Ministeriële regeling van 27 juni 2008, Afdeling Pensioenen, Sociale Zekerheid en Zorg, nr. P/2008011730

Om een diagnose van psychische aandoeningen waaronder PTSS te kunnen stellen, wordt gebruik gemaakt van de op dat moment geldende officiële psychiatrische richtlijnen. Deze staan op het moment van het opstellen van dit herziene protocol verwoord in het diagnostisch handboek, de ‘Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM)’ van de American Psychiatric Association. Sinds november 2022 is er een Nederlandstalige DSM-5-TR (Tekst Revision), met voornamelijk veranderingen in de begeleidende teksten. Wanneer nieuwe richtlijnen door de betreffende beroepsgroepen in Nederland als standaard gaan gelden, dient ook de verzekeringsgeneeskundige beoordeling van psychische aandoeningen volgens deze richtlijnen te geschieden.

Hieronder worden enkele psychische aandoeningen beschreven met gegevens zoals bekend op moment van schrijven van dit protocol.

Angststoornissen. Angststoornissen worden tegenwoordig onderverdeeld in (1) de angststoornissen, waaronder paniekstoornis en fobieën, (2) de obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen en (3) de trauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Angststoornissen ontstaan meestal op de kinderleeftijd, maar kunnen ook ontstaan op volwassen leeftijd. Ongeveer 15% van de volwassen Nederlanders tussen 18 en 75 jaar had in de voorgaande 12 maanden een angststoornis gehad. Daarmee behoren angststoornissen tot de meest frequent voorkomende psychische stoornissen. Angststoornissen komen steeds vaker voor en komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.15Prevalence and trends of common mental disorders from 2007–2009 to 2019–2022: results from the Netherlands MentalHealth Survey and Incidence Studies (NEMESIS), including comparison of prevalence rates before vs. during the COVID-19 pandemic, M ten Have et al, World Psychiatry 2023; 22: 275–285

Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Op basis van een schatting uit gegevens van een steekproef onder de Nederlandse bevolking heeft 7,4% van de Nederlandse bevolking tussen 18 en 80 jaar, ooit in het leven PTSS gehad. PTSS kan bij iedereen voorkomen, maar in bepaalde beroepsgroepen komt dit vaker voor. Dit geldt vooral bij beroepen waar een bedreigende situatie eerder kan voorkomen, zoals politie, brandweer, ambulance- en ziekenhuispersoneel en militairen. En er is een categorie beroepen waar ongevallen een belangrijke oorzaak van PTSS vormen, zoals bus- en vrachtwagenchauffeurs en treinmachinisten.16The lifetime prevalence of traumatic event and posttraumatic stress disorder in the Netherlands, GJ de Vries en M Olff, J Trauma Stress. 2009; 22: 259–67,17Nationaal kompas volksgezondheid 2018, Het risico op PTSS in de totale beroepsgroep

2.2. Nadere specificatie PTSS diagnose

De diagnose PTSS die volgens het classificatie systeem van de DSM-IV TR is gediagnosticeerd laat op zich weinig ruimte over voor de mogelijkheid dat bijvoorbeeld alleen amnesie, vermijding of herbeleving voldoende zijn om de diagnose posttraumatische stresstoornis te stellen. Soms wordt dan in de praktijk de, niet in de DSM IV TR beschreven, term ‘partiële PTSS’ gebezigd (zie aanvullende diagnostische omschrijvingen).

Ernstige schokkende gebeurtenissen laten niemand onberoerd. Na een schokkende gebeurtenis kan een acute stressreactie ontstaan. De stressreacties zijn onaangenaam, maar worden als normale reacties beschouwd. Gemiddeld maakt ongeveer 60% van de mannen en 50% van de vrouwen in hun leven eens een buitengewoon schokkende gebeurtenis mee. Zo worden in Nederland jaarlijks 5 per 100 inwoners in Nederland slachtoffer van een of meer geweldplegingen. Veel mensen zijn na een schokkende ervaring van slag, maar dat betekent nog niet dat ze aan een stoornis lijden. De meeste mensen herstellen na enkele dagen of weken en pakken de draad weer op. Slechts een klein deel ontwikkelt PTSS. Een trauma kan ook leiden tot een andere aandoening bijvoorbeeld depressie, een paniekstoornis, vermoeidheidssyndroom of een verslaving.18De posttraumatische stressstoornis. M. Olff, Ned. Tijdsch. Geneeskd. 2013; 157: A5818

PTSS is sinds 1980 opgenomen in de DSM. Bij het vaststellen van de diagnose PTSS, of de beoordeling van de correctheid van die diagnose, wordt naar de criteria in het vigerende DSM gekeken.

2.3. Aanvullende diagnostische klinische omschrijvingen

De term complexe PTSS (cPTSS) wordt nog steeds door diverse behandelaren gehanteerd bij klachten die samenhangen met herhaalde, langdurige en vaak interpersoonlijke, schokkende gebeurtenissen. De klachten duren vaak langer en de symptomen zijn ernstiger. Complexe PTSS komt als diagnose echter niet voor in de DSM-5-TR en wordt in dit protocol niet als aparte aandoening gezien. Hetzelfde geldt voor late-onset-PTSS. Hierbij ontstaan klachten langer dan 6 maanden na de traumatische gebeurtenis. Ook deze aandoening is geen aparte diagnose in de DSM-5-TR en wordt in dit protocol niet als aparte aandoening gezien.

2.3.1. Latente, later manifeste PTSS

Kenmerkend voor een uitzending is dat militairen soms maanden weg zijn en gescheiden zijn van hun thuisfront. Het thuisfront heeft moeten accepteren dat er een risico is voor de militair en heeft de verantwoordelijk voor het gezin alleen moeten dragen. De optelsom van deze ervaringen kan leiden tot onderling onbegrip. Een op de vijf veteranen geeft na thuiskomst aan dat de partnerrelatie is veranderd. Dit hangt voornamelijk samen met het niet of nauwelijks kunnen praten over de uitzending. Na het meemaken van traumatische gebeurtenissen, kan de ontwrichtende uitwerking op het gezin uitgesprokener worden. Partners ervaren minder sociale steun, meer slaapproblemen en somatische klachten

Differentiaal diagnostisch moet deze ‘latente later manifeste PTSS’ worden onderscheiden van een ‘aanpassingsstoornis met co-morbiditeit en existentie problematiek, ontstaan vele jaren na het trauma’. Bij deze aanpassingsstoornis treedt na een luxerend moment/life-event psychische en psychiatrische existentiële problematiek op van diverse aard, doorspekt met enkele PTSS symptomen uit met name de BCD rubrieken, maar onvoldoende om de diagnose PTSS te stellen. Hooguit treedt bij deze mensen de gebeurtenis wat meer op de voorgrond door het wegvallen van een aantal zekerheden. Bij deze mensen was geen latente PTSS symptomatologie aanwezig. Evenmin worden anamnestisch evidente compensatiemechanismen gevonden. Bij deze casus is het voor de beoordelende arts belangrijk om terug te gaan naar het allereerste verhaal van betrokkene en uitgebreid de traumatische gebeurtenis na te gaan. Deze aanpassingsstoornis geeft namelijk geen IP recht. Een latente PTSS met verlaat begin wel (zie paragraaf 6.2.2 en 6.2.3).

De verzekeringsarts legt bij aanvang (en later bij de afronding) van het onderzoek allereerst de procedure uit aan de cliënt.

2.3.2. PTSS na een enkelvoudige traumatische gebeurtenis ( T1 PTSS )

De wijze waarop anamnese en onderzoek worden uitgevoerd is afhankelijk van zowel de cliënt als van de verzekeringsarts. De verzekeringsarts verzamelt de informatie strak gestructureerd of meer het verhaal van betrokkene volgend, waarbij de volgorde dus niet vastligt. Het is bekend dat herinneringen minder betrouwbaar worden in de loop der tijd. Hier dient de verzekeringsarts rekening mee te houden.

De cliënt ontvangt informatie over het onderzoek vooraf bij het maken van de afspraak. Informatie van partners of een andere naaste kunnen belangrijke inzichten geven en dienen zeker meegewogen te worden. Vooral bij psychische aandoeningen is dit van belang. Partners of andere naasten worden daarom uitgenodigd om, mits de cliënt daarmee instemt, bij het onderzoek aanwezig te zijn.

2.3.3. PTSS na complexe traumatische gebeurtenissen ( T2 PTSS )

De verzekeringsarts vraagt, indien hij daartoe aanleiding ziet, medische informatie op bij behandelaren van de cliënt. Indien noodzakelijk zal de verzekeringsarts ook een psychiatrische expertise aanvragen. Lichamelijk onderzoek kan onderdeel uitmaken van het onderzoek, maar is in het algemeen slechts aan de orde wanneer er sprake is van lichamelijke beperkingen. Een huisbezoek is mogelijk, indien de verzekeringsarts dit noodzakelijk acht en de cliënt daartoe toestemming geeft.

Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bestaat uit meerdere gegevens die allen van belang zijn voor de oordeels- en besluitvorming aangaande het vastleggen van de beperkingen in relatie tot de psychische aandoening. Het gesprek wordt weergegeven in een gespreksverslag waarin de claim van de cliënt en de reeds ontvangen medische informatie worden genoteerd evenals het verhaal van de cliënt omtrent diens functioneren voor het incident, trauma, gebeurtenissen of blootstelling en het verloop van het ontstaan van klachten en beperkingen daarna. De cliënt krijgt dit verslag toegestuurd zodat hij gebruik kan maken van het correctierecht en het verslag kan controleren op feitelijke onjuistheden (zie voor toelichting paragraaf 6.1). De verzekeringsarts kan medische informatie opvragen en een psychiatrische expertise laten uitvoeren. Deze gegevens leiden samen met bevindingen uit het onderzoek van de verzekeringsarts tot vaststelling van de diagnose; vaststelling van een eventuele comorbiditeit; een beoordeling omtrent herstelgedrag; de beoordeling van een mogelijke relatie met de werkzaamheden in bijzondere of buitengewone omstandigheden (‘dienstverband’ – zie hoofdstuk 5); beoordeling van mogelijke aanwezigheid van pre-existente of luxerende factoren en een beoordeling van de prognose.

2.3.4. DESNOS (disorder of extreme stress not otherwise specified)

Voor meer informatie over het verzekeringsgeneeskundig onderzoek: zie hoofdstuk 6 van dit protocol en het WIA-IP protocol.

De DESNOS verloopt meestal chronisch. Als een DESNOS zich ontwikkelt na een enkelvoudig traumatische gebeurtenis dan dienen vraagtekens bij de diagnose te worden gezet.

2.3.5. ‘Partiële PTSS’

De verzekeringsarts motiveert waarom hij uitgaat van een bepaalde diagnose.

3.2. Psychiatrische expertise

Wanneer uit het onderzoek sprake blijkt te zijn van een consistent, plausibel en inzichtelijk verhaal dat duidelijk leidt naar de conclusies omtrent diagnose, behandeling en herstel gedrag, dan is een psychiatrische expertise niet noodzakelijk. De verzekeringsarts zal dus lang niet altijd een expertise aanvragen. Indicaties voor het aanvragen van een psychiatrische expertise kunnen zijn:

Ook wanneer er nog geen diagnose is gesteld, kan de verzekeringsarts een expertise-onderzoek laten uitvoeren.

3.1. Differentiaal diagnostiek en co-morbide diagnostiek bij de PTSS

Aan de geraadpleegde expert wordt expliciet niet gevraagd om een uitspraak te doen over het invaliditeitspercentage. Dit is de competentie van de verzekeringsarts. Doet hij dit toch dan hoeft aan dit oordeel geen beslissende betekenis te worden toegekend. De verzekeringsarts dient op basis van eigen argumenten en onderzoek tot een vaststelling van de beperkingen en een bepaling van het invaliditeitspercentage te komen.

Over het bestaan en/of het ontstaan van depressie naast of als kenmerk van PTSS bestaat onduidelijkheid in de wetenschappelijke literatuur.

