Code de l'action sociale et des familles

L'accueil est fait en chambre individuelle/ familiale avec bloc sanitaire, équipée de matériel de puériculture et/ ou d'équipements et matériels adaptés à l'accueil d'enfants (lits pour nouveau-nés, nourrissons et jeunes enfants, lits facilitant le sommeil partagé, tables à langer, tapis d'éveil, baignoires pour bébé …). Les lieux doivent être adaptés à des activités d'éveil et d'éducation des enfants, salles d'éveil, de jeux, etc. La possibilité de dédier des espaces à certaines activités peut être recherchée par les équipes : salle dédiée à la motricité (équipée de matériel), salle « parentalité », salle de sport/ rééducation, cuisine adaptée pour des ateliers à dimension nutritionnelle autour de la préparation des repas …

Les conditions matérielles d'accueil sont adaptées aux familles, notamment une alimentation sûre, diversifiée, de bonne qualité et en quantité suffisante (alimentation adaptée à l'âge et aux besoins de l'enfant en particulier) est proposée. Par ailleurs, une attention particulière doit être portée à la préservation des possibilités d'allaitement maternel, en application de l'avis HCSP du 21 juin 2024 et des recommandations de l'Organisation mondiale de la santé. Des produits adaptés à la prise en charge des nouveau-nés et des enfants de moins de trois ans doivent être fournis par le LHSS périnatalité (couches, etc.).

Une implantation des locaux à proximité de services utiles aux familles et/ ou de transports permettant d'y accéder doit être recherchée. La question du transport des bénéficiaires doit être prise en compte.

3.1. Adossements recommandés et équilibre économique

Deux seuils de faisabilité sont définis en vue de favoriser l'équilibre budgétaire et la constitution d'une équipe diversifiée :

-un minimum de 10 places en cas d'inscription dans un dispositif plus large permettant la mutualisation d'équipes et de locaux ;

-un minimum de 25 places lorsqu'aucune mutualisation n'est possible.

L'adossement à un établissement existant structure doit être systématiquement recherché. Il est fortement recommandé de prévoir des adossements avec des dispositifs, notamment LHSS, permettant l'accueil en période prénatale (grossesse pathologique/ à haut risque) dans les LHSS périnatalité. En l'absence d'adossement permettant une prise en charge de la mère avant l'accouchement lorsqu'elle est nécessaire, la prise en charge de la femme enceinte est possible au sein du LHSS périnatalité.

Le LHSS peut prévoir une prise en charge des conjoints et des fratries assurée via un adossement à un dispositif d'hébergement du secteur AHI permettant une telle prise en charge.

3.2. Partenariats et conventionnements

Le gestionnaire de la structure doit conclure une convention de partenariat avec le service départemental de PMI.

Il doit également conclure des conventions de partenariat avec d'autres acteurs pour la délivrance de soins de santé :

-les services hospitaliers, dont les maternités, les services de néonatalogie, et les services sociaux, ou les PASS, pour faciliter l'accès des publics sans droits ouverts à des traitements ;

-certains services comme les services de maternités, de néonatalogie et de pédiatrie, de maladies infectieuses, ou bien de psychiatrie périnatale, psychiatrie et psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, pour assurer des suivis spécialisés ;

-les laboratoires d'analyses médicales, pour les examens biologiques ;

-les professionnels de santé de ville, en particulier les sage-femmes, les chirurgiens-dentistes et les pédiatres ;

-les officines de ville (dont PHI) ;

-les établissements d'hospitalisation à domicile, qui permet l'apport de soins et l'installation de matériel médical directement au sein de la structure ;

-les centres médico-psychologiques (CMP) adultes ou périnataux pour le suivi thérapeutique des bénéficiaires, les équipes mobiles de psychiatrie précarité ou encore les centres de psycho-traumatismes ;

-des établissements et services médico-sociaux, notamment sur le champ des addictions. Les centres de soin, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) peuvent notamment intervenir en tant que structure co-accompagnante, pour assurer des suivis individuels ou animer des ateliers collectifs de réduction des risques, voire assurer des visites au sein des LHSS périnatalité.

La signature d'une convention avec le SIAO, qui joue un rôle central de coordination entre les différents dispositifs dédiés aux publics en situation de grande précarité présents sur les territoires, est recherchée. Des liens peuvent être également noués avec les collectivités territoriales et en particulier les communes, les intercommunalités ou bien les conseils départementaux, afin de permettre un accès facilité des publics à l'offre de services sociaux, éducatifs et culturels. Au sein des services départementaux, l'aide sociale à l'enfance (ASE), la cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP), et les médecins référents « protection de l'enfance » sont mobilisables pour un appui face à des situations spécifiques, en cas de repérage de situations de danger ou de risque de danger, en vue de l'évaluation de ces situations et, le cas échéant, la mise en œuvre de mesures de protection.

3.3. Déploiement de dispositifs mobiles périnatalité

En complément de l'adossement à des dispositifs résidentiels, une diversification des modalités de prise en charge peut être recherchée par le déploiement d'équipes mobiles médico-sociales dédiées à la périnatalité, sous forme de « lits halte soins santé mobiles », ou « d'équipes mobiles santé précarité ». La composition de l'équipe de la structure est à adapter en fonction de la file active, de ses modalités d'intervention et de son amplitude horaire de fonctionnement. Ces équipes pluridisciplinaires mobiles sont composées notamment :

-d'un infirmier ayant une expérience dans le champ de la périnatalité ;

-d'un professionnel du travail social.

Un temps de médecin et un temps de sage-femme à adapter en fonction des missions identifiées au sein de la structure et pouvant être mutualisés avec d'autres structures sont instaurés.

Les équipes peuvent s'adjoindre les compétences d'autres catégories de personnel adaptées aux missions et activités arrêtés dans le projet d'établissement, et notamment :

-psychologue ;

-éducateur spécialisé Médiateur en santé ;

-pair aidant.

Un temps d'interprétariat pourra être prévu en fonction des publics accompagnés et des ressources mobilisables.

Lorsque le fonctionnement de l'équipe repose sur un camion/ bus/ véhicule aménagé, l'équipe est également composée d'un chauffeur, dans la mesure du possible formé pour être intervenant/ accueillant social.

