Ministeriële regeling van 27 juni 2008, Afdeling Pensioenen, Sociale Zekerheid en Zorg, nr. P/2008011730

Daarom dient medisch tevens te worden gekeken naar dezelfde criteria als bij de juridische causaliteit: vóór de uitzending niet bekend met deze klachten, klachten binnen 2 jaar ontstaan en hiervoor in die periode medische hulp gezocht, c.q. onder reguliere geneeskundige behandeling geweest. Aanvullend hierop dient bij de medische hulpvraag de ‘LOK poli’ (zodra deze operationeel en algemeen bekend is) van het CMH een centrale rol te hebben gespeeld. Deze eis kan worden gesteld omdat de klachten binnen 2 jaar moeten zijn ontstaan en betrokkene dan meestal nog werkzaam is bij Defensie. Deze eis moet worden gesteld om in het kader van de zorgplicht optimale gespecialiseerde multidisciplinaire beoordeling/behandeling en begeleiding af te kunnen dwingen.

6.4. Verergerend of oorzakelijk dienstverband bij MUPS/LOK.

6.5.1. Co-morbiditeit bij MUPS/LOK en dienstverband

6.5.2. Beperkingen al dan niet in relatie tot MUPS/LOK

6.6. Toerekenen van co-morbiditeit en beperkingen aan de uitzending

Uiteindelijk leidt deze wijze van toerekening momenteel nog steeds tot een alles of niets uitspraak. Immers alles wordt weer herleid naar meer of minder dan 50%. Echter door op deze wijze de causaliteitsvraag te benaderen wordt wat meer richting gegeven aan het denkproces. Dit is mede nuttig met het oog op de toekomst: De roep om proportionele toerekening wordt steeds sterker. Als deze wijze van toerekenen in de toekomst wordt ingevoerd mag wel een onderverdeling naar 75%, 50%, 25% verband worden gemaakt. Bij groep 2 hoeft dan geen uitspraak meer te worden gedaan over meer of minder dan 50%.

Het is een utopie te veronderstellen dat de vragen over toerekening en causaliteit altijd kunnen worden beantwoord op basis van een protocol. Een protocol dient te worden gezien als hulpmiddel. De professionaliteit van de arts is altijd bepalend, aangevuld met mediprudentie. Van een protocol mag altijd worden afgeweken, mits dit gemotiveerd gebeurt.

7. Verzekeringsgeneeskundige (vg) beoordeling en rapportage

De geneeskunde kan lang niet alle klachten verklaren. Klachten en beperkingen zijn meestal multicausaal, resultante van een wisselwerking tussen genetische, psychologische en sociale factoren. De litteratuur (Gezondheidsraad 2007) maakt daarbij wat betreft het verloop van de klachten nog onderscheid tussen:

Volgens het medisch arbeidsongeschiktheidscriterium moeten eventuele beperkingen een rechtstreeks en medisch objectief vaststelbaar gevolg van ziekte zijn. Dat impliceert dat:

7.2.1. Uitgangspunten.

Net als bij alle andere beoordelingen wordt het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten doorgaans vis-a-vis uitgevoerd. Zeker wanneer het medische beeld niet duidelijk is, is het van belang dat de cliënt persoonlijk kan vertellen wat zijn problemen zijn. Daarbij komt het de kwaliteit en de overtuigingskracht van de beoordeling ten goede wanneer de verzekeringsarts de cliënt ook dan serieus neemt, nieuwsgierig is en zich inleeft in diens probleem. Anders komt er geen goed contact – en ook geen goede beoordeling – tot stand.

Doorgaans heeft een claim bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten een lange voorgeschiedenis, minstens een half jaar maar vaak veel langer. De verzekeringsarts bestudeert de informatie die daarover verzameld is. Hij gaat na of die informatie volledig is en of er sprake is van plausibiliteit en consistentie en of het herstelgedrag adequaat is. Wanneer dat niet het geval is formuleert hij op basis daarvan nadere vragen voor het beoordelingsgesprek. Biografie, familieanamnese, sociale anamnese en eventuele vroegere klachten kunnen de lichamelijk onverklaarde klachten zo niet verklaarbaar, dan toch wel begrijpelijk maken. Voorzover daar voorinformatie over aanwezig is bestudeert de verzekeringsarts deze en formuleert aanvullende vragen.