Van de cliënt wordt verwacht dat hij al het mogelijke doet om van de klachten af te komen of met de klachten te kunnen blijven functioneren. De verzekeringsarts beoordeelt of de cliënt de op dat moment meest passende behandelingen heeft gevolgd. De beoordeling daarvan omvat niet alleen vragen omtrent de gevolgde (para)medische behandelingen en de effecten van de behandeling, maar ook vragen omtrent de sociale situatie, de arbeidssituatie, aanpassingen in het werk of aanpassingen in de privésituatie. Bij het vaststellen van de duurzaamheid van beperkingen, is van belang of de cliënt de meest passende behandeling heeft gevolgd. Daarnaast volgt de verzekeringsarts het gestelde in de richtlijn Duurzame functionele invaliditeit.

4. Behandeling

Voor een optimale behandeling is het van belang om onderscheid te maken tussen pre-existente, luxerende en ziekte-onderhoudende factoren. Afhankelijk van de zwaarte van deze factoren, kan de zorg en behandeling anders zijn. Duurt bijvoorbeeld een posttraumatische stressstoornis langer dan gemiddeld, dan is extra aandacht noodzakelijk voor eventueel aanwezige ziekte- onderhoudende factoren.

Bij de behandeling is het van groot belang dat de verzekeringsarts alle facetten in kaart heeft gebracht. Iemand zonder toekomstperspectief door schulden, zonder werk, zonder uitkering, is in de therapeutische zin niet te behandelen als er niet (ook) aan oplossingen wordt gewerkt op deze terreinen. Verder moet uitgesloten zijn dat er lichamelijke aandoeningen zijn die een rol spelen. Deze moeten dan immers vaak eerst behandeld worden, om vast te kunnen stellen welke symptomen van psychische aandoeningen dan nog resteren en voor behandeling in aanmerking komen. Het is daarom mogelijk dat de daadwerkelijke behandeling pas na verloop van de tijd kan starten

Voor een optimale behandeling is het van belang onderscheid te maken tussen pre-existente, luxerende en bestendigende factoren. Al naar gelang de zwaarte van deze factoren kunnen accenten van zorg en behandeling anders zijn. Duurt bijvoorbeeld een posttraumatische stressstoornis langer dan gemiddeld dan is extra aandacht noodzakelijk voor eventueel aanwezige ziektebestendigende factoren. Bij de behandeling is het van groot belang dat alle facetten in kaart zijn gebracht en ook aandacht krijgen. Iemand zonder toekomstperspectief door huizenhoge schulden, geen werk, geen uitkering is in de therapeutische zin niet te behandelen als er niet aan oplossingen wordt gewerkt op de flankerende terreinen. Maatschappelijk werk zal dat deel voor de rekening moeten nemen. Verder moet uitgesloten zijn dat er geen lichamelijke adders onder het gras zitten. Wanneer dan aan As I en II kan worden gewerkt is een goed uitgangspunt te bezien wat zich bewezen heeft als therapeuticum bij PTSS en de co-morbide stoornissen.

4.1. Behandeling PTSS na T1 trauma

Het is van belang dat de verzekeringsarts nagaat welke aandoeningen er zijn, wanneer de klachten zijn ontstaan, welke klachten of beperkingen bij de diverse aandoeningen horen en wat het verband is tussen de aandoeningen. De verzekeringsarts gaat na of er sprake is van comorbiditeit en onderbouwt dit aan de hand van medische informatie van behandelaars en aan de hand van de anamnese, meer in het bijzonder de voorgeschiedenis. Zo nodig kan psychiatrische expertise gevraagd worden. Wanneer causaliteit voor een comorbide aandoening door de verzekeringsarts is vastgesteld, worden de beperkingen die hier het gevolg van zijn meegeteld. Wanneer er geen sprake is van causaliteit, worden die beperkingen niet meegeteld.

Er is bij psychische aandoeningen regelmatig sprake van een overlap van symptomen. Symptomen die bij PTSS voorkomen, komen ook voor bij mensen met ADHD, bijvoorbeeld slaapproblemen, hyperactiviteit, onrust, gebrek aan concentratie, impulsiviteit. En bij autisme komen net als bij PTSS sociale terugtrekking en sensorische gevoeligheden voor, zoals angst voor harde geluiden of zich oncomfortabel voelen bij aanrakingen. Dit maakt het lastig om beperkingen van elkaar te onderscheiden. De verzekeringsarts moet voor deze beperkingen nagaan of deze in overwegende mate toe te schrijven zijn aan de aandoening met dienstverband of aan de aandoening zonder dienstverband, zoals ADHD of autisme. Wanneer de verzekeringsarts niet kan vaststellen of beperkingen in overwegende mate bij de aandoening met dienstverband of bij de aandoening zonder dienstverband horen, dient de cliënt het voordeel van de twijfel te krijgen. De verzekeringsarts zal deze beperkingen dan meenemen in de berekening van het invaliditeitspercentage

5. Causaliteit

De verzekeringsarts beoordeelt of er sprake is van een dienstverbandaandoening. Er is sprake van een dienstverbandaandoening wanneer er een verband is tussen het ontstaan van de aandoening en de uitvoering van de dienst onder bijzondere of buitengewone omstandigheden. De Militaire Pensioenvoorschriften en het Besluit aanvullende arbeidsongeschiktheids- en invaliditeitsvoorzieningen Militairen zijn hierbij leidend. Hoe de medische causaliteit beoordeeld moet worden, staat beschreven in het WIA-IP protocol.

De verzekeringsarts gaat voor de beantwoording van de vraag of de klachten en beperkingen grotendeels het gevolg zijn van een incident, trauma of gebeurtenissen tijdens de uitvoering van de dienst na, of er factoren zijn die voor of tegen de causaliteit pleiten. Daarvoor vraagt de verzekeringsarts na wat de cliënt is overkomen. Dat geldt voor zowel lichamelijke als psychische aandoeningen.

Een verband tussen een incident en een lichamelijk letsel kan zonder meer duidelijk zijn, maar is dat niet voor alle lichamelijke aandoeningen en is dat vaak niet voor psychische aandoeningen. Er is meestal sprake van een interval tussen een incident of blootstelling tijdens de uitoefening van de dienst en het tot uiting komen van de psychische aandoening. Voor de trauma- en stressorgerelateerde stoornissen is het van belang om na te gaan om welk trauma of stressor het gaat en wanneer en op welke wijze de aandoening tot uiting is gekomen.

In het verleden werd onderscheid gemaakt tussen een type 1 en een type 2 trauma. Inmiddels zijn de medische inzichten op dit punt veranderd en is dit onderscheid niet meer relevant voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling.

4.3. Zorgsysteem civiel militair

Het is bij psychische problematiek vaak moeilijk om vast te stellen of er sprake is van tegelijkertijd voorkomende aparte aandoeningen, of dat er sprake is van een oorzaak-gevolg relatie tussen de aandoeningen. Bijvoorbeeld: depressie kan een gevolg zijn van een stressorgerelateerde stoornis zoals PTSS; het kan een gevolg van een tegelijkertijd voorkomende chronische somatische aandoening; of het kan een op zichzelf staande aandoening zijn. Het is daarom moeilijk te bepalen of de comorbiditeit wél of géén causaal verband heeft met de dienst. Partiële toerekening behoort niet tot de wettelijke mogelijkheden. De verzekeringsarts moet dus een ‘alles of niets’ uitspraak doen Het komt voor dat de verzekeringsarts niet voldoende argumenten heeft om met zekerheid een dienstverband toe te kennen, maar dat er wel verschillende aanwijzingen zijn dat er sprake zou kunnen zijn van een dienstverband. Defensie heeft een zorgplicht voor haar militairen en voelt zich betrokken en verantwoordelijk voor hen. In dergelijke situaties dient de cliënt daarom het voordeel van de twijfel te krijgen en neemt de verzekeringsarts causaliteit aan.

Belangrijk is te vermelden dat gestreefd moet worden naar behandeling zo dicht mogelijk bij huis. Daartoe is regionaal maatschappelijke dienstverlening, geestelijke verzorging, civiele en militaire GGZ capaciteit beschikbaar. Nederland is verdeeld in 3 regio’s. Deze instanties komen maandelijks bijeen in een zogenaamd Regionaal Casuïstiek Overleg. Dit overleg dient de verwijsroute te bekorten en de patiënt zo spoedig mogelijk op een geëigende plek te doen behandelen. Daartoe kan ook beperkt gebruik worden gemaakt van gespecialiseerde hulp, in de gespecialiseerde lijn: Centrum 45, Sinai Centrum en de gespecialiseerde MGGZ Utrecht. Het is van belang ook gebruik te kunnen maken van andere gespecialiseerde instellingen als de verslavingszorg en de forensische instituten.

Voor psychische aandoeningen is het soms lastig vast te stellen of er sprake is van pre-existente psychische aandoeningen of eerdere trauma’s die hebben geleid tot een bepaalde mate van kwetsbaarheid. Een nieuw trauma kan op zichzelf leiden tot een angststoornis, PTSS of andere psychische aandoening, maar kan ook een trigger zijn voor het opvlammen van deze kwetsbaarheid.

De verzekeringsarts heeft de mogelijkheid om causaliteit vast te stellen als oorzakelijk dienstverband of verergerend dienstverband. Bij oorzakelijk dienstverband is het incident de enige oorzaak van het ontwikkelen van de aandoening. Bij een verergerend dienstverband is er sprake van een bestaande aandoening die verergerd is door de uitoefening van de dienst of een bestaande kwetsbaarheid waarbij de uitoefening van de dienst een trigger is geweest voor het tot uiting komen van de aandoening. In beide gevallen is er sprake van een dienstverbandaandoening met invaliditeit in overeenstemming met de regelgeving.

Het is vaak moeilijk om vast te stellen of de toename van psychische klachten en beperkingen puur het gevolg is van een incident of blootstelling tijdens de uitoefening van de dienst, zodat er feitelijk sprake is van een nieuwe psychische aandoening, of dat er sprake is van een verergering van een bestaande aandoening.

5. Prognose en herstelbelemmerende factoren

Overwogen is om een verergerend dienstverband niet meer toe te kennen voor psychische aandoeningen en alleen uit te gaan van een oorzakelijk dienstverband. Op die manier zouden verergeringen in de toekomst altijd toegeschreven worden aan het dienstverband. Het is echter van belang dat de verzekeringsarts de mogelijkheid heeft om verergerend dienstverband vast te stellen. Wanneer de verzekeringsarts namelijk concludeert dat er geen sprake is van een duidelijk oorzakelijk dienstverband, zou de cliënt immers geen dienstverband toegekend kunnen krijgen.

Zowel bij psychische aandoeningen met een oorzakelijk dienstverband als bij psychische aandoeningen met een verergerend dienstverband, geldt met ingang van dit protocol, dat toename van de beperkingen als gevolg van incidenten in de toekomst, altijd toegeschreven zullen worden aan het dienstverband en worden meegenomen in de verzekeringsgeneeskundige beoordeling23Vierde Plan van Aanpak opvolging adviezen naar aanleiding van de evaluatie van het PTSS-protocol, BS2023005871. Dit is een uitzondering op het gestelde in het WIA-IP protocol, waarin staat dat verergeringen in de toekomst, in geval van verergerend dienstverband, niet worden toegerekend aan Defensie tenzij de toename onderdeel is van het gebruikelijke ziekteverloop24WIA-IP protocol 2007, pagina 29. Deze uitzondering is nadrukkelijk niet van toepassing voor lichamelijke dienstverbandaandoeningen.

Het komt voor dat de verzekeringsarts onvoldoende argumenten heeft om met zekerheid een onderscheid te kunnen maken tussen een oorzakelijk of een verergerend dienstverband. In dat geval krijgt de cliënt het voordeel van de twijfel en kent de verzekeringsarts een oorzakelijk dienstverband toe. Hoewel het onderscheid voor psychische aandoeningen niet meer van belang is voor de toekenning van verergering van de beperkingen in de toekomst, kan het onderscheid wel van belang zijn voor de erkenning van hetgeen de cliënt overkomen is.