Ces équipes mobiles dédiées à la périnatalité peuvent faciliter les prises en charge en amont et en aval de l'accueil en LHSS périnatalité résidentiels, en particulier en cas de besoins persistants d'accompagnement. Ils peuvent constituer un relais local sur le territoire, facilitant la coordination avec le droit commun, afin d'éviter des ruptures dans les accompagnements et de favoriser l'autonomisation des publics. Leur intervention est néanmoins privilégiée lorsqu'un hébergement pérenne des bénéficiaires permet une sécurisation première de la personne, la réponse à ses besoins primaires facilitant une intervention centrée sur les problématiques de santé. La prise en charge par l'équipe mobile est temporaire. La durée de l'accompagnement devra être définie en lien avec la personne, sur la base du projet individuel et des possibilités de relais à d'autres structures présentes sur le territoire. La durée maximale d'accompagnement est fixée à 2 mois renouvelables. Dans le suivi du dispositif, il convient de s'assurer que les personnes soient orientées vers les dispositifs adaptés de droit commun afin que des prises en charge durables ne s'installent pas.

3.4. Le financement

Les LHSS périnatalité sont financés sur l'ONDAM spécifique. Il est posé un principe d'indissociabilité de la mère et de l'enfant qui vient de naître jusqu'à ses 3 ans. Les deux occupent dans ce cas une seule place de LHSS à un coût unique, majoré par rapport au financement prévu pour les LHSS « classiques » ne permettant pas l'accueil de mineurs et destinés à la prise en charge de personnes isolées.

Les EMSP et LHSS mobiles dédiés à la périnatalité sont financés par une dotation globale sur l'Ondam spécifique estimée sur la base de la composition de l'équipe, du nombre de personnes suivies, des modalités d'intervention et des besoins sanitaires et sociaux de ces personnes.

Article Annexe 4-1

BARÈME DES BOURSES D'ÉTUDES PRÉVU À L'ARTICLE D. 451-7

I. - Taux minimaux

ÉCHELONS DES BOURSES

TAUX MINIMAUX ANNUELS

(en euros)

1er échelon

1 315

2e échelon

1 982

3e échelon

2 540

4e échelon

3 097

5e échelon

3 554

II. - Plafonds minimaux de ressources

POINTS DE CHARGE

MONTANTS MINIMAUX DES PLAFONDS DE RESSOURCES ANNUELLES (EN EUROS)

1er échelon

2e échelon

3e échelon

4e échelon

5e échelon

0

16 010

12 940

11 430

9 940

8 490

1

17 790

14 370

12 700

11 050

9 420

2

19 580

15 810

13 980

12 160

10 350

3

21 360

17 250

15 240

13 260

11 300

4

23 130

18 690

16 510

14 360

12 240

5

24 910

20 120

17 780

15 470

13 170

6

26 680

21 560

19 050

16 580

14 110

7

28 450

23 000

20 330

17 690

15 050

8

30 230

24 430

21 600

18 790

16 000

9

32 010

25 870

22 870

19 900

16 940

10

33 790

27 310

24 150

21 000

17 890

11

35 570

28 740

25 430

22 110

18 830

12

37 340

30 180

26 700

23 210

19 770

13

39 130

31 620

27 970

24 320

20 710

14

40 910

33 060

29 240

25 430

21 650

15

42 690

34 500

30 520

26 540

22 600

16

44 470

35 940

31 790

27 650

23 540

17

46 250

37 380

33 060

28 760

24 490

III. - Points de charges minimaux

CHARGES DE L'ÉTUDIANT

POINTS

L'étudiant est pupille de la nation ou bénéficiaire d'une protection particulière

1

L'étudiant est atteint d'une incapacité permanente et a besoin d'une tierce personne

2

L'étudiant est atteint d'une incapacité permanente et n'est pas pris en charge à 100 % en internat

2

L'étudiant a des enfants à sa charge

1 × nombre d'enfants

L'étudiant est marié ou a conclu un pacte civil de solidarité et les revenus du conjoint ou du partenaire sont pris en compte

1

Le centre de formation auprès duquel l'étudiant est inscrit est éloigné du domicile de 30 à 250 km

2

Le centre de formation auprès duquel l'étudiant est inscrit est éloigné du domicile de plus de 250 km

3

CHARGES FAMILIALES

POINTS

Les parents ont des enfants à charge fiscalement étudiants dans l'enseignement supérieur (excepté l'étudiant demandant une bourse)

3 × nombre d'enfants

Les parents ont d'autres enfants à charge fiscalement (excepté l'étudiant demandant une bourse)

1 × nombre d'enfants

Le père ou la mère élève seul (e) son ou ses enfants

1

IV. - Conditions d'indépendance de logement et de revenu

Les conditions d'indépendance de logement et de revenu mentionnées à l'article D. 451-7 sont :

• justifier d'une déclaration fiscale différente de celle de ses parents ;

• disposer d'un revenu personnel correspondant au minimum à 50 % du SMIC brut annuel, ou d'un revenu par couple au moins égal à 90 % du SMIC brut annuel si l'étudiant est marié ou a conclu un pacte civil de solidarité défini à l'article 515-1 du code civil, et ceci hors pensions alimentaires versées par les parents ;

• apporter la preuve d'un domicile distinct de celui de ses parents, attesté au moins par un justificatif de domicile à son nom.

Article Annexe 4-2

CONTENU DE LA NOTICE D'INFORMATION

La notice d'information contient obligatoirement les éléments suivants :

I.-Une présentation du dispositif de protection juridique des majeurs.

La loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 a rénové le dispositif de protection juridique des majeurs.

Toute personne majeure qui ne peut pourvoir seule à ses intérêts peut bénéficier d'une protection juridique, adaptée à son état et à sa situation.

Si une altération des facultés de la personne est médicalement constatée, le juge des tutelles peut décider qu'un régime de représentation (tutelle) ou d'assistance (curatelle) est nécessaire pour protéger les intérêts personnels et patrimoniaux de cette personne vulnérable.

Si une personne met sa santé ou sa sécurité en danger du fait de ses difficultés à gérer ses prestations sociales, une mesure d'accompagnement social personnalisé peut lui être proposée. Si cet accompagnement ne lui permet pas de gérer ses prestations sociales de façon autonome, le juge des tutelles pourra ordonner une mesure d'accompagnement judiciaire en vue de rétablir cette situation.

II.-Des éléments d'information relatifs au mandataire judiciaire à la protection des majeurs :

III.-Des éléments d'information concernant les personnes protégées :

Article Annexe 4-3

CHARTE DES DROITS ET LIBERTÉS DE LA PERSONNE MAJEURE PROTÉGÉE

Par la loi du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs, le législateur a souhaité garantir à tout citoyen le droit d'être protégé pour le cas où il ne pourrait plus s'occuper seul de ses intérêts. Cette loi renforce la protection de la personne du majeur protégé et de ses biens.

La protection juridique qui lui est garantie s'exerce en vertu des principes énoncés dans la présente charte.

Article 1er

Respect des libertés individuelles et des droits civiques

Conformément à l'article 415 du code civil, la mesure de protection juridique est exercée dans le respect des libertés individuelles et des droits fondamentaux et civiques de la personne.