Het belangrijkste onderzoeksinstrument is het beoordelingsgesprek. Dat is een specifieke verzekeringsgeneeskundige anamnese. De essentie draait om het inventariseren van de door de betrokkene ervaren belemmeringen in zijn maatschappelijk functioneren. Een claim kan alleen beoordeeld worden wanneer helder is wat die claim precies is – derhalve welke belemmeringen de cliënt in zijn of haar functioneren zegt te ervaren. Als dit niet duidelijk is kan het niet tot een goede claimbeoordeling komen. Zie het WIA-IP protocol. In het bijzonder bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten en daaraan toegekende medische kwalificaties let de verzekeringsarts erop dat klachten, ziekten of diagnosen zelf geen voorwerp van de claim zijn. Vaak legt de betrokkene daar zelf namelijk een sterk accent op, als gevolg van attributie en externalisatie die zo vaak bij lichamelijk onbegrepen chronische klachten vóórkomen.

De inventarisatie van belemmeringen vindt plaats vanuit het zogenaamde ‘biopsychosociale model’ (Tijdelijk instituut sociale verzekeringen 1995). Zie het WIA-IP protocol. Er ligt een sterker accent op kenmerken van de persoonlijkheid, cognities en emoties en de sociale context van het (dis)functioneren. Naast de al genoemde biografie, voorgeschiedenis en familieanamnese is van belang welke theorie de cliënt zelf heeft over de oorzaak van de klachten en het uitblijven van herstel. Daaruit kunnen cognities en attributies naar voren komen. Het verdient aanbeveling de anamnese van het algemeen dagelijks functioneren te completeren met een dagverhaal om een goede indruk van de ernst van de klachten en de consistentie van de ervaren belemmeringen te krijgen. Een aanvullende tractusanamnese kan nodig zijn, wanneer de onderzoekend arts toch een bepaalde aandoening vermoedt.

Verder wordt verwezen naar het WIA-IP protocol (Medische Werkgroep project WIA – Zorg).

De verzekeringsarts moet in het bijzonder bedacht zijn op de mogelijkheid van psychische stoornissen, die regelmatig – post aut propter – bij chronische klachten vóórkomen en dan met name depressie. Daarom zal als regel een oriënterend psychiatrisch onderzoek aangewezen zijn. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn oriënterend psychiatrisch onderzoek van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie. Tenminste moet aandacht worden besteed aan:

Dergelijke mededelingen worden – met machtiging van de cliënt – geverifieerd. Wanneer de verzekeringsarts twijfelt over de door de behandelaars gestelde diagnose en behandeling kan er aanleiding zijn een expertise te verrichten. Het verdient aanbeveling daar zeer terughoudend mee te zijn aangezien cliënten met lichamelijk onverklaarde chronische klachten vaak al vele artsen geconsulteerd hebben. Nog meer medisch onderzoek voegt meestal niets toe. Het kan processen van externalisatie en attributie verder versterken.

Het verdient aanbeveling het vermoeden van een psychiatrische stoornis te laten bevestigen door een terzake deskundige inclusief behandeladvies. De vraagstelling beperkt zich daartoe, het is aan de verzekeringsarts om te bepalen of sprake is van eventuele causaliteit en om beperkingen vast te stellen. Een neuropsychologisch onderzoek heeft zelden toegevoegde waarde.

7.2.2. Claimbeoordeling.

De argumentatie is het moeilijkste deel van de claimbeoordeling. Het kan behulpzaam zijn daarbij deze bovengenoemde aspecten langs te lopen.

Een psychische stoornis moet op grond van positieve indicaties vastgesteld worden. Het gaat niet aan lichamelijk onverklaarde chronische klachten in het psychiatrische spectrum (vaak als somatoforme of aanpassingstoornis) te plaatsen.

7.2.3. Conclusie

7.3. Aanvullende richtlijnen WIA beoordeling in relatie tot MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen

7.4.1. Vertrekpunten

Voor het vaststellen van een militair invaliditeitspensioen bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen dient van de volgende vertrekpunten te worden uitgegaan:

Per subrubriek worden de beperkingen omschreven. Daarnaast moet de ernst van de beperkingen worden geclassificeerd en eveneens worden omschreven. Tot slot dienen de aldus gerubriceerde en geclassificeerde beperkingen te worden geconverteerd naar een invaliditeitspercentage. Onderstaand wordt deze operationalisering nader uitgewerkt.