Flankerend beleid, in de vorm van kansen op verbetering van de sociale omstandigheden, herstel van werk, behuizing, schuldenvrij worden en herstel van relatie is van grote invloed op de prognose.

Na onderzoek komt de verzekeringsarts tot een beargumenteerde uitspraak over de diagnose, de beperkingen en de mogelijkheden tot functioneren, de duurzaamheid van de beperkingen25Richtlijn duurzame functionele invaliditeit, de adequaatheid van het herstelgedrag en de maatregelen ter behoud en herstel van het functioneren. Daarbij moeten de professionele verzekeringsgeneeskundige standaarden gebruikt worden.

Uit de verzekeringsgeneeskundige rapportage moet duidelijk worden dat gegevens zijn verzameld in een aantal domeinen rondom de claim. Alle gegevens zijn de basis voor de verzekeringsgeneeskundige oordeels- en besluitvorming aangaande de psychische beperkingen en de mogelijke relatie met een incident, trauma, gebeurtenis of blootstelling tijdens buitengewone of bijzondere omstandigheden. Hieronder worden de domeinen beknopt besproken.

Het lijkt meer de moeite waard te investeren in aangepaste langer durende projecten die richting bij- en nascholing voor de veteraan gaan dan in een geavanceerde pensioenregeling. Hoewel je daar in zeer treurige en chronische omstandigheden niet onderuit kan. De prognose zou positief beïnvloed kunnen worden indien zij ‘opnieuw ergens bijhoren’.

Op drie momenten wordt de cliënt geïnformeerd over het inzage- en blokkeringsrecht: voorafgaand aan het onderzoek, bij aanvang van het onderzoek en bij afsluiting van het onderzoek. De informatie wordt zowel mondeling als schriftelijk aangeboden.

6. Causaliteit/dienstverband en chronische PTSS

De cliënt heeft blokkeringsrecht. De cliënt kan, als een psychiatrische expertise heeft plaatsgevonden, zijn blokkeringsrecht toepassen op dit expertiserapport. Dit geldt voor zowel actief dienende militairen als post-actieve militairen. Hierbij geldt dat het blokkeringsrecht alleen toegepast kan worden op het gehele expertiserapport en dus niet op delen ervan. In geval van blokkeren van het psychiatrische expertiserapport, kan de verzekeringsarts geen conclusie trekken en eindigt het onderzoek zonder verzekeringsgeneeskundig rapport.

6.1. Algemene uitgangspunten causaliteit bij PTSS

Actief dienende militairen hebben alleen blokkeringsrecht op een medisch expertiserapport. Dit wordt hem door de expertise-verlener ter inzage toegestuurd, voordat deze het – na toestemming van de cliënt – naar BMB zendt. Zij krijgen het verzekeringsgeneeskundig rapport toegestuurd nadat het is afgerond. Zij hebben geen recht op blokkering van het verzekeringsgeneeskundig rapport, omdat dit deel uitmaakt van het onderzoek naar de dienstgeschiktheid. De uitslag dienstgeschikt/dienstongeschikt wordt altijd meegedeeld aan de aanvragende commandant. De commandant ontvangt niet het gehele rapport, enkel de conclusie

Een valkuil bij de beoordeling van de causaliteit is te gemakkelijk (ongefundeerd) toeschrijven van klachten, door betrokkene, de omgeving en zelfs de professionals aan de op zich vaak ernstige gebeurtenis. De gebeurtenis neemt in het leven van betrokkene dan niet geleidelijk aan een minder dominante plek in. Dit terwijl het merendeel van de mensen met een ernstig psychotrauma na verloop van tijd hun normale leven weer oppakken zonder beperkende restverschijnselen.

Voor het vaststellen van een invaliditeitspercentage dient de verzekeringsarts van de volgende punten uit te gaan:

De indeling in rubrieken hieronder komt overeen met andere indelingen van beperkingen zoals van de WHO. De beperkingen worden onderverdeeld in rubrieken en subrubrieken. De opbouw van de rubrieken is als volgt:

Beperkingen in algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) worden beoordeeld in rubriek 1 en beperkingen in de bijzondere dagelijkse levensverrichtingen (BDL) staan in de rubrieken 2, 3 en 4. In de structuur is uitgegaan van een oplopende schaal van complexiteit van taken die mensen in het dagelijks leven moeten uitoefenen.

6.2. Specifieke aandachtspunten bij PTSS en causaliteit

De verzekeringsarts houdt bij de beoordeling rekening met de culturele en sociale context van de cliënt en neemt de input van een partner of naaste daarbij mee. De verzekeringsarts gaat bij het beoordelen van het functioneren na hoe het functioneren was voorafgaande aan het incident, trauma, gebeurtenissen of blootstelling en daarna, en hoe het functioneren is op moment van het onderzoek. Hij gaat na of er sprake is van een knik in het functioneren in de tijd: beperkingen worden alleen gewogen als de activiteit voorheen wel mogelijk was. Alle beperkingen worden per subrubriek door de verzekeringsarts in de rapportage omschreven en gewogen. De verzekeringsarts geeft aan in welke klasse de beperkingen vallen en waarom.

7.1. Het invaliditeitspercentage

De beoordelingsmethodiek gaat uit van zeven subrubrieken, verdeeld over vier rubrieken. Per subrubriek wordt de ernst van de beperkingen geduid. Dit kan zijn de frequentie van het voorkomen of de mate van de beperkingen en het effect op ADL of BDL. De ernst van de beperkingen is onderverdeeld in vijf klassen, lopend van 0 (geen beperking) tot en met 4 (ernstige of dagelijks voorkomende beperkingen). De ernst of frequentie van de beperking is per klasse nader gedefinieerd. De scores van alle subrubrieken, behorend tot dezelfde rubriek, worden bij elkaar opgeteld en vervolgens gedeeld door het aantal subrubrieken. Voor rubriek 1 moet dus worden gedeeld door drie. Op deze wijze wordt de rubriekscore verkregen.

Alle rubriekscores worden vervolgens bij elkaar opgeteld en daarna gedeeld door vier. Dit getal wordt lineair vertaald naar het invaliditeitspercentage.

Het gaat te ver om conform het protocol van de Gezondheidsraad altijd uit te gaan van een verergerend dienstverband bij PTSS. Militairen kunnen worden geconfronteerd met ingrijpende gebeurtenissen waarbij praktisch iedereen een PTSS oploopt. Dit geldt dan met name voor de T2 traumatische gebeurtenissen.

Deze lijst is ontwikkeld voor het vastleggen van de psychische beperkingen in het kader van de invaliditeitsbeoordeling. De lijst is exclusief voor gebruik door een terzake deskundig arts. Het invullen van de scoringslijst is telkens het resultaat van een verzekeringsgeneeskundig onderzoek met een rapportage waarin de bevindingen en overwegingen duidelijk zijn verwoord.

6.2.2. Co-morbiditeit bij PTSS en dienstverband

In de beschrijving van de subrubriek staat beschreven wanneer gesproken kan worden van geen beperkingen. In enkele beschrijvingen is aangegeven vanaf wanneer er gesproken kan worden van beperkingen.

Allereerst worden de beperkingen per subrubriek vastgesteld en genoteerd. Vervolgens wordt per rubriek de subscore bepaald door de scores van de subrubrieken bij elkaar op te tellen en de som te delen door het desbetreffende aantal subrubrieken. Daarna worden de subscores van de vier rubrieken bij elkaar opgeteld en gedeeld door vier. Dit getal is een getal tussen de 0-4 en komt lineair overeen met een percentage tussen de 0-100%. Zo wordt een gemiddelde rubriekscore van 0,25 herleid naar een invaliditeitspercentage van 6,25% en een gemiddelde rubriekscore van 1,83 naar een invaliditeitspercentage van 45,75%.

Voor de subrubrieken geldt naast de specifieke beschrijving tevens het volgende:

6.2.3. Latente, later manifeste PTSS, verzekeringsgeneeskundige weging

Om de latente, later manifeste PTSS te kunnen classificeren als een dienstverband aandoening dient aan de volgende randvoorwaarden te zijn voldaan:

6.2.4. Weging beperkingen met en zonder dienstverband

Beide delen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.

Dit protocol is auteursrechtelijk beschermd. Het is niet toegestaan dit werk zonder toestemming van het Ministerie van Defensie openbaar te maken of te vermenigvuldigen.

7. Verzekeringsgeneeskundige beoordeling en rapportage

Dit protocol is opgesteld door:

Externe adviseurs:

Aanvulling op WIA-IP protocol Defensie

7.2. Aanvullende richtlijnen WIA beoordeling in relatie tot PTSS.

De gezondheidsraad heeft recent een verzekeringsgeneeskundig protocol angststoornissen ontwikkeld (maart 2007). PTSS valt ook onder het begrip angststoornis. Deze richtlijnen van de Gezondheidsraad, zoals verwoord in dit nieuwe protocol dienen te worden toegepast bij de WIA beoordeling.

Voorwoord

7.3.1. Vertrekpunten

Het MUPS/LOK protocol gaat in op de relevante diagnostische criteria en behandelingen. Ook worden handvatten voor de causaliteitsvraag (wel of niet door de uitzending ontstaan?) gegeven. Het protocol beschrijft vooral een methode voor de vertaling van de klachten naar hierdoor veroorzaakte beperkingen en geeft richtlijnen voor het vaststellen van het invaliditeitspercentage.

De Gezondheidsraad heeft recent (2007) het WIA protocol ‘CVS’ (chronisch vermoeidheidsyndroom) gepubliceerd, waarin ook de MUPS/LOK bij militairen na uitzending wordt genoemd. Het voorliggende MUPS/LOK protocol sluit hierbij aan maar brengt bovendien de beoordeling van de militaire invaliditeit in beeld met concrete richtlijnen voor het vastleggen van de causaliteit, de beperkingen en het schatten van het invaliditeitspercentage. Het protocol ‘CVS’ bevat elementen die tevens kunnen worden gebruikt bij de verzekeringsgeneeskundige WIA-IP beoordeling. In dit MUPS/LOK protocol wordt hiernaar in voorkomende gevallen verwezen.

7.3.2. Nieuwe schattingsmethodiek bij psychische invaliditeit

Dit protocol moet uitdrukkelijk worden gezien als een groeidocument. Voortschrijdend inzicht en mediprudentie (praktijk voorbeelden) van het beschreven beoordelingsinstrument dienen te zijner tijd in dit protocol te worden verwerkt.

Den Haag, Oktober 2007

J.H. Paulusma-de Waal, projectleider.

De beperkingen worden onderverdeeld in rubrieken en subrubrieken. Tevens moeten ze per subrubriek worden omschreven. Daarnaast moet de ernst van de beperkingen worden geclassificeerd en eveneens worden omschreven. Tot slot dienen de aldus gerubriceerde en geclassificeerde beperkingen te worden geconverteerd naar een invaliditeitspercentage. Onderstaand wordt deze operationalisering nader uitgewerkt.

(Medical unexplained physical symptoms (MUPS)/Lichamelijk Onverklaarde Chronische Klachten bij militairen (LOK) na uitzendingen)

De ernst van de beperkingen wordt onderverdeeld in: klasse 0 normaal; klasse 1 geringe beperkingen; klasse 2 milde beperkingen; klasse 3 matige beperkingen; klasse 4 ernstige beperkingen; klasse 5 extreme beperkingen. Zie tabel 2

Onverklaarde lichamelijke klachten komen veel voor. Op een willekeurig moment heeft ongeveer 20–35% van alle mensen die daarnaar wordt gevraagd de afgelopen twee weken last gehad van moeheid, hoofdpijn, slecht slapen, pijn in de nek, rugpijn of nervositeit (Ned. Inst. v. onderzoek van de gezondheidszorg). Deze klachten kunnen meestal niet aan een lichamelijke aandoening worden toegeschreven en verdwijnen doorgaans vanzelf. Soms is dat ook na langere tijd niet het geval. Mensen met dergelijke klachten zullen dan vaak een arts raadplegen uit ongerustheid. Een enkele keer leidt nader onderzoek tot een diagnose die moeilijk te stellen was vanwege de lage prevalentie van een betrokken aandoening. Maar een deel van de klachten blijft ook na uitgebreid onderzoek onverklaarbaar. De klachten worden dan geduid als ‘e causa ignota’, dat wil zeggen zonder bekende of aanwijsbare oorzaak.