Conformément à l'article L. 5 du code électoral, le droit de vote est garanti à la personne sous réserve des décisions de justice.

Article 2

Non-discrimination

Nul ne peut faire l'objet d'une discrimination en raison de son sexe, de l'origine, de sa grossesse, de son apparence physique, de son patronyme, de ses caractéristiques génétiques, de ses mœurs, de son orientation sexuelle, de son handicap, de son âge, de ses opinions et convictions ou croyances, notamment politiques ou religieuses, de ses activités syndicales, de son appartenance ou de sa non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée lors de la mise en œuvre d'une mesure de protection.

Article 3

Respect de la dignité

de la personne et de son intégrité

Le respect de la dignité et de l'intégrité de la personne est garanti. Le droit à l'intimité est préservé.

Il est garanti à la personne la confidentialité de la correspondance privée reçue à son attention par le mandataire judiciaire à la protection des majeurs. Cette correspondance lui est remise. La correspondance administrative reçue à son attention par le mandataire judiciaire à la protection des majeurs est également mise à sa disposition.

Article 4

Liberté des relations personnelles

Conformément à l'article 459-2 du code civil, la personne entretient librement des relations personnelles avec les tiers, parent ou non, et a le droit d'être visitée et, le cas échéant, hébergée par ceux-ci, sauf décision contraire du conseil de famille ou du juge en cas de difficulté.

Article 5

Droit au respect des liens familiaux

La mesure de protection juridique s'exerce en préservant les liens familiaux et tient compte du rôle de la famille et des proches qui entourent de leurs soins la personne tout en respectant les souhaits de la personne protégée et les décisions du conseil de famille ou du juge.

Article 6

Droit à l'information

La personne a droit à une information claire, compréhensible et adaptée sur :

• la procédure de mise sous protection ;

• les motifs et le contenu d'une mesure de protection ;

• le contenu et les modalités d'exercice de ses droits durant la mise en œuvre de cette procédure ainsi que sur l'organisation et le fonctionnement du mandataire judiciaire à la protection des majeurs, en particulier s'il s'agit d'un service.

La personne est également informée des voies de réclamation et de recours amiables et judiciaires.

Elle a accès aux informations la concernant dans les conditions prévues par la loi et, le cas échéant, selon des modalités fixées par le juge.

Article 7

Droit à l'autonomie

Conformément à l'article 458 du code civil, sous réserve des dispositions particulières prévues par la loi, l'accomplissement par la personne des actes dont la nature implique un consentement strictement personnel ne peut jamais donner lieu à assistance ou représentation. Conformément à l'article 459 du code civil, dans les autres cas, la personne protégée prend seule les décisions relatives à sa personne dans la mesure où son état le permet.

Conformément à l'article 459-2 du code civil, la personne a la possibilité de choisir son lieu de résidence, sauf décision contraire du conseil de famille ou du juge.

Article 8

Droit à la protection du logement et des objets personnels

Conformément à l'article 426 du code civil, le logement de la personne et les meubles dont il est garni, qu'il s'agisse d'une résidence principale ou secondaire, sont conservés à la disposition de celle-ci aussi longtemps qu'il est possible. Les objets à caractère personnel indispensables à la personne handicapée ou destinés aux soins de la personne malade sont gardés à sa disposition, le cas échéant par l'établissement dans lequel elle est hébergée.

Article 9

Consentement éclairé et participation de la personne

Dans le respect des dispositions légales et réglementaires ainsi que des décisions du conseil de famille ou du juge :

• le consentement éclairé de la personne est recherché en l'informant, par tous les moyens adaptés à sa situation et en veillant à sa compréhension, des conditions d'exercice et des conséquences de la mesure de protection juridique ;

• le droit de participer à la conception et à la mise en œuvre du projet individuel de protection est garanti.

Article 10

Droit à une intervention personnalisée

Dans le cadre de la mise en œuvre de la mesure de protection, la personne bénéficie d'une intervention individualisée de qualité favorisant son autonomie et son insertion. La situation de la personne fait l'objet d'une évaluation régulière afin d'adapter le plus possible l'intervention à ses besoins.

Les conséquences affectives et sociales qui peuvent résulter de la mise en œuvre de la mesure de protection sont prises en considération.

Article 11

Droit à l'accès aux soins

Il est garanti à la personne l'accès à des soins adaptés à son état de santé.

Article 12

Protection des biens dans l'intérêt exclusif de la personne

La protection des biens est exercée en fonction de la situation ou de l'état de la personne et, conformément à l'article 496 du code civil, dans son seul intérêt.

Conformément au même article du code civil, les actes relatifs à la protection des biens de la personne font l'objet de soins prudents, diligents et avisés.

Sauf volonté contraire exprimée par la personne protégée, les comptes ou les livrets ouverts à son nom, et sous réserve des dispositions légales et réglementaires ainsi que des décisions du conseil de famille ou du juge, sont maintenus ouverts.

Conformément à l'article 427 du code civil, les opérations bancaires d'encaissement, de paiement et de gestion patrimoniale, effectuées au nom et pour le compte de la personne, sont réalisées exclusivement au moyen des comptes ouverts à son nom, sous réserve des dispositions légales et réglementaires, notamment celles relatives à la comptabilité publique. Les fruits, produits et plus-values générés par les fonds et les valeurs appartenant à la personne lui reviennent exclusivement.

Article 13

Confidentialité des informations

Il est garanti à la personne et à sa famille le respect de la confidentialité des informations les concernant dans le cadre des lois existantes et sous réserve des décisions du juge.

Article Annexe 4-4

MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ REMIS PAR LES MANDATAIRES JUDICIAIRES À LA PROTECTION DES MAJEURS

Le récépissé contient obligatoirement les éléments suivants :

Identité du mandataire judiciaire

à la protection des majeurs ou de son représentant

Je soussigné (e),

Mon nom d'usage :

Mon prénom :

Ma date de naissance :

Mon lieu de naissance :

Code postal :

Commune :

Pays :

Mon adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Mon numéro de téléphone :

Mon numéro de fax :

Mon adresse de courrier électronique :

(Veuillez indiquer ensuite la mention prévue au 1 ci-dessous si vous êtes le mandataire judiciaire à la protection des majeurs ou les mentions prévues au 2 si vous représentez un service mandataire judiciaire à la protection des majeurs.)

La dénomination du service :

L'adresse du siège :

Code postal :

Commune :

Pays :

Le numéro de téléphone du siège :

Le numéro de fax du siège :

L'adresse de courrier électronique du siège :

Certifie avoir expliqué et remis ce jour le ou les document (s) suivant (s) :

La notice d'information ;

La charte des droits et libertés de la personne majeure protégée ;

Le règlement de fonctionnement (à mentionner uniquement si vous agissez au nom d'un service mandataire judiciaire à la protection des majeurs) ;

Le document individuel de protection des majeurs (à mentionner uniquement si vous agissez au nom d'un service mandataire judiciaire à la protection des majeurs).