De ernst van de beperkingen wordt onderverdeeld in: klasse 0 normaal; klasse 1 geringe beperkingen; klasse 2 milde beperkingen; klasse 3 matige beperkingen; klasse 4 ernstige beperkingen; klasse 5 extreme beperkingen.

Bazelmans, E.; Prins, J. B.; Lulofs, R.; van der Meer, J. W., and Bleijenberg, G. Cognitive behaviour group therapy for chronic fatigue syndrome: a non-randomised waiting list controlled study. Psychother Psychosom. 2005; 74(4):218-24.

De Loos WS. 2000. Somatic war syndromes: no man’s land between the trenches? Eur J Clin Invest 30: 566–569.

De Vries M, Soetekouw PMMB, Van der Meer JWM, Bleijenberg G. 2001. Natural course of symptoms in Cambodia veterans: a follow-up study. Psychol Med 31: 331–333.

Jones, E. Historical approaches to post-combat disorders. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2006 Apr 29; 361(1468):533-42.

Mayou R. 1996. Accident neurosis revisited. [Editorial]. Brit J Psychiatry 168: 399–403.

Ned .Inst.v. Onderzoek van de Gezondheidszorg. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Nivel, Utrecht 2004

Plan van Aanpak Zorg- en Onderzoekslijn Post Deployment Syndromen. 1999. Voorbereidingscommissie PDS.

Reid S, Hotopf M, Hull L, Ismail K, Unwin C, Wessely S. 2001. Multiple chemical sensitivity and chronic fatigue syndrome in British Gulf War veterans. Am J Epidem 153: 604–609.

Soetekouw PMMB, de Vries, PMMM, Bleijenberg G, van der Meer JWM. 2000b. Het Post-Cambodja Klachten Onderzoek Fase II. Universitair Medisch Centrum St. Radboud.

Unck FAW. Intern Memorandum. CMH. 17 maart 1999

Bijlage 1:. LOK POLI

Algemeen

Voorstel Uitvoering LOK Poli

Bijlage 2:. Bureaulegger4Deze bijlage is geen zelfdragend document, maar onlosmakelijk verbonden met het MUPS/LOK WIA-IP protocol.

Verzekeringsgeneeskundig WIA-IP onderzoek MUPS/LOK bij militairen na uitzending

Bijlage 3:. Beoordelingslijst beperkingen bij MUPS/LOK

Opmerkingen vooraf*

Activiteiten van het dagelijks leven (rubriek 1)

Concentratie doorzettingsvermogen en tempo (rubriek 2)

Bijlage 4. – Richtlijn duurzame functionele invaliditeit

Samenvatting

Inleiding

Visie

Verhogingen van dit percentage zijn, met inachtneming van een bepaalde latentietijd, in de toekomst dan nog wel mogelijk, bijvoorbeeld naar aanleiding van blijvende verergeringen van de medische situatie. De verhogingen kunnen afhankelijk van de verwachtingen een voorlopig of een duurzaam karakter hebben.

Verlagingen gaan niet verder dan dit percentage.

Beoordelingskader voor bepaling van de duurzaamheid van een functionele invaliditeit

Definitie ‘Duurzame functionele invaliditeit’

Oordeelsvorming

Situatie 1b:

Bij een stabiel ziektebeeld is spontane verbetering uitgesloten. De verzekeringsarts betrekt in die situatie de resterende behandelmogelijkheden bij zijn oordeelsvorming. Deze behandelmogelijkheden moeten op twee niveaus worden beoordeeld (die overigens in elkaars verlengde liggen):

Als verlaging van de functionele invaliditeit nog mogelijk is, beoordeelt de verzekeringsarts in hoeverre die verlaging in het eerstkomende jaar kan worden verwacht.

De verzekeringsarts gaat na of één van de volgende twee mogelijkheden aan de orde is:

Situatie 2b:

Daarom wordt uitgegaan van het volgende uitgangspunt: de verzekeringsarts zal in stap 3 van de meest ongunstige verwachting uitgaan, om onnodig verlengen van de onzekerheid over het invaliditeitspercentage en daarmee samenhangende stress te voorkomen (situatie 3b).

Deze regeling wordt gepubliceerd in de serie Ministeriele Publicaties (MP 32-500).

Deze regeling wordt met toelichting gepubliceerd in de Staatscourant.