In psychologische of sociale context zijn echter frequent factoren aanwijsbaar, die begrijpelijk maken waarom deze klachten een chronisch karakter hebben gekregen.

Onderzoek naar die context blijft in de gezondheidszorg (Gezondheidsraad 3-B richtlijnen juli 2005) meestal achterwege. De medische vaklitteratuur spreekt dan over een patiënt met onbegrepen koorts, mondbranden, globus gevoel, chronische vermoeidheid en/of andere niet te duiden klachten. Deze klachten leiden vaak nog wel tot symptoomdiagnoses/syndromale beelden. De medische terminologie is echter weinig eenduidig. Er wordt gesproken over ‘lichamelijk onverklaarde klachten’. Deze kwalificatie suggereert andere niet lichamelijke oorzaken, waarvan echter geen sprake hoeft te zijn. Artsen kwalificeren dergelijke klachten vaak als subjectief, functioneel, somatoform, onderdeel van alexithymie of reeël. Meestal voegen ook die kwalificaties niet veel toe.

Zo heeft het begrip ‘subjectieve klachten’ geen toegevoegde waarde omdat klachten per definitie tot het domein van de patiënt behoren en dus subjectief zijn. Van ‘functionele klachten’ zou eigenlijk alleen gesproken mogen worden wanneer de onderzoeker die functionaliteit concreet benoemt. Bijvoorbeeld buikpijn bij een kind dat niet naar school wil. Dat gebeurt echter zelden. Vaak worden onverklaarde klachten geduid als ‘somatisatie’, wanneer een relatie gelegd kan worden met stress. Daar is op zichzelf niets tegen, maar wel wanneer dat gebeurt zonder dat een dergelijke relatie aannemelijk gemaakt wordt. Een verwante term in dit verband is ook alexithymie of wel: ‘gevoelens niet onder woorden kunnen brengen’. Deze gevoelens worden vervolgens dan vertaald in lichamelijke sensaties. De term ‘reële klachten’ impliceert een moreel oordeel terwijl de onderzoeker om een vakkundig oordeel is gevraagd.

1 Gemotiveerd mag hiervan van worden afgeweken

7.3.3. Onderscheid aandoeningen en beperkingen met en zonder DV

In onze definitie wordt gesproken van ‘lichamelijk onverklaarde klachten’ (LOK) wanneer, na een langere periode (zes maanden), geen afdoende medische verklaring is gevonden, ook niet in psychiatrische classificatie. Daarbij ligt het accent op chronische belemmeringen bij maatschappelijke participatie (Maassen H. 2006). Doorgaans zal dat ook de aanleiding zijn geweest om in het kader van een invaliditeitsuitkering een claim in te dienen.

Hierbij wordt een belangrijke kanttekening geplaatst: Lichamelijk onverklaarde klachten kennen raakvlakken met somatoforme stoornissen. Het onderscheid tussen de aandoeningen is in strikt psychiatrische zin soms niet te maken. Bij LOK-beelden kunnen theoretisch alle DSM -IV criteria van de somatoforme stoornis aanwezig zijn zonder dat deze diagnose wordt overwogen/gesteld. In het algemeen spreekt men niet van een somatoform beeld, ondanks aanwezigheid van de desbetreffende DSM -IV criteria, als de symptomen kenmerkend zijn voor een LOK-beeld. Uiteraard mogen psychische klachten bij dit LOK beeld niet op de voorgrond staan, maar min of meer op de achtergrond. Een psychiatrische diagnose is dan niet nodig, temeer daar de behandeling en begeleiding van LOK-beelden en de somatoforme stoornissen in grote lijnen hetzelfde zijn.

Deze kanttekening is overal in de tekst, waar vrij vertaald, gesproken wordt over ‘uitsluiten van psychiatrische diagnoses’, van toepassing.

Feitelijk moet de aanduiding lichamelijk onbegrepen klachten (LOK) worden gezien als een zogenaamd ‘container begrip’. Onder dit LOK-begrip vallen onder andere vele syndromale en/of circumscripte symptoom diagnoses (zie nadere begripsomschrijving). Al deze symptoomdiagnoses omvatten klachten die volgens de vaklitteratuur weliswaar onbegrepen zijn, maar in elk geval niet toegeschreven worden aan een militaire uitzending. Onder het begrip LOK valt ook het specifieke complex van onverklaarde aspecifieke klachten voorkomend bij militairen na uitzendingen. Slechts dit specifieke complex kan eventueel – na grondige beoordeling – als een uitzend gerelateerde aandoening gezien worden. Onderstaand, en in de operationele definitie, wordt hierop uitgebreid ingegaan.

Ter verduidelijking van dit container begrip kan een parallel worden getrokken met bijvoorbeeld hartaandoeningen: onder dit begrip vallen vele diagnoses (hartinfarct, lekkende klep, verdikte hartspier, ontsteking binnenwand hart, ontsteking hartzakje etc. etc). Een verhoogd cholesterolgehalte kan een hartinfarct en dus een hartaandoening veroorzaken. Dit wil niet zeggen dat elke hartaandoening door een verhoogd cholesterol wordt veroorzaakt. Zo dient ook de LOK problematiek bij militairen na uitzendingen te worden gezien: de uitzending kan een specifiek complex aan klachten geven, benoemd als een beeld vallend onder het LOK-begrip. Dit wil niet zeggen dat elk beeld vallend onder het LOK-begrip wordt veroorzaakt door een uitzending.

Bijlage 1:. Beoordelingslijst vastleggen psychische beperkingen

Opmerkingen vooraf*

Deze lijst is ontwikkeld voor het vastleggen van de psychische beperkingen in het kader van de invaliditeitsbeoordeling. De lijst dient alleen te worden gebruikt door een terzake deskundig arts. Het invullen van de scoringslijst is telkens het resultaat van een daaraan voorafgaande, in een rapportage vastgelegde verzekeringsgeneeskundige beoordeling, waarin de bevindingen en overwegingen duidelijk zijn verwoord.

Terwijl de aandacht voor de posttraumatische stress stoornis (PTSS) binnen de diverse GGZ onderdelen van Defensie de laatste jaren in wetenschappelijk onderzoek en (na)zorg is omgezet, is tegelijkertijd bezorgdheid ontstaan over een toenemend aantal militairen met andere klachten. Het betreft klachten die vallen in de categorie ‘onverklaarde lichamelijke klachten – toegeschreven aan de uitzending’. Eerder gingen deze klachten ook rond onder de term ‘post-deployment syndroom’ (PDS) (De Loos, 2000; de Vries et al., 2001). Deze naamgeving veronderstelde een relatie met operationele uitzendingen. De ‘stoornis’ kreeg in de internationale literatuur bekendheid als Gulf War Syndrome (GWS). Dit is een descriptieve diagnose. Voor een Nederlandse populatie militairen is deze stoornis beschreven als ‘post-Cambodja klachtencomplex’ of ‘junglesyndroom’. De naam LOK na uitzendingen is een betere omschrijving dan de voorgaande beschrijvingen. Immers, een oorzakelijke/verklarende factor voor de klachten is nooit aangetoond en tevens ontbreekt het syndromale karakter van de klachten. Hiermee komt ook de naam ‘Medical Unexplained Physical Symptoms’ (MUPS) overeen, die meer recent nog door onderzoekers van Walter Reed Army Medical Center is geopperd en aansluit bij de internationale literatuur. Recent is een NATO panel gestart waarin verschillende NATO landen participeren om gezamenlijk een strategie te bedenken om de klachten aan te pakken. De laatste tien jaar zijn vele tientallen artikelen gepubliceerd over dit onderwerp.

Voor de subrubrieken geldt naast de specifieke definiëring tevens het volgende:

Activiteiten van het dagelijks leven (rubriek 1)

Definitie: er is sprake van MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen wanneer voor dergelijke klachten een somatische nóch psychiatrische afdoende verklaring is gevonden, deze klachten gedurende ten minste zes maanden het normale dagelijkse functioneren aanzienlijk hebben belemmerd en die niet zijn te vangen in een specifiek syndroom met een vast patroon of circumscript beeld. De patiënt attribueert ontstaan of verergering van de klachten aan de uitzending, wat niet noodzakelijkerwijs inhoudt dat er een oorzakelijk verband bestaat.

Vrij naar bron: Ungar et al., 1999.

Toelichting bij illustratie:

1 Zie opmerkingen vooraf.

1 Zie opmerkingen vooraf.

Epidemiologische studies bij militairen beschrijven een heterogene populatie, maar met overeenkomstige symptomen (Kroenke 2003; Fukuda et al. 1998; Nisenbaum et al. 2000; Chalder et al. 2001; Reid et al. 2001; Voelker et al. 2002; Hoge et al., 2006). De stoornis is niet gerelateerd aan specifieke uitzendingen maar komt na diverse soorten uitzendingen voor. Het voorkomen ervan is bekend na uitzendingen naar verschillende geografische gebieden en bij verschillende NAVO missies. Bij diverse krijgsmachten van landen als de VS, Groot-Brittannië, Canada, Frankrijk en Nederland is MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen beschreven. Hoewel eenduidige etiologie ontbreekt, is er wel een sterke overeenkomst tussen de uitgebreidheid van de gerapporteerde klachten na diverse missies. De prevalentiecijfers, variërend tussen 5 en 20%, zijn mede afhankelijk van de vraagstelling, het moment van afname, en de mate van anonimiteit (zie Tiesinga, 2000; De Vries, Soetekouw, et al. 2001).

Van de Amerikaanse OIF (operation Iraque Freedom) en OEF (Operation Enduring Freedom) militairen hebben 250.000 een beroep gedaan op gezondheidsvoorzieningen. Van hen hadden 34.8% zogenaamde ‘ill defined conditions’ .

2.2. Nederlands onderzoek

Ook Nederland ziet zich geconfronteerd met militairen en veteranen die na uitzending melding maken van onverklaarde lichamelijke klachten met hoge medische consumptie en werkverzuim. In de Nederlandse situatie zijn symptoomcomplexen bekend na missies als Desert Shield/Desert Storm, UNTAC (Cambodja), en UNPROFOR (Lukavac, Bosnië), en DUTCHBAT (Srebrenica). Een pathofysiologisch substraat is ook na zorgvuldige diagnostiek niet gevonden (zie o.a. Mulder & Reijneveld, 1999; Soetekouw, De Vries, et al. 1999). De klachten worden in de regel aan de bedoelde operationele uitzending(en) toegeschreven omdat zij kortere of langere tijd erna zijn ontstaan. Ze reageren niet op geruststelling of vormen van klassieke symptoombestrijding en kunnen zich tot een chronische kwaal ontwikkelen met ernstige functionele beperkingen, o.a. resulterend in arbeidsongeschiktheid. Een schatting van de incidentie is moeilijk te maken. Bij een groep van 2700 Cambodja veteranen is aan de VU Amsterdam en de KU Nijmegen uitgebreid onderzoek gedaan naar mogelijke oorzakelijke factoren van de onverklaarde gezondheidsklachten (Soetekouw, De Vries, et al. 1999, de Vries, Soetekouw, et al. 2002). Microbiologisch, immunologisch, toxicologisch en vaccinatieonderzoek leverden geen aanwijzigen op voor oorzaken die de klachten konden verklaren. Wel werd een relatie gevonden met het activiteiten niveau, de inspanningstolerantie en het psychologisch functioneren Met name tekortkomingen in deze domeinen kwamen hierbij aan het licht.