Identité de la personne protégée

Madame / Mademoiselle / Monsieur

Son nom de famille (de naissance) :

Son nom d'usage (ex. : nom marital) :

Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

Sa date de naissance :

Son lieu de naissance :

Code postal :

Commune :

Pays :

Son adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Son numéro de téléphone :

Son numéro de fax :

Son adresse de courrier électronique :

Si la personne protégée ne peut pas signer le récépissé, veuillez également remplir la rubrique suivante :

Identité de la personne présente

Madame / Mademoiselle / Monsieur

Son nom d'usage :

Son prénom :

Son adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Son numéro de téléphone :

Son numéro de fax :

Son adresse de courrier électronique :

Lien avec la personne protégée (la personne présente indique si elle est un membre de la famille, le subrogé tuteur, une personne ayant des liens étroits et stables avec la personne protégée ou, si elle n'appartient pas à cette liste de personnes, sa qualité) :

Fait le :

Date :

A :

Adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Par :

Le mandataire judiciaire à la protection des majeurs ou son représentant :

Prénom :

Nom d'usage :

Signature :

La personne protégée :

Prénom :

Nom d'usage :

Signature, précédée de la mention : Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) .

Si la personne protégée ne peut pas ou refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.

Si la personne protégée ne peut pas signer le récépissé, la personne présente :

Prénom :

Nom d'usage :

Signature, précédée de la mention : Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) .

Si la personne présente refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.

Article Annexe 4-5

MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ REMIS PAR LES DÉLÉGUÉS AUX PRESTATIONS FAMILIALES

Le récépissé contient obligatoirement les éléments suivants :

Identité du représentant

du délégué aux prestations familiales

Je soussigné (e),

Mon nom d'usage :

Mon prénom :

Ma date de naissance :

Mon lieu de naissance :

Code postal :

Commune :

Pays :

Mon adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Mon numéro de téléphone :

Mon numéro de fax :

Mon adresse de courrier électronique :

Représentant le délégué aux prestations familiales désigné ci-après :

La dénomination du service :

L'adresse du siège :

Code postal :

Commune :

Pays :

Le numéro de téléphone du siège :

Le numéro de fax du siège :

L'adresse de courrier électronique du siège :

Certifie avoir expliqué et remis ce jour le ou les document (s) suivant (s) :

La charte des droits et libertés de la personne accueillie ;

Le livret d'accueil ;

Le règlement de fonctionnement ;

Le document individuel de prise en charge.

Identité du parent

Madame / Mademoiselle / Monsieur

Son nom de famille (de naissance) :

Son nom d'usage (ex. : nom marital) :

Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :

Sa date de naissance :

Son lieu de naissance :

Code postal :

Commune :

Pays :

Son adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Son numéro de téléphone :

Son numéro de fax :

Son adresse de courrier électronique :

Fait le :

Date :

A :

Adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Par :

Le représentant du délégué aux prestations familiales :

Prénom :

Nom d'usage :

Signature :

L'allocataire :

Prénom :

Nom d'usage :

Signature, précédée de la mention : Je certifie avoir pris connaissance du ou des présent (s) document (s) .

Si le parent refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.

Article Annexe 4-6

LES MODALITÉS DE MISE EN ŒUVRE DU SOUTIEN TECHNIQUE MENTIONNÉ À L'ARTICLE R. 215-16

I. - Toute personne qui participe à la mise en œuvre du soutien technique mentionné à l'article R. 215-15 doit satisfaire aux conditions suivantes :

1° Justifier de la possession d'un diplôme ou titre de niveau III inscrit au répertoire national des certifications professionnelles.

2° Avoir les compétences techniques et les qualités relationnelles nécessaires à l'activité de soutien technique.

3° Satisfaire aux conditions prévues à l'article L. 133-6.

II. - L'information délivrée au titre de l'article R. 215-16 porte sur les conséquences pour la personne à protéger de l'application de la législation relative à la protection juridique des majeurs.

III. - L'aide technique à la mise en œuvre des obligations liées à la mesure de protection mentionnée à l'article R. 215-19 comprend notamment :

1° Une aide à la réalisation de l'inventaire prévu à l'article 503 du code civil, à la rédaction et à la mise en forme de requêtes ainsi qu'à la reddition des comptes de gestion (annuels, définitifs, récapitulatif) ;

2° Une aide à la rédaction et à la mise en forme des courriers nécessaires à l'exercice des mesures de protection ;

3° La vérification de la conformité des documents à produire au juge des tutelles ;

4° L'orientation des personnes soutenues dans les différentes démarches à accomplir pour l'acquisition, la reconnaissance ou la défense des droits de la personne protégée.

Article Annexe 4-8

RÉFÉRENTIEL FIXANT LES CRITÈRES DE L'AGRÉMENT

DES ASSISTANTS MATERNELS PAR LE PRÉSIDENT DU CONSEIL GÉNÉRAL

Le service départemental de protection maternelle et infantile instruit les demandes d'agrément des assistants maternels, qu'il s'agisse d'une première demande, d'une demande de modification ou d'une demande de renouvellement. En cas d'exercice en maison d'assistants maternels, la demande est instruite par le service du conseil général du département dans lequel est située la maison.

La procédure comporte au moins un entretien et une ou plusieurs visites au domicile ou dans la maison d'assistants maternels, en fonction du mode d'exercice. Les visites au domicile du candidat doivent concilier le respect de sa vie privée et la nécessaire protection des enfants qu'il va accueillir.

Dans le cas particulier des conjoints, concubins ou partenaires liés par un pacte civil de solidarité, exerçant tous deux la profession d'assistant maternel, à leur domicile, le nombre d'enfants que chacun d'entre eux est autorisé à accueillir doit être apprécié par assistant maternel, y compris le ou les enfants de moins de trois ans du couple présents au domicile.

Les recommandations et limitations éventuellement formulées par le service départemental de protection maternelle et infantile doivent être proportionnées à l'objectif recherché, qui est de garantir la santé, la sécurité et l'épanouissement des jeunes enfants accueillis chez l'assistant maternel en tenant compte de leur nombre et de leur âge.

Les critères d'agrément définis à la section 1 et à la section 2 sont communs à l'exercice à domicile et en maison d'assistants maternels, à l'exception des dispositions mentionnées ci-dessous qui s'appliquent exclusivement à l'exercice en maison d'assistants maternels :

Section 1. ― Sous section 4, paragraphes 5° et 6° ;

Section 2. ― Sous-section 1, II (5°).

