerde bij militairen met MUPS/LOK na uitzendingen is overigens een attributioneel probleem. Immers de toevoeging na uitzending is retrospectief gemaakt door de patient en is niet goed te valideren.

2. Enige epidemiologische gegevens

2.1. Algemeen

3. Korte omschrijving aandoening

3.1. Samenvatting Tijdschriften conferentie LOK

Naar wordt aangenomen gelden deze aanbevelingen ook voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen. Daarom leeft bij Defensie de gedachte een specifieke LOK polikliniek op te zetten voor de diagnostiek en behandeling van LOK beelden bij militairen in het algemeen en voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen in het bijzonder (zie bijlage 1).

4. Diagnose en behandeling

4.1. Diagnostiek

4.3. Aanbeveling commissie Tiesenga

In het rapport van de commissie Tiesinga (2000), n.a.v. het Post Cambodja Klachten Onderzoek, worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot hulpverlening. Militairen met klachten na uitzending dienen een nader op de persoon afgestemd begeleidingsplan/behandelplan( zorg op maat) te doorlopen. Niet in alle gevallen kunnen de klachten direct herleid worden naar een medische en/of psychische component. Desondanks dienen deze klachten serieus te worden onderzocht. Indien (nog) geen duidelijke oorzaak gevonden kan worden, moet een (ook voor betrokkene) duidelijk traject gevolgd worden. De door de onderzoekers beschreven cognitieve gedragstherapeutische behandeling kan hiervan naar de mening van de Begeleidingscommissie deel uitmaken. Dit begeleiding- of behandelplan zou in de optiek van de Begeleidingscommissie (Rapport Commissie Tiesinga, 2000, p 6) een ‘totaalplan’ moeten zijn waarbij de geneeskundige en psychologische hulp gesynchroniseerd worden met de hulp van het thuisfront, de fysieke rehabilitatie (conditieverhoging) en de terugkomst in het arbeidsproces (reïntegratie).

6. Causaliteit MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen

6.1. Inleiding causaliteit

Bij MUPS/LOK is het niet goed mogelijk de causaliteit in de gebruikelijke termen te definiëren vanwege het ontbreken van een medisch pathofysiologisch substraat waarmee de klachten kunnen worden verklaard (bekende oorzaak leidt tot een aantoonbare stoornis binnen het organisme. Deze stoornis leidt tot ziekte met functievermindering en handicap als mogelijk gevolg). Als voorbeelden worden hierbij genoemd een doorbloedingsstoornis van een kransvat dat leidt tot een hartinfarct, of een slecht werkende alvleesklier welke suikerziekte veroorzaakt.

Echter, ondanks ontbreken van kennis over de oorzaak kan toch een verband met uitzendingen aannemelijk gemaakt worden vanuit een gemeenschappelijk voorkomen bij diverse uitzendingen, bij verschillende eenheden, en in verschillende landen (zie epidemiologische gegevens). Daarom zijn voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen aanvullende causaliteitsregels opgesteld voor het vaststellen van dienstverband. Deze aanvullende regels betreffen de juridische causaliteit, de medische causaliteit, het verergerend dienstverband als enige uiting van dienstverband, de co-morbiditeit en de weging van co-morbiditeit. Onderstaand wordt dit nader uitgewerkt.

6.3. Medische causaliteit bij MUPS/LOK

Minimaal dienen, in aanvulling op de checklist causaliteit van het WIA-IP protocol, onderstaande factoren in beeld te worden gebracht:

De raadpleging van dit document komt niet in de plaats van het lezen van het oorspronkelijke Staatsblad of de Staatscourant. Wij aanvaarden geen aansprakelijkheid voor eventuele onnauwkeurigheden die voortvloeien uit de omzetting van het origineel naar dit formaat.

Deze tekst wordt gepubliceerd onder de eigen hergebruiksvoorwaarden van BWB, niet onder een licentie van Legalize of van het publieke domein. BWB
CC0 1.0 Universeel (publiek domein)

Ministeriële regeling van 27 juni 2008, Afdeling Pensioenen, Sociale Zekerheid en Zorg, nr. P/2008011730

7.1. Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium in de sociale verzekeringsgeneeskundige beoordeling.

7.2. Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek.

7.2.1. Uitgangspunten.

7.2.2. Claimbeoordeling.

7.2.3. Conclusie

7.3. Aanvullende richtlijnen WIA beoordeling in relatie tot MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen

7.4. Aanvullende richtlijnen IP beoordeling in relatie tot MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen.

7.4.1. Vertrekpunten

7.4.2. Schattingsmethodiek invaliditeit bij MUPS/LOK bij militairen na uitzending

8. Geraadpleegde litteratuur

Bijlage 1:. LOK POLI

Algemeen

Vertrekpunt

Bijlage 2:. Bureaulegger4Deze bijlage is geen zelfdragend document, maar onlosmakelijk verbonden met het MUPS/LOK WIA-IP protocol.

Verzekeringsgeneeskundig WIA-IP onderzoek MUPS/LOK bij militairen na uitzending

Bijlage 3:. Beoordelingslijst beperkingen bij MUPS/LOK

Opmerkingen vooraf*

Activiteiten van het dagelijks leven (rubriek 1)

Concentratie doorzettingsvermogen en tempo (rubriek 2)

Bijlage 4. Richtlijn medische eindtoestand/ duurzame functionele invaliditeit

Voorwoord bij richtlijn Medische eindtoestand/ Duurzame functionele invaliditeit

Richtlijn Medische eindtoestand/ Duurzame functionele invaliditeit

Refertes

Bijlagen

Doelgroep

Doelen

Samenvatting

Inleiding

Overwegingen

Visie

Bijlage 1A. bij richtlijn

Doel

Doelgroep

Vertrekpunt

Plaatsbepaling

Definitie ‘Duurzame functionele invaliditeit’

Oordeelsvorming

Stap 1

Toelichting bij Stap 1a:

Toelichting bij stap 1b.

Stap 2

Toelichting bij stap 2a

Toelichting bij stap 2b

Toelichting keuze 2a of 2b:

Stap 3

Toelichting bij stap 3

Begrippen:

Progressief ziektebeeld

Behandeling

Aard en doel van de behandeling

Cliëntgebonden factoren

Bijlage 1B

Artikel 3a. Citeertitel

Bijlage 1

WIA en IP protocol©

Voorwoord, opdracht en aanpak

Inleiding

De WIA-IP (DV) beoordeling

Stroomdiagram WIA, IP en WIA-IP(DV) beoordeling

Inleiding

Verzekeringsgeneeskundige (en WIA) beoordeling Algemeen

1. Wetgevend kader, standaarden en richtlijnen

2. Rapportage

Toelichtingen bij rapportage onderwerpen

3. De functionele mogelijkheden lijst ( FML).

4. Herstelgedrag

5. Toets op consistentie/plausibiliteit

6. Probleemanalyse/Hervatting Sociale rol

7. Samenwerking met de arbeidsdeskundige

8. Coaching en kwaliteit bevordering

9. Toetsing

MEDISCH ONDERZOEKSVERSLAGWIA

Woord vooraf

Inleiding

De IP-beoordeling

A:. Dienstverband aandoening

Toekenning Dienstverband

C:. Causaliteit beoordeling

D:. Invaliditeit