Recent is ook een studie gedaan naar de gezondheid bij Libanon veteranen door middel van een schriftelijke enquête. 1835 veteranen hebben gereageerd. Deze groep bleek, 25 jaar na dato, nog boven een normgemiddelde te liggen met betrekking tot klachten in het MUPS/LOK/PTSS-spectrum (Mouthaan, 2005). Ook de gezondheidsbeleving in het algemeen was lager dan het normgemiddelde voor een vergelijkbare groep. Dit kan deels verklaard worden door een respons-bias. Tegelijkertijd kan het aangeven dat als er gezondheidsklachten zijn, deze vaker langdurig zijn.

1 Zie opmerkingen vooraf.

MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen is in de voorliggende begripsbepaling op te vatten als een klachtencomplex zonder te duiden organische basis. De klachten bestaan, niet limitatief, uit chronische vermoeidheid, gewrichtspijnen, pijnklachten (m.n. het hoofd en de rug), pijnlijke spieren en gewrichten, vertigo, huidirritatie, keelpijn, klachten aan de luchtwegen of het maag-darmkanaal, hyperarousal (waakzaamheid, maar ook toegenomen transpiratie), seksuele problemen, slaapstoornissen en geheugen/concentratiestoornissen. Deze klachten resulteren in functionele beperkingen, arbeidsongeschiktheid en in verminderde kwaliteit van leven. In de fenomenologie is een sterke overeenkomst te zien met het chronische-vermoeidheidssyndroom (Aaron & Buchwald 2001; Henningsen et al. 2003). De klachten hebben een overwegend fysieke presentatie. Psychiatrisch gezien vertonen ze overeenkomsten met klachtcomplexen welke gevonden worden bij patiënten met een Posttraumatische stressstoornis, een atypische depressie, hypochondrie, een ongedifferentieerde somatoforme stoornis, een somatoforme stoornis met autonome dysfunctie en met een pijnstoornis. Differentiaal diagnostisch dienen deze aandoeningen dan ook uitgesloten te worden. Er komen ook beschrijvingen voor in de literatuur met karakteristieken zoals migraineuze hoofdpijnen, onbegrepen buikklachten en multipele chemische overgevoeligheid (Nisenbaum et al. 2000; Reid et al. 2001). Frequent wordt gewag gemaakt van cognitieve stoornissen (aandacht en geheugen) en van gemengde angst en stemmingsstoornissen (David et al. 2002).

Zowel bij LOK beelden in het algemeen als bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen in het bijzonder is vaak sprake van functieverlies dat disproportioneel is met de bevindingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek en inconsistent met laboratoriumbevindingen. Hierdoor wordt vaak gedacht dat deze mensen zich aanstellen of uit zijn op secundaire winst. Een associatie met stress en psychosociale factoren wordt verondersteld (Aaron & Buchwald 2001), maar is niet systematisch onderzocht. Vele patiënten hebben een langdurige en gecompliceerde geschiedenis met diverse consulten aan eerste- als tweede lijn specialisten. Diverse onderzoeken of ingrepen hebben hierbij plaatsvonden zonder afdoend resultaat. Langere tijd deed in Nederland de term opgeld van ‘somatische fixatie’ (zie Grol, 1970). De patiënt is ervan overtuigd dat er iets met hem/haar aan de hand is en heeft vaak een specifieke attributie voor de klachten. De symptomen verwijzen vaak naar uiteenlopende orgaansystemen. Het verloop van de stoornis is chronisch en gaat gepaard met, of leidt tot stoornissen in sociale, interpersoonlijke en systeeminteracties. Gezien de fysieke presentatie wordt niet primair gedacht aan een psychologische of psychiatrische attributie voor de klachten, welke regelmatig achteraf gezien toch het geval blijkt te zijn.

Belangrijk is op te merken dat deze lichamelijke klachten en rapportages meestal typisch buiten het gezichtsveld van de psychiatrie hun opgeld doen. Ze manifesteren zich in de eerste lijn, bij onderdeelsartsen, en verder bij medische specialisten als neurologie, interne geneeskunde, en orthopedie, maar ook bij cardiologie, longziekten en KNO. Soms is er bij de klager juist ook weerstand tegen een psychiatrische (descriptieve) verklaring voor de klachten.

– Afwijkend gedrag in de spreekkamer uit zich in agressie, emotionele labiliteit, affectvervlakking, onverschilligheid, vermijdend gedrag, moeizame interactie met beoordelaar en geen contactgroei hierbij.

Recent (Van der Mast R. 2006) vond een Tijdschriftconferentie plaats die gewijd was aan LOK-beelden in het algemeen. Een samenvatting van de bevindingen luidde:

Concentratie doorzettingsvermogen en tempo (rubriek 3)

1 Zie opmerkingen vooraf. Het gaat hierbij met name over doelmatig, zelfstandig met inzicht in eigen kunnen plannen, structureren en uitvoeren van samengestelde taken en opdrachten

1 Zie opmerkingen vooraf. Hierbij gaat het meer om de gebruikelijke allerdaagse huiselijke handelingen in en rond de woning.

Er is voor MUPS/LOK bij militairen en veteranen na uitzendingen in de literatuur geen standaarddiagnostiek noch behandeling bekend. Het ligt in de lijn der verwachting dat binnen afzienbare tijd de LOK-poli van het Centraal Militair Hospitaal (CMH) operationeel wordt en in deze lacune gaat voorzien. De diagnostiek en behandeling gaan dan verlopen zoals omschreven in bijlage 1. Kort samengevat gaat de gang van zaken als volgt:

4.2. Behandeling

Voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen bestaat noch bij actieve of postactieve militairen een algemeen aanvaarde vorm van behandeling. Echter, de literatuur vermeldt ontwikkelingen waarbij kan worden aangeknoopt. De civiele gezondheidszorg kent voor diverse lichamelijk onverklaarde klachtensyndromen wel benaderingen, maar is er geen eenduidig protocol waarbij kan worden aangesloten (King et al. 2002; Fordyce 2000). De meeste civiele studies maken hierbij gebruik van een groepsgewijze revalidatiegeneeskundige benadering, met cognitieve gedragstherapie en operante gedragsbeïnvloeding, sociale steun en voorlichting (Stulemeijer, de Jong, et al. 2005 ; Fals-Stewart & Kelley 2005; Keller et al. 2005).

Met betrekking tot het chronische-vermoeidheidsyndroom (CVS), dat zoals in het voorgaande omschreven, sterke overeenkomsten vertoont met de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen en er behoudens de oorzakelijke attributie niet van is te onderscheiden, is dit echter wel goed onderzocht. Het is gebleken dat cognitieve gedragstherapie en klachten-discongruente oefentherapie in groepsverband effectieve behandelingen zijn (Bazelmans et al. 2005; Prins et al. 2001). Het zelfde kan gesteld worden voor de behandeling van chronische benigne pijnklachten. Cognitieve gedragstherapie viel, in vergelijking met de patiënten op de wachtlijst, ten gunste uit van de therapiegroep. Ook in vergelijking met ondersteunende therapie is gedragstherapie beter. Een kostenanalyse viel eveneens gunstiger uit (Severens et al. 2004).

De enige behandelingsvorm (bij militairen) waarover voorzover bekend in de literatuur is gerapporteerd, wordt in het Walter Reed Army Medical Center te Washington DC (USA) toegepast op basis van de aannemelijkheid van haar werkzaamheid en naar analogie van de behandeling van – (onbegrepen/onverklaarde) – pijnsyndromen (Engel, Roy, et al. 1998; Engel, Adkins, et al. 2002; Richardson & Engel 2004).Deze behandeling bestaat uit deeltijd behandeling in multidisciplinaire setting met de nadruk op operante revalidatie kenmerken. Dit sluit aan bij de visie uit de revalidatiegeneeskunde. Immers deze discipline is een medisch georiënteerd specialisme dat proces georiënteerd opereert en zich niet primair richt op een pathogenetisch model bij ziekte. Het WHO-model van stoornis-beperking-handicap zoals jarenlang in gebruik is geweest geeft de gradaties aan waarbinnen op functioneel (stoornis) niveau de klachten belemmerend werken (beperking), en zij in sociale context een handicap zijn. Het SCAMP model geeft de operationele domeinen aan waarop de patiënt moet worden beoordeeld: Sociaal, Communicatief, ADL, Maatschappelijk, en Psychisch. Het vertrekpunt is steeds de functionele analyse met betrekking tot de patiënt. Er is weinig ervaring, behoudens een gunstig verlopen pilot (2002, CMH) waarbij met deze methodologie werd gewerkt (zie bijlage1).

(rubriek subscore 1…. + subscore 2…. + subscore 3…. + subscore 4) : 4 = …

Bijlage 3

5. Beloop en herstelbelemmerende factoren

Het natuurlijk beloop van de MUPS/LOK klachten bij militairen na uitzendingen is voor een Nederlandse groep Cambodja veteranen (n=354) beschreven. Na 18 maanden rapporteerde 19% volledig herstel, 20% voelde zich al een stuk beter, 57% had dezelfde klachten en 4% gaf aan te zijn verslechterd in vergelijking met initiële fase (De Vries, Soetekouw, et al. 2001) Het zelfgerapporteerde herstel werd aldus in een grote groep gezien, terwijl er tegelijkertijd ook een grote groep is die blijft lijden aan vermoeidheid en andere gerelateerde symptomen.

Het toekennen van een diagnose aan een onverklaarbaar complex van klachten geeft erkenning voor de patiënt, dat een praktische reden kan zijn voor het hanteren van een dergelijke diagnose (De Loos, 2000). Ze kan bijvoorbeeld toegang geven tot zorg, een vorm van rechtvaardiging dus, en het is daarmee een sociaal aspect van het medisch diagnostische proces (Bell, Amoroso, et al. 2001). Dit ‘medicaliseren’ heeft echter ook nadelige kanten. Het kan patiënten bevestigen in hun ziektebeleving en hun herstel belemmeren. Ook zou het kunnen leiden tot claims in de zin van letselschade en inkomensvergoedingen, waarmee er een belang zou ontstaan om patiënt te moeten blijven. Een verschijnsel dat wel als secundaire ziektewinst of renteneurose wordt betiteld. Hierover bestaat in de literatuur nogal wat discussie (Mayou, Kirmayer, et al. 2005) en het is beslist niet zeker dat dit altijd de uitkomst moet zijn; die is ook van andere factoren afhankelijk. Naar eigen klinische ervaring en in overeenstemming met prospectieve studies in de literatuur is het omgekeerd zeker niet aan de orde dat patiënten plotseling ‘genezen’ nadat zij een vergoeding hebben ontvangen (Mayou & Farmer 2002; Bairstow, Mendelson, et al. 2005; Mendelson 1995; Blanchard, Hickling, et al. 1998). Wel hebben deze overwegingen ertoe geleid dat nog lopende aanspraakprocedures een reden zijn om een patiënt nog niet in behandeling te nemen (Frueh, Gold, et al. 1997).

Dit protocol is auteursrechtelijk beschermd. Het is niet toegestaan dit werk zonder toestemming van het Ministerie van Defensie openbaar te maken of te vermenigvuldigen.

Artsen die met dit protocol willen werken moeten hiervoor specifieke scholing hebben gevolgd.

Voor situaties van MUPS/LOK bij militairen na uitzending waarin begeleiding en behandeling niet leiden tot een volledig herstel, moet een beroep kunnen worden gedaan op een militair invaliditeitspensioen (IP). Om normaliter in aanmerking te komen voor een IP moet juridisch worden aangetoond dat de uitoefening van de dienst onder buitengewone of daarmee vergelijkbare omstandigheden de oorzaak is van de invaliditeit. Medisch dient sprake te zijn van invaliditeit door ziekte, verwonding of gebrek. Bij MUPS/LOK geldt daarbij de extra voorwaarde dat er altijd een relatie moet zijn met de uitzending.