Section 1

Les capacités et les compétences

pour l'exercice de la profession d'assistant maternel

Sous-section 1

La santé de l'enfant accueilli

Il convient de prendre en compte :

1° La capacité à appliquer les règles relatives à la sécurité de l'enfant accueilli, notamment les règles de couchage permettant la prévention de la mort subite du nourrisson ;

2° La capacité à appliquer les règles relatives à l'administration des médicaments ;

3° La capacité à appliquer les règles relatives à l'hygiène, notamment alimentaire, et à respecter les interdictions alimentaires signalées par les parents ;

4° Les incidences possibles sur la santé de l'enfant d'éventuels comportements à risque, dont le tabagisme, chez les personnes vivant au domicile et présentes durant l'accueil ;

5° La conscience des exigences et des contraintes liées à l'accueil d'enfants en situation de handicap ou atteints d'une maladie chronique.

Sous-section 2

La maîtrise de la langue française orale

et les capacités de communication et de dialogue

Il convient de prendre en compte :

1° La maîtrise de la langue française orale, obligatoire pour le suivi de la formation et l'établissement des relations avec l'enfant, ses parents, les services départementaux de protection maternelle et infantile et les autres professionnels ;

2° L'aptitude à la communication et au dialogue nécessaire pour l'établissement de bonnes relations avec l'enfant, ses parents et les services départementaux de protection maternelle et infantile ;

3° Les capacités d'écoute et d'observation ;

4° Les capacités d'information des parents et d'échange avec eux au sujet de l'enfant, en particulier sur le déroulement de sa journée d'accueil ;

5° Les capacités à repérer chez l'enfant une situation préoccupante et à en informer le service départemental de protection maternelle et infantile.

Sous-section 3

Les capacités et les qualités personnelles pour accueillir de jeunes enfants dans des conditions propres à assurer leur développement physique et intellectuel et les aptitudes éducatives

Il convient de prendre en compte :

1° La capacité à percevoir et prendre en compte les besoins de chaque enfant, selon son âge et ses rythmes propres, pour assurer son développement physique, intellectuel et affectif et à mettre en œuvre les moyens appropriés, notamment dans les domaines de l'alimentation, du sommeil, du jeu, des acquisitions psychomotrices, intellectuelles et sociales.

Le service départemental de protection maternelle et infantile s'appuiera à cet effet sur les recommandations de santé publique validées, en premier lieu celles qui figurent dans le carnet de santé mentionné à l'article L. 2132-1 du code de la santé publique ainsi que celles qui sont publiées ou diffusées par le ministère chargé de la santé ;

2° La capacité à poser un cadre éducatif cohérent, permettant l'acquisition progressive de l'autonomie, respectueux de l'intérêt supérieur de l'enfant et des attentes et principes éducatifs des parents, favorisant la continuité des repères de l'enfant entre la vie familiale et le mode d'accueil.

Sous-section 4

La disponibilité et la capacité à s'organiser

et à s'adapter à des situations variées

Il convient de prendre en compte :

1° La capacité à concilier l'accueil de l'enfant avec d'éventuelles contraintes familiales ;

2° La capacité à préserver la disponibilité nécessaire vis-à-vis de l'enfant accueilli au regard des tâches domestiques et autres activités personnelles ;

3° La capacité à s'organiser au quotidien notamment pour l'accompagnement de ses propres enfants dans leurs différents déplacements ;

4° La capacité à s'adapter à une situation d'urgence ou imprévue et à prendre les mesures appropriées ;

5° En cas d'exercice en maison d'assistants maternels, la capacité à travailler en équipe, évaluée notamment à partir d'un projet d'accueil commun, et la capacité à exercer, le cas échéant, son activité dans un cadre de délégation d'accueil ;

6° En cas de cumul d'exercice en maison d'assistants maternels et à domicile, la compatibilité des deux modes d'exercice et, le cas échéant, la capacité de l'assistant maternel à s'organiser pour que les conditions d'accueil garantissent la santé, la sécurité et l'épanouissement des enfants accueillis.

Sous-section 5

La connaissance du métier, du rôle

et des responsabilités de l'assistant maternel

Il convient de prendre en compte :

1° La capacité à mesurer les responsabilités qui sont les siennes vis-à-vis de l'enfant, de ses parents ainsi que des services départementaux de protection maternelle et infantile, en tenant compte de l'apport des réunions d'information préalables et de la formation obligatoire ultérieure prévues à l'article L. 2112-2 du code de la santé publique ;

2° La capacité à observer une discrétion professionnelle et à faire preuve de réserve vis-à-vis des tiers dans le cadre de son activité professionnelle ;

3° La connaissance ou la capacité de s'approprier, dans le cadre des réunions d'information obligatoires et de la formation obligatoire ultérieure, les principales règles légales, réglementaires et conventionnelles régissant la profession ;

4° La compréhension et l'acceptation du rôle d'accompagnement, de contrôle et de suivi des services départementaux de protection maternelle et infantile ;

5° Dans le cas d'un renouvellement d'agrément, l'inscription et le renseignement des disponibilités sur le site mentionné à l'article R. 421-18-1, ou dans le cas d'une première demande d'agrément, l'engagement à le faire.

Section 2

Les conditions matérielles d'accueil et de sécurité

Le lieu d'accueil ainsi que son environnement et son accessibilité doivent présenter des caractéristiques permettant, compte tenu, le cas échéant, des aides publiques accordées ou susceptibles de l'être, de garantir la santé, la sécurité et l'épanouissement des jeunes enfants accueillis en tenant compte de leur nombre et de leur âge.

Sous-section 1

Les dimensions, l'état du lieu d'accueil,

son aménagement, l'organisation de l'espace et sa sécurité

I. ― Il convient de prendre en compte :

1° La conformité du lieu d'accueil aux règles d'hygiène et de confort élémentaires : ce lieu doit être propre, clair, aéré, sain et correctement chauffé ;

2° L'existence d'un espace suffisant permettant de respecter le sommeil, le repas, le change et le jeu du ou des enfants accueillis.

II. ― En termes de sécurité, une vigilance particulière doit être apportée :

1° A la capacité à prévenir les accidents domestiques et les risques manifestes pour la sécurité de l'enfant (rangement des produits, notamment d'entretien ou pharmaceutiques et objets potentiellement dangereux hors de la vue et de la portée de l'enfant accueilli), en proposant spontanément les aménagements nécessaires ou en acceptant ceux prescrits par les services départementaux de protection maternelle et infantile ;

2° Au couchage de l'enfant dans un lit adapté à son âge, au matériel de puériculture, ainsi qu'aux jouets qui doivent être conformes aux exigences normales de sécurité et entretenus et remplacés si nécessaire ;

3° A la protection effective des espaces d'accueil et des installations dont l'accès serait dangereux pour l'enfant, notamment les escaliers, les fenêtres, les balcons, les cheminées, les installations électriques ou au gaz ;

4° A la prévention des intoxications par le monoxyde de carbone attestée par la production des certificats d'entretien annuel des appareils fixes de chauffage ou de production d'eau chaude sanitaire ;

5° En cas d'exercice en maison d'assistants maternels, aux règles fixées conformément à l'article L. 143-2 du code de la construction et de l'habitation et aux dispositions prises pour son application concernant les établissements recevant du public classés dans le type R de la quatrième catégorie ou dans la cinquième catégorie.

Sous-section 2

La disposition de moyens de communication

permettant de faire face aux situations d'urgence

Il convient de s'assurer :

1° De l'existence de moyens de communication permettant d'alerter sans délai les services de secours, les parents et les services départementaux de protection maternelle et infantile ;

2° De l'affichage permanent, visible et facilement accessible des coordonnées des services de secours, des parents et des services départementaux de protection maternelle et infantile.

Sous-section 3

L'environnement du lieu d'accueil,

la sécurité de ses abords et son accessibilité

Il convient de prendre en compte :

1° Les risques de danger pour l'enfant liés à l'existence notamment d'une route, d'un puits ou d'une étendue d'eau à proximité du lieu d'accueil et les mesures prises pour le sécuriser ;

2° L'existence d'un dispositif de sécurité normalisé, obligatoire et attesté par une note technique fournie par le constructeur ou l'installateur, afin de prévenir les risques de noyade dans les piscines non closes dont le bassin est totalement ou partiellement enterré ;

3° Les risques liés à l'utilisation des piscines posées hors sol.

Sous-section 4

La présence d'animaux dans le lieu d'accueil

L'évaluation portant prioritairement sur les conditions d'accueil garantissant la sécurité de l'enfant, qui ne doit jamais rester seul avec un animal, il convient de prendre en compte :

1° La capacité de l'assistant maternel à comprendre les risques encourus par l'enfant et les mesures prises pour organiser une cohabitation sans danger ou isoler le ou les animaux dans un lieu à distance durant l'accueil ;

2° Les dispositions envisagées pour assurer l'information effective des parents, en cas de détention ou d'acquisition d'animaux présents durant l'accueil ;

3° La présence dans le lieu d'accueil, ou à proximité immédiate, d'animaux susceptibles d'être dangereux, notamment de chiens de la première catégorie et de la deuxième catégorie.

Sous-section 5

Les transports et les déplacements

Il convient de prendre en compte :

1° Les modalités d'organisation et de sécurité des sorties, en tenant compte de l'âge et du nombre d'enfants accueillis, et de l'obligation d'obtenir une autorisation écrite des parents pour les transports ;

2° La connaissance et l'application des règles de sécurité en vigueur pour les enfants transportés dans le véhicule personnel et l'utilisation de sièges auto homologués et adaptés en fonction de l'âge et du poids de l'enfant ;

Article Annexe 4-9

RÉFÉRENTIEL FIXANT LES CRITÈRES DE L'AGRÉMENT DES ASSISTANTS FAMILIAUX PAR LE PRÉSIDENT DU CONSEIL GÉNÉRAL

L'assistant familial est la personne dont la mission consiste, moyennant rémunération, à accueillir habituellement et de façon permanente à son domicile des mineurs et des jeunes majeurs âgés de moins de 21 ans, séparés de leurs parents, et à prendre soin d'eux au quotidien. Son activité s'insère dans un dispositif de protection de l'enfance, un dispositif médico-social ou un service d'accueil familial thérapeutique.

Le service départemental de protection maternelle et infantile instruit les demandes d'agrément des assistants familiaux, qu'il s'agisse d'une première demande, d'une demande de modification ou d'une demande de renouvellement.

Les visites au domicile du candidat doivent concilier le respect de sa vie privée et la nécessaire protection des mineurs ou jeunes majeurs qu'il va accueillir.

Section 1

Les capacités et les compétences pour l'exercice de la profession d'assistant familial

Sous-section 1

Les capacités et les qualités personnelles pour accueillir des mineurs ou des jeunes majeurs et les aptitudes éducatives du candidat

Il convient de prendre en compte la capacité du candidat à :

Sous-section 2

La connaissance du métier, du rôle et des responsabilités de l'assistant familial

Il convient de prendre en compte :

Sous-section 3

La maîtrise de la langue française orale et l'aptitude à la communication et au dialogue

Il convient de prendre en compte :

Sous-section 4

La disponibilité et la capacité à s'organiser et à s'adapter à des situations variées

Il convient de prendre en compte la capacité du candidat à :

Section 2

Les conditions d'accueil et de sécurité

Le domicile ainsi que son environnement doivent présenter des caractéristiques permettant de garantir la santé, le bien-être et la sécurité des mineurs ou des jeunes majeurs accueillis en tenant compte de leur nombre et de leur âge.

Sous-section 1

Les dimensions, l'état du domicile, son aménagement, l'organisation de l'espace et sa sécurité

I. - Il convient de prendre en compte :

II. - En termes de sécurité, une vigilance particulière doit être apportée :

Sous-section 2

L'environnement du domicile, la sécurité de ses abords

Il convient de prendre en compte :

Sous-section 3

La disposition de moyens de communication permettant de faire face aux situations d'urgence

Il convient de s'assurer :

Sous-section 4

La présence d'animaux dans le lieu d'accueil

Il convient de prendre en compte :

Sous-section 5

La prise en compte de comportements à risques pour la santé et la sécurité du mineur ou du jeune majeur accueilli

Il convient de prendre en compte chez l'ensemble des personnes vivant au domicile les comportements susceptibles d'avoir une incidence sur la santé, la sécurité, le développement physique, affectif, intellectuel et social du mineur ou du jeune majeur accueilli.

Sous-section 6

Les transports et les déplacements

Il convient de prendre en compte :

Article Annexe 4-10

Notice d'information relative à la désignation de la personne de confiance (article D. 311-0-4 du code de l'action sociale et des familles)

La notice d'information comprend :

– des explications concernant le rôle et les modalités de désignation de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles ;

– cinq annexes :

– annexe 1 : Rappel des principales missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique ;

– annexe 2 : Formulaire de désignation de la personne de confiance ;

– annexe 3 : Formulaire de révocation de la personne de confiance ;

– annexe 4 : Formulaires à destination des témoins en cas d'impossibilité physique d'écrire seul (e) le formulaire de désignation ou de révocation de la personne de confiance

– annexe 5 : Un modèle d'attestation de délivrance de l'information sur la personne de confiance.