In deze context zijn de begrippen ‘juridische en medische causaliteit’, ‘oorzakelijk en verergerend dienstverband’ en ‘preëxistente en predispositie’ van toepassing. In het WIA-IP protocol staan deze begrippen beschreven en toegelicht. Het MUPS/LOK protocol moet worden gezien als een aanvulling op het WIA-IP protocol. Ter voorkoming van doublures wordt daarom voor uitleg van deze begrippen verwezen naar dit protocol.

Aanvulling op WIA-IP protocol Defensie

Naar huidig medisch inzicht kunnen de MUPS/LOK klachten bij militairen na uitzendingen niet onder een éénduidige diagnostische benaming worden gebracht, noch kan er een wetenschappelijke verklaring voor worden gegeven. Een wetenschappelijke medische verklaring wordt doorgaans in biologische termen gedefinieerd. Daarom geeft MUPS/LOK bij militairen na uitzending aanleiding tot discussie over het al dan niet aanwezig zijn van ‘ziekte’, en over het al dan niet aanwezig zijn van objectiveerbare stoornissen en/of beperkingen. Juist deze elementen staan centraal bij de toekenning van een invaliditeitspensioen. Strikt genomen zou MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen niet kunnen worden benoemd als een dienstverband aandoening.

MUPS/LOK Protocol

6.2. Het stappenplan: nadere causaliteit regels MUPS/LOK

Het Ministerie van Defensie heeft, overeenkomstig de wens van de Kamer, nadere causaliteit regels opgesteld voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen. Deze regels staan bekend als het ‘stappenplan’ (brief Tweede Kamer 7 juni 2006) en zijn vergelijkbaar met de drie criteria welke ook zijn toegepast bij het Cambodja Klachten Complex.

Bij MUPS/LOK wordt causaliteit aangenomen, indien aan onderstaande drie criteria is voldaan:

De eerste twee stappen kunnen worden gezien als voorwaarden voor de juridische causaliteit. De medische causaliteit wordt onderstaand nader toegelicht en uitgewerkt.

De wetenschappelijke kennis en bewijsvoering over MUPS/LOK bij militairen na uitzending is nog niet groot. Daarom zal in het protocol gebruik gemaakt worden van ‘good practise’ ervaringen.

Het vaststellen van medische causaliteit kent bij MUPS/LOK twee problemen. Ten eerste betreft dit de vraag of de klachten wel kunnen worden toegeschreven aan de uitzending. Een valkuil bij de beoordeling van de medische causaliteit is het (automatisch/kritiekloos) toeschrijven van klachten door betrokkene, de omgeving en zelfs de professionals aan de uitzending. De uitzending neemt in het leven van betrokkene niet geleidelijk aan een minder dominante plek in. Dit in tegenstelling tot het merendeel van de mensen dat na verloop van tijd het normale leven weer oppakt zonder beperkende restverschijnselen.

Een belangrijke vraag om te beantwoorden is dan ook waarom herstelt iemand niet van zijn MUPS/LOK. Hieraan gekoppeld is de vraag of de duurzame klachten wel grotendeels het gevolg zijn van de doorgemaakte uitzending. Het derde criterium van het stappenplan komt hierbij in beeld.

Duidelijkheid moet worden gekregen over de aanwezigheid van factoren die tegen causaliteit pleiten en factoren die het beloop beïnvloeden. Weging van deze factoren is belangrijk bij de beantwoording van de causaliteitsvraag.

1. MUPS/LOK Protocol

Deze vragen klemmen des te meer omdat algemeen bekend is dat MUPS/LOK klachten bij militairen na uitzendingen moeilijk zijn te onderscheiden van vele lichamelijke en psychische aandoeningen/omstandigheden, welke geen verband houden met de dienst. Naarmate de tijdsduur tussen de uitzending en het ontstaan van de klachten groter is, wordt dit onderscheid moeilijker tot onmogelijk.

1.1. Inleiding

Het tweede probleem betreft het objectiveren van subjectieve klachten en beperkingen, welke een causale relatie moeten hebben met de uitzending. Een professioneel verzekeringsgeneeskundig onderzoek met de nadruk op het beoordelingsgesprek en in het bijzonder op de plausibiliteit en de interne/externe consistentie is hierbij het gereedschap wat de beoordelaar heeft. Dit professionele onderzoek staat uitvoerig beschreven in het eerder genoemde WIA-IP protocol.

Resumerend dient voor het toekennen van medische causaliteit bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen aan de volgende voorwaarden te worden voldaan:

Onderzoek naar die context blijft in de gezondheidszorg (Gezondheidsraad 3-B richtlijnen juli 2005) meestal achterwege. De medische vaklitteratuur spreekt dan over een patiënt met onbegrepen koorts, mondbranden, globus gevoel, chronische vermoeidheid en/of andere niet te duiden klachten. Deze klachten leiden vaak nog wel tot symptoomdiagnoses/syndromale beelden. De medische terminologie is echter weinig eenduidig. Er wordt gesproken over ‘lichamelijk onverklaarde klachten’. Deze kwalificatie suggereert andere niet lichamelijke oorzaken, waarvan echter geen sprake hoeft te zijn. Artsen kwalificeren dergelijke klachten vaak als subjectief, functioneel, somatoform, onderdeel van alexithymie of reeël. Meestal voegen ook die kwalificaties niet veel toe.

MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen kent altijd predisponerende en/of luxerende factoren. De Gezondheidsraad (GR) stelt dat voor het Chronisch vermoeidheid Syndroom (CVS) alsook voor de LOK beelden in het algemeen en de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen in het bijzonder, het multicausale verklaringsmodel geldt (Gezondheidsraad 2007). Bij MUPS/LOK na uitzendingen dient daarom altijd, als causaliteit is vastgesteld, te worden uitgegaan van een ‘verergerend dienstverband’: alle op dat moment bestaande beperkingen veroorzaakt door de MUPS/LOK en de predispositie worden verdisconteerd in een IP percentage. Echter verergering in de toekomst door andere oorzaken worden niet gehonoreerd in een hoger IP percentage, evenmin als een verergering van de beperkingen verband houdende met de predisponerende factoren.

6.5. Onderscheid aandoeningen en beperkingen met en zonder Dienstverband

Als meerdere aandoeningen tegelijkertijd aanwezig zijn en niet voor alle aandoeningen bestaat een dienstverband doemen twee problemen op. Allereerst is het bij psychische en MUPS/LOK klachten lastig om vast te stellen welke aandoening wel en welke geen oorzakelijk verband houdt met de dienst. Ten tweede kan het problematisch zijn vast te stellen in hoeverre de beperkingen moeten worden toegerekend aan de dienstverband aandoening of aan een aandoening die niets met de uitzending te maken heeft. Beperkingen zijn soms niet per aandoening/fysiologische veroudering/persoonlijkheidsproblematiek/sociale omstandigheden te onderscheiden.

In onze definitie wordt gesproken van ‘lichamelijk onverklaarde klachten’ (LOK) wanneer, na een langere periode (zes maanden), geen afdoende medische verklaring is gevonden, ook niet in psychiatrische classificatie. Daarbij ligt het accent op chronische belemmeringen bij maatschappelijke participatie (Maassen H. 2006). Doorgaans zal dat ook de aanleiding zijn geweest om in het kader van een invaliditeitsuitkering een claim in te dienen.

Onder co-morbiditeit wordt verstaan het tegelijkertijd voorkomen van diverse aandoeningen die soms wel, soms niet een relatie met elkaar hebben. Ook kan de oorzaak verschillen. MUPS/LOK gaat regelmatig gepaard met co-morbiditeit. Het is medisch vaak moeilijk, zeker bij onbegrepen of moeilijk te objectiveren beelden, om een onderscheid te maken tussen co-morbiditeit welke wél en welke géén causaal verband heeft met de uitzending. Partiële toerekening behoort (nog) niet tot de wettelijke mogelijkheden, daarom moet toch een ‘alles of niets’ uitspraak worden gedaan. De co-morbiditeit mag alleen aan de uitzending worden toegerekend als deze uitzending wordt geacht in overwegende mate deze co-morbiditeit te hebben veroorzaakt (voor meer dan 50%). In paragraaf 6.6. wordt hierop nader ingegaan.

Deze kanttekening is overal in de tekst, waar vrij vertaald, gesproken wordt over ‘uitsluiten van psychiatrische diagnoses’, van toepassing.

Een zelfde toerekening wordt gevraagd bij aanwezigheid van beperkingen welke zowel door de dienstverband aandoening als door andere, niet uitzending gerelateerde aandoeningen kunnen zijn veroorzaakt: Worden bijvoorbeeld de vermoeidheidklachten veroorzaakt door de aan de uitzending gerelateerde MUPS/LOK klachten of door een hartinfarct, welke geen relatie heeft met de uitzending? Ook hier geldt het alles of niets principe.

Ter verduidelijking van dit container begrip kan een parallel worden getrokken met bijvoorbeeld hartaandoeningen: onder dit begrip vallen vele diagnoses (hartinfarct, lekkende klep, verdikte hartspier, ontsteking binnenwand hart, ontsteking hartzakje etc. etc). Een verhoogd cholesterolgehalte kan een hartinfarct en dus een hartaandoening veroorzaken. Dit wil niet zeggen dat elke hartaandoening door een verhoogd cholesterol wordt veroorzaakt. Zo dient ook de LOK problematiek bij militairen na uitzendingen te worden gezien: de uitzending kan een specifiek complex aan klachten geven, benoemd als een beeld vallend onder het LOK-begrip. Dit wil niet zeggen dat elk beeld vallend onder het LOK-begrip wordt veroorzaakt door een uitzending.

Partiele toerekening behoort zoals eerder is aangegeven nog niet tot de mogelijkheden. Een alles of niets uitspraak is nodig bij de toerekening van de co-morbiditeit en de beperkingen. Dit is een moeilijke opgave. Tot een oplossing kan worden gekomen door, op basis van weging van de uitgevraagde en onderzochte gegevens, eerst tot een classificatie te komen. Deze classificatie dient als hulpmiddel bij de toerekening van de causaliteit. Deze classificatie kent 3(4) niveaus:

Ernst van de uitzending/tijdsduur tussen uitzending en claim/knik in de levensloop/aanwezigheid van (andere) life-events, duidelijke pre-existentie/predispositie/ziektebestendigende factoren/co-morbiditeit/plausibiliteit etc. zijn hierbij vooral richtinggevend. Dit moet de beoordelaar bij de toerekening expliciet benoemen en motiveren.

1.3. LOK na uitzendingen

Overigens moet men zich wel realiseren dat groep 2 in de toekomst, bij proportionele toerekening, oververtegenwoordigd kan raken of te gemakkelijk wordt gebruikt. Want deze groep vereist immers het minst een duidelijke stelling name van de beoordelaar. De motivatie voor deze groep moet tegen die tijd extra kritisch worden getoetst.

1.4. Operationele definitie

MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen zijn een restcategorie van klachten, toegeschreven aan de uitzending, waarvoor ondanks algemene medische diagnostiek geen verklaring bestaat. Het zijn derhalve ‘per exclusionem’ gediagnosticeerde klachten. In de beschreven literatuur wordt MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen gekenmerkt door een wisselend patroon van aspecifieke klachten als chronische vermoeidheid, pijnlijke spieren en gewrichten, rug-, hoofd- en nekpijn, duizeligheid, buikklachten, geheugen- en concentratieklachten, slaapklachten, globusgevoel, overgevoeligheid voor licht en geluid, of niet aantoonbare allergieën. Het kenmerkende aan dit patroon is dat tegelijkertijd klachten van meerdere tot vele orgaansystemen voorkomen in wisselende combinaties (zie illustratie). Dit klachtencomplex bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen is niet te vangen in een circumscript symptoom of specifiek (vast omschreven) syndromaal beeld. Lichamelijk onverklaarde klachten met een circumscript organisch karakter voldoen niet aan de eis dat er sprake moet zijn van een wisselend patroon en worden daarom niet als MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen beschouwd. Voorbeelden hiervan zijn aspecifieke lage rugpijn en bekkeninstabiliteit. Dit zelfde geldt voor klachten waarvoor geen medische oorzaak aanwijsbaar is, maar waarvoor wel een medische verklaring wordt gegeven in de vorm van een specifieke, karakteristieke syndroomdiagnose, waarbij de symptomen een vast patroon kennen. Voorbeelden hiervan zijn het pijnsyndroom, het Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), de fibromyalgie en het postwhiplash syndroom. Deze beelden/syndromen vallen niet onder de noemer ‘MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen’. Immers, bij deze syndromen is er een logische samenhang waarbinnen de klachten herkenbaar zijn. Het uitzend gerelateerde bij militairen met MUPS/LOK na uitzendingen is overigens een attributioneel probleem. Immers de toevoeging na uitzending is retrospectief gemaakt door de patient en is niet goed te valideren.