Le rôle et les modalités de désignation de la personne de confiance

La loi donne le droit à toute personne majeure prise en charge dans un établissement ou un service social ou médico-social (1) de désigner une personne de confiance qui, si elle le souhaite, l'accompagnera dans ses démarches afin de l'aider dans ses décisions.

La personne de confiance a plusieurs missions :

– Accompagnement et présence :

La personne de confiance peut si vous le souhaitez :

– être présente à l'entretien prévu, lors de la conclusion du contrat de séjour, pour rechercher votre consentement à être accueillie dans l'établissement d'hébergement (en présence du directeur de l'établissement ou toute autre personne formellement désignée par lui et, chaque fois que nécessaire, du médecin coordonnateur si la structure d'accueil est un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes).

Elle sera la seule personne de votre entourage à avoir le droit d'être présente à cet entretien.

– vous accompagner dans vos démarches liées à votre prise en charge sociale ou médico-sociale afin de vous aider dans vos décisions.

– assister aux entretiens médicaux prévus dans le cadre de votre prise en charge médico-sociale afin de vous aider dans vos décisions.

– Aide pour la compréhension de vos droits :

Votre personne de confiance sera consultée par l'établissement ou le service qui vous prend en charge au cas où vous rencontriez des difficultés dans la connaissance et la compréhension de vos droits.

Cette consultation n'a pas vocation à se substituer à vos décisions.

Par ailleurs, lors de la désignation de la personne de confiance du code de l'action sociale et des familles (dans le cadre de votre prise en charge sociale ou médico-sociale), si vous souhaitez que cette personne exerce également les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique (concernant les usagers du système de santé, par exemple, en cas d'hospitalisation, d'accompagnement de fin de vie...), vous devrez l'indiquer expressément dans le formulaire de désignation figurant en annexe 2. Les missions de cette personne de confiance sont rappelées dans l'annexe 1.

La personne de confiance est tenue à un devoir de confidentialité par rapport aux informations qui vous concernent.

Cette faculté est ouverte à toute personne majeure prise en charge par une structure sociale ou médico-sociale.

C'est un droit qui vous est offert, mais ce n'est pas une obligation : vous êtes libre de ne pas désigner une personne de confiance.

Pour les personnes qui bénéficient d'une mesure de protection judiciaire (sauvegarde de justice lorsqu'un mandataire spécial a été désigné, tutelle, curatelle) pour les actes relatifs à la personne, la désignation d'une personne de confiance est soumise à l'autorisation du conseil de famille s'il a été constitué ou du juge des tutelles.

Vous pouvez désigner comme personne de confiance toute personne majeure de votre entourage en qui vous avez confiance, par exemple un membre de votre famille, un proche, votre médecin traitant.

Il est important d'échanger avec la personne que vous souhaitez désigner avant de remplir le formulaire de désignation et de lui faire part de vos souhaits par rapport à sa future mission. Il est important qu'elle ait la possibilité de prendre connaissance de son futur rôle auprès de vous et d'en mesurer de sa portée.

La personne que vous souhaitez désigner doit donner son accord à cette désignation. A cet effet, elle contresigne le formulaire de désignation figurant en annexe 2. Il convient de préciser que cette personne peut refuser d'être votre personne de confiance ; auquel cas, vous devrez en désigner une autre.

Vous pouvez la désigner lorsque vous le souhaitez.

Lors du début d'une prise en charge sociale ou médico-sociale, qu'elle soit effectuée par un service ou dans un établissement d'hébergement, il vous sera proposé, si vous n'aviez désigné personne auparavant, de désigner une personne de confiance.

Il est possible que vous ayez déjà désigné une personne de confiance pour votre santé (2), notamment au cours d'une hospitalisation, avant votre début de prise en charge sociale ou médico-sociale. Cette personne n'est pas automatiquement autorisée à être votre personne de confiance pour votre prise en charge sociale ou médico-sociale. Il vous sera donc nécessaire, si vous souhaitez que cette même personne soit également votre personne de confiance dans le cadre de votre prise en charge sociale et médico-sociale, de procéder à une nouvelle désignation.

La désignation de la personne de confiance du secteur social et médico-social est valable sans limitation de durée, sauf si vous l'avez nommé pour une autre durée plus limitée.

Si vous êtes demandeurs d'asile, la notice d'information et le formulaire de désignation d'une personne de confiance vous ont été remis par l'Office français de l'immigration et de l'intégration lors de votre passage au guichet unique en même temps que la proposition d'hébergement en centre d'accueil pour demandeur d'asile ou, si cette proposition d'hébergement intervient postérieurement à votre passage au guichet unique, en même temps que la proposition d'une offre d'hébergement en centre d'accueil pour demandeur d'asile.

Si vous souhaitez désigner une personne de confiance, il convient dès votre arrivée que vous remettiez le formulaire de désignation au responsable du centre afin qu'il puisse engager sans délais la prise de contact avec la personne que vous aurez désignée.

La désignation se fait par écrit. Il est préférable d'utiliser le formulaire figurant en annexe 2, mais vous pouvez aussi le faire sur papier libre, daté et signé en précisant bien le nom, le prénom et les coordonnées de la personne de confiance.

La personne que vous désignez doit contresigner le formulaire ou, le cas échéant, le document.

Vous pouvez changer de personne de confiance ou mettre fin à sa désignation à tout moment. Dans ce cas, les modalités sont les mêmes que celles prévues pour la désignation (formulaire figurant en annexe 3).

Si vous avez des difficultés pour écrire, vous pouvez demander à deux personnes d'attester par écrit, notamment au moyen du formulaire figurant en annexe 4, que cette désignation ou cette révocation est bien conforme à votre volonté.

Il est important, lors d'une prise en charge, d'informer la structure et l'équipe de prise en charge que vous avez désigné une personne de confiance, afin qu'ils connaissent son nom et ses coordonnées, et d'en donner une copie.

Il est souhaitable d'en tenir vos proches informés.

Il peut être utile de conserver le document de désignation avec vous.

(1) Etablissement ou service social ou médico-social mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, lorsqu'il prend en charge des personnes majeures.

(2) En application de l'article L. 1111-6 du code de la santé publique.

Annexe 1

Rappel des principales missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique

Dans le cadre d'une prise en charge par le système de santé (par exemple, en cas d'hospitalisation), la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique peut exercer les missions suivantes.

– Lorsque vous pouvez exprimer votre volonté, elle a une mission d'accompagnement :

– La personne de confiance peut si vous le souhaitez :

– vous soutenir dans votre cheminement personnel et vous aider dans vos décisions concernant votre santé ;

– assister aux consultations ou aux entretiens médicaux : elle vous assiste mais ne vous remplace pas ;

– prendre connaissance d'éléments de votre dossier médical en votre présence : elle n'aura pas accès à l'information en dehors de votre présence et ne devra pas divulguer des informations sans votre accord.

Il est recommandé de lui remettre vos directives anticipées si vous les avez rédigées : ce sont vos volontés, exprimées par écrit, sur les traitements que vous souhaitez ou non, si un jour vous ne pouvez plus vous exprimer.

– Si vous ne pouvez plus exprimer votre volonté, elle a une mission de référent auprès de l'équipe médicale :

La personne de confiance sera la personne consultée en priorité par l'équipe médicale lors de tout questionnement sur la mise en œuvre, la poursuite ou l'arrêt de traitements et recevra les informations nécessaires pour pouvoir exprimer ce que vous auriez souhaité.

Enfin, en l'absence de directives anticipées, le médecin a l'obligation de consulter votre personne de confiance dans le cas où vous seriez hors d'état d'exprimer votre volonté afin de connaître vos souhaits relatifs à la fin de vie. A défaut de personne de confiance, un membre de votre famille ou un proche serait consulté.

Elle sera votre porte-parole pour refléter de façon précise et fidèle vos souhaits et votre volonté, par exemple sur la poursuite, la limitation ou l'arrêt de traitement.

Elle n'exprime pas ses propres souhaits mais rapporte les vôtres. Son témoignage l'emportera sur tout autre témoignage (membres de la famille, proches...).

Si vous avez rédigé vos directives anticipées, elle les transmettra au médecin qui vous suit si vous les lui avez confiées ou bien elle indiquera où vous les avez rangées ou qui les détient.

La personne de confiance peut faire le lien avec votre famille ou vos proches mais en cas de une contestation, s'ils ne sont pas d'accord avec vos volontés, son témoignage l'emportera.

Elle n'aura pas la responsabilité de prendre des décisions concernant vos traitements, mais témoignera de vos souhaits, volontés et convictions : celle-ci appartient au médecin, sous réserve de vos directives anticipées, et la décision sera prise après avis d'un autre médecin et concertation avec l'équipe soignante.

Nota. – Dans le cas très particulier où une recherche biomédicale est envisagée dans les conditions prévues par la loi, si vous n'êtes pas en mesure de vous exprimer, l'autorisation de votre personne de confiance sera en revanche requise.

Annexe 2

Formulaire de désignation de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles.

Je soussigné (e)

Nom et prénom :

Né (e) le à

Désigne

Nom et prénom :

Né (e) le à

Qualité (lien avec la personne) :

Adresse :

Téléphone fixe professionnel portable

E-mail :

comme personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles.

Fait à, le

Signature :

Cosignature de la personne de confiance :

Partie facultative

Par le présent document, j'indique également expressément que cette personne de confiance exercera les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique, selon les modalités précisées par le même code : oui □ non □

□ Je lui ai fait part de mes directives anticipées, telles que définies à l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, si un jour je ne suis plus en état de m'exprimer : oui □ non □

□ Elle possède un exemplaire de mes directives anticipées : oui □ non □

Fait à, le

Signature :

Cosignature de la personne de confiance :

Annexe 3

Formulaire de révocation de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles

Je soussigné (e)

Nom et prénom :

Né (e) le à

Met fin à la désignation de

Nom et prénom :

Né (e) le à

Qualité (lien avec la personne) :

Adresse :

Téléphone fixe professionnel portable

E-mail :

comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles ;

Que, par suite, cette personne cessera aussi de remplir les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique.

Fait à le

Signature :

Annexe 4

Formulaires à destination des témoins en cas d'impossibilité physique d'écrire seul (e) le formulaire de désignation de la personne de confiance

Cas particulier

Si vous êtes dans l'impossibilité physique d'écrire seul (e) le formulaire de désignation de la personne de confiance, deux personnes peuvent attester ci-dessous que la désignation de la personne de confiance, décrite dans le formulaire précédent, est bien l'expression de votre volonté.

Je soussigné (e)

Nom et prénom :

Qualité (lien avec la personne) :

atteste que la désignation de :

Nom et prénom :

Comme personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles est bien l'expression de la volonté libre et éclairée de :

Nom et prénom :

Fait à

le

Signature du témoin :

Cosignature de la personne de confiance :

Partie facultative

Je soussigné (e)

Nom et prénom :

atteste également que :

Nom et prénom :

□ a également indiqué expressément qu'elle exercera les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique, selon les modalités précisées par le même code : oui □ non □

□ lui a fait part de ses volontés et de ses directives anticipées si un jour elle n'est plus en état de s'exprimer : oui □ non □

□ lui a remis un exemplaire de ses directives anticipées oui □ non □

Fait à

le

Signature du témoin :

Cosignature de la personne de confiance :

Je soussigné (e)

Nom et prénom :

Qualité (lien avec la personne) :

atteste que la désignation de :

Nom et prénom :

Comme personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles est bien l'expression de la volonté libre et éclairée de :

Nom et prénom :

Fait à

le

Signature du témoin :

Cosignature de la personne de confiance :

Partie facultative

Je soussigné (e)

Nom et prénom :

atteste également que :

Nom et prénom :

□ a également indiqué expressément qu'elle exercera les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique, selon les modalités précisées par le même code : oui □ non □

□ lui a fait part de ses volontés et de ses directives anticipées si un jour elle n'est plus en état de s'exprimer : oui □ non □

□ lui a remis un exemplaire de ses directives anticipées oui □ non □

Fait à

le

Signature du témoin :

Cosignature de la personne de confiance :

Je soussigné (e)

Nom et prénom :

Qualité (lien avec la personne) :

atteste que :

Nom et prénom :

A mis fin à la désignation de

Nom et prénom :

Comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles ;

Que, par suite, dans le cas où elle lui avait confié ces missions, cette personne cessera aussi de remplir les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique.

Fait à

le

Signature du témoin :

Je soussigné (e)

Nom et prénom :

Qualité (lien avec la personne) :

atteste que :

Nom et prénom :

A mis fin à la désignation de

Nom et prénom :

Comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles ;

Que, par suite, dans le cas où elle lui avait confié ces missions, cette personne cessera aussi de remplir les missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique.

Fait à

le

Signature du témoin :

Annexe 5

Modèle d ‘ attestation relative à l'information sur la personne de confiance

Je soussigné (e)

Nom et prénom :

Fonctions dans l'établissement :

atteste avoir délivré l'information prévue à l'article 311-0-3 du code de l'action sociale et des familles relative au droit à désigner une personne de confiance et avoir remis la notice d'information mentionnée à cet article à :

Nom et prénom :

Né (e) le à

Attestation signée à, le

Signature du directeur ou de son représentant :

Cosignature de la personne accueillie :