Bij de verzekeringsgeneeskundige beoordeling kan een uitspraak worden gedaan over enerzijds de WIA aanspraak en anderzijds over het bestaan van dienstverband met al dan niet een IP recht.

Voor de basisprincipes van deze beide beoordelingen wordt allereerst verwezen naar het WIA-IP protocol. Enkele aspecten hieruit worden onderstaand nog eens benadrukt in relatie tot MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen. Tevens worden aanvullende richtlijnen beschreven voor specifiek het beoordelen van de beperkingen bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen in het kader van het IP recht. Een samenvatting, als bureaulegger wordt gegeven in bijlage 2.

Nogmaals wordt gewezen op het verschil tussen de WIA en de IP beoordeling. Dit betreft vooral de finale versus de causale benadering. Het kan zijn dat de militair met een LOK-beeld, door derden toegeschreven aan de uitzending, wel in aanmerking komt voor een WIA recht, maar niet voor een invaliditeitspensioen. Het toepassen van de operationele definitie en de causaliteitsregels speelt hierbij een belangrijke rol. Los hiervan kent de basis verzekeringsgeneeskundige beoordeling van alle andere LOK beelden veel overeenkomsten met de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen. Daarom wordt bij de beschrijving van de basis beoordeling geen onderscheid gemaakt tussen deze verschillende beelden. Wel komt dit onderscheid ter sprake in de aanvullende verzekeringsgeneeskundige IP beoordeling.

7.1. Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium in de sociale verzekeringsgeneeskundige beoordeling.

2.1. Algemeen

In de sociale verzekeringsgeneeskunde draait het daarbij niet zozeer om de verklaarbaarheid van klachten (causaliteit) maar om de gevolgen voor het functioneren (finaliteit). Voor die beoordeling maakt het overigens wel uit of er een evidente lichamelijke of psychiatrische ziekte is vastgesteld. Klachten en beperkingen zullen dan eerder overtuigen. Maar ook dan kan het fenomeen zich voordoen dat het maatschappelijk functioneren veel meer of juist veel minder belemmerd wordt, dan redelijkerwijs te verwachten zou zijn. Er wordt dan wel gesproken over ‘discrepantie’. De genoemde factoren spelen ook daar een rol. In zoverre verschilt de claimbeoordeling bij evidente ziekten niet wezenlijk van die bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten.

In elk geval doet de reductie van het ziektebegrip tot een fysiek of psychische verklaarbare klacht zowel de betrokkene, als de geneeskunde tekort. Daarom is in het ‘medisch arbeidsongeschiktheidscriterium’ vastgelegd dat het ontbreken van die verklaring alléén geen norm kan zijn om een claim van beperkingen af te wijzen (Tijdelijk instituut sociale verzekeringen 1995). Dit impliceert dat de verzekeringsarts voor de WIA beperkingen kan vaststellen als uiting van ziekte, ook wanneer er geen biomedische of psychische oorzaak of substraat van de klachten is vastgesteld. Daarvoor gelden wel strikte voorwaarden.

2.2. Nederlands onderzoek

Zoals bij ieder medisch onderzoek is de beleving van de betrokken cliënt een belangrijk uitgangspunt. Maar diens perceptie is niet doorslaggevend, aangezien het aan de onderzoeker is – los van persoonlijke belevingen en verwachtingen – tot een zo een feitelijk mogelijk oordeel te komen. Omdat sprake is van multicausaliteit heeft het daarbij passende verzekeringsgeneeskundig onderzoek betrekking op zowel somatische, psychische als sociale aspecten in brede zin.

Bij het ontbreken van een evidente fysieke of psychische verklaring van de klachten zal het vaststellen van beperkingen bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten een grotere nadruk leggen op de betekenis van ‘circumstantial evidence’. Daardoor zal het onderzoek veelal diepgaander zijn en meer tijd en inspanning vereisen.

7.2. Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek.

Redelijkerwijs mag van een cliënt verwacht worden dat hij al het mogelijke heeft gedaan om te herstellen. Dit zowel in medische als in functionele zin. De medische aspecten zijn door opvallend ‘shopping’-gedrag meestal zo overdadig ingevuld, dat de verzekeringsarts zich mag afvragen of er niet eerder sprake is van legitimatiegedrag, dan van het streven naar herstel. In aanvulling op het WIA/IP protocol wordt over dit herstelgedrag nog het volgende opgemerkt. In het bijzonder bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten mag verwacht worden dat de betrokkene:

Wanneer dat niet het geval is vormt dat een aanleiding de claim af te wijzen en de cliënt te adviseren het een en ander alsnog te realiseren.

Belangrijk is op te merken dat deze lichamelijke klachten en rapportages meestal typisch buiten het gezichtsveld van de psychiatrie hun opgeld doen. Ze manifesteren zich in de eerste lijn, bij onderdeelsartsen, en verder bij medische specialisten als neurologie, interne geneeskunde, en orthopedie, maar ook bij cardiologie, longziekten en KNO. Soms is er bij de klager juist ook weerstand tegen een psychiatrische (descriptieve) verklaring voor de klachten.

3.1. Samenvatting Tijdschriften conferentie LOK

Daarbij is de verzekeringsarts gehouden te oordelen ‘naar objectieve maatstaven gemeten’, zo onbevooroordeeld en feitelijk mogelijk. Dit is een essentieel verschil met een onderzoek door een hulpverlener. Daarom is het vooral bij de beoordeling van lichamelijk onverklaarde klachten van belang dat de onderzoeker van meet af aan duidelijk maakt wat zijn rol is, namelijk die van beoordelaar. Die positie vereist – méér nog dan in andere situaties – een sceptische houding waaruit de verzekeringsarts feiten verifieert, kritisch doorvraagt, observaties spiegelt en de cliënt zo nodig met zijn gedrag confronteert. Dat kost vaak veel emotionele energie, vereist bewaren van distantie, geen tutoyeren of bondgenootschappen in een ‘vertrouwensrelatie’, maar een professionele taakopvatting.

De verzekeringsgeneeskundige standaard ‘onderzoeksmethoden’ (Landelijk instituut sociale verzekeringen 2000) beschrijft het verzekeringsgeneeskundig onderzoek. Het kent in hoofdlijnen vijf instrumenten:

4. Diagnose en behandeling

4.1. Diagnostiek

Vooral bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten is het meestal verstandig het beoordelingsgesprek niet met de klachten en behandeling te beginnen. De betrokken cliënten zijn niet zelden zó vaak bij verschillende artsen en andere hulpverleners geweest, dat hun antwoorden bijna stereotiep zijn geworden. Terwijl de sociale context juist niet of onvoldoende aan bod is gekomen (Landelijk instituut sociale verzekeringen 2000).

4.2. Behandeling

De verzekeringsarts noteert het verhaal van de cliënt in diens eigen bewoordingen, dus bijvoorbeeld niet ‘zou niet kunnen lezen’ etc.

Door de vlucht van de medische technologie is de observatie als onderzoeksinstrument de laatste decennia verwaarloosd. Juist als die technologie geen verklaring biedt voor de chronische klachten, is observatie van groot belang. In essentie gaat het minimaal om:

Bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten domineren de klachten nogal eens elk gespreksonderwerp. Overdrachtsmechanismen kunnen zich manifesteren doordat de onderzoeker bij zichzelf gevoelens van boosheid, onmacht of vervreemding ontdekt. De verzekeringsarts spiegelt belangrijke observaties met de cliënt. Deze zal soms reageren dat een éénmalige observatie weinig zegt of dat hij of zij toevallig ‘een goede dag’ heeft. Dat neemt niet weg dat observaties voor de beoordeling gebruikt kunnen worden, vooral wanneer het dossier op verschillende tijdstippen soortgelijke observaties vermeldt door derden – artsen, arbeidsdeskundigen of anderen (consistentie).

4.3. Aanbeveling commissie Tiesenga

In principe zijn er bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten geen afwijkingen en is lichamelijk onderzoek dus weinig zinvol. De medisch specialist is meestal beter toegerust om afwijkingen vast te stellen. Wanneer die bij dergelijk onderzoek niet zijn vastgesteld, zal de verzekeringsarts daar weinig meer aan kunnen toevoegen. Vaak zal de verzekeringsarts de zoveelste arts zijn die het verricht, wat eventuele somatische attributie kan versterken. Lichamelijk onderzoek moet daarom geen rituele handeling zijn, maar op indicatie plaatsvinden wanneer:

5. Beloop en herstelbelemmerende factoren

In de anamnese informeert de verzekeringsarts daarnaast naar initiatief, (eet)lust, gewicht, dagschommelingen, toekomstperspectief, prikkelbaarheid, slapen en in het bijzonder naar eerdere psychische klachten en de behandeling daarvan en naar de psychiatrische familieanamnese.

In de meeste gevallen zal de medische informatie op het moment van het onderzoek compleet zijn. Er kan aanleiding zijn alsnog meer informatie in te winnen wanneer een cliënt:

6. Causaliteit MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen

6.1. Inleiding causaliteit

Het kan zeker bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten bijdragen familie of vrienden het onderzoek te laten bijwonen. Bij observatie kan dit informatie opleveren over de manier waarop de cliënt met zijn omgeving omgaat. Een belangrijke maar weinig toegepaste vorm van verificatie is de arbeidsdeskundige op de werkplek te laten informeren naar het functioneren van de cliënt of eventuele achterliggende problemen op de werkplek. Hetero-anamnestische informatie is niet altijd betrouwbaar, omdat de betrokkenen vaak medebelanghebbend zijn. Wanneer de verzekeringsarts zich dat maar realiseert is dat geen reden dit na te laten of derden zelfs nadrukkelijk te weren.

In deze context zijn de begrippen ‘juridische en medische causaliteit’, ‘oorzakelijk en verergerend dienstverband’ en ‘preëxistente en predispositie’ van toepassing. In het WIA-IP protocol staan deze begrippen beschreven en toegelicht. Het MUPS/LOK protocol moet worden gezien als een aanvulling op het WIA-IP protocol. Ter voorkoming van doublures wordt daarom voor uitleg van deze begrippen verwezen naar dit protocol.

De claimbeoordeling begint met een kort resumé van de claim. Daarbij geeft de verzekeringsarts een kernachtige schets wat er met de cliënt aan de hand is. De verzekeringsarts rapporteert zijn daarop volgende argumentatie over die claim in eigen bewoordingen. Een ‘belemmering’ is daarbij de kwalificatie van de perceptie door de cliënt en een ‘beperking’ de beoordeling daarvan door de verzekeringsarts. De cliënt ‘moet’ niet rusten, maar de verzekeringsarts constateert of het aannemelijk is dat hij of zij rust en gaat in op de vraag of dat medisch gezien nodig is. Of er sprake is van ‘concentratiestoornissen’ stelt de verzekeringsarts vast, evenals in hoeverre door de cliënt als feiten gepresenteerde omstandigheden daadwerkelijk aannemelijk zijn. Een modieuze en zelfgepercipieerde diagnose wordt niet zomaar overgenomen maar besproken en al of niet verworpen dan wel gemodificeerd.

In het onderzoeksverslag komt de cliënt aan het woord. De beoordeling is daar in taalkundige en redactionele zin duidelijk van gescheiden, hier is de verzekeringsarts aan het woord.

Bij de beoordeling van beperkingen wegens lichamelijke onverklaarde chronische klachten komen enkele algemene en telkens terugkerende uitgangspunten aan de orde:

6.2. Het stappenplan: nadere causaliteit regels MUPS/LOK

Beperkingen van functioneren als uiting van ziekte hebben vaak een multifactoriële achtergrond. De verzekeringsarts bespreekt daarom kritische de medische, sociale en persoonlijke aspecten van de claim. Aan de hand van bovengenoemde uitgangspunten formuleert hij vervolgens conclusies ten aanzien van de mogelijkheden om te functioneren.

De verzekeringsarts bespreekt de eventuele door andere artsen gestelde diagnosen aan de hand van de litteratuur en daarvoor geldende criteria. Menige ‘fibromyalgie’ is vastgesteld zonder onderzoek naar de bekende drukpunten, menig ‘chronisch vermoeidheidsyndroom’ voldoet niet aan de criteria die de Gezondheidsraad daarvoor heeft gesteld en bij menige ‘burnout’ ontbreekt een duidelijke relatie met het werk. Als de verzekeringsarts geen diagnose kan stellen benoemt hij de klachten bij voorkeur naar hun aard (‘aspecifiek en chronisch’). Dit liever dan modieuze diagnosen te stellen die catastroferende attributies versterken.

Ongeveer 20–30% van alle mensen met lichamelijk onverklaarde chronische klachten heeft een evidente psychische stoornis. De verzekeringsarts moet differentiaal diagnostisch onderstaande stoornissen overwegen en zonodig een psychiater vragen voor nadere diagnostiek.

6.3. Medische causaliteit bij MUPS/LOK

Bij het bespreken van de sociale of persoonlijke context zal regelmatig blijken dat veel klachten weliswaar onverklaarbaar, maar niet onbegrijpelijk zijn. In de omstandigheden of persoon gelegen factoren blijken misschien niet de oorzaak van de klachten, maar in elk geval wel te verhinderen dat de klachten overgaan en betrokkene zijn of haar normale rol weer oppakt. Met dat inzicht is meestal een aangrijpingspunt voor de beoordeling van beperkingen gevonden. Waarbij de vraag aan de orde komt in hoeverre de cliënt zijn activiteiten of ziektegedrag redelijkerwijs zou kunnen wijzigen of aanpassen waardoor hij minder of geen belemmeringen meer zou hoeven te ervaren. De verzekeringsarts overweegt dat tegenslag (zieke partner, moeilijk kind, mislukt huwelijk, schulden, verdriet, tegenvallende carrière, ontslag) bij het leven hoort. Dergelijke onderhoudende omstandigheden hebben een sociaal situatief karakter en zijn geen gevolg van ziekte. Daarbij is het van belang dat de verzekeringsarts zich een beeld heeft gevormd van de mate van autonomie van de cliënt. Daarvoor bieden biografie, herstelgedrag, medische consumptie en medicijngebruik, dagelijks functioneren en observaties op het spreekuur belangrijke aanknopingspunten. Het ligt daarbij niet voor de hand een beperkte autonomie te veronderstellen bij cliënten die uitstekend voor hun rechten blijken te kunnen opkomen.

Een belangrijke vraag om te beantwoorden is dan ook waarom herstelt iemand niet van zijn MUPS/LOK. Hieraan gekoppeld is de vraag of de duurzame klachten wel grotendeels het gevolg zijn van de doorgemaakte uitzending. Het derde criterium van het stappenplan komt hierbij in beeld.

In het algemeen zullen lichamelijk chronisch onverklaarde klachten geen aanleiding vormen voor het vaststellen van aanmerkelijke beperkingen. Bij een kritische beoordeling volgens bovengenoemde uitgangspunten zal de verzekeringsarts veelal lichte beperkingen vaststellen volgens de functionele mogelijkhedenlijst (Uitvoeringsorganisatie Werknemers Verzekeringen 2004).

Wanneer klachten een overtuigend irreversibel karakter hebben gekregen kan het wijsheid zijn vermijdingsgedrag enigermate te faciliteren met het vaststellen van lichte fysieke beperkingen. Ernstige chronische klachten kunnen vitaliteit en stressbestendigheid zodanig verminderen, dat de cliënt alleen onder specifieke voorwaarden voor sociaal en persoonlijk functioneren in arbeid actief kan zijn. Of buiten staat geacht kan worden ’s nachts of meer dan een reguliere fulltime werkweek beroepsmatig actief te zijn.

In zeldzame gevallen kunnen ernstiger beperkingen aan de orde zijn, bijvoorbeeld bij een sterk verminderde autonomie met aanmerkelijk verstoord slaap-waakritme en forse medische consumptie. Zo’n situatie zou echter direct de vraag moeten oproepen of nog wel sprake is van lichamelijk onverklaarde chronische klachten, dan wel van andere pathologie. Het gaat dan immers om situaties waarin mensen zich maatschappelijk nauwelijks meer zelfstandig kunnen handhaven. Wanneer dat aan de orde is doet de verzekeringsarts er verstandig aan een collega om een tweede mening te vragen, alvorens beperkingen vast te stellen. Dat kan dan alsnog resulteren in een indicatiestelling voor onderzoek door een psychiater.

Ook na een zorgvuldig onderzoek naar alle feiten en omstandigheden, ingegeven door empathie enerzijds en scepsis anderzijds zullen elementen van subjectiviteit de claimbeoordeling parten blijven spelen. Een objectieve vaststelling bestaat niet.

Het tweede probleem betreft het objectiveren van subjectieve klachten en beperkingen, welke een causale relatie moeten hebben met de uitzending. Een professioneel verzekeringsgeneeskundig onderzoek met de nadruk op het beoordelingsgesprek en in het bijzonder op de plausibiliteit en de interne/externe consistentie is hierbij het gereedschap wat de beoordelaar heeft. Dit professionele onderzoek staat uitvoerig beschreven in het eerder genoemde WIA-IP protocol.

De Gezondheidsraad (GR) heeft in april 2007 het verzekeringsgeneeskundig WIA protocol Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS) gepresenteerd. De GR geeft in dit protocol aan dat de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen gelijkenis vertonen met klachten die voorkomen bij CVS. Diverse studies tonen in de fenomenologie een sterke overeenkomst met CVS. Ook wordt gesteld dat CVS en MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen, behoudens de oorzakelijke attributie, niet van elkaar zijn te onderscheiden. De GR meent dat bij dergelijke aan CVS verwante beelden, dus ook bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen van haar protocol gebruik kan worden gemaakt bij de WIA beoordeling, ook al voldoen deze beelden niet volledig aan de definitie van CVS. De richtlijnen van de Gezondheidsraad, zoals verwoord in het nieuwe CVS-WIA protocol en voorzover bovenstaand nog niet beschreven, dienen te worden toegepast bij de MUPS/LOK-WIA beoordeling.

7.4. Aanvullende richtlijnen IP beoordeling in relatie tot MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen.

MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen kent altijd predisponerende en/of luxerende factoren. De Gezondheidsraad (GR) stelt dat voor het Chronisch vermoeidheid Syndroom (CVS) alsook voor de LOK beelden in het algemeen en de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen in het bijzonder, het multicausale verklaringsmodel geldt (Gezondheidsraad 2007). Bij MUPS/LOK na uitzendingen dient daarom altijd, als causaliteit is vastgesteld, te worden uitgegaan van een ‘verergerend dienstverband’: alle op dat moment bestaande beperkingen veroorzaakt door de MUPS/LOK en de predispositie worden verdisconteerd in een IP percentage. Echter verergering in de toekomst door andere oorzaken worden niet gehonoreerd in een hoger IP percentage, evenmin als een verergering van de beperkingen verband houdende met de predisponerende factoren.

6.5. Onderscheid aandoeningen en beperkingen met en zonder Dienstverband

Uitgaande van deze vertrekpunten staan bij de IP beoordeling van MUPS/LOK bij militairen na uitzending diverse onderwerpen ter discussie, welke extra aandacht verdienen. Dit betreffen:

7.4.2. Schattingsmethodiek invaliditeit bij MUPS/LOK bij militairen na uitzending

Voor de schatting van de invaliditeit wordt gebruik gemaakt van onderdelen uit het rapport ‘schade in schalen de psyche in beeld’. Dit rapport beschrijft een methode om de beperkingen bij psychische en moeilijk te objectiveren klachten te duiden. Tevens geeft het rapport een handvat voor de schatting van de mate van invaliditeit. Bij MUPS/LOK bij militairen na uitzending bevinden de beperkingen zich vooral op het terrein van het algemeen dagelijks leven en op het terrein van concentratie/doorzettingsvermogen en tempo. Het rapport verdeelt deze beperkingen onder in 2 rubrieken en vervolgens in 6 subrubrieken.

6.5.2. Beperkingen al dan niet in relatie tot MUPS/LOK

Voordat men beperkingen kan duiden, dient men eerst bekend te zijn met het normale functioneren op subrubriek niveau. De omschrijving van het normale functioneren is als volgt tot stand gekomen: in eerste instantie zijn de subrubrieken opgesplitst in totaal 15 clusteractiviteiten. Ieder persoon zonder beperkingen wordt geacht deze activiteiten normaliter te kunnen verrichten. Deze clusteractiviteiten zijn omschreven in tabel 1. Deze activiteiten zijn vervolgens met elkaar gecombineerd. Zo kon het normale functioneren (klasse 0) op subrubriek niveau worden beschreven (zie tabel 2 voor subrubriek 1 en bijlage 3).

6.6. Toerekenen van co-morbiditeit en beperkingen aan de uitzending

Van elke subrubriek is, zoals bovenstaand weergegeven een omschrijving gemaakt van het normale functioneren. Met deze omschrijving als (normaal) uitgangspunt zijn vervolgens de tot deze subrubriek behorende beperkingen naar ernst beschreven. In tabel 2 staat als voorbeeld het normale functioneren en de uitgewerkte classificatie van subrubriek 1. In bijlage 3 staan alle subrubrieken per klasse verwoord.

Per subrubriek wordt de ernst van de beperkingen geduid. De score van alle subrubrieken, behorend tot dezelfde rubriek worden bij elkaar opgeteld en vervolgens gedeeld door het aantal subrubrieken. Voor rubriek 1 moet dus worden gedeeld door 4. Op deze wijze wordt de rubriekscore verkregen. De beide rubriekscores worden vervolgens bij elkaar opgeteld en daarna gedeeld door 2. Zo ontstaat de gemiddelde rubriekscore. Deze score is een getal tussen de 0 en 5. Dit getal wordt lineair vertaald naar een percentage: zo komt een score van 1 uit op 20%, een score van 2,6 op 52% blijvende invaliditeit (zie tabel 3).

Zoals eerder al gesteld bij het duiden van de mogelijkheden bij de WIA beoordeling, zullen lichamelijk chronisch onverklaarde klachten in het algemeen geen aanleiding vormen voor het vaststellen van aanmerkelijke beperkingen. Bij het zorgvuldig systematisch doornemen van de subrubrieken scores zal blijken dat de meeste cliënten belemmeringen ervaren in de klassen 0, 1 of hooguit 2. Bij een hogere classificatie dient een second opinion van een tweede arts te volgen.

1 Gemotiveerd mag hiervan van worden afgeweken.

Invaliditeitspercentage berekend via rubrieken: Rubriekscore = 2,6. Op de schaal van 0–5 geeft dit 52%, dus klasse 50–55. Dit geeft 50% voor het Militair Invaliditeit Pensioen

8. Geraadpleegde litteratuur

Adviescommissie WPC-PIM Schade in schalen – de psyche in beeld. Ministerie van Defensie, Den Haag juni 2005

Bass C, May S. 2002. Chronic multiple functional somatic symptoms. [ABC of psychological medicine.] BMJ 325: 323–326.